HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Instrucción: Analfabeto 3 ; Primaria_5 ; Secundaria 2 ; Superior _____________
ESTADO PSICOLÓGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Ansiedad ( 5); Angustia ( 9); Autoestima Baja (2 ); Indiferencia ( 1 ); Confusión ( 1 ); Descontrol ( );
Desorientación ( 1 ); Incoherencia ( ); Sobrevaloración ( ); Otros ( ); especifique
____________________
II. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Con quien vive. Pareja (3 ); Hijos ( ) Solo( 7)
Conyugue fallecido(a). (6)
Tipo de relación con el conyugue. muy buena ( 3) buena ( 1) regular( ) mala( )
Actitud del conyugue:
Afectuosa ( 4), sobreprotectora ( ), indiferente ( ), hostil ( ), relación
inexistente ( ).
Relación con los hnos: Afectuosa ( 9), sobreprotectora ( ), apática ( ), agresiva ( ),
inexistente ( 1).
Relación con los hijos: Afectuosa ( 9), sobreprotectora ( 1 ), apática ( 1 ), agresiva ( ), inexistente ( 3
Actitud del paciente:
Independiente ( 9 ), dependiente ( ), tímida ( 1 ), expansiva ( 2 ), agresiva ( ), controlada ( ),
trabajo precoz ( 1), frustrada ( 3), deprimida (2 ), alegre ( 5 ), conducta psicopática ( ),
problemas conductuales ( ), traumatismos craneoencefálicos ( ), síntomas neuróticos ( ), otros
( ):
Adolescencia, Juventud y/o Adultez
De muchos amigos ( 4), de pocos amigos ( 3 ), no tiene amigos ( 3).
Mantenimiento Económico: recibe ingreso económico por:
Recursos propios ( 3 ), trabajo (1 ), propios ( ),ayuda de hijos ( 3 ), ayuda de hermanos ( ), bono (4 ),
otros ( 2 ):
Especifique: BONO DE UN HIJO DISCAPACITADO (1)
JUBILACIÓN DEL ESPOSO (1)
Desempleo Laboral:
Trabaja SI ( 3 ) NO ( 7)
Estable ( 1 ), inestable ( ), satisfactorio (2 ), insatisfactorio ( 1 ), adaptado ( ),
inadaptado ( ), se siente realizado ( ), se siente frustrado (1 ), ha sido despedido ( ).
III. HISTORIA FAMILIAR, NORMAL Y PATOLÓGICO
Antecedentes familiares
Alteraciones de la personalidad ( 1 ), drogadicción ( 1 ), alcoholismo ( 7 ), psicosis ( ), neurosis
( ), trastornos convulsivos ( ), sociopatías ( )
Hogar actual
organizado ( 7), desorganizado ( 1), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( 2 ),
estructurado ( ), destructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( 4), inadecuadas ( )
IV. EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS
Conciencia: Normal ( 8 ), confusional ( 2 ), indiferente ( ), lúcida ( )
Orientación: Normal (8, parcial ( 2), desorientación total ( )
Inteligencia: Normal (9), teórica ( ), práctica (1 ), superior ( ), inferior ( ), límite ( ),
Pensamiento: Normal ( 3), sociopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( )
psicótico ( ), inhibido ( 7), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( 5 ), Ansiedad: ligera ( 6 ), moderada ( 1 ), intensa ( ), sentimientos de culpa ( ),
Angustia (6), inferioridad ( 1 ), depresión ( 1 ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( )
Atención: Hipoprosexia ( 7 ), hiperprosexia ( ), desprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( 3 ), retrograda ( 2 )
Sensopercepciones: Normales ( 10), alucinaciones ( ), alucinaciones patológicas ( ),
Psicomotricidad: Normal ( 10 ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( ).
Hábitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), mariguana ( ), cocaína ( ).
Instintos: Conservados: Sí ( ), No ( )
Lenguaje: Normal ( 2 ), coherente ( ), incoherente ( ), dislático ( ), disléxico ( ), afásico ( ),
lacónico ( 3 ), verborreico ( 4 ), disfémico ( )
Test de Hamilton
Ausente: 10
Suave:
Presente:
Severo:
Muy severo:
Test de Beck
Psíquico Somático
Ninguno 1 1
Leve 1 2
Moderado 2 1
Grave 2 1
Muy incapacitante 4 5
Psíquico Somático TOTAL
Ninguno 1 1 10
Leve 1 2
Moderado 2 1
Grave 2 1
Muy incapacitante 4 5
Test de Mayo
Deficiencia/ Deterioro Mental Grave 2
Deficiencia/ Deterioro Mental Moderado 4
Deficiencia/ Deterioro Mental Leve 3
Deficiencia/ Deterioro Mental Límite
No existen signos de deficiencia 1
