APLICACIÓN CLÍNICA
Rehabilitación oral con técnicas
de adhesión de una dentición
con erosiones severas. Técnica
en tres pasos. Parte 1
Francesca Vailati, MD, DMD, MSc
Senior Lecturer, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion
School of Dental Medicine, University of Geneva
Switzerland
Urs Christoph Belser, DMD, Prof Dr med dent
Chairman, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion
School of Dental Medicine, University of Geneva
Switzerland
Correspondencia: Dra. Francesca Vailati
University of Geneva, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion, Rue Barthelemy-Menn 19, 1203 Geneva, Switzerland;
e-mail: [Link]@[Link].
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VOLUMEN 1 • NÚMERO 1 • AÑO 2008
VAILATI/BELSER
Resumen
Tradicionalmente, la rehabilitación de una pasos clínicos, lo que permite al clínico y
boca completa mediante coronas de recu- al técnico de laboratorio una interacción
brimiento completo ha sido el tratamiento constante para obtener los resultados fun-
recomendado en pacientes con erosiones cionales y estéticos más predecibles posi-
dentarias graves. En este momento la mejo- bles. Durante el primer paso, se realiza una
ra de las técnicas de adhesión ha reduci- valoración estética para determinar la posi-
do las indicaciones de las coronas y se ción del plano de oclusión. En el segundo
puede plantear un tratamiento más con- paso, se restauran los cuadrantes poste-
servador. riores del paciente a una mayor dimensión
Aunque los tratamientos adhesivos sim- vertical. Por último, en el tercer paso, se
plifican las intervenciones clínicas y de recupera la guía anterior. Con esta técnica
laboratorio, la restauración en estos pacien- en tres pasos, el clínico puede transformar
tes sigue planteando un reto por la inten- una restauración oral completa en una
sa destrucción dentaria. Para facilitar el tra- rehabilitación por cuadrantes individuales.
bajo del clínico durante la planificación y Este artículo sólo aborda el primer paso de
realización de una rehabilitación oral con forma detallada y explica todos los pará-
adhesivos, se ha desarrollado un concep- metros clínicos que se deberían analizar
to novedoso: la técnica en tres pasos. Se antes de iniciar el tratamiento.
alternan tres pasos de laboratorio con tres (Eur J Esthet Dent 2008;1:24-38.)
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a b
Fig. 1 (a y b) Dentición gravemente erosionada en un paciente de 27 años.
Los pacientes que sufren una erosión denta- que terapéutico puede resultar demasiado
ria grave suelen presentar una dentición agresivo si se considera que la población que
extremadamente deteriorada, sobre todo en sufre estas erosiones suele ser muy joven
el cuadrante maxilar anterior. La dimensión (Fig. 1).
vertical de la oclusión (DVO) puede haberse Cuando un paciente de 14 años se some-
reducido y puede observarse una supraerup- te a una rehabilitación convencional de toda
ción. Si la erosión no se detiene en estadios la boca, como se ha descrito en una recien-
precoces, puede ser necesaria la rehabilita- te publicación2, se deberían valorar los si-
ción de toda la boca. Según la bibliografía guientes aspectos: ¿cuántas veces será pre-
existente (sólo casos clínicos publicados), el ciso sustituir estas coronas en el futuro y cuál
tratamiento recomendado consiste en los tra- va a ser el pronóstico de estos dientes?, ¿cuán-
tamientos de endodoncia pertinentes y en la tos de ellos seguirán conservando la vitali-
colocación de coronas completas sobre casi dad? y ¿cuántos llegarán a no ser suscepti-
1-3
todos los dientes . Sin embargo, este enfo- bles de una restauración posterior (Fig. 2)?
Fig. 2 Radiografía panorá-
mica de un paciente de 70 años
con una dentición muy restau-
rada. El paciente sufrió su pri-
mera rehabilitación de boca
completa a los 50 años.
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La bibliografía actual no permite dar res- nes orales completas con técnicas de adhe-
puesta a estas dudas. No se dispone de segui- sión. En consecuencia, sigue abierto el debate
mientos a largo plazo de casos similares. En sobre si la rehabilitación con técnicas de adhe-
consecuencia, antes de proponer a un indivi- sión es preferible al tratamiento convencional,
duo joven con afectación por erosiones la más duradero, pero también más agresivo.
rehabilitación convencional de toda la boca, Por este motivo, en la Universidad de Gine-
los clínicos se deberían plantear alternativas bra se está realizando un ensayo clínico. Todos
más conservadoras. En este contexto, las téc- los pacientes con erosiones generalizadas
nicas adhesivas mejoradas podrían ser una son tratados de forma sistemática y exclusiva
alternativa válida, al menos para retrasar los con técnicas adhesivas, usando onlays para
tratamientos más invasivos hasta que el la región posterior y carillas de cerámica en la
paciente tenga mayor edad4-7. región anterior. El objetivo del estudio es valo-
Las opciones adhesivas conservan mejor rar la longevidad del tratamiento rehabilita-
la estructura del diente y evitan muchos trata- dor con técnicas de adhesión antes de pro-
mientos de endodoncia. Además, este autor poner que este tipo de tratamiento sea un
considera que el resultado estético de los nuevo paradigma de asistencia dental.
dientes rehabilitados mediante restauracio-
nes cerámicas adheridas es mejor que el con-
seguido con las coronas cementadas. Ade- La técnica en tres pasos
más, parece que la encía interacciona mejor
con los márgenes de las restauraciones adhe- Para conservar al máximo la estructura del
ridas que con los de las coronas cementadas, diente y conseguir resultados estéticos y fun-
lo que se traduce en una frecuencia menor cionales más predecibles, se ha desarrollado
de inflamación o de coloraciones oscuras. un concepto novedoso: la técnica en tres pasos
Sin embargo, aunque varios autores han (Tabla 1). Se trata de tres pasos de laboratorio
descrito seguimientos a largo plazo de las pró- que se alternan con otros tres pasos clínicos,
8-17
tesis fijas convencionales , no existen datos lo que permite una interacción constante entre
comparables a largo plazo sobre rehabilitacio- el clínico y el técnico dental durante la planifi-
Tabla 1 La técnica en tres pasos
Laboratorio Clínica
Encerado maxilar Paso 1: Valoración del
vestibular Estética plano oclusal
Paso 2: Creación de una
Encerado oclusal oclusión posterior
Soporte posterior
posterior aumentando la
DVO
Paso 3:
Onlays palatinos Guía anterior Restablecimiento
maxilares de la guía anterior
anteriores final
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cación y ejecución de las rehabilitaciones de En el mundo actual de pacientes muy exi-
la boca completa con técnicas de adhesión. gentes a nivel estético no se puede olvidar la
En el primer paso de laboratorio, en lugar importancia de conseguir resultados prede-
de realizar un encerado de toda la boca, se cibles que satisfagan al paciente y al clínico.
pide al técnico que elabore un encerado sólo De forma sorprendente, muchos clínicos
del aspecto vestibular de los dientes maxila- siguen decidiendo los resultados estéticos de
res (encerado orientado por la estética). Des- sus pacientes y este resultado no suele satis-
pués el clínico comprobará que este molde facer las expectativas de los primeros. Una
es correcto clínicamente usando una llave de estrategia adecuada para disminuir estas
silicona (primer paso clínico). «derrotas» estéticas es dedicar suficiente tiem-
En el segundo paso de laboratorio, el téc- po a la formación de los pacientes sobre las
nico se centra en los cuadrantes posteriores alternativas terapéuticas y los resultados que
y realiza un encerado oclusal posterior para se esperan de las mismas. El primer paso de
determinar la nueva DVO. El segundo paso esta técnica en tres pasos está desarrollado
clínico es conseguir que el paciente tenga para garantizar que el técnico y el clínico ten-
una oclusión estable en los cuadrantes pos- gan una percepción que se corresponda con
teriores con esta DVO incrementada, repro- los verdaderos deseos del paciente.
duciendo de forma estrecha el esquema oclu-
sal del encerado. Con las llaves de silicona Paso 1:
que duplican el encerado será posible repa- Encerado vestibular maxilar
rar los cuatro cuadrantes posteriores con y valoración del plano oclusal
composites provisionales posteriores. En general cuando se empieza la rehabili-
Por último, el tercer paso se encarga de la tación de toda la boca, el clínico proporciona
reconstrucción de la vertiente palatina de los al técnico de laboratorio los modelos diag-
dientes anteriores maxilares (reparación de nósticos y le pedirá un encerado de la boca
la guía anterior) antes de reparar la superfi- completa. Como todos los parámetros se con-
cie vestibular con restauraciones de porce- trolan con facilidad, incluidos los bordes inci-
lana adherida. sales, los ejes de los dientes, las formas y
En este artículo sólo se analiza el primero tamaños de los dientes, el plano oclusal, etc.,
de estos pasos. la realización de un encerado de las arcadas
maxilar y mandibular no suele resultar difícil.
Planificación del tratamiento Sin embargo, los clínicos deberían ser cons-
Las expectativas poco realistas del paciente se cientes de que los técnicos de laboratorio a
suelen considerar una contraindicación para el menudo adoptan decisiones arbitrarias sobre
tratamiento odontológico. Sin embargo, una estos parámetros sin haber visto a los pacien-
expectativa en apariencia poco realista puede tes y con una falta de puntos de referencia que
corresponder a un deseo mal expresado o mal les puede llevar a equivocarse (p. ej., dientes
interpretado por parte del clínico. Aunque exis- adyacentes intactos). Por desgracia, adoptar
ta una comunicación en apariencia perfecta una decisión basándose sólo en los modelos
entre las tres partes (paciente/clínico/técnico), diagnósticos es un riesgo excesivo, ya que una
siempre existen riesgos de malos entendidos, restauración que parece perfecta en el mode-
sobre todo cuando se trata de pacientes que lo puede resultar inadecuada en la clínica.
están acostumbrados a verse con sus dientes Un método para garantizar que todo el
pequeños y erosionados. mundo tiene la misma percepción de la situa-
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a b
Fig. 3 Imágenes frontal (a) y de perfil (b) de un paciente de 45 años con reflujo gástrico. Obsérvese la destrucción gene-
ralizada de los dientes como consecuencia de la erosión dentaria.
a b
c d
Fig. 4 Se utilizó tanto una prótesis simulada tradicional (que sólo cubría los dientes maxilares anteriores) (a y b), como
una prótesis simulada vestibular maxilar (desde el segundo premolar al segundo premolar) (c y d) para valorar la estéti-
ca. Con la prótesis simulada tradicional los dientes anteriores parecían muy largos y al paciente no le gustó su longitud ni
su forma. Cuando se amplió la prótesis hasta los premolares, el paciente consideró los mismos dientes anteriores como
estéticamente satisfactorios.
ción es utilizar una prótesis simulada, ya que anteriores18,19. En los casos en que se sufre una
esta técnica nos permite estar seguros de la destrucción generalizada grave de los dien-
forma final que tendrán los dientes dentro de tes, una prótesis simulada que sólo cubra los
la boca. Varios autores han planteado ya usar dientes anteriores podría inducir errores por-
este tipo de prótesis simuladas para tratamien- que los dientes quedarán poco equilibrados
tos con carillas de cerámica en los dientes con los dientes posteriores no reparados. Una
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a b c
Fig. 5 Imágenes de la cara antes (a) y después (b y c) de la prótesis simulada vestibular maxilar.
a b
Fig. 6 (a y b) Encerado vestibular maxilar. Obsérvese que el cíngulo y las cúspides palatinas no están incluidos. En
este paciente las superficies vestibulares de los dos primeros molares maxilares estaban intactas y no se incluyeron en el
encerado.
opción más razonable puede ser una próte- interrumpir el encerado a nivel de los premo-
sis simulada que incluya todos los dientes lares (Fig. 6). El segundo molar maxilar nun-
maxilares (Figs. 3-5). Para obtener una próte- ca queda incluido dentro del encerado. Cuan-
sis simulada de todos los dientes maxilares do se termina el encerado vestibular maxilar,
no es necesario tener en este estadio inicial se realiza el primer paso clínico (prótesis de
un encerado de toda la boca. De hecho, la simulación vestibular maxilar), de forma que
técnica en tres pasos propone que el técnico el clínico puede confirmar la dirección elegi-
realice un encerado exclusivamente de la da por el técnico. A continuación se comen-
superficie vestibular de los dientes maxilares. tan los factores que se deben tener en con-
Para ahorrar tiempo y facilitar el siguiente paso sideración durante esta valoración.
clínico, no se incluyen ni los cíngulos de los
dientes anteriores, ni tampoco las cúspides Bordes incisales
palatinas de los dientes maxilares posteriores. Los pacientes suelen quedar sorprendidos
En las situaciones en las que la vertiente por el aumento de la longitud de los incisi-
vestibular de los primeros molares no está vos elegido por el clínico y el técnico. Tras
afectada por las erosiones, el técnico puede llevar muchos años con una dentición com-
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a b c
Fig. 7 (a-c) Cuando se planifica aumentar la DVO, la posición del plano oclusal la decide el técnico de forma arbitra-
ria. Con frecuencia el espacio obtenido se reparte por igual entre las dos arcadas, con el consiguiente cambio de posición
del plano oclusal (posición más baja). La decisión arbitraria puede comprometer el resultado estético en pacientes con una
sonrisa «invertida».
prometida, muchos pacientes no consiguen En una imagen frontal sonriente, las cús-
adaptarse de forma inmediata a estos dien- pides de los dientes posteriores deben seguir
tes de mayor volumen. Es frecuente que los el labio inferior y quedar localizadas más
pacientes acaben aceptando el cambio si se superiores que los bordes incisales. Si no es
les deja que prueben estos nuevos dientes, así, la sonrisa que aparece será «invertida» y
pero algunos nunca llegan a conseguirlo. Los desagradable.
clínicos no pueden imponer su opinión per- Cuando cabe esperar un aumento de la
sonal a los pacientes, aunque pueden tratar DVO en la rehabilitación de toda la boca,
de orientarlos para que tomen una decisión la duda de cómo dividir el espacio interoclu-
adecuada. sal extra suele responderse compartiendo el
La prótesis de simulación representa una espacio a partes iguales entre las arcadas
excelente opción para que los pacientes y clí- mandibular y maxilar. Sin embargo, esta
nicos traten de comprender los puntos de vis- decisión resulta totalmente arbitraria y puede
ta de la otra parte. Es posible acortar o alargar determinar la recolocación del plano oclusal
la prótesis que cubre los dientes (con compo- a un nivel inferior al original.
site fluido) y modificar su forma. Si se realizan Por desgracia, en los pacientes con ero-
cambios mayores, es conveniente obtener una siones, la pérdida de la estructura de los
impresión en alginato para orientar al técnico. dientes se suele compensar con una super-
erupción, sobre todo en la región maxilar
Plano oclusal posterior y mandibular anterior. Un objetivo
El aspecto innovador de esta técnica en tres de la rehabilitación de toda la boca debe ser
pasos es que se amplía la prótesis simulada corregir esta situación. El técnico debe saber
hasta alcanzar las vertientes vestibulares de los hasta qué punto es posible alargar los bor-
dientes maxilares posteriores. La inclusión de des incisales antes de tomar una decisión
los cuatro premolares resulta fundamental, no acerca de la posición del plano oclusal y el
sólo para visualizar su superficie bucal en com- encerado de los cuadrantes posteriores.
paración con los dientes anteriores (armonía Una prótesis simulada vestibular maxilar,
bucal), sino también para relacionar el plano que permite visualizar los márgenes inci-
de inclusión con los bordes incisales. Los bor- sales y las cúspides bucales de los dientes
des incisales maxilares y el plano oclusal posteriores, puede ayudarnos a comprobar
deben estar en armonía para conseguir resul- la orientación del futuro plano oclusal
tados estéticos y funcionales óptimos. (Figs. 7 y 8).
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a b
c d
e f
Fig. 8 (a-f) Paciente de 27 años con antecedentes de reflujo ácido gástrico antes y después del tratamiento. La próte-
sis simulada recuperó el equilibrio entre los planos incisal y oclusal.
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a b
Fig. 9 (a-c) Si cabe esperar que sea preciso un alarga-
miento coronal, la prótesis simulada puede ayudarnos a
c
visualizar la cantidad de encía que convendría remover.
Armonía con los molares maxilares realizar, el técnico debería reproducir en cera
Si el encerado se detiene a nivel de los pre- la vertiente cervical de las restauraciones
molares maxilares, será posible evaluar con futuras que cubre la encía del modelo. En
la prótesis de simulación vestibular maxilar consecuencia, los dientes de la prótesis de
cómo armonizar los molares no reparados simulación cubrirán la encía del paciente. Su
con las restauraciones planificadas para los perfil de emergencia sufrirá unas ligeras alte-
premolares. El labio entreabierto también raciones, pero seguirá permitiendo una orien-
permitirá valorar la visibilidad de los márge- tación razonable sobre el resultado final al clí-
nes bucales de las futuras restauraciones nico y el paciente.
(onlays) de los molares. Según el grado de cobertura de los labios,
será posible elegir qué dientes van a ser inter-
Perfil de emergencia y nivel de la encía venidos quirúrgicamente y el paciente podrá
En el momento de elaborar el encerado, el realizar una decisión informada acerca de si
clínico y el técnico podrán decidir si va a ser quiere aceptar la cirugía. Esta prótesis pre-
necesario un alargamiento coronal (Figs. 9 quirúrgica puede representar una poderosa
y 10). Para confirmar si es precisa la cirugía herramienta para convencer a pacientes reti-
mucogingival y cómo de extensa se debe centes. En estos modelos se pueden visuali-
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a b
Fig. 10 (a y b) Tras la cirugía, se puede utilizar la prótesis simulada para valorar el resultado.
zar los resultados comprometidos usando otra del paciente y ofrece la opción de visualizar el
prótesis simulada, pero que no cubra la encía. resultado final de forma concreta. Se debe
elaborar una llave de silicona a partir del
Número de dientes a rehabilitar encerado maxilar vestibular y cargarla con un
En ocasiones los pacientes no son del todo material de resina del color de los dientes
conscientes del grado de destrucción de su dentro de la boca del paciente (Fig. 11). Tras
dentición. Motivados principalmente por razo- retirarlo de la boca, todas las superficies ves-
nes estéticas, los pacientes pueden conside- tibulares de los dientes maxilares se cubrirán
rar que es posible obtener un resultado satis- con una fina capa de composite, que repro-
factorio centrándose de forma exclusiva en ducirá la forma elegida para las futuras repa-
los dientes anteriores y no muestran interés raciones en el molde de cera. En nuestro cen-
por un plan terapéutico más completo. Para tro optamos por el material Protemp (3M
evitar la pérdida de tiempo y dinero innece- ESPE), un composite de resina que genera
saria, se podría utilizar una prótesis de simu- una reacción exotérmica limitada y que se
lación vestibular maxilar. Posteriormente se dispensa con facilidad, siendo menos poro-
podría retirar la prótesis que cubre los dien- so que el polimetil metacrilato. Como el cín-
tes posteriores y dejar al paciente con la pró- gulo de los dientes anteriores y las cúspides
tesis simulada, que sólo cubre los seis dien- palatinas de los posteriores no quedan inclui-
tes anteriores. Aunque algunos pacientes dos dentro del molde de cera, la llave de sili-
seguirán rechazando un tratamiento más cona quedará estable dentro de la boca y
amplio, como cabe esperar, otros aceptarán también quedará estabilizada a ambos lados
convencidos esta otra alternativa. gracias a los segundos molares no repara-
dos (puntos stop distales).
Pasos clínicos para la Dada la estrecha adaptación de la llave, el
confección de la prótesis de exceso de material será mínimo y será fácil
simulación vestibular maxilar quitar el exceso con un bisturí (Fig. 12). No
La prótesis de simulación vestibular maxilar se recomienda remover y volver a cementar
se fabrica con rapidez y facilidad en la boca la prótesis porque podría romperse o modi-
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a b
Fig. 11 (a y b) Se fabrica una llave de silicona del encerado vestibular maxilar y se carga con la resina provisional del
color de los dientes.
a b
Fig. 12 (a-c) Dada la estrecha adaptación de la llave,
quedará muy poco exceso tras retirarla. Obsérvese el acor-
tamiento de los caninos (c). Es posible modificar con faci-
C
lidad la prótesis dentro de la boca del paciente.
ficar su aspecto. La prótesis se estabiliza con exceso, dado que puede interferir con la
un exceso de material en las áreas de reten- higiene oral normal del paciente. El reto es
ción (interproximales). Sin embargo, el clíni- abrir las troneras gingivales lo justo para per-
co debería prestar especial atención a este mitir el uso de la seda dental (p. ej. Super-
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a b
c d
e f
Fig. 13 (a-f) Imágenes de una paciente de 27 años antes y después del tratamiento. Sin la prótesis simulada resulta-
ba difícil valorar su sonrisa, dado que se sentía incómoda por tener que mostrar el deterioro de sus dientes.
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floss, Oral B) sin amenazar la resistencia de En este artículo sólo se ha descrito la pri-
la prótesis simulada. También se recomien- mera fase de esta técnica. Usando una próte-
da eliminar bien el exceso de material a nivel sis simulada vestibular maxilar sencilla, el téc-
de los surcos gingivales bucales para con- nico de laboratorio puede conseguir una
seguir mejor el perfil de emergencia y la información preciosa y podemos realizar el tra-
armonía gingival en la futura restauración. tamiento de una dentición con erosiones gra-
El paciente puede salir de la consulta con ves de forma menos arbitraria. El diagnóstico
la prótesis simulada puesta para enseñársela inicial necesita de mucho tiempo, pero esto no
a su familia y amigos. Como su espesor es debe desanimar al clínico, porque la partici-
mínimo, al final la prótesis se separará y el pación activa del paciente en el proceso de
paciente podrá extraerla con facilidad. Tras toma de decisiones tiene un valor incalcula-
valorar la prótesis simulada vestibular maxi- ble. De hecho, permitir al paciente visualizar el
lar dentro de la boca del paciente (Fig. 13), el resultado final antes de comenzar el tratamien-
técnico podrá realizar todos los cambios to le tranquiliza y le ayuda a aceptar trata-
necesarios antes de comenzar el segundo mientos más completos de toda su boca.
paso de laboratorio.
Agradecimientos
Conclusiones Los autores desean agradecer al Dr. Pierre-Jeanne
Loup, de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Ginebra, su asesoramiento en periodoncia. Los
Los pacientes con erosiones dentales graves
autores también desean expresar su gratitud a los téc-
suelen tener graves lesiones en su dentición.
nicos de laboratorio y ceramistas, Sylvan Carciofo y
Sin embargo, los protocolos de tratamiento Dominique Vinci, de la Facultad de Odontología de la
tradicionales (rehabilitación de toda la boca Universidad de Ginebra, por su excelente apoyo en el
con coronas) pueden resultar demasiado laboratorio.
agresivos para esta población de pacientes
en general jóvenes. Estos autores conside-
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