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Formato DOSIMETRIARUIDO

Este documento contiene un formato para medir una jornada completa de exposición al ruido de un trabajador de acuerdo a la norma ISO 9612. Incluye secciones para registrar datos del empleado, actividades laborales, equipos de protección personal, instrumentos de medición, área y horario monitoreado, fuentes de ruido y responsables del monitoreo.

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MINER CODE S.A.C.

/ DIVISIÓN DEPROYECTOS / MEDICIÓN DE UNA JORNADA COMPLETA (UNE-EN ISO 9612:2009)

CÓDIGO REGISTRO FECHA


FORMATO DE CAMPO: DOSIMETRÍA DE RUIDO

DATOS DEL EMPLEADOR


RAZÓN SOCIAL N° RUC
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES
TIEMPO EN
N° DNI LA EMPRESA EDAD
DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL
PUESTO DE TRABAJO HORARIO
ACTIVIDADES

1.
2.

3.

4.

5.

6.
DATOS DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
TIPO(01) MARCA(01) MODELO(01) NRR(01) TIPO(02) MARCA(02) MODELO(02) NRR(02)

¿El trabajador tiene puesto(s) el(los) equipo(s) de protección personal? SÍ NO


¿El trabajador ha sido capacitado sobre el correcto uso del(los) equipo(s) de protección personal? SÍ NO
DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
MARCA MODELO
DOSÍMETRO SONORO
PERSONAL
CLASE (TIPO) N° SERIE

¿Se verificó que el Certificado de Calibración del Sonómetro Integrador se encuentra vigente? SÍ NO
¿Se realizó la Calibración en Campo, antes de iniciar con la medición? SÍ NO
DATOS DEL MONITOREO

Nota: El micrófono se tiene que colocar en la parte superior del hombro, a una distancia de al menos
0,1 m de la entrada del canal auditivo externo del lado del oído más expuesto, y debería estar
aproximadamente 0,04 m por encima del hombro. El micrófono y el cable se tienen que sujetar de tal
manera que no lleven a falsos resultados por su influencia mecánica o por la ropa que viste.
ÁREA MONITOREADA

Hora Inicial (hh:mm) Hora Final (hh:mm) Duración (hh:mm)

OBSERVACIONES
Hora
1.
Hora
2.
Hora
3.
Hora
4.
Hora
5.
Hora
6.
FUENTES DIRECTAS DE RUIDO FUENTES INDIRECTAS DE RUIDO

1. 1.

2. 2.

3. 3.
DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL MONITOREO
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

CARGO FIRMA, SELLO

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

CARGO FIRMA, SELLO

Página 1 de 1 / viernes, 17 de Agosto de 2018 / [Link] p.m. / DESCARGADO DE [Link]

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