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Este documento es un formato de referencia para pacientes de la Fundación Best, A.C. Contiene secciones para los datos del paciente, incluyendo nombre, sexo, edad y diagnóstico. También incluye los datos del médico remitente como nombre, cédula profesional y universidad de egreso. Finalmente, incluye un resumen clínico del paciente, el diagnóstico de referencia, la terapéutica empleada y el motivo de la referencia. El médico firma al final para autorizar la referencia.

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FUNDACION BEST, A.C.

FORMATO DE REFERENCIA

DATOS DEL PACIENTE


FECHA DE REFERENCIA: _______________________
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________________
SEXO: ___________ EDAD: _______________ DIAGNOSTICO: ________________________________________
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: _______________________________________________________________
URGENCIA: SI ( ) NO ( ) SERVICIO AL QUE SE REFIERE: _______________________________________

DATOS DEL MEDICO


NOMBRE DEL MEDICO: ________________________________________________________________________
CEDULA PROFESIONAL: ______________________ UNIVERSIDAD DE EGRESO: _______________________
UNIDAD DE LA QUE REFIERE: __________________________________________________________________
DIRECCION DEL CONSULTORIO: _______________________________________________________________

RESUMEN CLINICO
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE REFERENCIA: __________________________________________________________________________
TERAPEUTICA EMPLEADA: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE REFERENCIA: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

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