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Antecedentes y metodologías de investigación

Angie Lorena Sarmiento Tarapues ID 708361

Emigdio Arturo Oyuela Rodríguez ID 441860

Leidy Johana Alarcón Bernal ID 707376

Heidy Johana Maestre Ochoa ID 709542

Vicky Triana Hidalgo ID 730949

Investigación de eventos laborales NRC 8320

Nelson Rafael Manrique Rincón

Facultad de Educación- UVD Universidad Virtual a Distancia

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo

 Antecedentes y metodologías de investigación

Angie Lorena Sarmiento Tarapues ID 708361

Emigdio Arturo Oyuela Rodríguez ID 441860

Leidy Johana Alarcón Bernal ID 707376

Heidy Johana Maestre Ochoa ID 709542

Vicky Triana Hidalgo ID 730949

Facultad de Educación- UVD Universidad Virtual a Distancia

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo

 Tabla de contenido

Introducción…………………………………………………………………………..…Pág. 4

Investigación del accidente…………………………………………………….………..Pág. 5

- Razones principales provenientes de los eventos…………………………….………...Pág. 5
- Factores de consecuencia que causaron el accidente……………………………….…Pág. 6

Diagrama Espina de pescado……………………………………………………………Pág. 8

- Resultados…………………………………………………………………….………...Pág. 8
- Recomendaciones……………………………………………………………………....Pág. 9

Flujo grama…………………………………………………………………………......Pág. 10

Selección y aplicación de la metodología de investigación aplicada al caso…………...Pág. 11

- Causantes del accidente…………………………………………………………….....Pág. 11
- Evidencia de los resultados de la metodología utilizada, al igual que los de la identificación
de las causas básicas e inmediatas……………………………………………………...Pág. 11

Formato de investigación de incidentes y accidentes de trabajo……………………..…Pág. 12

Método Espina de Pescado……………………………………………………………..Pág. 15

Conclusiones…………………………………………………………………………....Pág. 15

Bibliografía…………………………………………………………………..………....Pág. 16
 Introducción

En el siguiente análisis referente al caso relacionado con “La espiral hacia el

desastre”, es un caso que en realidad genera muchas incógnitas y pautas para no incurrir
en errores pasados y a su vez para fortalecer medidas preventivas, adicional por que se
evidencian muchas anomalías u omisiones del sistema de seguridad y de organización
además de conflictos entre las áreas.

A continuación, presentaremos detalles que se resaltan de lo sucedido el 6 de julio

de 1988, rescatando que este suceso desafortunado nos proporciona las habilidades
pertinentes para el desarrollo adecuado en los sistemas de gestión o en su defecto la
investigación. Que en nuestra carrera es un pilar principal para en lo posible ser aliados
de preservar la vida y evitar cualquier tipo de accidentalidad, los riesgos y peligros a que
den lugar.
 1. Investigación del accidente

Petrolera Piper Alpha es una planta ubicada en el Mar del Norte, a 10 kilómetros del
Mar del Norte. La ciudad escocesa de Aberdeen está dirigida por occidentales. Fue
construido en 1976, 226 trabajadores trabajan y viven juntos regularmente, Consta de
cuatro módulos principales:

 Módulo A: Operaciones de extracción de petróleo y gas.

 Módulo B: Negocio de procesamiento de petróleo y gas
 Módulo C: Negocio de procesamiento de petróleo y gas
 Módulo D: Generador.

En la petrolera se procesaba veinticuatro tipos de petróleo crudo y gas natural en los

respectivos para entregarlo en el terminal en las islas horcadas y Otras instalaciones
pasan por tres gasoductos de gas natural.

Doce años después de que Piper Alpha comenzara a operar, en la noche del 6 de
julio de 1988, Hubo muchas explosiones e incendios, que finalmente destruyeron la
petrolera y 167 personas murieron, incluidos dos trabajadores de rescate.

La principal causa del accidente de la planta petrolera fue el haber puesto en marcha
una bomba de condensado sin tomar precaución y no haber verificado que faltaba la
válvula de seguridad, resultado inapropiado de una reciente intervención de
mantenimiento lo cual no se notificó a los operadores, lo que conllevo a una fuga de
gas masiva y posterior a eso ignición explosiva.

La razón principal proviene de los siguientes y continuos eventos:

 A las 7:45 am del 6 de julio, de acuerdo con los lineamientos del
departamento deseguridad de la planta, se realizó todos los días un permiso de
trabajo para las actividades laborales.
 A las 12:00 de la tarde, los trabajadores de la cabina de producción retiraron la
válvula de seguridad de la bomba de condensado para las operaciones de
mantenimiento regular. El permiso de trabajo de seguridad indicaba que las
actividades anteriores debían finalizar alrededor de las 6:00 de la tarde antes del
cambio de turno. Sin embargo, la implementación de esto, la persona activa determinó
que la válvula no sería reemplazada hasta el día siguiente, y esta nota fue registrada
en el permiso de trabajo para ese día del evento en particular. Aquí están las tres
primeras acciones que causaron la tragedia:

1. El personal encargado de reemplazar la válvula de seguridad coloco fue una placa

de mental en lugar de la válvula, pero la placa de metal no fue mecánicamente
asegurada para que el fluido en la tubería estuviera sellado.
 2. El supervisor o la persona que estaba a cargo del reemplazo de la válvula de
seguridad no informo verbalmente a los trabajadores de cambio de turno, el estado de
la válvula. No se percató de que todo el personal involucrado en la operación estuviese
al tanto de que la bomba no se podía operar bajo ninguna circunstancia.

Esta simple acción podría haber evitado que ocurriera una tragedia. Este hecho es
especialmente importante debido a que la válvula y la bomba se encontraban en
locaciones físicas diferentes, no hubo señalización visual para que los trabajadores
que no sabían tuvieran precaución y no activaran la bomba.

3. Ignorando el hecho de que no existía una comunicación verbal efectiva entre

el personal relevante durante los cambios de turno, la información sobre el estado
de la válvula y la bomba se podía comunicar a través del permiso de trabajo, pero
los permisos de trabajo se proporcionaban en diferentes espacios físicos, según
la ubicación de cada operación, en este caso la válvula y la bomba no estaban
juntas, y los permisos de trabajo tampoco estaban juntos, por lo que quienes
verificaron el permiso de trabajo en el área de bombas no vieron las novedades
sobre la válvula.
 A las 9:45 de la noche en la sala de control se disparó una alarma de avería de una
bomba de condensado en funcionamiento, los trabajadores fueron a revisar la bomba
y no pudieron volver a ponerla en funcionamiento. En este punto el operador en la sala
de control debió haber visto la alarma visual de que la otra bomba no estaba en
condiciones de ser activada ya que la válvula no estaba conectada. Sin embargo, por
razones técnicas en ese momento, no se dio cuenta de eso y pensó que la otra bomba
podrían funcionar (debido a la falla en la gestión de los permisos de trabajo y la
imposibilidad de comunicarse pro mensajes entre turnos), se puso en marcha la bomba
la cual no podía trabajar y en ese preciso momento es cuando se empieza el conteo
regresivo a lo que se llamó anteriormente tragedia.

Después de que se activó la primera alarma de gas, la primera explosión ocurrió 5

minutos después.

Los factores de consecuencia que causaron el accidente:

- El sistema de diseño de muro modular con tecnología de protección contra

incendios falló, ya que no eran capaces de contener una explosión (este hecho se
había confirmado en la investigación posterior al accidente) lo que provocó daños
en los módulos de otras tuberías cercanas y daños en la protección contra
incendios, todo esto conllevo a que no se pueda activar la alarma de emergencia
y dio paso para que el fuego y el humo se propagaran.
- En el caso de fallas técnicas a gran escala, los trabajadores carecen de la
preparación psicológica para actuar con rapidez. El tiempo entre la primera
alarma y la primera explosión es de 5 minutos, suficiente para activar el sistema
de seguridad y evitar el flujo de combustible.

- Se priorizo la actividad comercial antes que la seguridad de toda la planta,

ya que si se hubiesen parado las operaciones en su totalidad se hubiese evitado el
desastre aun sabiendo que eso sería una pérdida económica.
- Hubo fallas en la logística de seguridad, especialmente en la gestión de
permisos de trabajo y revisión de planes diarios y planes de ejecución.
- Empleo de material no autorizado y fuera de diseño por parte de los buzos en
áreas sensibles, lo que ocasionó que posterior al daño de las tuberías por
explosiones iniciales, el crudo comenzará a fugarse y el material (crudo de
neopreno) empleado por los buzos, actuara como contenedor del petróleo.
Posterior a la ignición de este, el fuego se confino cerca de las tuberías de gas de
alta presión, lo que calentó la tubería origino su deterioro y provocó la explosión
de 40 toneladas de gas de manera abrupta destruyendo casi completamente la
planta.
- La planta fue modificada para convertirla en una planta de gasificación, por
lo que el diseño de seguridad basado en la premisa de que la zona más peligrosa
se puede ubicar está lo más alejada posible de la mayoría de trabajadores. Sin
embargo, debido a la modificación, la premisa estaba rota, y no se tomó en cuenta
para el rediseño, lo que fue fulminante para la determinación del accidente debido
a que la zona de compresión de gas se unión con la sala de control.
 2. Diagrama Espina de pescado

Por medio de este diagrama se hará un análisis más relevante de los hechos que
causaron la exposición en la planta petrolera Piper Alpha.

INFRAESTRUCTURA M AQUINAS M ANO DE OBRA

* Señalización * Válvula * Mala comunicación

* Áreas peligrosas * Mantenimiento * Manipulación inadecuada
* Paredes * Bomba * Ordenes mal interpretadas

167
Explosión en la planta petrolera Piper Alpha personas
muertas

* Incumplimiento de procesos * Áreas peligrosas

* Mala información * Escape de gas
* Permiso de trabajo
* Mucha confianza M EDIO AM BIENTE

M ETODOS

Fuente: propia
Resultados

 Falla al dirigir evaluaciones de riesgo.

 Cero simulacros de preparamiento al personal en caso de emergencia.
 Inducción de emergencia dada inconsistentemente.
 Inadecuada guía de evaluar la efectividad del sistema de seguridad.
 Cero entrenamientos de respuestas de emergencias.
Recomendaciones

 Control de procesos.
 Comandos en emergencias (orden).
 Entrenamiento de emergencias para los operadores de la sala de control y la
tripulación.
 Estudio de seguridad.
 Procedimientos de emergencias en tuberías.
 Protección fuego y explosión.
 Representantes de seguridad.
 Auditorias constantes.
 Evaluación independiente y encuestas de las instalaciones de la plataforma.
 Más comunicación en la plataforma.
 3. Flujograma

INICIO
El objetivo del proceso es
reforzar las estructuras
Piper Alpha
para evitar estos tipos de
accidentes.
Se recopila la
información
Activación del plan de suministrada de
emergencias frente Investigación la primera línea
accidentes laborale en el momento
del accidente
Resolución 1401 Espina de
pescado
SeXrealiza la recolección
de los datos sobre el Resultados: Datos sobre la
accidente. infraestructura,
 Falla al dirigir evaluaciones de
riesgo.
maquinas, mano
 Cero simulacros de preparamiento de obra, medio
al personal en caso de emergencia. ambiente y los
 Inducción de emergencia dada métodos usados.
inconsistentemente.
Se notifica las áreas  Inadecuada guía de
afectadas en el accidente, evaluar la efectividad del sistema
de seguridad.
y las zonas de ubicación
 Cero entrenamientos de respuestas
de emergencias.

167 Personas perdieron la vida,

Consecuencia pérdidas materiales y de FIN
infraestructura

Fuente: Propia
 4. Selección y aplicación de la metodología de investigación aplicada al caso

Se seleccionó el método de espina de pescado ya que es una herramienta la cual sirve para
identificar los hallazgos potenciales y reales de un accidente, en este caso el de la plataforma Piper
Alpha. Con esta herramienta evidenciamos los hechos paso a paso mediante una evaluación detalla
que sirve para dar un enfoque claro de las causas y factores que pudieron tener un problema y/o
necesidad en los módulos afectados, los cuales fallaron debido al sistema de diseño.

Causales del accidente

Los causales del accidente fueron factor humano ya que fue error de los trabajadores encargados
de quitar la válvula de seguridad y colocar una placa de metal sin asegurarla totalmente y colocar un
aviso de “no utilizar”.

Evidencia de los resultados de la metodología utilizada, al igual que los de la identificación de

las causas básicas e inmediatas.

Los resultados arrojados por la metodología utilizada y la identificación de las causas básicas e
inmediatas fueron:

1) Mala distribución de documentos.

2) Falta de comunicación al entregar y recibir un turno de trabajo.
3) Mal diseño de la infraestructura de la plataforma.
4) No señalización de maquinaria cuando está en mantenimiento.
5) Falta de simulacros contra desastres.
6) Falta de capacitación y entrenamiento al personal.
 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 18/02/2021

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________

x ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

01 / 18 / 2021 MM/DD/AA 19 / 02/ 2021 MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: Heidy Maestre CARGO: Coordinadora

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SANITAS EPS005 SURA nov-14
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SURA SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL 230901
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Actividades de apoyo para la extracción de petróleo y de gas natural CÓDIGO 910
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
PIPER ALPHA NI CC CE N.U PA 800222437-5
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
MAR DEL NORTE KL 10 8947001
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
PIPERALPHA21@[Link] REINO UNIDO ESCOCIA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Oyuela Rodriguez Emigdio Arturo
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1014189642 1 5 0 1 1 9 8 8 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
cra 6 B c 30 3163635076
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Reino Unido Escocia U R Ingeniero
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
Reiniciar equipos TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
HABITUAL 1 8 0 1
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 8 0 1 2 0 1 9 3.500.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

1D 8 0 1 2 0 2 1 0 5 p m LU MA x MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 8 M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO Reino Unido DD/MM/AA Escocia
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
 (1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

El sistema de diseño de muro modular con tecnología de APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

protección contra incendios falló, ya que no eran capaces de CC CE N.U TI PA

contener una explosión (este hecho se había confirmado en la CARGO No:
investigación posterior al accidente) lo que provocó daños en los
DECLARACIÓN
módulos de otras tuberías cercanas y daños en la protección
contra incendios, todo esto conllevo a que no se pueda activar la
alarma de emergencia y dio paso para que el fuego y el humo se
propagaran. FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Johana Alarcon CC CE N.U TI PA

CARGO
Investigadora de accidentes
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
Johana Alarcon
1 8 0 2 2 0 2 1
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Errores de mala comunicación al momento de entregar el turno, omision en la entrega de reportes de anomalias
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Areas peligrosas Manipulacion inadecuada Ordenes mal interpretadas Mala comunicación
Escapes de gas Ninguna señalizacion Permisos de trabajos no claros Mucha confianza
Incumplimiento de procesos

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA
LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

Diseño de las instalaciones contra incendio y/o El encargado de SG-

explosiones X 03/01/2021 05/15/2021 SST

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

Cindy Santana REP. COPASO cota cundinamarca km7 bg 23 18/02/2021 05:00 Cindy Santana

Heidy Maestre JEFE INMEDIATO cota cundinamarca km7 bg 23 18/02/2021 05:00 Heidy Maestre

Johana Alarcon COORDINADOR SO cota cundinamarca km7 bg 23 18/02/2021 05:00 Johana Alarcon

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
Angie Sarmiento MANTENIMIENTO cota cundinamarca km7 bg 23 18/02/2021 05:00 Angie Sarmiento

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
Viky Triana CLIENTE
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Carlos Merchan Carlos Merchan

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

Johana Alarcon 1065624337 uniminuto 1065624337

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) 02/ 19 / 2021
Método Espina de pescado

Conclusiones

Se evidencio la deficiencia en la capacitación y entrenamiento de los Gerentes,

tanto de planta como Contratistas, seguido de eso hay deficiencias en los sistemas de
documentación de permisos de trabajo y en el entrenamiento de emergencias y
evacuación para los trabajadores, por tal razón el accidente conllevo a la pérdida de 167
personas de 226 que trabajaban en esa plataforma, el diseño de las instalaciones contra
incendios y/o explosiones eran demasiado incompletos lo que llevo a destruir la mayoría
de la plataforma.
BIBLIOGRAFÍA

Pascual, R. (2011, 28 mayo). El desastre de la Piper Alpha. Recuperado 25 de

enero de2021, de
[Link]

Ariel Cabrera. (2013, 22 marzo). Explosión en el mar del norte plataforma

petrolera Piper Alpha [Archivo de vídeo]. Recuperado de
[Link]