ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS CRÍTICOS
Prof. Dr. Manuel Romero Saldaña
z92rosam@[Link]
Facultad de Enfermería
ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA
CUIDADOS PALIATIVOS
TEMA 5. MANEJO DEL DOLOR
5.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL DOLOR
"Es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una
lesión hística presente o potencial o descrita en
términos de la misma"
International Association for the Study of Pain (IASP)
5.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL DOLOR
CUANDO EL PACIENTE DICE QUE LE DUELE
ES QUE LE DUELE
"El dolor propio siempre es insufrible y
el ajeno siempre exagerado"
En cuidados paliativos, jamás usar un placebo
5.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL DOLOR
Factores que aumentan el umbral del dolor
• Sueño.
• Reposo.
• Simpatía.
• Comprensión.
• Solidaridad.
• Actividades de diversión.
• Reducción de la ansiedad.
• Elevación del estado de ánimo.
5.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL DOLOR
Factores que disminuyen el umbral del dolor
• Incomodidad.
• Insomnio.
• Cansancio.
• Ansiedad.
• Miedo.
• Tristeza.
• Rabia.
• Depresión.
• Aburrimiento.
• Introversión.
• Aislamiento.
• Abandono social.
5.2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Se debe evaluar la duración, origen, lugar, a fin de conocer el mecanismo que
produce el dolor
Dolor irruptivo: exacerbación transitoria del dolor crónico
• Duración: agudo, crónico.
• Origen o patogénesis. Dolor nociceptivo, neuropático,
psicogénico.
• Lugar: irradiado, referido, incoercible, neuropático, fantasma.
5.2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
DURACIÓN
• Agudo: dura sólo lo que el periodo de recuperación
esperado, con independencia de comienzo rápido, lento
o de la intensidad.
Es una señal de alarma frente a un daño tisular u
orgánico.
No suele ser superior a 6 meses.
• Crónico: prolongado, habitualmente recidivante o
persistente durante seis meses o más.
5.2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
ORIGEN o PATOGÉNESIS
1. NOCICEPTIVO
a) Somático:
i) Cutáneo: se origina en la piel o el tejido subcutáneo. Intenso,
sensación de quemazón (corte con un papel, quemadura).
ii) Profundo: procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos
sanguíneos y nervios. Difuso (esguince de tobillo).
b) Visceral: cavidad abdominal, cráneo y tórax. Dolor sordo,
sensación de presión (obstrucción intestinal)
5.2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
ORIGEN o PATOGÉNESIS
2. Neuropático.
• Está producido por lesión o disfunción del sistema nervioso central o
de vías nerviosas periféricas.
• Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y
disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Ej. Neuropatía
periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia, la compresión
medular.
3. Psicógeno.
• Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo y no está
originado por causas fisiológicas.
• Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de
analgésicos con escasa eficacia.
5.2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
LUGAR
• Irradiado: se percibe en la fuente del lugar del dolor y se irradia a los
tejidos vecinos (dolorprecordial).
• Referido: se experimenta en una parte del cuerpo alejada de los tejidos
que lo provocan (vísceras abdominales).
• Incoercible: altamente resistente al alivio. Dolor de neoplasia maligna.
• Neuropático: consecuencia de una lesión presente o pasada del sistema
nervioso periférico o central, y puede aparecer en ausencia del estímulo
doloroso.
•Dolor fantasma: sensación dolorosa percibida en una parte del cuerpo
que falta o paralizada por una lesión de la médula espinal.
5.3. CONCEPTOS ASOCIADOS AL DOLOR
• Umbral del dolor: cantidad de estimulación dolorosa
necesaria para que la persona experimente dolor.
• Reacción al dolor: incluye el sistema nervioso vegetativo
(protección) y las respuestas conductuales al dolor
(aprendidas).
• Tolerancia al dolor: es la máxima cantidad y duración de
dolor que el individuo está dispuesto a soportar.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: CARACTERÍSTICAS
• Historia del dolor.
• Localización.
• Intensidad o escala de valoración.
• Calidad del dolor.
• Patrón.
• Factores desencadenantes.
• Factores que lo alivian
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: CARACTERÍSTICAS
• Síntomas asociados.
• Efectos sobre las actividades cotidianas.
• Recursos para afrontar el dolor.
• Respuestas afectivas.
• Observaciones de respuestas conductuales.
• Diario del dolor.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
1. Escalas unidimensionales: útiles para dolor agudo
1.1. Escalas de puntuación verbales.
Consisten en una serie de descriptores verbales de dolor, ordenados
de menor a mayor intensidad.
El paciente elige la palabra que mejor describe la intensidad del
dolor que tiene: no dolor, leve, moderado, intenso o insoportable.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
1. Escalas unidimensionales: útiles para dolor agudo
1.2. Escalas de puntuación numéricas.
Consisten en una serie de números que, generalmente, oscilan de 0 a 10.
Se le pide al paciente que, si 0 equivale a "no siento dolor" y 10 "es el
dolor más intenso que se pueda imaginar", elija el número que mejor
describa su dolor en ese momento.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
1.3. Escala Visual Analógica (EVA).
Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm, en cuyos extremos se
colocan los descriptores "no dolor" y "máximo dolor que pueda imaginar".
Se le pide al paciente que haga una marca en el punto de la línea que se
corresponda con la intensidad de su dolor.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
1.4. Escalas de expresión facial.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
2. Escalas multidimensionales.
Además de la intensidad del dolor, intentan aportar información
sobre las características del dolor y sus repercusiones sobre la
calidad de vida de los pacientes.
• Test de Lattinen: evalúa la intensidad de dolor, frecuencia,
consumo de analgésicos, incapacidad y horas de sueño.
• Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor: cuantifica la
intensidad del dolor y el efecto que éste tiene en múltiples
funciones: actividad general, ánimo, capacidad para caminar,
trabajo normal, relaciones sociales, disfrute de la vida y sueño.
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
5.4. VALORACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS
• Escala McGill.
Se trata de un cuestionario autoaplicable.
Consta de 78 adjetivos distribuidos en 20 categorías.
Evalúa 4 dimensiones del dolor: sensorial, afectiva, valorativa y
miscelánea.
Requiere más de 20 min completarlo, y los descriptores no son
siempre claros.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
(1986)
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
• En 1986 la OMS propuso una escalera de tres peldaños en el
control del dolor.
• Consiste en un enfoque ascendente según la intensidad del dolor.
• Si el dolor es ligero (EVA<4), se puede comenzar con analgésicos
del primer escalón, como el paracetamol o un antinflamatorio no
esteroideo (AINE).
• Si el dolor persiste o se agrava (EVA 5-7) se debe pasar a un
analgésico de segundo escalón (opioides débiles: codeína o
tramadol).
• Primer y Segundo escalón: dosis techo.
• Si el dolor se mantiene se pasaría a un tercer escalón (opioides
potentes): no hay dosis techo.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: 1º ESCALÓN
• Indicaciones: dolor leve-moderado. Dolor óseo de partes blandas.
• Efectos secundarios: gastroerosión, alteración plaquetaria, trastornos
renales y cardíacos, broncoespasmo, hepatopatía.
• Vías de administración: oral, sublingual, subcutánea, intravenosa,
rectal, tópica.
•Fármacos: Paracetamol, Metamizol, Ácido acetil-salicílico, Ibuprofeno,
Diclofenaco, dexketoprofeno.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
ANALGÉSICOS OPIOIDES DÉBILES 2º ESCALÓN
• Indicaciones: dolor moderado
• Efectos secundarios: estreñimiento, náuseas/vómitos, somnolencia,
boca seca, neurotoxicidad (delirium, mioclonías), sudoración, prurito,
retención de orina, depresión respiratoria.
• Vías de administración: codeína oral; Tramadol oral (cápsulas,
comprimidos de liberación retardada y solución) e inyectable
(subcutánea e intravenosa)
• Fármacos: Codeína, Tramadol.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
DOSIS TECHO
Grupo de analgésicos en los que existe una dosis a partir de la cual,
incrementos de la misma, aumentan los efectos secundarios sin que
esto se traduzca en una mayor eficacia analgésica.
Ejemplos:
- Paracetamol: Máximo 1 g/ 4 horas.
- Ibuprofeno: 600 mg / 4-6 veces al día. Máximo 2.400 mg/día
- Diclofenaco: Máximo 200 mg/día
- Tramadol: Máximo 400 mg/día.
- Codeína: Máximo 60 mg/ 4 horas.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
ANALGÉSICOS OPIOIDES POTENTES. 3º ESCALÓN
• Indicaciones: dolor intenso.
• Mecanismo de acción: igual que opioides débiles.
• Efectos secundarios: igual que opioides débiles.
• Vías de administración: oral, sublingual, subcutánea, intravenosa,
transdérmica (parches), transmucosaoral, bucal, intranasal, espinal.
• Fármacos: morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, hidromorfona y
buprenorfina.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
MÉTODOS INVASIVOS. 4º ESCALÓN
Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides
sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye
procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural,
bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
Potencia de la Morfina según vía de administración
Morfina oral (referencia)
• Rectal 1:1
• Subcutánea 2:1
• Intravenosa 3:1
• Diamorfina sbc 3:1
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA
• No es aconsejable asociar fármacos de segundo y tercer escalón.
Se produce competencia por los receptores. Disminución del
efecto y aumento de la toxicidad.
• Morfina. Carece de techo terapéutico, difícilmente produce
depresión respiratoria, riesgo de dependencia insignificante
cuando se utiliza para el tratamiento del dolor intenso.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
Factores pronósticos de mala respuesta a opioides
• Factores:
–Dolor neuropático.
–Dolor incidental, tos, cambio de postura.
–Estrés emocional importante.
–Tolerancia.
–Historia de adicción a drogas o alcohol.
• En caso de dolor resistente a opioides, añadir coadyuvantes, rotar
opioides, técnicas invasivas…
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
MEDICACIÓN ADYUVANTE
Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor.
Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos).
También son coadyuvantes: fármacos que se administran junto con los
analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros
síntomas asociados.
• Antidepresivos
• Anticonvulsionantes
• Anestésicos locales
• Corticoides
• Agonistas del ácido gamma aminobutírico (GABA). Baclofeno.
• Inhibidores receptores inotrópicos de glutamato (NMDA), Ketamina.
• Inhibidores osteoclásticos. Bifosfonatos.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
CONCEPTO DE TITULACIÓN
Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o
aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas
habituales.
Titulación con morfina de liberación normal:
Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un
rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada
hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard,
dejando la normal como rescate.
EAPC (European Association of Palliative Care)
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
CONCEPTO DE RESCATE
Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de
dolor irruptivo:
• Siempre ante opioides de liberación retardada (pautando
instrucciones).
• Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón.
• En el resto de casos podemos utilizar:
- Morfina oral de liberación normal:
- Fentanilo oral transmucosa.
5.5. TERAPÉUTICA DEL DOLOR
CONCEPTO DE ROTACIÓN DE OPIOIDES (ROP)
Cambio de un opioide de 3º escalón por otro.
Se utilizan: Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.
Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas
y supervisión por profesionales expertos.
Causas ROP:
• Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP.
• Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina.
• Analgesia: dolor resistente paso a metadona.
prescribir dosis que serán tomadas en intervalos
definidos, la dosificación debe ser ajustada hasta
que el paciente tenga un adecuado control del dolor.
[Link] analgésicos deberán ser prescritos de
acuerdo a la intensidad del dolor evaluada por una
escala. Este punto es importante porque los
medicamentos analgésicos deben ser prescritos
después de la examinación clínica y la adecuada
medición del dolor. Deberán ser prescritos e
acuerdo al nivel del dolor reportado por el paciente y
no de acuerdo a la percepción del equipo médico,
es importante creerle al paciente
[Link] adaptadas individualmente, no hay una
dosis estándar en el tratamiento del dolor, cada
paciente responder diferente, la dosis adecuada es
la que alivie el dolor con los mínimos efectos
adversos
[Link] analgésicos con regularidad, esto es
crucial para el adecuado tratamiento del dolor, una
