ESTADO GENERAL Y SIGNOS VITALES, hacer una presentación de imágenes y debe

incluir la manera de evaluarlo, haciendo un comparativo entre suros, bates y argente, PARA
MARTES 6PM

INICIO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

1. INSPECCIÓN O RECONOCIMIENTO GENERAL: DIAPOSITIVA 1

Bueno, cuando terminemos de realizar la anamnesis, comenzaremos con la
exploración física, que es el examen que le hacemos a nuestro paciente por medio
de la vista, pero no es solo ojear al enfermo, es OBSERVAR METICULOSAMENTE,
e incluso en el libro nos decían una frase “CUANDO MEJOR SE MIRA, MÁS
COSAS SE VEN”. Entonces la inspección en sí, va a comenzar desde que vemos al
enfermo por primera vez, cuando lo estamos interrogando y después, cuando lo
vamos a reconocer.
Entonces,para organizar un poco, primero estado de conciencia, actitud o postura,
facies, hábito corporal, talla, estado de nutrición, marcha y movimientos
- ESTADO DE CONCIENCIA: Es como nosotros percibimos a nuestro
paciente, y por esta inspección la evaluaremos por niveles:
NIVEL MÁS ALTO: Es el denominado VIGILIA, y es cuando observamos a
nuestro paciente despierto.
SEGUNDO NIVEL: Es donde encontramos a un paciente SOMNOLIENTO,
es decir, está dormido pero se despierta en algunos períodos breves (y esto
a causa de un estímulo llamado ESTUPOR)
ÚLTIMO NIVEL: Que se denomina COMA, y aquí el paciente no despierta.
Aquí también estaremos FULL pendientes si nuestro paciente se encuentra lúcido,
orientado, o si está confuso, o en obnubilación (que es cuando tenemos a un
paciente con deficit de atencion) y para reconocer cualquiera de estas que acabo de
mencionar, tenemos que estar alertas al paciente, sus movimientos, e incluso
también se puede valorar el nivel global de conciencia mediante una escala
GLASGOW.
- ACTITUD O POSTURA: Aquí observamos si el paciente tiene postura
normal, tranquila, si se mantiene erecto o si se sienta de una forma diferente
porq por ej le duele algo, etc. Entonces, es esa armonía de cada segmento
de su cuerpo. Si no observamos ninguna anormalidad, decimos que el
paciente tiene una ACTITUD COMPUESTA.
Por otro lado, tenemos unos tipos de ACTITUD:
ACTITUD ERGUIDA: que es la actitud propia de un ser humano, no es una
postura estática, sino, que mantiene un equilibrio, es decir está derecho, de
pie, su columna vertebral esté recta y su cabeza elevada.
ACTITUD DE PIE: Aquí la persona puede adoptar varias actitudes, puede
ser una erguida normal (que fue la mencionada anteriormente), puede ser
una actitud erguida cómoda (como su nombre, lo indica, es una postura
cómoda, relajada, y q requiere también menos fuerza muscular), puede ser
una actitud forzada militar (que ya es un poco más compleja, y requiere mas
fuerza, por lo tanto no se puede mantener por mucho tiempo.
- ACTITUD EN DECÚBITO: es la postura que adopta el enfermo acostado, UNA
CARACTERÍSTICA muy importante es saber si este es PASIVO (cuando es
involuntaria, por ej un paciente con parálisis) O ACTIVO (cuando puede adoptar la
postura voluntariamente), por ejemplo lo podemos ubicar:
DECÚBITO DORSAL O SUPINO: Es decir, boca arriba, por ej un paciente en coma,
o con peritonitis, o alguna otra afección grave
DECÚBITO VENTRAL O PRONO: Es decir, boca abajo, que se observa mucho en
enfermedades dolorosas de abdomen, cólicos intestinales hepáticos, etc.
DECÚBITO LATERAL: que a su vez puede ser derecho o izquierdo, por ej tenemos
un paciente cardíaco con cardiomegalia, el se acostara del lado derecho para
atenuar los latidos contra la cama.
 DECÚBITOS FORZADOS: Que es cuando un enfermo adopta una posición que es
realizada voluntariamente, pero no es una posición normal, esto más que todo es
cuando quieren evitar algún dolor, por ej:
LA APTITUD GATILLO DE FUSIL: Esta postura puede ser un síntoma de una
persona que padezca de meningitis ( inflamación de las meninges).
LA ORTOPNEICA: que es propia de personas disneicas, que suele tener
problemas respiratorios; por ej asmático
ACTITUD MAHOMETANA O EN ALMOHADÓN: que es propia de la pericarditis
Exudativa.
ACTITUD EN OPISTÓTONOS: En esta postura el dorso del paciente es cóncavo
con respecto a la camilla. el cuerpo descansa sobre la cabeza y los talones, esta
postura es característica de una persona con tétano.
- HÁBITOS: Este hábito está basado en la proporción de los segmentos corporales,
tenemos el hábito BREVILÍNEO, MACROESPLÁCNICO O PÍCNICO caracterizado
por una cabeza corta, cuello corto y grueso, un tórax redondeado, un abdomen
voluminoso, y como vemos en la imagen tienen una tendencia a la obesidad.
Tenemos también el hábito LONGILÍNEO, MACROESPLÁCNICO O ASTÉNICO,
que tiende a tener una estatura alta, cabeza alargada, cuello largo y delgado, el
abdomen plano y extremidades largas. Y por último tenemos el hábito MEDIOLINEO
O NORMAL ESPLÁCNICO, estos tienden a tener una estatura mediana , son
armónicos, proporcionados, el aspecto general es fuerte, atlético.
- FACIES: aquí vemos si nuestro paciente presenta algún gesto anormal, o algún tick,
también observamos el color y la simetría del rostro. Normalmente en los sujetos
sanos, el aspecto de la cara varía según múltiples factores, la edad, la raza, el
estado de ánimo.
POR EJ si tenemos un paciente con:
- FACIES ANÉMICA: Observaremos su palidez en labios, nariz, mejillas

- FACIES EN ALA DE MARIPOSA: Observaremos una erupción que afecta a la cara

(sobre todo los pómulos y nariz) en forma de alas de mariposa, un eritema malar y
algunas veces viene acompañada de alopecia.

- FACIES EN HELIOTROPO: Observamos una coloración azul violeta de los

párpados, un ejemplo donde podemos observar esto es en la dermatomiositis
(inflamación de los músculos y de la piel).
- FACIES CIANÓTICA: Observamos una coloración azulada en las mejillas, en los
labios, en los lóbulos de las orejas, la punta de la nariz, podemos observar en
pacientes con insuficiencia cardiaca, hipoxia general, o algun tipo de cardiopatía
congénit.

- FACIES MITRAL: En esta podemos observar una palidez general, cianosis en las
mejillas o labios y eritrosis.

- FACIES ICTÉRICA: Esta vez lo que observamos es una coloración amarillenta en la

cara, que va a teñir las escleróticas, el paladar y esto a causa de la acumulación de
bilirrubina.
- FACIES HIPOTIROIDEA: Observaremos una cara pálida, amarillenta, con los
párpados un poco edematizados (a causa de la filtración celular)

- FACIES HIPERTIROIDEA: Bueno aquí observaremos una mirada expresiva,

brillante, con retracción de párpados, proptosis (protrusión del globo ocular) y la piel
también puede estar un poco húmeda.

- FACIES CUSHINGOIDEA: Observaremos la llamada cara en luna llena, que es una

cara redonda, tendrá también HIRSUTISMO (que es cuando hay una distribución
anómala del pelo facial) y estará acompañada de una giba dorsal (que es como una
jorobita que tiene la nariz en la punta)
- FACIES ACROMEGALICA: En esta encontraremos protrusión de arcos
superciliares y de maxilar inferior, la persona también tendrá unos rasgos toscos, a
causa de un crecimiento óseo (pueden ser tumores de hipofisis)

- FACIES PARKINSONIANA: donde encontraremos falta de expresiones, pérdida

mímica, la piel seborreica, falta de parpadeo, et, y es la llamada facies del jugador
de póquer.

- FACIES MIASTÉNICA: Vamos a tener un paciente con una expresión somnolienta,

con párpados superiores caídos (que es la llamada ptosis palpebral) y con la cabeza
inclinada un poco hacia atrás para poder ver mejor, esta facie la podemos observar
en la miastenia grave.
- FACIES CAQUÉCTICA: Que va ser adelgazada, pálida y con los relieves óseos
muy bien marcados, los globos oculares estarán hundidos, y más que todo esta facie
se observa en enfermedades terminales.

- FACIES DEPRESIVAS: La expresión será un poco apática, tendrá los pliegues

marcados en la frente, es decir los pliegues gestuales y puede poseer una mirada un
poco vaga.

- FACIES EDEMATOSA: Obviamente seria donde observamos edema, más que todo
en los párpados (por la laxitud del tejido celular músculo cutáneo), y es muy
característica de la glomerulonefritis difusa aguda del síndrome nefrótico.
- FACIES MONGOLICA: La cara se redondea, tendrá unas orejas pequeñas, nariz en
silla de montar, va tener una inclinación mongoloide de los ojos, puente nasal
aplanado y macroglosia (lengua más grande de lo normal).

- ESTADO DE NUTRICIÓN: Se va a estimar con la inspección, en como observamos

a nuestro paciente y se va a confirmar con la pesada, si tenemos obesidad,
delgadez, o peso normal o adecuado, entonces lo fundamental aquí son las medidas
antropométricas y la utilización del IMC (peso/talla2)

Con respecto a la talla (altos o bajos), esta va a depender mucho del ambiente,
familia, razas, hablamos de GIGANTISMO, cuando la estatura se excede, existe
hiperproducción de la hormona del crecimiento GH, y hablamos de unos 280 o 290
CM. Cuando hablamos de ENANISMO, cuando la talla es inferior a 130 o 120 CM, y
lo que hay es un desequilibrio hipofisiario que detiene el crecimiento, aqui se puede
presentar el sindrome de turner, el sindrome de marfan, entre otros.
- PRINCIPALES MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
 Entonces esta somatometría es muy útil para el diagnóstico de enfermedades del
sistema endocrino
Perímetro de la cintura: Si el IMC es de 35 o más, mida el perímetro de la cintura
del paciente justo por encima de los huesos ilíacos. El riesgo de diabetes,
hipertensión y enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente si la
circunferencia de la cintura es de 89 cm o más en las mujeres y de 100 cm o más en
los hombres.

- ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratación: aqui palpamos e inspeccionamos el

estado de la lengua o si las axilas se encuentran secas o húmedas, además también
si nuestro paciente presenta por ej: sobrehidratación (donde un signo fundamental
sería la presencia de edemas, y que para que estos se hagan aparentes, se necesita
un aumento de 2-4 litros de agua corporal ), entonces buscamos por ej: el signo de
fóvea (que se realiza medio presion digital) o del godet.
Si pasa todo lo contrario, es decir deshidratación, obviamente hablamos de déficit de agua
corporal y también de déficit de sodio, y este puede ser causado por vómitos, falta de
ingesta, diarrea intensa, sudoración excesiva, etc. Un signo fundamental que observaremos
es la turgencia de la piel, y para buscarlo aplicamos el signo del pliegue, entonces, lo que
haremos será tomar un pligue de piel del paciente (en la región anterior del torax) y al si
momento de soltarlo el pligue permanece durante cierto tiempo, mas o menos unos 2 seg,
es positivo, ya que lo normal seria que desapareciera instantaneamente.
MARCHA
CEREBRO FRONTAL

1. Síndrome de visión(Halpern). Cuando se le indica al individuo caminar con

los ojos cerrados y este se desvía lateralmente conforme avanza y también
va en sentido contrario en el que se encuentra la lesión, además de que
también se puede desviar hacia atrás e incluso en la misma dirección de la
lesión, esto hace contraste con el síndrome de ataxia cerebelosa.
2. Apraxia de la marcha de Bruns: Esta es una respuesta a una lesión en la
corteza frontal, estos se caracterizan por un reflejo plantar exagerado,
además de que intentan agarrarse del suelo con sus dedos, son incapaces
de sostenerse con sus talones, avanzan tropezando, por último estos
presentan reflejos primitivos de nutrición como lo son el fruncimiento de los
labio y flexión plantar forzada
3. Marcha en círculos progresivos(Barraquer). Se manifiesta generalmente
por accesos, y el paciente experimenta una desorientación en el espacio
4. Apraxia de la marcha de Gerstman y Schiller. Se caracterizan por
mantenerse en pie con mucha dificultad y es imposible la marcha,se describe
al paciente como si tuviese los pies clavados al suelo y que intenta la marcha
arrastrando los forzadamente contra el suelo pero sin ningún éxito en la
marcha
5. Astasia-Abasia(Charcot-Richet). Dificultad para ponerse de pie y de poder
andar, aunque sea una motilidad voluntaria, al individuo hay que sostenerlo
porque sino se va hacia atrás y se encorva. Cuando se le ordena andar no
puede levantar los pies y este los frota con el suelo sin poder marchar y el
cuerpo se doble hacia adelante
6. Marcha senil. Se caracteriza por ser lenta y a pequeños pasos, es decir
bradibasia. comúnmente el talón el talón para poder avanzar no logra
alcanzar al otro que está adelante y toda su planta roza el suelo al andar, la
actitud de este paciente es encorvado, presenta aumento de la cifosis
fisiológicas, inseguro. Presenta una marcha rígida, paros intercalados y es
una manifestación difusa del cerebro y los núcleos de la base.

VÍA MOTORA PIRAMIDAL

7. Marcha hemiplejica. El individuo anda con una pierna extendida(la pierna
enferma) y esto hacia afuera, la pierna está recta y sin doblar la rodilla y el
pie describe un movimiento de semicírculo, está relacionado con el
movimiento de un cegador o guadaña al momento de la marcha, de ahí
también deriva el nombre de marcha helicópoda o de Todd
8. Displejia cerebral espasmódica juvenil(enfermedad de Linle) El individuo
anda en la punta de los pies y rozando sus rodillas y en los casos más
graves permanece en cama o necesita de ayuda, una de las causas de esta
displejia es la rotación interna de los muslos, contractura en la abducción y
flexión moderada de la rodilla
9. Marcha espástica. Aquí va a haber una lesión bilateral, se caracteriza por
mantener las piernas rígidas se van adelantando al mismo tiempo que se
arrastra la planta de los pies, además de que el cuerpo va realizando unos
movimientos de giro .
10. Marcha pendular flácida e impedida: El enfermo se ayuda de muletas y el
cuerpo oscila como un péndulo, además de que los pies no se ponen en el
suelo , en la forma impedida el enfermo queda inmovilizado en cama
11. Drop-attacks. Aquí hay una debilidad súbita de las piernas por lo que tiende
a caerse bruscamente sobre las rodillas, estos ataques no van acompañados
ni de sensación vertiginosa ni pérdida del conocimiento y son típicos del
síndrome de la insuficiencia vertebrobasilar

CENTROS Y VÍAS EX PIRAMIDALES

12. Sindrome hipertonico-hipocinético(Enfermedad de Parkinson) En este el
individuo se inclina hacia adelante y su marcha es de pequeños pasos y es
parecido a la marcha de viejo, el individuo también empieza caer inclinado
hacia adelante , también presenta dificultad para iniciar la marcha, este
mismo quiere intentar realizar la marcha de manera rápida pero parece
tropezarse al momento de arrancar, rara vez consiguen marchar con mucha
habilidad
13. Corea. Es como si el enfermo bailara. pero llevando mal el compas, ademas
de que mueven las extremidades superiores y el tronco, pareciese una danza
ritual
 ÓRGANOS Y VÍAS QUE INTERVIENEN EN EL EQUILIBRIO Y
COORDINACIÓN
14. Marcha atáxica Si el enfermo está sentado tiene una gran dificultad para
levantarse, este tratara de hacerlo separando mucho las piernas para poder
apoyarse, al andar este levanta mucho las piernas y separándolas
considerablemente pareciese que hubiese perdido el control de retenerlas y
en cada paso que da golpea la planta fuertemente con el piso y la dirección
de la marcha suele conservarse con bastante integridad
15. Marcha cerebelosa. Estos presentan dificultad en la coordinación de los
movimientos de las piernas con el balanceo del cuerpo al marchar . Los
pacientes andan con las piernas abiertas(ensanchada). los brazos actúan
como balancín, la mirada al suelo y la marcha no es recta sino que se desvía
lateralmente, cuando la lesión es bilateral se puede desviar en cualquiera de
las dos direcciones y cada paso que da pareciese que fuese a caer, cuando
es monolateral siempre se desvía en una sola dirección y puede que al
marchar vaya hacia adelante y hacia atrás. también se le conoce como
marcha de estrella . La marcha zigzagueando es similar a la de un ebrio.
16. Marcha laberíntica. El enfermo suele desviarse hacia un lado , cuando se
encuentra bajo el efecto lateropulsiones contrapuestas, va en zig zag, si la
lesión es unilateral al hacer la marcha hacia adelante y hacia atrás y es como
una marcha de estrella o brújula, otras veces tiene una marcha de ballesta,
cuando se desplaza hacia adelante mantiene un punto de convergencia que
se le conoce como marcha de abanico
17. Marcha en undem. El individuo camina con un pie por delante del otro, si el
laberinto está enfermo también demostrará inseguridad.

NERVIOS PERIFÉRICOS
18. Marcha de trepador o de gallo. La pierna al levantarla del suelo en lugar de
flexionarse queda extendida y colgando, además de que con tal de no
tropezar con la punta, levanta demasiado la pierna y la deja caer de plano
contra el suelo, como azotando. Es parecido al movimiento de las piernas de
los caballos
19. Marcha de Trendelenburg.Consiste en el descenso de la pelvis en el lado
de la pierna que avanza , es síntoma de una parestesia de los abductores de
la cadera, sobre todo el músculo mediano.
20. Marcha de cuadramano. Hay una parálisis completa de la parte inferior de
los músculos de los canales vertebrales, los enfermos se ven obligados a
reptar o apoyarse de las cuatros extremidades
21. Marcha en la ciática. Hay una deambulación con precauciones, para evitar
el dolor. En las ciáticas motoras L5, hay una dificultad en la elevación del pie
con un leve estepaje. En la ciática S1, es difícil efectuar una lesión plantar del
pie y la cojera es poco visible
signos vitales BATES
PRESIÓN ARTERIAL
Complejidad de la determinación de la presión arterial. Antes de pasar a las técnicas
recomendadas para determinar manualmente la presión arterial, es importante revisar la
reciente evidencia sobre la correlación entre los registros en la consulta, en casa y
ambulatorios, con la «presión arterial real», que es la presión sanguínea media determinada
durante días y semanas. Los expertos siguen teniendo dudas sobre la validez de las
lecturas sistemáticas en la consulta por parte de médicos y otros profesionales sanitarios.
Dada la prevalencia de la hipertensión, definida como una presión arterial de 140/90 mm Hg
o superior, los errores en el diagnóstico de la consulta constituyen una amenaza
considerable en la toma de decisiones clínicas. Los errores de observador y registro, las
fluctuaciones fisiológicas naturales de la presión arterial, y la ansiedad y otros
determinantes de la situación pueden alterar la relación entre los registros en la consulta y
la presión arterial «real».
Los registros de la presión arterial en casa y ambulatorios son más precisos y pronósticos
de enfermedad cardiovascular y afectación de órganos diana que los registros
convencionales que se hacen en la consulta. El control ambulatorio de la presión arterial es
totalmente automatizado y permite el registro durante un largo período. Hay instrumentos
automatizados para tomar la presión arterial en la consulta que detectan las oscilaciones
naturales de las ondas de la presión arterial y calculan la presión sistólica y diastólica según
algoritmos elaborados empíricamente. Pueden realizar cinco o más lecturas y mostrar
registros tanto individuales como promedio. Estos aparatos oscilométricos son
prometedores para sustituir los registros de auscultación manual en la consulta.
Eliminan el error del observador, minimizan el «efecto de bata blanca», aumentan el número
de lecturas y producen registros comparables a la presión arterial ambulatoria promedio, el
estándar actual. El punto de corte para los registros normales en casa, ambulatorios y
automatizados en la consulta, 135/85 mm Hg, es inferior al de los registros manuales en la
consulta. Actualmente no hay consenso sobre el lugar, el momento adecuado ni el número
total de registros de la presión arterial necesarios para clasificar a los pacientes u orientar el
tratamiento.

Los nuevos conocimientos basados en el control de la presión arterial en la consulta,

en casa y en el ambulatorio se resumen brevemente a continuación.

*Es muy importante comprender dos tipos de hipertensión basados en los registros
manuales de la presión arterial en la consulta: la hipertensión de bata blanca y la
hipertensión enmascarada. En la hipertensión de bata blanca, que constituye
aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de los casos de hipertensión en fase 1, la presión
arterial en la consulta es alta y la presión ambulatoria es normal, de modo que el riesgo
cardiovascular es bajo. La hipertensión enmascarada es más problemática. En estos
pacientes, más o menos el 10 % de la población general, la presión arterial en la consulta
es normal, pero la presión ambulatoria es alta, lo que indica un alto riesgo de enfermedad
cardiovascular
*Una mala técnica de medición, como redondear los registros a cero, la ansiedad en el
momento del registro, la presencia de un médico o una enfermera, e incluso el diagnóstico
previo de hipertensión, pueden alterar considerablemente las lecturas de la presión arterial
manual en la consulta. Los estudios indican que la hipertensión de bata blanca puede ser
una respuesta de ansiedad condicionada porque los sujetos afectados no parecen tener
ansiedad generalizada.

*Es mejor promediar varios registros de la presión arterial, con independencia del lugar. Hay
numerosas variaciones biológicas breves de la presión arterial. La precisión de estos
registros en la clínica y en casa mejora considerablemente cuando se realizan por lo menos
dos mediciones, y se
consigue una mayor precisión si se hacen hasta cuatro lecturas. La diferencia entre la
presión arterial sistólica en la consulta y en investigaciones llega a 15 mm Hg.

*Se ha observado que si se sustituye la medición manual en la consulta por un instrumento

automatizado los registros de la presión arterial se reducen en 5,4/2,1 mm Hg en
comparación con la monitorización ambulatoria. Esto prácticamente elimina la diferencia
entre los registros manuales y ambulatorios, y reduce de manera considerable el «efecto de
bata blanca»31. Para que esto ocurra, es necesario que el paciente se encuentre sentado
en una sala tranquila durante unos minutos mientras se hacen las lecturas.

Elección del manguito de presión arterial (esfigmomanómetro). Más de 74,5 millones

de norteamericanos sufren hipertensión. Para detectar las elevaciones de la presión arterial
es imprescindible tener un instrumento preciso. En la actualidad se utilizan tres aparatos
para tomar la presión arterial: aneroide, electrónico e «híbrido» (combina características de
los dispositivos electrónico y ambulatorio). En los dispositivos híbridos, la columna de
mercurio es sustituida por un manómetro electrónico; la presión arterial puede mostrarse
como una columna de mercurio simulada, como una lectura aneroide o como una lectura
digital. Todos los instrumentos de medida deberían probarse sistemáticamente para valorar
su precisión utilizando protocolos internacionales
Manguitos de mercurio para la presión arterial. En algunas consultas siguen utilizándose
manguitos de mercurio, aunque ya no están a la venta. La recomendación de los expertos
es que los manguitos de mercurio, con un mantenimiento adecuado para evitar el vertido al
medio ambiente, pueden seguir utilizándose en los registros sistemáticos que se hacen en
la consulta, y son importantes para evaluar la precisión de cualquier aparato que no sea de
mercurio.

Control de la presión arterial en casa. Muchos pacientes llevan un control de la presión

arterial en casa. Hay que estar preparado para aconsejarles sobre cómo escoger el mejor
manguito y de qué manera recalibrarlo. Se han popularizado los dispositivos de muñeca y
digitales, pero presentan errores que dependen de la fisiología y de la técnica utilizada. En
las arterias más distales, la presión sistólica aumenta, mientras que la diastólica disminuye.
Cuando no se utilizan a la altura del corazón, los dispositivos de muñeca y digitales también
presentan errores que dependen del efecto hidrostático de las diferencias en la posición
respecto al corazón.
El autocontrol de la presión arterial por los pacientes bien instruidos y con aparatos
aprobados mejora el control de la presión arterial, sobre todo si se hace dos veces al día en
el brazo y con un registro automático.
Tanto para los médicos como para los pacientes es importante elegir un manguito que se
adapte al brazo del paciente. Para seleccionar el tamaño correcto siga las directrices que se
indican a
*La anchura de la cámara inflable del manguito debe corresponder al 40 % del perímetro del
brazo (aproximadamente 12-14 cm para un adulto normal).
*La longitud de la cámara inflable debe ser de un 80 % del perímetro del brazo (casi como
para rodearlo).
*Un manguito convencional mide 12 cm × 23 cm y resulta apropiado para perímetros del
brazo de hasta 28 cm.

Si el manguito es demasiado pequeño (estrecho), la presión arterial registrada será alta; si

es demasiado grande (ancho), la presión arterial registrada será baja cuando el brazo sea
pequeño y alta cuando sea grande.

Medición precisa de la presión arterial. Antes de evaluar la presión arterial hay que
realizar varios pasos para estar seguro de que la medición sea exacta. Una técnica correcta
es fundamental y reduce la variabilidad inherente al paciente o al explorador, al equipo y al
propio procedimiento

*En situaciones ideales, instruya al paciente para que no fume ni tome bebidas con cafeína
durante los 30 min anteriores a la toma de la presión arterial.

*Compruebe que la sala de exploración está en calma y confortablemente cálida.

*Pida al paciente que se siente y esté tranquilo durante al menos 5 min en una silla con los
pies en el suelo, en vez de en la camilla.

*El brazo elegido debe estar sin ropa que lo cubra. No ha de haber fístulas arteriovenosas
para diálisis, cicatrización de secciones previas de la arteria braquial ni signos de linfedema

*Palpe la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable.

*Coloque el brazo de manera que la arteria braquial, en el surco antecubital, se encuentre a

la altura del corazón, aproximadamente a nivel del 4.° espacio intercostal en su unión con el
esternón.

*Si el paciente está sentado debe apoyar el brazo sobre una mesa, un poco por encima de
la cintura; si está de pie, procure sujetar el brazo del paciente a la altura de la mitad del
tórax.
*Si la arteria braquial queda entre 7 cm y 8 cm por debajo del corazón, se tomará una
presión arterial unos 6 mm Hg más alta; si la arteria braquial está de 6 cm a 7 cm por
encima del corazón, se tomará una presión unos 5 mm Hg más baja.

*Ahora ya está preparado para medir la presión arterial.

Un manguito flojo o una cámara inflada por fuera del manguito dan lugar a lecturas
falsamente altas.

*Con el brazo del paciente a la altura del corazón, centre la cámara inflable sobre la arteria
braquial.

*El borde inferior del manguito debe quedar a unos 2,5 cm del surco antecubital. Ajuste
correctamente el manguito. El brazo debe estar ligeramente flexionado por el codo.

*Para saber cuánto debe subir la presión del manguito, calcule primero la presión sistólica
mediante palpación. Con los dedos de una mano palpe la arteria radial e infle rápidamente
el manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Registre la presión del manómetro y
súmele 30 mm Hg. Utilice esta suma como objetivo para los posteriores inflados para evitar
la molestia derivada de una presión innecesariamente alta en el manguito. Además, se evita
el error ocasional motivado por el lapso auscultatorio, un intervalo de silencio que puede
haber entre las presiones sistólica y diastólica.

*Desinfle el manguito con rapidez y por completo, y espere de 15 s a 30 s.

*Coloque ahora la campana del estetoscopio suavemente sobre la arteria braquial,

procurando que apoye bien y sin aire. Como los sonidos que debe oír, los ruidos de
Korotkov, tienen un tono bastante bajo, se escuchan bien con la campana.
Si no se reconoce el lapso auscultatorio puede infravalorarse mucho la presión sistólica
(150/98 mm Hg en el ejemplo siguiente) o sobreestimar la diastólica

*Si se produce un lapso auscultatorio, registre los datos de forma completa (p. ej., 200/98
mm Hg con un lapso auscultatorio entre 170-150 mm Hg).

*El lapso auscultatorio se asocia a rigidez arterial y enfermedad ateroesclerótica. Infle

enseguida el manguito hasta el valor que acaba de determinar y luego desínflelo
lentamente, a razón de unos 2 mm Hg a 3 mm Hg por segundo. Anote cuándo empieza a
oír los ruidos de al menos
*En algunas personas, el punto de apagado y el punto de desaparición de los ruidos
se encuentran muy distanciados. A veces, como en la insuficiencia aórtica, los ruidos
no desaparecen. Si la diferencia es ≥ 10 mm Hg, registre ambas cifras (p. ej.,
154/80/68).

*Continúe bajando lentamente la presión hasta que se apaguen y finalmente desaparezcan

los ruidos.

*Para confirmar la desaparición de los ruidos, siga escuchando hasta que la presión
descienda otros 10 mm Hg a 20 mm Hg. Luego desinfle rápidamente el manguito hasta
cero. El punto en que desaparecen los ruidos, que suele encontrarse sólo unos mm Hg por
debajo del punto de apagado, proporciona la mejor estimación de la presión diastólica
verdadera de los adultos.

*Redondee los valores sistólico y diastólico hasta 2 mm Hg. Espere 2 min o más y repita la
medición.

*Promedie las lecturas. Si los dos primeros registros difieren en más de 5 mm Hg, haga
nuevas mediciones.

*Si utiliza un instrumento aneroide, sostenga el dial frente a usted. Evite inflar de forma lenta
o repetida el manguito, porque la congestión venosa resultante puede dar lecturas falsas.

*La congestión venosa hace menos audibles los ruidos y puede producir valores
artificialmente bajos de la presión sistólica y altos de la diastólica.

En el síndrome de robo de la subclavia y en la disección aórtica se observa una diferencia

de presión > 10-15 mm Hg.

*La presión arterial debe tomarse en los dos brazos por lo menos una vez. En condiciones
normales, puede haber una diferencia de 5 mm Hg y a veces de hasta 10 mm Hg. Las
lecturas posteriores deben hacerse en el brazo con la presión más alta.

Clasificación de la presión arterial como normal o anómala. En su séptimo informe, en

2003, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7) recomendó utilizar la media de dos o más lecturas correctas
de la presión arterial en sedestación, tomadas en dos o más visitas a la consulta, para
diagnosticar hipertensión. La medida de la presión arterial debe verificarse en el brazo
contralateral.
El Joint National Committee ha identificado cuatro grados de hipertensión sistólica y
diastólica. Observe que puede elevarse cualquiera de los componentes.
Cuando los valores sistólico y diastólico encajen en categorías diferentes, utilice la más alta.
Por ejemplo, 170/92 mm Hg corresponde a una hipertensión en estadio 2; 135/100 mm Hg,
a una hipertensión en estadio 2. En la hipertensión sistólica aislada, la presión arterial
sistólica es ≥ 140 mm Hg y la diastólica < 90 mm Hg.
El estudio de la hipertensión también incluye sus efectos sobre los órganos diana: ojos,
corazón, cerebro y riñones. Busque signos de retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular
izquierda y déficits neurológicos que denoten un ictus. La evaluación de la función renal
requiere análisis de orina y de sangre.
El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada de los pacientes de 60 años de edad o
más reduce la mortalidad total, así como la mortalidad y las complicaciones por
enfermedades cardiovasculares.

Presión arterial baja. Los valores de presión arterial relativamente bajos deberían
interpretarse siempre a la luz de lecturas anteriores y del estado actual del paciente.
En principio, una presión de 110/70 mm Hg se consideraría normal, pero también podría
indicar una hipotensión importante si las presiones anteriores eran altas.
Hipotensión ortostática. Si está indicado, evalúe la hipotensión ortostática, frecuente en
los ancianos. Determine la presión arterial y la frecuencia cardíaca en dos posiciones: en
supino después de dejar al paciente en reposo durante unos 3 min a 10 min, y después de
haberse levantado. Normalmente, mientras el paciente pasa de la posición horizontal a la
vertical la presión sistólica disminuye un poco o no cambia, mientras que la presión
diastólica aumenta algo. La hipotensión ortostática es una caída

de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de la diastólica de 10 mm Hg o más,

que se produce en 3 min al ponerse de pie43-45.
Una caída de la presión sistólica de ≥ 20 mm Hg, sobre todo si se acompaña de síntomas y
taquicardia, indica una hipotensión ortostática (postural), cuyas causas incluyen fármacos,
pérdidas de sangre moderadas o importantes, reposo prolongado en cama y enfermedades
del sistema nervioso autónomo.
.
Situaciones especiales
Ruidos de Korotkov débiles o inaudibles. Considere problemas técnicos, como la
colocación errónea del estetoscopio, la falta de contacto cutáneo pleno con la campana y la
ingurgitación venosa del brazo del paciente por el hinchado repetido del manguito.
Plantéese también la posibilidad de un shock.
En raros casos, los pacientes carecen de pulso debido a una enfermedad arterial oclusiva
de todos los miembros causada por arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes o
aterosclerosis.
Si no oye ningún ruido de Korotkov, quizá pueda estimar la presión sistólica mediante
palpación. A veces se necesitan otros métodos, como técnicas Doppler o trazados directos
de la presión arterial.
Para intensificar los ruidos de Korotkov puede ser de ayuda alguno de los siguientes
métodos:

*Eleve el brazo del paciente antes de inflar el manguito y mientras lo esté inflando. Luego
baje el brazo y determine la presión arterial.
*Infle el manguito, pida al paciente que cierre el puño varias veces y luego determine la
presión arterial.

Hipertensión de bata blanca. Trate de relajar al paciente y vuelva a medir la presión

arterial más tarde en esa misma visita. Considere hacer lecturas automatizadas en la
consulta o registros ambulatorios.
Un manguito pequeño sobrevalora la presión arterial sistólica en los pacientes obesos.
Paciente obeso o muy delgado. Si el paciente tiene un brazo obeso es importante utilizar
un manguito ancho, de 15 cm. Si el brazo es corto a pesar de tener un perímetro grande,
utilice un manguito de muslo o uno muy largo. Si el perímetro del brazo es > 50 cm y no
puede utilizarse un manguito de muslo, rodee el antebrazo con un manguito del tamaño
apropiado y a continuación sostenga el antebrazo a la altura del corazón y busque el pulso
radial. Otras opciones son utilizar una sonda
Doppler en la arteria radial o un dispositivo oscilométrico. En un brazo muy delgado puede
contemplar la posibilidad de utilizar un manguito pediátrico.
Arritmias. Los ritmos cardíacos irregulares producen variaciones en la presión y
mediciones poco fiables. Ignore los efectos de una extrasístole esporádica. En caso de
extrasístoles frecuentes o de fibrilación auricular, determine la media de varias
observaciones y anote que las mediciones son aproximadas. Se recomienda el control
ambulatorio durante 2 h a 24 h27.
La palpación de un ritmo irregular indica fibrilación auricular. En todos los patrones
irregulares

Paciente hipertenso con distintas presiones arteriales en los miembros superiores e

inferiores. Para detectar una coartación de aorta haga otras dos mediciones de la presión
arterial, por lo menos una vez, en cada paciente hipertenso:
*La coartación de aorta es resultado de un estrechamiento de la aorta torácica, casi siempre
proximal, pero a veces distal, a la arteria subclavia izquierda.
Compare las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. En las personas
sanas, la presión arterial sistólica debería ser entre 5 mm Hg y 10 mm Hg más alta en los
brazos.

*Compare el volumen y el momento de aparición de los pulsos radial y femoral. En

condiciones normales, el volumen es equivalente y los pulsos son simultáneos.
La coartación de aorta y la enfermedad aórtica oclusiva se caracterizan por hipertensión en
los miembros superiores y una presión arterial baja en los inferiores, así como por una
disminución o un retraso de los pulsos femorales.
Para determinar la presión arterial en el miembro inferior utilice un manguito de muslo ancho
y largo, con una cámara de 18 cm × 42 cm, y aplíquelo en la parte central del muslo. Centre
la cámara sobre la cara posterior, fíjela bien y ausculte la arteria poplítea. Si es posible, el
paciente debe estar en decúbito prono. Otra posibilidad es pedir al paciente, en decúbito
supino, que flexione ligeramente uno de los miembros inferiores con el talón apoyado en la
cama.

FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS

Explore los pulsos arteriales, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y la amplitud y el contorno
de la onda del pulso.
Frecuencia cardíaca. El pulso radial sirve, en general, para evaluar la frecuencia cardíaca.
Con las yemas de los dedos índice y medio se comprime la arteria radial hasta encontrar la
pulsación máxima.
Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente el pulso durante 30 s y
multiplíquelo por 2. Si la frecuencia es inusualmente rápida o lenta, cuente el pulso durante
60 s. El intervalo normal varía entre 50 y 90 lpm
Ritmo. Para empezar la valoración del ritmo, palpe el pulso radial. Si detecta alguna
irregularidad, verifique de nuevo el ritmo auscultando la punta del corazón con el
estetoscopio. Los latidos que se adelantan no siempre se detectan en la periferia, y la
frecuencia cardíaca puede infravalorarse mucho.
¿El ritmo es regular o irregular? Si es irregular, trate de identificar el patrón: 1)¿se auscultan
latidos prematuros sobre un ritmo básicamente regular?; 2)¿varía la irregularidad en
concordancia con la respiración?, y 3)¿es el ritmo absolutamente irregular?

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS

Observe la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio. Cuente el número
de respiraciones en 1 min, bien mediante inspección visual o auscultando con delicadeza la
tráquea del paciente con el estetoscopio cuando explore la cabeza y el cuello o el tórax.
Normalmente, los adultos hacen unas 20 resp/min con un patrón tranquilo y regular. Los
suspiros ocasionales son normales. Compruebe si la espiración se prolonga.

TEMPERATURA
La temperatura bucal media, que suele citarse como 37 °C, fluctúa mucho. En las primeras
horas de la mañana puede descender hasta 35,8 °C, y al final de la tarde o por la noche
subir hasta 37,3 °C. La temperatura rectal es más alta que la bucal, entre 0,4 °C y 0,5 °C
por término medio, pero esta diferencia también varía mucho. En cambio, las temperaturas
axilares son más bajas que las bucales (aproximadamente 1 °C), pero su registro requiere
de 5 min a 10 min y en general se considera menos exacto que en otras localizaciones.

La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal. La hiperpirexia se refiere a

una elevación extrema de la temperatura, por encima de 41,1 °C, mientras que la hipotermia
alude a una temperatura anormalmente baja, por debajo de 35 °C en el recto.

La mayoría de los pacientes prefiere la toma de la temperatura bucal a la rectal. Sin

embargo, no se aconseja tomar la temperatura bucal si el paciente está inconsciente,
agitado o no puede cerrar la boca.
Las lecturas de la temperatura pueden ser inexactas y a veces los termómetros se rompen
con los movimientos inesperados de los maxilares del paciente.

Temperatura bucal. Para medir la temperatura bucal utilice un termómetro de vidrio o

electrónico. Si es un termómetro de vidrio, agítelo para bajar la temperatura hasta 35 °C o
menos, colóquelo bajo la lengua del paciente y pida a éste que cierre los labios y espere de
3 min a 5 min. Lea a continuación la temperatura, vuélvalo a insertar durante 1 min, y repita
la lectura. Si la temperatura sigue subiendo, repita el procedimiento hasta que se mantenga
estable. Recuerde que los líquidos calientes o fríos, e incluso el tabaco, pueden modificar el
registro de la temperatura. En estos casos, lo mejor es demorar la medición unos 10 min a
15 min. Como los termómetros de vidrio pueden romperse y verter el mercurio, están siendo
reemplazados por los termómetros electrónicos.

La causa principal de hipotermia es la exposición al frío. Otras causas predisponentes son

el movimiento reducido (p. ej., la parálisis), la interferencia en la vasoconstricción (p. ej., en
la sepsis o por un consumo excesivo de alcohol), la inanición, el hipotiroidismo y la
hipoglucemia.

Los ancianos son especialmente propensos a la hipotermia y tienen menos tendencia a

presentar fiebre.

Si utiliza un termómetro electrónico, coloque meticulosamente la cubierta desechable sobre

la sonda e introduzca el termómetro bajo la lengua del paciente. Pídale que cierre los labios
y luego vigile atentamente el indicador digital. Un registro exacto de la temperatura suele
tardar unos 10 s.
Temperatura rectal. Para tomar la temperatura rectal, pida al paciente que se tumbe de
lado con la cadera flexionada. Escoja un termómetro rectal con punta roma, lubríquelo e
introdúzcalo unos 3 cm o 4 cm en el conducto anal, apuntando hacia el ombligo. Retire a los
3 min y haga la lectura. Otra posibilidad es utilizar un termómetro electrónico tras lubricar la
cubierta de la sonda. Espere unos 10 s a que aparezca el registro digital de la temperatura.
Las frecuencias respiratorias rápidas tienden a aumentar la discrepancia entre las
temperaturas
bucal y rectal. En estos casos, las temperaturas rectales son más fiables.
Temperatura timpánica. Cada vez más se toma la temperatura en la membrana timpánica,
por su rapidez, seguridad y fiabilidad si se realiza correctamente. Compruebe que el
conducto auditivo externo no contiene cera, ya que disminuiría la temperatura registrada.
Coloque la sonda en el conducto de modo que el haz infrarrojo se dirija hacia la membrana
timpánica (si no, la medición no es válida). Espere de 2 s a 3 s hasta que aparezca el
registro digital. Este método mide la temperatura corporal central, que supera a la
temperatura bucal normal en aproximadamente 0,8 °C. Las mediciones timpánicas varían
más que las bucales y las rectales, e incluso si se compara la temperatura en cada lado de
una misma persona
INSPECCIÓN GENERAL BATES CONTESTAME EN WS
El reconocimiento general (habitus exterior) del aspecto, la altura y el peso del paciente
comienza en los momentos iniciales del encuentro con éste, pero comprobará que sus
observaciones sobre el enfermo cristalizarán en cuanto empiece la exploración física. Los
mejores médicos aguzan constantemente su poder de observación y descripción. Centre la
atención en el estado de ánimo, la
complexión y la conducta del paciente mientras habla con él y le explora. Estos
detalles enriquecen y profundizan la impresión clínica que se está llevando. Un buen
observador describe los rasgos distintivos del aspecto del paciente con tal perfección
que un colega sabría reconocerlo entre una multitud de extraños
Estado aparente de salud
Trate de hacer un juicio general basándose en las observaciones realizadas durante
el encuentro, y apóyelo con detalles relevantes. ¿se trata de un paciente con una
enfermedad aguda o crónica, o de alguien en forma y sano?
Nivel de consciencia. ¿Está el paciente despierto, alerta y responde a usted y a las
demás personas? En caso contrario, evalúe de inmediato el nivel de consciencia.
Véase la determinación del grado de consciencia
Signos de sufrimiento. ¿Manifiesta el paciente algún signo de estos problemas?
¿Hay dolor torácico, palidez, diaforesis o dificultades respiratorias, estertores y tos?
Trastornos cardíacos o respiratorios.
Dolor.
¿Hace muecas de dolor, suda, se protege la zona dolorida, hace muecas faciales,
tiene una
postura poco habitual a favor de un miembro o zona del cuerpo?

Ansiedad o depresión.
¿Pone cara de angustia, hace movimientos nerviosos, tiene las palmas de las
manos frías y húmedas, está inexpresivo o apático, establece poco contacto ocular o
muestra retraso psicomotor?
.
Color de la piel y lesiones evidentes. Evalúe cualquier cambio en el color de la
piel, cicatrices, placas o nevos.
Indumentaria, acicalamiento e higiene personal. ¿Cómo va vestido el paciente? ¿Es
apropiada la ropa para la temperatura y el clima? ¿Va limpio y la ropa es adecuada
al contexto?
El exceso de ropa puede reflejar una intolerancia al frío por hipotiroidismo, ocultar
una erupción cutánea o marcas de pinchazos con agujas, disimular una anorexia o
indicar las preferencias de
estilo de vida.
Mire los zapatos del paciente. ¿Ve algún roto o agujero en ellos? ¿Están
desgastados?
Los agujeros en los zapatos y el uso de zapatillas pueden indicar la presencia de
gota, edema, juanetes u otras afecciones dolorosas del pie. Los zapatos gastados
pueden contribuir al dolor de pies y al lumbago, a los callos, las caídas y la infección.