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Fisiopatología del PCR - Ahogamiento
Prof. Bruno J. Freisztav
AHOGAMIENTO
Recuerde que este apunte es una ampliación y complemento de los temas explicados
en la clase y no necesariamente los ítems a evaluar.
Temario:
Epidemiología. Etiología. Definición de ahogamiento. Línea de tiempo del
ahogamiento. Prevención del ahogamiento: acciones locales e internacionales para la
prevención. Cadena de sobrevida. Fisiopatología del ahogamiento. Proceso de
Ahogamiento. Etapas del ahogamiento. Fases del ahogamiento. Momentos del
ahogamiento. Reconocimiento del ahogamiento. Clasificación y Tratamiento
Prehospitalario. Soporte Vital Básico en el agua y en seco. Pronóstico. Factores que influyen
en el pronóstico.
Bibliografía de lectura complementaria y recursos digitales
• International Life Saving Federation (2016). Medical Position Statement 17:
Seizures and Epilepsy risk for bathing, swimming, lifesaving and lifeguarding:
Leuven.
• Manino, L. (s/f). Bioseguridad en la profesión del guardavidas. Publicación digital.
• Manino, L., Pizzini, D. (2019). Ahogamiento: situación especial de reanimación.
Manejo Prehospitalario: Rosario.
• Organización Mundial de la Salud (2017). Prevenir los ahogamientos: guía
práctica: Ginebra.
• Sociedad Argentina de Pediatría (2009). Consenso Nacional de Prevención del
ahogamiento. “El niño y el agua.” 1º Parte. Buenos Aires.
• Sociedad Brasilera de Salvamento Acuático. Materia audiovisual disponible en la
web www.sobrasa.org / youtube: sobrasa brasil
• Szpilman, D. (2012). Posiçao Lateral de Segurança no Afogado. SOBRASA: Rio de
Janeiro.
• Szpilman, D., et al (2013). Ahogamiento: un desenlace trágico cuando relajamos la
vigilancia. Artículo especial, Revista Zona TES, Nº3/13: Madrid.
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• Szpilman, D., Pizzini, D. (2016). Manual de Emergencias Acuáticas SOBRASA – ILS:
Rio de Janeiro.
• Szpilman, D. (2017). Diretriz de Ressuscitaçao 2017. Afogamento. Rio de Janeiro.
• Szpilman, D. (2018). Clinical paper: Is drowning a mare matter of resuscitation?
Elsavier Science: Londres.
• Szpilman, D. (2019). Afogamentos. Curso de Emergências Aquáticas. Manual
resumido: Rio de Janeiro.
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1. EPIDEMIOLOGÍA.
Etimológicamente, la palabra epidemiologia
significa el estudio de lo que sucede sobre un pueblo.
Conservando este concepto genérico, la epidemiologia
es la rama de la medicina que estudia cómo se distribuye
la enfermedad en la población y cuáles son los factores
que están relacionados con su aparición. El método
epidemiológico permite, por lo tanto, identificar factores
que están relacionados con la probabilidad de un
individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clínico
(factor pronóstico). Si estos factores aumentan la posibilidad de presentar la enfermedad,
se los denomina como factores de riesgo en sentido estricto; mientras que en el caso
contrario se trataría de un factor de protección. La epidemiología permite mejorar la
capacidad de diagnóstico de una enfermedad, su pronóstico, tratamiento y evolución.
Por todo lo antedicho es importante el estudio epidemiológico del ahogamiento
tanto a nivel mundial como nacional.
Los accidentes son sin duda una de las causas más importantes y frecuentes de
muerte, en individuos, por lo general, sanos y en edad activa. Se consideró al ahogamiento
la causa de más de 500.000 muertes anuales. En los Estados Unidos es la tercera causa de
muerte accidental en todos los grupos etarios y la segunda en individuos que oscilan entre
5 y 44 años. Ocurre con mayor frecuencia en el sexo masculino (de dos a tres veces más
que en el femenino). Asimismo, loa víctimas más frecuentes son los niños y adultos jóvenes,
de estos últimos el 80 % son varones.
En 1998 en EEUU, el óbito por ahogamiento estuvo en onceavo lugar entre los 0 y 4
años de edad; en cuarto, entre los 5 y 15 años; décimo, entre los 15 y 44 años. En Brasil con
180 millones de habitantes, fallecen 5730 víctimas por año, según los datos brindados por
el Ministerio de Salud brasilero (2016). Según UNICEF, el ahogamiento es la 2º causa de
muerte accidental en niños de 1 a 4 años, 1º en África y China, y alrededor de 10 millones
de niños hospitalizados por año, en el mundo. Cada año quedan cientos de miles de
personas con secuelas a causa de accidentes de ahogamiento.
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En la Argentina las últimas estadísticas que brinda el Ministerio de Salud de la Nación,
datan del año 20151. En ella encontramos que el ahogamiento como causa de muerte,
tomando todas aquellas sin intensiones definidas (accidentales, no suicidas u homicidas)
es el número 8. Del grupo etario entre 0 y 24 años de edad es la cuarta causa de muerte y
entre 0 y 8 años es la segunda causa de muerte. En los últimos tres años el número de
defunciones por ahogamiento estuvo entre 350 y 450 víctimas. Durante los últimos años,
en el periodo estival, se realizaron un promedio entre 1000 y 1200 rescates en el partido de
la Municipalidad de la Costa Atlántica.
Dicha incidencia, lejos de disminuir, tiende o aumentar. Ello se puede atribuir al
mayor número de piletas y lugares acuáticos recreacionales que no están habilitados para
tal fin. Se suma a estos factores, el aumento del consumo de alcohol y drogas por los
jóvenes y adolescentes, el cual está asociado en un 25 a 75 % de las veces a la muerte por
ahogamiento en este grupo etario.
Mecanismos de muertes en otras
lesiones no intencionales definidas.
Argentina 2011. Envenenamiento
9,2%
Caídas
22,0%
11,6%
Fuego/Sust. Calientes
Otros
18,5% 18,4%
Ahogamiento
20,3% Asfixia, sofocacion,
estrangulamiento
El factor socio-económico-cultural-educacional y el poco control de los más chicos
por sus familiares o padres es otro ítem a tener en cuenta2.
1Al momento de la recopilación, Junio 2016.
2Al respecto, puedo asegurar que, en mi experiencia como guardavidas, el descuido de los mayores, es
uno de los factores más importantes de los accidentes ocurridos en menores de 10 años.
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Obviamente, si se logra disminuir estos factores de riesgo, la incidencia de esta
causa de muerte será menor con el correr del tiempo.
Por todo ello, cualquier persona con conocimientos en reanimación cardiopulmonar
y primeros auxilios (más aquellos que trabajan en torno al medio acuático) puede ser
necesaria en la atención a una víctima de ahogamiento.
Partiendo de una buena atención en el lugar del hecho, que en algunos casos
continuará el médico especialista en el hospital, dependerá la recuperación de la víctima.
2. ETIOLOGÍA.
Si bien desde el punto de vista médico legal, el ahogamiento puede ser de carácter
accidental, suicida o criminal, nos basaremos en la clasificación dada por el Dr. David
Szpilman, el cual los divide en primarios y secundarios.
1.- Ahogamiento primario. Es el tipo más común, no presentando en su mecanismo
ningún factor desencadenante del accidente.
2.- Ahogamiento secundario. Se produce por patología asociada que precipita el
accidente, lo que imposibilita a la víctima mantenerse en la superficie. Representa el 13%
de los casos de ahogamiento. Las causas involucradas son: empleo de drogas (36,5%), la
más frecuente de las cuales es el alcohol; crisis convulsivas (18,1%), traumatismos (16,3%),
enfermedades cardiopulmonares (14,1%), trastornos genéticos (síndrome QT prolongado),
intentos de suicidio y homicidios, etcétera.
3. DEFINICIÓN – CLASIFICACIÓN.
La definición de ahogamiento ha ido cambiando con el tiempo. A la misma se le han
agregado etiologías, clasificaciones y procesos fisiopatológicos, que lejos de aclarar el
tema, fueron oscureciendo los términos y con ello la compresión de su significado. Difícil
es definir con una palabra una serie de sucesos o acontecimientos, por lo cual, se detallará
la terminología usual a nivel mundial.
Modell en el año 1981 propuso el uso de la palabra drowning (ahogamiento) para la
persona que fallece por una asfixia por inmersión en agua y near drowining (cuasi
ahogamiento, casi ahogamiento, cerca de estar ahogado, pseudo ahogamiento,
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ahogamiento no consumado) para aquella persona que fue sobreviviente inmediato de una
asfixia por inmersión.
Antiguamente se los dividía en ahogados secos y húmedos. Ahogados secos son,
para algunos autores, menos del 2% del total, estando el concepto en revisión luego del
congreso mundial de ahogamiento en Ámsterdam 2002. Otros autores lo consideran el
10% de los ahogados, aunque durante la década del 40 y hasta no hace muchos años, se
los consideraba responsable de entre el 10 y 40% del total de los ahogados.
En este tipo de ahogados (secos), se produce un fenómeno llamado
laringoespasmo o síncope laríngeo. Este es un reflejo protector del aparato respiratorio
que como estímulo posee a la hipoxia y a unos pocos mililitros de líquido que ingresan a la
laringe y a la tráquea, esto desencadenará una respuesta al estímulo, que será el cierre de
la epiglotis sobre la glotis y el engrosamiento de las cuerdas vocales, lo cual llevará a
mantener cerrada la entrada de la vía aérea y, por ende, de los pulmones.
Por tal motivo, en las necropsias (estudios sobre los cadáveres) se encontraban
pulmones sin contenido de líquido y se los denomino ahogados secos para diferenciarlos
del resto de los ahogados en los cuales sí había líquido en los pulmones.
Hoy se sabe, sin embargo, que en mayor o en menor medida todos los que sufren
de ahogamiento aspiran (ingreso de líquido al aparato respiratorio) alguna cantidad de
líquido, aunque sea mínima. Del concepto anterior se desprende que todos los
ahogamientos serían húmedos (por ingreso de líquido a la vía aérea).
Otra definición-clasificación que se usaba, era la de ahogados azules, o muerte azul,
y la de ahogados blancos, o muerte blanca (Pajot). En ella se tenía en cuenta como
parámetro, la coloración de las mucosas. Siendo la primera denominación para aquellos
que sufrían una asfixia que llevaría a una insuficiencia respiratorias y ésta a una hipoxia. Esta
insuficiencia respiratoria, producto de la falta de oxígeno y de estímulos al centro
respiratorio, hará que el mismo se detenga primero (paro respiratorio) para luego hacerlo
el aparato circulatorio (paro cardiaco). Este tipo de asfixia se complica en función del
tiempo y su reversibilidad también depende de esta variable. La segunda denominación
(ahogado blanco – muerte blanca) es una causa de muerte ajena a la entrada de agua al
aparato respiratorio. Ejemplos de ella son los causados por shock termo-diferencial,
patologías cardíacas de presentación súbita, contusiones en epigastrio o en testículos. La
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victima estará pálida con inconsciencia y a diferencia de la muerte azul, es más grave desde
su inicio, por presentarse de manera casi conjunta el paro cardiaco y respiratorio.
A veces, y luego del paro cardiaco, la victima queda respirando por el lapso de no
más de 30 – 60 segundos, pero no es una respiración normal sino una respiración agónica
(ronkus agónico) con la cual no se logra una entrada de aire a los pulmones con los
volúmenes apropiados. Como no hubo insuficiencia respiratoria prolongada en el tiempo,
no logra instalarse la coloración azul de las mucosas (cianosis), predominando la coloración
blanca.
Teniendo en cuenta la posición en la cual se encontraba el cuerpo, la definición-
clasificación era:
• Si estaba completamente sumergido (asfixia por inmersión completa o ahogado
completo).
• Si sólo la cara, boca, nariz y/o fosas nasales estaban sumergidas en líquido
(asfixia por inmersión incompleta o ahogados incompletos).
También, en la bibliografía se encuentra la denominación de síndrome de
hiperventilación-inmersión. Suele producirse en buceadores que intentan prolongar el
tiempo de apnea (suspensión de la respiración) hiperventilando y tolerando niveles de
presión parcial de oxígeno (en sangre arterial) menores a los normales, sin sentir la
necesidad imperiosa de respirar. Esto también se observa en las competencias de nado
subacuático. Al ser estos niveles de oxígeno incompatibles con las necesidades del sistema
nervioso, principalmente el cerebro y el bulbo, la persona siente bienestar, euforia (lo cual
lo motiva, aún más, en una competencia), desorientación y si progresa en el tiempo, puede
llegar a la pérdida de consciencia.
Actualmente, y sobre todo después del Congreso Mundial de Ahogamiento,
realizado en Holanda, Ámsterdam, en el año 2002, hubo consenso para dejar de usar los
términos antes descriptos y para evitar confusiones se definió:
Entendemos por Ahogamiento al evento que resulta en distrés respiratorio
provocado por sumersión o inmersión en un líquido no corporal.
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Implícita en esta definición es que existe una interface líquido-aire en la entrada de
la vía aérea de la víctima, impidiendo que la misma aspire aire. La víctima puede vivir o morir
luego de este proceso, pero cualquiera sea la evolución, la misma se ha encontrado
involucrada en un incidente de ahogamiento.
“Existen dos mecanismos completamente distintos a los cuáles se les conoce por
ahogamiento. El primer mecanismo de ahogamiento se refiere a la “inmersión”. En este
caso, la persona se mantiene a flote en el agua y la situación crítica tiene lugar después de
una o varias horas. Una persona “inmergida” sufrirá y/o fallecerá al cabo de un tiempo a
causa de hipotermia o inestabilidad cardiovascular. Estos casos suelen ocurrir con más
frecuencia en mares abiertos o en los océanos. La mayoría de las veces se verán
involucrados las tripulaciones de barcos de rescate y los equipos de búsqueda y rescate.
El segundo mecanismo de ahogamiento se refiere a la “sumersión”. En este caso,
la persona desaparece bajo agua y la situación letal se alcanza en unos 5 o 10 minutos, la
mayoría de estas personas sufrirán y/o morirán a causa de hipoxia. La “sumersión” puede
suceder en cualquier parte donde haya unos centímetros de agua”
AHOGADO: MUERTO POR AHOGAMIENTO.
Sin chances de iniciar o continuar reanimación cardiopulmonar en el lugar de la
escena. Esto implica signos de muerte real o tiempo de inmersión/sumersión mayor
a una hora.
El ahogamiento es, sin duda, una de las mayores causas de trauma. Estimaciones
mundiales apuntan a que ocurren unas 372.000 muertes por ahogamiento al año. Sin
embargo, el número real es mucho mayor, ya que muchos casos no son reportados. En
países con medio o bajo ingreso per cápita, la mayoría de las víctimas de ahogamiento no
llegan al hospital, impidiendo una estimativa real del problema. Mismo en países con alto
ingreso per cápita, el uso incorrecto o mal documentado del CID, da una falsa dimensión
real del problema, ya que muchos casos son catalogados como muertes por paro
cardiorrespitatorio (PCR). Por todo esto, los datos reales de ahogamiento continuarán
siendo subestimados hasta que sean incluidos los casos no fatales. Aunque hemos logrado
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avances en esta área, la recopilación sistemática de datos sigue fallando, principalmente
por dos causas:
• Las diferentes definiciones, terminologías y métodos de recolección de
datos, a nivel regional, nacional e internacional.
• La falta de comunicación entre las aéreas de prevención, rescate y soporte
vital básico y avanzado, servicios hospitalarios y prehospitalarios.
Todas estas dificultades y falta de una adecuada catalogación de casos de
ahogamiento, disminuyen nuestra capacidad de entender y diseñar comprometida y
definitivamente las intervenciones necesarias y posibles en ahogamiento.
4. FISIOPATOLOGÍA: El proceso de ahogamiento.
El proceso de ahogamiento es un continuum que comienza cuando la vía aérea de la
víctima se encuentra por debajo de la superficie del líquido, habitualmente agua, en
cuyo momento la víctima en forma voluntaria interrumpe sus movimientos
respiratorios.
La suspensión de la respiración es habitualmente seguida por un periodo
involuntario de laringoespasmo, secundario a la presencia de líquido en la orofaringe o
laringe. Durante este periodo, la víctima es incapaz de aspirar gases. El resultado es una
depleción de oxígeno y una acumulación de dióxido de carbono. La víctima presenta
hipercapnia, acidosis e hipoxemia. Durante este periodo la víctima generalmente ingiere
grandes cantidades de agua. Los movimientos respiratorios se hacen muy activos, pero no
existe intercambio de aire debido a que existe una obstrucción refleja a nivel de la laringe.
A medida que la tensión parcial de oxígeno en la sangre arterial disminuye, el
laringoespasmo cede, y en este momento la víctima aspira activamente líquido. La cantidad
de líquido inhalado varía considerablemente de individuo a individuo. Inmediatamente se
producen cambios en los pulmones, líquidos corporales, gases en sangre, balance ácido
base y concentración de electrolitos, que son dependientes de la composición y del
volumen de líquido aspirado y de la duración de la sumersión. La desaparición del
surfactante, la hipertensión pulmonar y las alteraciones de la relación ventilación/perfusión
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(V/Q) son responsables de la agravación de la hipoxemia. Pueden ocurrir cambios
fisiológicos adicionales, como la respuesta de shock de enfriamiento, cuando la víctima
está sumergida en agua fría. El agua a 10° C o más fría produce efectos cardiovasculares
pronunciados, incluyendo el aumento de la presión arterial y la presencia de arritmias.
Una víctima puede ser rescatada en cualquier momento durante el proceso de
ahogamiento y puede no requerir ninguna intervención o recibir medidas de
resucitación adecuadas, en cuyo caso el proceso es interrumpido.
La víctima puede recuperarse con los esfuerzos de resucitación iniciales, o sufrir los
efectos deletéreos de la hipoxia. Se ha comprobado que el corazón y el cerebro son los dos
órganos con mayor riesgo de presentar daño permanente, aun luego de periodos cortos
de hipoxia. El desarrollo de una encefalopatía posthipóxica con o sin edema cerebral es la
causa más común de muerte en víctimas de ahogamiento hospitalizadas.
Las observaciones realizadas por Modell y colaboradores demuestran que las
alteraciones fisiopatológicas más significativas están relacionadas con la hipoxemia y la
acidosis metabólica.
ASPIRACIÓN DE AGUA
EFECTOS TEMPESTAD EFECTOS
PULMONARES ADRENÉRGICA VASCULARES
Acidosis Hipoxemia Hipotermia Efectos
corporal mínimos
Electrolíticos
Acidosis Efectos sobre Efectos cardíacos Volemia
láctica SNC Hemólisis
Encefalopatía anóxica Arritmias
Coma Paro cardíaco
Lesión cerebral secundaria
Fisiopatología del ahogamiento
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Alteraciones respiratorias. El órgano más comprometido en el proceso del
ahogamiento es el pulmón. La injuria pulmonar aguda y el Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda pueden ser iniciados por la aspiración de cantidades aun pequeñas de
fluidos. Las alteraciones fisiopatológicas que se producen dependen de la composición y
de la cantidad de líquido aspirado (Fig. 1).
La aspiración de agua dulce afecta primariamente al surfactante. La inactivación del
surfactante se asocia con inestabilidad del alvéolo y conduce al colapso alveolar y a la
formación de atelectasias (colapso de los sacos alveolares), lo que incrementa el shunt
(cortocircuito) intrapulmonar, causa principal de la hipoxemia. En adición, los fluidos
hipotónicos pueden ejercen un efecto tóxico directo sobre las células epiteliales y
endoteliales, produciendo edema celular y probablemente alteraciones de membrana que
conducen a la formación de edema intersticial y alveolar. La aspiración de agua salada, por
su parte, conduce al desarrollo de edema alveolar agudo debido al drenaje de fluido rico en
proteínas desde el espacio intravascular hacia el alvéolo. La formación de edema es debida
a la hipertonicidad del agua, que excede en tres o cuatro veces la tonicidad de la sangre. La
introducción de fluidos en las vías aéreas habitualmente genera broncoespasmo,
produciendo un aumento en el shunt relativo. Estos eventos fisiopatológicos son
responsables de la hipoxemia, disminución de la distensibilidad pulmonar y aumento del
trabajo respiratorio.
ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO
AGUA DULCE AGUA SALADA
(0 mOsmol/l) (1000 mOsmol/l)
Absorcion de líquido al espacio vascular Pasaje de líquido al alvéolo
Mayor inactivación del surfactante Menor inactivación del surfactante
Atelectasia significativa Menor grado de atelectasia
Mayor edema alveolar e intersticial Menor edema alveolar
REDUCCIÓN DE LA COMPLIANCE PULMONAR
AUMENTO DEL SHUNT PULMONAR (V/Q<0,8)
HIPOXIA E HIPERCAPNIA
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
Características de la inmersión en agua dulce y en agua salada.
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En adición a los efectos fisiopatológicos producidos por la aspiración de fluidos, se
ha demostrado que hasta el 70% de las víctimas de ahogamiento aspiran materiales
extraños, tales como hongos, algas y vómito. Por ello, la neumonía por aspiración es una
complicación común de los accidentes de sumersión.
Alteraciones cardiovasculares. Estudios realizados en perros ahogados en agua
dulce demostraron que la fibrilación ventricular era secundaria a los disturbios en el potasio
en sangre. En humanos esto es excepcional, probablemente porque rara vez se aspiran
cantidades de agua suficientes como para provocar disturbios electrolíticos de
importancia. La fibrilación ventricular en humanos está relacionada con la hipoxia y la
acidosis y no con la hemodilución, hemólisis e hiperpotasemia, ya que el 85 % de los que
mueren no han aspirado más de 22 ml/kg, admitiéndose que el nivel crítico para producir
fibrilación ventricular por hemólisis sería de 44 ml/kg. Harries ha comprobado que la
cantidad habitualmente aspirada no supera los 3 a 4 ml/kg.
Las alteraciones hemodinámicas de disminución del débito cardíaco e hipotensión
arterial, asociadas con aumento de la presión arterial pulmonar y de la resistencia pulmonar
resultan de la hipoxemia y de la acidosis. Frecuentemente se observa intensa
vasoconstricción debido a la hipoxemia, liberación de catecolaminas (aminohormonas,
neurotransmisores), hipotermia, reflejo de zambullida o una combinación de todos estos
factores. La hipoxemia y la acidosis dan lugar a una respuesta inflamatoria sistémica severa
que se acompaña de vasoplejia periférica y un síndrome de pérdida capilar. El paro cardiaco
no es súbito, sino que es precedido por un breve periodo de taquicardia e hipertensión
seguido por bradicardia con hipotensión y disociación electromécanica. La fibrilación
ventricular es rara.
En los ahogamientos en agua de mar la pérdida líquida por el pulmón puede
contribuir a la hipotensión arterial, la cual, sin embargo, se debe principalmente a la
depresión miocárdica producida por la hipoxia. Los signos clínicos más frecuentes son
taquicardia, arritmias y extrasístoles, que revierten con la administración de oxígeno.
Alteraciones electrolíticas. Las alteraciones electrolíticas observadas en los
ahogamientos en humanos generalmente son de escasa magnitud. En los ahogados que no
sobrevivirán, los electrolitos sanguíneos se encuentran normales o poco alterados en el
85% de los casos, lo que sugiere una aspiración de menos de 22 ml/kg. En la experiencia de
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diversos autores, sobre 2.304 pacientes evaluados, ninguno necesitó corrección
electrolítica inicial, lo que confirma los conceptos precedentes. Los pacientes ahogados
presentan alteraciones significativas en el estado ácido base aún después de tiempos
limitados de sumersión. Los efectos de la obstrucción de la vía aérea con la subsecuente
apnea incluyen una retención de dióxido de carbono y una severa hipoxemia. Ello da lugar
al característico estado ácido base con acidosis mixta e hipoxemia.
Alteraciones hematológicas. El hematocrito y la hemoglobina están habitualmente
dentro de rangos normales luego del ahogamiento en humanos. La hemólisis fue observada
en perros sólo luego de la aspiración de grandes cantidades de agua dulce, no
produciéndose en caso de aspiración de agua de mar. La hemólisis sólo ocurre con
aspiraciones mayores de 11 ml/kg, cosa que rara vez ocurre en humanos. La leucocitosis
está presente en más del 50% de los ahogados, en general con elevación de las formas
inmaduras, en relación con el estrés de la situación y no dependiente de una infección
asociada.
Alteraciones renales. Alrededor del 22% de los ahogados pueden presentar
alteraciones transitorias, probablemente debidas a hipoxia renal. La insuficiencia renal
aguda es rara, y parece ser secundaria a la hipoxia y a la hipotensión arterial y no
dependiente de la hemoglobinuria, ya que ésta es un hallazgo raro y habitualmente no
presente en los casos de insuficiencia renal.
Alteraciones neurológicas. La experiencia ha demostrado que los ahogamientos
de grado 4 a 6 (ver luego) cursan con hipoxia importante, suficiente para lesionar el sistema
nervioso central, lo que raramente ocurre en los casos de grado 1 a 3. El proceso inicial
involucra la reducción en el flujo sanguíneo cerebral con hipoxia y disminución de la
producción de ATP, produciendo isquemia cerebral global con lesión neuronal primaria.
Secundariamente se producen alteraciones de las membranas celulares neuronales, con
edema intracelular citotóxico; y lesiones vasculares que generan edema vasogénico, lo cual
resulta en edema cerebral secundario, aumento de la presión intracraneana y mayor daño
neuronal.
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Detención
Laringoespasmo
voluntaria de la
involuntario
Ventilación
↓ O₂ , ↑ CO₂ ,
Debajo de Acidosis
un líquido Rescate en el
agua
Reflejo de “Boqueo”
e hiperventilación bajo el Deglución de agua
agua
RCP o
No-RCP
Movimientos
Efectos CV: respiratorios muy
↑ T/A, taquiarritmias activos
Detención del
Proceso
Lavado de
surfactante
HTP, C-C, Hipoxemia severa,
+ hipoxemia libera
laringoespasmo
Cambios: pulmonares,
líquidos corporales, Aspiración activa de
A/B y ES líquido
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5. ORIENTACION A LA PREVENCIÓN: Línea de tiempo del ahogamiento.
Modelos de prevención en trauma, como la Matriz de Haddon, son usados en
ahogamiento, para tratar de entender e indicar las mejores acciones y reacciones
necesarias. Desde la definición de 2002 y la adopción de la OMS en 2005, el proceso de
insuficiencia respiratoria provocada por inmersión o sumersión, puede terminar en 3
posibles resultados (muerte, sobrevida con secuelas y sobrevida sin secuelas), muestra la
necesidad de un modelo que revele la dinámica del proceso de ahogamiento.
La creación de una línea de tiempo de ahogamiento tiene como objetivo describir
detalladamente todas las fases, disparadores, acciones posibles e intervenciones
necesarias con un foco en las medidas de prevención.
La línea de tiempo de del ahogamiento es un proceso interactivo que propone
establecer un modelo que permita esclarecer todas las fases del ahogamiento, sus
disparadores y acciones asociadas, también como las intervenciones pertinentes, en una
secuencia cronológica alineada con la experiencia práctica de especialistas en esta área.
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FASES PRE-EVENTO EVENTO POS-EVENTO
ACCIONES PREPARAR (a) PREVENIR REACCIONAR MITIGAR
Persona(s) que está
DESENCA- Comunidad en Riesgo Persona o grupo de Persona(s) en estrés o siendo rescatada o
DENANTE personas en riesgo. desesperación después de ser
rescatada.
Acciones tomadas Acciones tomadas Acciones dirigidas a una Acciones dirigidas a
antes del incidente, antes del incidente, o más personas una vez una o más personas
dirigidas a la dirigidas a iniciado el estrés o durante el rescate y
comunidad en riesgo. comportamientos en desesperación dentro luego después del
DEFINICIÓN Objetivo: aumentar la áreas de riesgo. del agua. rescate.
efectividad de las Objetivo: evitar un Objetivo: interrumpir un Objetivo: disminuir el
acciones de ahogamiento. ahogamiento en impacto de las
prevención, reacción y proceso. (b) lesiones por
mitigación. ahogamiento. (c)
Entender el problema. Prevención activa: Auto-rescate. Durante la fase
Planificar una mejor Acciones dirigidas a Rescate. Evento, las acciones
estrategia para detectar y reducir Sin rescate. ejecutadas por
combatir el problema. comportamientos en profesionales como
Implementar el plan y áreas de riesgo. guardavidas y
verificar su efectividad Prevención reactiva: socorristas.
Acciones dirigidas a Durante el Pos-
detectar y reducir un Evento, todas las
inminente intervenciones son
INTERVEN-
ahogamiento para que relacionadas a
CIONES
no ocurra. cuestiones de salud
como:
Servicio de
emergencia
(ambilancia), atención
prehospitalaria,
hospitalaria y
poshospitalaria.
Preparación de la Intervenciones Auto-rescate: ocurre en Durante el Evento la
prevención (a): ACTIVAS: los casos donde la mitigación puede
consiste en la Instalar avisos de persona que entro en incluir: apertura de vía
educación en sus alerta o peligro en estrés en el agua, aérea durante el
diferentes formas, áreas de riesgo. consigue salir de esta rescate, ventilación
generalmente en el Identificar riesgos en situación sin ayuda dentro del agua y
ámbito acuático con ambientes y externa. oxigenación por
videos educativos, comportamientos y Rescate: ocurre cuando máscara durante la
folletos, actividades SEÑALIZARLOS. la persona recibe ayuda extracción del lugar de
escolares… Intervenciones externa para salir de la riesgo, como en una
Preparación para la REACTIVAS: situación de estrés o inundación,
reacción: consiste en Indicar a un bañista(s) desespero dentro del rápidamente en una
EJEMPLOS
el aprendizaje y el riesgo y dirigirlo a agua (puede ser por embarcación.
entrenamiento de qué un lugar seguro. ayuda de un pariente, Durante el Pos-
hacer en situaciones Retirar a un bañista o amigo o guardavidas). Evento, la mitigación
de peligro para ayudar grupo de una Sin rescate: cuando la incluye todos los
a si mismo y a otros en situación peligrosa en ayuda necesaria no fue niveles a atención de
el agua, por ej.: el agua antes de recibida y resulta salud:
aprender a nadar, comenzar la generalmente en Un ahogado en
reconocer un posible desesperación, muerte. situación crítica es
ahogamiento, técnicas ejemplo de actividad atendido en la playa,
de rescate. riesgosa: mover un durante el transporte y
Preparación de la grupo de personas del durante la
mitigación: consiste hospitalización y la
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Fisiopatología del PCR - Ahogamiento
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en el aprendizaje y frente de una corriente rehabilitación pos alta,
entrenamiento de de retorno. que puede incluir
técnicas y protocolos asistencia física o
de atención a psicológica.
ahogados en el área
de salud.
a) Todas las formas de preparación pueden ser enseñadas al público lego hasta los profesionales con contenidos
diferenciados.
b) Iniciado por una condición de estrés en el agua, que se caracteriza cuando una persona se siente en peligro de
ahogamiento y tiene los recursos para lidiar y resolver tal situación. Si no lo consigue, esto lleva a la desesperación,
situación que impide que la persona logre efectivas alternativas de escape de la situación. La fase de reacción se
interrumpe sólo después de la extracción del agua/peligro.
c) La mitigación durante la fase de EVENTO ocurre cuando el riesgo/peligro no fue neutralizado y no ocurre en los
casos de rescate y sin rescate. Las acciones de mitigación del POS-EVENTO se inician sólo después de la extracción
y eliminación del peligro/riesgo.
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