M.J.
PORTELLA, ET AL
ORIGINAL
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
PARA EL ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO PARA O ACIDENTE ISQUÉMICO TRANSITÓRIO
NO CARDIOEMBÓLICO. ESTUDIO DE CASOS NÃO CARDIOEMBÓLICO. ESTUDO DE CASOS
Y CONTROLES EN POBLACIÓN GENERAL E CONTROLOS NA POPULAÇÃO EM GERAL
Resumen. Introducción. Frecuentemente, el accidente isquémico Resumo. Introdução. Frequentemente, o acidente isquémico tran-
transitorio (AIT) precede al ictus. Objetivo. Estudiar factores de sitório (AIT) antecede o acidente vascular cerebral (AVC). Objec-
riesgo cardiovascular modificables para el AIT no cardioembólico. tivo. Estudar factores de risco cardiovascular modificáveis para o
Pacientes y métodos. Se realizó un estudio de casos y controles de AIT não cardioembólico. Doentes e métodos. Realizou-se um estu-
base poblacional, realizado en un barrio urbano de la ciudad de do de casos e controlos de base populacional, realizado num bairro
Barcelona. Los casos fueron 103 pacientes con AIT no cardioembó- urbano da cidade de Barcelona. Os casos foram 103 doentes com
lico, diagnosticados por un neurólogo y con TAC o RM normales. Se AIT não cardioembólico, diagnosticados por um neurologista e
aparearon por edad y sexo con 193 controles sin AIT ni ictus, selec- com TAC ou RM normais. Acoplaram-se por idade e sexo com 193
cionados por muestreo aleatorio simple del archivo de historias clí- controlos sem AIT nem AVC, seleccionados por amostragem alea-
nicas del centro. Los factores de riesgo se estudiaron mediante un tória simples do arquivo de histórias clínicas do centro. Os factores
cuestionario estandarizado que recogió los siguientes factores codi- de risco foram estudados mediante um questionário padronizado
ficados de manera dicotómica: tabaquismo, hipertensión arterial que recolheu os seguintes factores codificados de forma dicotómi-
(HTA), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad, intole- ca: tabagismo, hipertensão arterial (HTA), hipercolesterolemia,
rancia a la glucosa en ayuno y diabetes mellitus (DM). Resultados. hipertrigliceridemia, obesidade, intolerância à glicose em jejum e
La edad media fue de 74,6 años, con un 52,3% de mujeres. Todos los diabetes mellitus (DM). Resultados. A idade média foi de 74,6 anos,
factores de riesgo cardiovascular modificables se asociaron a un com 52,3% de mulheres. Todos os factores de risco cardiovascular
superior riesgo de AIT, aunque sólo la HTA (OR = 1,9; IC 95% = modificáveis associaram-se a um risco superior de AIT, embora
1,1-3,3) y la obesidad (OR = 2,1; IC 95% = 1,2-3,6) se asociaron de apenas a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,1-3,3) e a obesidade (OR = 2,1;
manera significativa en el análisis univariado. En el análisis multi- IC 95% = 1,2-3,6) associaram-se de forma significativa na análise
variante mediante regresión logística, los factores de riesgo cardio- univariada. Na análise multivariada mediante regressão lógica, os
vascular modificables asociados de manera significativa fueron la factores de risco cardiovascular modificáveis associados de forma
HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), la obesidad (OR = 2,8; IC 95% significativa foram a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), a obesi-
= 1,4-12,3) y la DM (OR = 1,7; IC = 95% = 1,0-2,9). Conclusiones. dade (OR = 2,8; IC 95% = 1,4-12,3) e a DM (OR = 1,7; IC 95% =
En el presente estudio, la HTA, la obesidad y la DM han sido factores 1,0-2,9). Conclusões. No presente estudo, a HTA, a obesidade e a
de riesgo modificables para el AIT no cardioembólico. [REV NEU- DM têm sido factores de risco modificáveis para o AIT não cardi-
ROL 2003; 37: 206-210] oembólico. [REV NEUROL 2003; 37: 206-210]
Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Accidente isquémico tran- Palavras chave. Acidente isquémico transitório. Acidente vascular
sitorio. Diabetes mellitus. Factores de riesgo. Hipertensión. Obesidad. cerebral. Diabetes mellitus. Factores de risco. Hipertensão. Obesidade.
‘Torre de Londres’: planificación mental, validez y efecto techo
M.J. Portella a,c, T. Marcos-Bars a,c, L. Rami-González a, V. Navarro-Odriozola b,
C. Gastó-Ferrer b,c, M. Salamero a
‘TOWER OF LONDON’: MENTAL PLANNING, VALIDITY AND THE CEILING EFFECT
Summary. Introduction. The Tower of London (TL) is a neuropsychological test that is used to evaluate the capacity for planning.
Different versions of the TL exist, including the classical version that presents certain psychometric problems (for example, the
ceiling effect). Aims. The aim of this study was to propose a new method of administrating and correcting the classical version
of the TL, thus increasing the mental resolution of the planning task through instruction, and varying the system of scoring in order
to obtain a wider range of scores. Patients and methods. Two versions of the TL were administered to two independent, counter-
balanced groups. One of them was the one designed by Krikorian and the other was the one proposed for this study. To compare
the two versions, Porteus mazes were administered in each group as a criterion variable in the study of correlations. Results. Both
versions correlate with the Porteus mazes in a similar fashion. The variances found in each group are statistically different and
the coefficient of covariance is clearly wider in the group that received the version proposed in this study. Conclusions. Changing
the instruction for the mental resolution of planning tasks does not appear to alter the TL. The changes introduced in the correction
and the system of scoring of the version proposed for this study present wider variance, which means that the ceiling effect has
been overcome. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Key words. Executive functions. Frontal lobes. Planning ability. Tower of London.
Recibido: [Link] en versión revisada: [Link].05.03. Clinica. Hospital Clinic i Provincial de Barcelona. Villarroel, 170. E-08036
a b Barcelona. Fax: +34 932 275 477. E-mail: tmarcos@[Link]
Servicio de Psicología. Servicio de Psiquiatría. Institut Clínic de Psiquiatria
i Psicologia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Institut d’Investigacions Este trabajo ha sido financiado con el proyecto número 01/2210 de la Fun-
Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). c Departamento de Psiquiatría y dació la Marató de TV3, y la beca predoctoral de la CIRIT (Generalitat de
Psicobiología Clínica. Universidad de Barcelona. Barcelona, España. Catalunya) concedida a MJP (FI 2002-00756).
Correspondencia: Dr. Teodor Marcos. Institut de Psiquiatria i Psicologia 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
210 REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
TORRE DE LONDRES
INTRODUCCIÓN En la nueva versión propuesta para el presente estudio se ha partido del
original de Shallice y de la versión de Krikorian (el soporte físico es el mismo,
La torre de Londres (TL) es una prueba neuropsicológica desarro-
así como el número de problemas), aunque se ha añadido una nueva norma en
llada por Shallice [1] para identificar el deterioro de los procesos la que se pide explícitamente al sujeto que piense detenidamente en los mo-
de planificación asociados con disfunciones del lóbulo frontal. vimientos que va a realizar antes de hacerlos. Por otra parte, se han eliminado
Esta prueba requiere una planificación en el sentido de hacer un los tres ensayos para cada problema. Y, por último, la forma de puntuación
análisis de medios y fines para resolver unos problemas cuya depende del número de movimientos a realizar en cada problema. La puntua-
dificultad va aumentando. Los procesos de planificación están ción máxima que se puede obtener es 46 (Tabla II). Estas modificaciones se
considerados como conductas ejecutivas controladas por los ló- han introducido con la finalidad de incrementar la resolución mental de la
prueba, sobre todo con la eliminación de diferentes ensayos: si el sujeto no
bulos frontales [2,3]. La TL es una adaptación y simplificación
planifica previamente los movimientos que va a realizar, es poco probable que
del tipo de problema que se presenta en la torre de Hanoi, y consiga realizar los problemas con más movimientos, y por tanto, que consiga
permite que la dificultad de los problemas sea gradual. una puntuación alta en la tarea.
Existen diferentes sistemas de administración y corrección, Para realizar el estudio correlacional en cada grupo, se administraron los
desde la versión clásica de madera hasta la versión computarizada laberintos de Porteus, dado que es bien conocido que esta prueba aporta
[4]. En los últimos años ha habido un creciente uso de la TL como información sobre ámbitos superiores de funcionamiento mental que involu-
test de planificación, tanto en sujetos con lesiones en los lóbulos cran planificación [16]. Se utilizó la serie extensión para adultos [17].
frontales como en los que presentaban trastornos mentales [5-11]. Análisis estadístico
Con la versión clásica [1] los resultados de los estudios han El análisis de datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS 10.0 para
sido incongruentes, y se ha observado un efecto techo, sobre todo Windows. El nivel de significación establecido fue de α = 0,05 (bilateral), con
en sujetos jóvenes, lo cual ha llevado a plantearse la validez y una potencia de β = 0,72.
fiabilidad de la prueba [12,13]. Kafer y Hunter [14], en el único Para ver los efectos de un cambio en las instrucciones y en la corrección
estudio realizado con sujetos normales, concluyen que la TL pre- de la TL, se obtuvieron los coeficientes de correlación para cada grupo (al
senta cuestiones sin resolver sobre el significado del ‘constructo’ grupo 1 se le administró el procedimiento de Krikorian y los laberintos de
Porteus, y al grupo 2, el nuevo procedimiento y los laberintos de Porteus), y
latente de planificación y sobre su estructura psicométrica. se controló previamente la linealidad de la dispersión de los valores de las dos
Así pues, el objetivo principal de este trabajo ha sido hallar un variables a relacionar.
sistema de administración y corrección de la TL que supere algunas Para comparar ambos coeficientes de correlación se calculó un contraste
de las limitaciones que presenta la prueba en su versión clásica. Por estadístico, y se transformaron los coeficientes en puntuaciones Z de Fisher.
una parte, se proponen unas instrucciones que implican una mayor Para comprobar el efecto de cambiar el sistema de puntuación de la TL que
resolución mental de la tarea de planificación de la prueba, y por se propone en este estudio, se obtuvieron los coeficientes de variación (CV)
otra, se propone un nuevo sistema de puntuación con el objetivo de de la TL en cada grupo para analizar la variabilidad, dado que los rangos de
puntuaciones para cada versión eran diferentes.
obtener un mayor rango de puntuaciones, y así evitar el efecto
techo que se observa en los sujetos normales y de edad temprana.
RESULTADOS
Los coeficientes de correlación en ambos grupos mostraron una relación
PACIENTES Y MÉTODOS
directa y estadísticamente significativa (para el grupo 1, r = 0,56, p ,= 0,01;
Diseño
para el grupo 2, r= 0,55, p = 0,01). Aunque se hallaron relaciones directas y
Estudio correlacional con dos grupos independientes a los que se administra- significativas, la varianza que se explica en ambos grupos fue de 31,3% para
ron dos versiones de la TL (a un grupo se administró el procedimiento que el grupo 1 y de 30,2% para el grupo 2.
propuso Krikorian [15], y al otro se le administró un nuevo procedimiento Comparando los dos coeficientes de correlación, se observó que no había
propuesto para este estudio), en un diseño contrabalanceado. A su vez, a todos diferencia estadísticamente significativa entre ambos ( Z = –0,041; p =0,967).
los sujetos se les administraron los laberintos de Porteus (Porteus Mazes) Los valores de los CV fueron 9,06 y 19,32 para los grupos 1 y 2, respecti-
como variable de correlación en cada grupo. vamente, y las varianzas de ambos grupos para esta variable fueron signifi-
Se seleccionó una muestra incidental de 39 sujetos sanos, con edades cativamente diferentes (F(19,18) = 5,81; p < 0,001).
comprendidas entre los 18 y los 50 años, se controlaron las variables de género
y años de escolarización, y se asignaron aleatoriamente a dos grupos. La edad
media del grupo 1 fue de 31,40 años (DE = 8,77), y la del grupo 2 fue de 31,95 DISCUSIÓN
años (DE = 9,63). La media de años de escolarización para el grupo 1 fue de
11,90 (DE = 3,65 años), y para el grupo 2 fue de 12,16 (DE = 3,66 años). De los resultados de este estudio se pueden sacar dos conclusio-
nes. Por un lado, las dos versiones que se han utilizado parecen
Procedimiento estar midiendo la misma capacidad mental de planificación,
A cada grupo se le administró los laberintos de Porteus y una de las dos cuando se relacionan con otra prueba que mide esta capacidad.
versiones de la TL utilizadas en este estudio. Ambas versiones de la TL se Asimismo, el cambio en las instrucciones con un componente
basan en la tarea original de Shallice [1], que consta de una base con tres estacas
más mental no parece tener efecto alguno en la tarea, puesto que
equidistantes de diferente tamaño y tres bolas del mismo tamaño y diferente
color: rojo, azul y verde (Fig. 1). La tarea consiste en que el sujeto debe mover se obtienen coeficientes de correlación muy semejantes en ambos
las tres bolas en los palos para reproducir, en un número determinado de grupos. Este hallazgo está en relación con otros estudios, donde
movimientos, las diferentes posiciones finales que se muestran en la figura 2. se estudia el efecto sobre la validez de la TL de utilizar diferen-
En la versión de Krikorian [15] existen 12 problemas (posiciones fina- tes versiones de la misma tarea neuropsicológica. Aunque los
les) y una serie de normas que el sujeto debe cumplir. Se les dice a los estudios divergen entre ellos, en uno de ellos se describe una
sujetos que tienen que mover las bolas de una posición inicial (que es la interpretación de resultados muy dispares al utilizar versiones
misma para cada problema) para llegar a una posición final en un número
determinado de movimientos siguiendo unas reglas. En esta versión hay
diferentes [13]; otros estudios han hallado un alto índice de
tres intentos para cada problema, y la puntuación depende de si se ha fiabilidad entre versiones diferentes, tanto con la TL como con
conseguido llegar a la posición final con el número de movimientos esta- la Torre de Hanoi [12,18].
blecido y del número de intentos. La puntuación máxima que se puede Por otro lado, en el presente estudio se trató de hallar un
obtener es 36 (Tabla I) [15]. sistema de puntuación de la versión clásica de la TL que superara
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213 211
M.J. PORTELLA, ET AL
Tabla I. Tabla de corrección para el procedimiento de Krikorian et al [15]. La Tabla II. Tabla de corrección para el procedimiento propuesto en este
tabla de corrección incluye las secuencias de movimientos correctos para estudio. Incluye las secuencias de movimientos correctos para cada pro-
cada problema, un espacio para el registro de movimientos del sujeto en blema, un espacio para el registro de movimientos de cada problema y la
cada ensayo y la puntuación. puntuación, la cual depende del número de movimientos de cada problema.
I I
R I R I
Posición inicial: V A I R = rojo; A = azul; V = verde Posición inicial: V A I R = rojo; A = azul; V= verde
1 2 3
1 2 3
Movimientos Respuesta correcta Respuesta sujeto Puntuación
Movimientos Respuesta correcta Respuesta sujeto Puntuación
1. 2 R-1/V-2 2
1. 2 R-1/V-2 3
2 2. 2 A-1/R-2 2
1 3. 3 (A-1/R-2/A-3) o 3
2. 2 A-1/R-2 3 (R-1/A-3/R-2)
2 4. 3 A-1/R-2/A-2 3
1
5. 4 (R-2/V-1/R-3/V-3) o 4
3. 3 (A-1/R-2/A-3) o 3 (R-1/V-2/R-3/V-3)
(R-1/A-3/R-2) 2
6. 4 A-1/R-2/V-2/A-3 4
1
7. 4 R-2/V-1/R-3/A-3 4
4. 3 A-1/R-2/A-2 3
2 8. 4 A-1/R-2/A-2/V-1 4
1 9. 5 (R-1/V-2/R-3/V-3/A-3) o 5
(R-2/V-1/R-3/V-3/A-3)
5. 4 (R-2/V-1/R-3/V-3) o 3
(R-1/V-2/R-3/V-3) 2 10. 5 R-2/V-1/R-3/A-3/V-3 5
1
11. 5 A-1/R-2/V-2/A-3/V-3 3
6. 4 A-1/R-2/V-2/A-3 3 12. 5 (A-1/R-2/V-2/A-3/V-1) o 3
2 (A-1/R-2/A-2/V-1/A-3) 2
1
Puntuación total /46
7. 4 R-2/V-1/R-3/A-3 3
2
1
8. 4 A-1/R-2/A-2/V-1 3
2
1
9. 5 (R-1/V-2/R-3/V-3/A-3) o 3 R
(R-2/V-1/R-3/V-3/A-3) 2
1
10. 5 R-2/V-1/R-3/A-3/V-3 3
V A
2
1
Posición inicial
11. 5 A-1/R-2/V-2/A-3/V-3 3 Figura 1. Representación del material básico de la torre de Londres desa-
2 rrollada por Shallice. R: rojo; V: verde; A: azul.
1
12. 5 (A-1/R-2/V-2/A-3/V-1) o 3
(A-1/R-2/A-2/V-1/A-3) 2
1
Puntuación total
el efecto techo. Este efecto, observado en el procedimiento de
Krikorian [15], puede ser debido a la presencia de tres ensayos por V R A
problema, así como a la obtención de la misma puntuación en
cada uno de los problemas, sea cual sea su dificultad. En el pre-
sente estudio se ha eliminado la posibilidad de resolver la tarea a Problema 2:2 movimentos
través de una estrategia de ensayo-error, y solamente se han pun- Figura 2. Ejemplo de uno de los modelos que se muestran al sujeto para
tuado aquellos problemas que se solucionaban al primer intento; que realice la tarea. R: rojo; V: verde; A: azul.
212 REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
TORRE DE LONDRES
además, se daba una puntuación mayor a aquellos en los que eran que se ha probado claramente que los sistemas de corrección
necesarios un número mayor de movimientos para conseguir la donde se eliminan los diferentes ensayos son mejores pruebas de
posición final. Los resultados muestran que con esta corrección planificación en una de la versiones computarizadas [4,19].
basada en la dificultad del problema (esto es, según el número de En conclusión, con el incremento de resolución mental intro-
movimientos a realizar en cada problema) se obtiene un CV cla- ducido en las instrucciones no parece alterarse de forma signifi-
ramente más amplio, lo cual parece ser beneficioso para evitar el cativa la prueba, al hallar correlaciones semejantes con el proce-
efecto techo de la versión clásica de la TL. Así pues, el nuevo dimiento de Krikorian, aunque sí parece mejorarse la validez
sistema de corrección de la TL que se propone en este estudio, aparente de la misma; por otro lado, el cambio en la corrección de
además de evitar obtener altas puntuaciones, también elimina la la prueba, así como en el sistema de puntuación, proporciona una
posibilidad de resolver los problemas por ensayo y error, y mejora varianza más amplia y significativamente diferente, que conlleva
la validez aparente de la prueba de planificación. Hay que señalar la superación del efecto techo.
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‘TORRE DE LONDRES’: PLANIFICACIÓN ‘TORRE DE LONDRES’: PLANIFICAÇÃO
MENTAL, VALIDEZ Y EFECTO TECHO MENTAL, VALIDADE E EFEITO TECTO
Resumen. Introducción. La torre de Londres (TL) es una prueba neu- Resumo. Introdução. A torre de Londres (TL) é uma prova neurop-
ropsicológica que se emplea para evaluar la capacidad de planifica- sicológica que se utiliza para avaliar a capacidade de planificação.
ción. Existen diferentes versiones de la TL, entre ellas, la versión Existem diferentes versões da TL, entre elas a versão clássica que
clásica, que presenta ciertos problemas psicométricos (por ejemplo, apresenta certos problemas psicométricos (por exemplo, o efeito
efecto techo). Objetivos. Proponer un nuevo método de administración tecto). Objectivos. Propor um novo método de execução e correc-
y corrección de la versión clásica de la TL, incrementando con la ção da versão clássica da TL, incrementando com a instrução a
instrucción la resolución mental de la tarea de planificación, y varian- resolução mental da tarefa de planificação, e variando o sistema de
do el sistema de puntuación para obtener un rango mayor de puntua- pontuação para obter uma amplitude maior de pontuações. Doen-
ciones. Pacientes y métodos. Se administraron dos versiones de la TL tes e métodos. Realizaram-se duas versões da TL a dois grupos
a dos grupos independientes, contrabalanceados. Una de las versiones independentes, equilibrados. Uma das versões foi a proposta por
fue la que propuso Krikorian, y la otra, la propuesta para este estudio. Krikorian e a outra foi a proposta para este estudo. Para comparar
Para comparar ambas versiones, se administraron los laberintos de ambas as versões, executaram-se os labirintos de Porteus em cada
Porteus en cada grupo como variable criterio en el estudio de corre- grupo como variável critério no estudo de correlação. Resultados.
lación. Resultados. Ambas versiones correlacionan de forma semejan- Ambas as versões correlacionam-se de forma semelhante com os
te con los laberintos de Porteus. Las varianzas que se hallaron en cada labirintos de Porteus. As variâncias achadas em cada grupo são
grupo son estadísticamente diferentes, y el coeficiente de covariación estatisticamente diferentes, e o coeficiente de co-variância é clara-
es claramente más amplio en el grupo donde se administró la versión mente mais amplo no grupo onde se realizou a versão proposta para
que se propuso para este estudio. Conclusiones. Con el cambio en la este estudo. Conclusões. Com a alteração da instrução para uma
instrucción para una resolución mental de las tareas de planificación resolução mental das tarefas de planificação, não parece alterar-
no parece alterarse la TL. El cambio en la corrección y en el sistema se a TL. A alteração na correlação e no sistema de pontuação da
de puntuación de la versión propuesta para este estudio presentan una versão proposta para este estudo apresenta uma variância mais
variancia más amplia, que se puede interpretar como una superación ampla, que se pode interpretar como uma superação do efeito tecto.
del efecto techo. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3] [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Palabras clave. Capacidad de planificación. Funciones ejecutivas. Palavras chave. Capacidade de planificação. Funções executivas.
Lóbulos frontales. Torre de Londres. Lobos frontais. Torre de Londres.
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213 213
