UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UD BIOQUÍMICA
MANUAL DE LABORATORIOS Y CASOS CLÍNICOS
CICLO LECTIVO 2021
CASO CLÍNICO 3.
Lectura Obligatoria: Del texto “Bioquímica” 7ª. Ed. de Ferrier, Capítulo 7
y del texto “Bioquímica Médica” 5ª. Ed. de Baynes, Capítulo 8.
TEMA
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO.
CONTENIDO
• Descripción y constitución de la Cadena Respiratoria.
• Descripción de los complejos enzimáticos que forman la cadena de transporte de electrones. •
Analizar los productos metabólicos de otros procesos que convergen y participan en esta.
• Alteraciones metabólicas ocasionadas por los medicamentos o tóxicos que pueden bloquear o
desacoplar la cadena respiratoria.
• Manifestaciones clínicas de la intoxicación por Monóxido de Carbono.
• Tratamiento adecuado de la intoxicación por Monóxido de Carbono.
PROPÓSITO DE LA DISCUSION DEL CASO CLINICO
Con el estudio y desarrollo de la presente discusión de caso clínico, el estudiante adquiere el conocimiento y
desarrolla la habilidad para discutir con sus compañeros y con el docente responsable los argumentos y
bases teóricas que lo capacitan para llegar al diagnóstico de intoxicación con monóxido de carbono y
reconocer los efectos de interferir con la cadena respiratoria y la fosforilación oxidativa.
CRITERIOS DE DESEMPEÑO
Para que el estudiante pueda alcanzar la competencia del presente caso este deberá de tener los
conocimientos que a continuación se enumeran:
1. Describe y explica cómo está constituida la cadena respiratoria.
2. Describe y explica los complejos enzimáticos que forman la cadena de transporte de electrones.
3. Analiza los productos metabólicos de otros procesos que convergen y participan en esta.
4. Relaciona las alteraciones metabólicas ocasionadas por los medicamentos o tóxicos que pueden
bloquear o desacoplar la cadena respiratoria.
5. Describe las manifestaciones clínicas de la intoxicación por monóxido de carbono.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: Alteración del estado de conciencia de 12 horas de evolución.
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
Historia de la enfermedad: Paciente masculino de 28 años traído por bomberos, de quien describe la esposa
estaba bien durante el transcurso del día, pero por la tarde refirió nausea, 2 vómitos asociados a mareo y
cefalea, por lo que se fue a descansar, por la noche trataron de levantarlo y manifestaba confusión
respondiendo incoherencias y decía que le costaba respirar, por lo que llaman a los bomberos quienes lo
encuentran sudoroso, responde solo a estímulos dolorosos, respiración rápida y profunda, por lo que es
ingresado al hospital Roosevelt.
Antecedentes de importancia: Al interrogar a la esposa del paciente esta indica que no consume ningún
medicamento pues no padece de ninguna enfermedad, sin embargo, indica que fuma 2 cajetillas de
cigarrillos diarias esto lo hacia dentro de la habitación contigua a la casa donde tenía un taller de pinchazo,
el cual no está ventilado.
Examen físico: Peso:62 kg, S/V: Fc:134x´, Fr: 44x´, P/A: 100/60 mmHg. Paciente estuporoso, saturación de
oxigeno: 99%, respiración rápida y profunda. Llenado capilar de 3 segundos, Corazón: rítmico, taquicárdico,
Tórax: simétrico, Pulmones: entrada de aire irregular, estertores roncus bilaterales diseminados, Abdomen:
normal, Neurológico: pupilas midriáticas, fondo de ojo normal, responde solo a estímulos dolorosos, reflejos
osteotendinosos disminuidos.
Exámenes de laboratorio: Niveles de carboxihemoglobina: 40%, Tomografía cerebral: Leve perdida de los
surcos cerebrales secundario a edema.
Manejo medico: Paciente es ingresado a la unidad de cuidados intensivos donde se mantiene control de la vía
aérea, se indica oxigenoterapia al 100%, soluciones endovenosas hipertónicas, para disminuir la presión
intracraneana, control cardiovascular y neurológico. Se consulta al Centro Nacional de intoxicaciones y se
efectúan mediciones de carboxihemoglobina y se realiza una tomografía cerebral y se traslada al hospital
militar para tratamiento en cámara hiperbárica con presión a 2.5 atmosferas durante 30 minutos, luego a
una presión de 2 atmosferas por 90 minutos. A las 48 horas el examen neurológico era normal y evoluciona
satisfactoriamente sin secuelas neurológicas.
VALORES NORMALES E INTERPRETACIÓN DE VALORES DE LABORATORIO
Valores normales de carboxihemoglobina:
No fumadores: 0-1.5% (0.0-0.015)
Fumadores: 4-9% (0.04-0.09)
Inconsciencia y muerte: > 50% (>0.50)
[Link]
/ • [Link]
• Revista mexicana de neurociencia. [Link]/ISSN1665-5044. RevMexNeuroci-No.-
[Link]
INFORMACIÓN ADICIONAL
CADENA RESPIRATORIA.
La cadena respiratoria es el transporte en secuencia ordenada de los equivalentes reductores (H+)
desde los sustratos donadores (reduciendo al NAD o al FAD) hasta el oxígeno, para la formación final de Agua.
La fosforilación oxidativa es el sistema de conversión o captura de la energía liberada en la cadena respiratoria
para unir ADP + Pi y formar ATP.
2
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
COMPONENTES DE LA CADENA RESPIRATORIA:
Ubiquinona o coenzima Q (se encuentra en la mitocondria en forma oxidada y en anaerobiosis en forma
reducida). (Figura 1)
Proteína ferro-sulfurada (ferrosulfo-proteina, FeS) se vincula a las metaloflavoproteinas y al citocromo b.
Citocromo aa3 (citocromo oxidasa) es la responsable de la combinación final de los equivalentes reductores con
el oxígeno molecular. Su alta afinidad por éste permite que todo el proceso sea unidireccional. Esta reacción es
irreversible
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
Cuando los sustratos se oxidan vía una deshidrogenasa unida al NAD y la cadena respiratoria,
aproximadamente 3 moles de fosfato inorgánico se incorporan a 3 moles de ADP para forma 3 moles de ATP
aprovechando el “bombeo de protones” de los complejos I, III y IV. Estas son fosforilaciones a nivel de la cadena
respiratoria. Si es una deshidrogenasa unida al FAD se producen 2 moles de ATP, aprovechando el “bombeo de
protones” sólo de los complejos III y IV.
Esto es lo que sucede en el ciclo del ácido cítrico donde se con-vierte Succinil-CoA en Succinato. Las
deshidrogenaciones en la vía del catabolismo de la glucosa que acontece en la glucólisis y en el ciclo de Krebs,
más las fosforilaciones a nivel del sustrato, representan el 68% de la energía libre resultante de la combustión
de la glucosa, capturada en forma de fosfato de alta energía. Es evidente que la cadena respiratoria es
responsable de una gran proporción del ATP total formado. El resto se libera como calor.
Existen diversas sustancias que pueden inhibir la cadena respiratoria, que pueden clasificarse:
1) Inhibidores en sí de la cadena respiratoria:
Barbitúricos, Piericina A y el insecticida rotenona impiden la transferencia de la FeS a la coenzima Q. El
Dimercaprol y Antimicina A inhibe la cadena respiratoria entre el cit. b y el cit. c. El H2S, monóxido de
carbono y cianuro inhibe la citocromo oxidasa.
La Carboxina y el TTFA inhiben la transferencia de equivalentes reducidos de la Succinato deshidrogenasa a la
coenzima Q.
2) Malonato es inhibidor competitivo de la deshidrogenasa succínica.
3) Oligomicina impide la oxidación y la fosforilación en las mitocondrias.
4) Desacopladores de la fosforilación oxidativa.
Dinitrofenol es un Desacoplador, se da la oxidación, pero no la fosforilación. También funcionan como
desacopladores el Dinitrocresol, Pentaclorofenol y la Clorocarbonilcianuro fenilhidrazona (CCCP).
5) Inhibidores de la fosforilación oxidativa.
Atractilósido inhibe la fosforilación oxidativa.
La ATP-SINTETASA conocida en algunas bibliografías como
COMPLEJO V, está formada por varias subunidades. (Figura 3)
Dos elementos: F1: Factor 1 de acoplamiento. F0: Sección basal,
integrada a la membrana interna, canal de protones.
F1: Tres subunidades α, Tres subunidades β y un Eje central
subunidad γ.
F0: Tres subunidades (a, b y c).
Tres sitios catalíticos: Conformación apretada o T.
Conformación laxa o L y Conformación abierta u O.
Lo que apoya la TEORÍA QUIMIOSMÓTICA es: La membrana
interna es impermeable a los H+. La transferencia de electrones
en la cadena respiratoria produce la extrusión vectorial de H+ al
citosol.
A ambos lados de la membrana interna mitocondrial se establece
un “potencial protomotriz”. El potencial electroquímico de los H+
determina su pasaje por la F1-ATPasa y la síntesis de ATP.
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
PREGUNTAS DE DISCUSIÓN
Para la discusión del presente caso, se recomienda haber leído la lectura obligatoria y comprender las
funciones de los diversos componentes de la cadena respiratoria y el proceso de la fosforilación oxidativa,
para resolver las siguientes preguntas bioquímicas:
1. Describa las características del monóxido de carbono. (Luisa Gómez)
El monóxido de carbono (CO) se genera por medio de la unión de un átomo de carbono y otro de oxígeno
mediante un enlace covalente; es un gas inodoro, incoloro, insípido, tóxico y muy inflamable que posee la
característica de no ser irritante por lo que su presencia en situaciones de exposición es desapercibida.
[Link]/[Link]/servicios/k2-blog/item/21-monoxido-de-carbono
[Link]
do%20de%20carbono%20es,exposici%C3%B3n%20puede%20pasar%20completamente%20desap
ercibida.&text=Su%20f%C3%B3rmula%20qu%C3%ADmica%20es%20CO,ox%C3%ADgeno%20me
diante%20un%20enlace%20covalente.
2. Explique cómo se produce la intoxicación por monóxido de carbono. (Luisa Gómez)
El monóxido de carbono es un gas que cuando se inhala pasa al torrente sanguíneo uniéndose a la
hemoglobina formando un compuesto estable llamado “Carboxihemoglobina (COHb)”. La hemoglobina
es bloqueada por el CO impidiendo que transporte oxígeno desde los alvéolos pulmonares a los tejidos.
Es importante mencionar que el CO tiene una afinidad de 250 a 300 veces mayor con la hemoglobina a
comparación del oxígeno, por lo tanto pequeñas concentraciones de este llegar a bloquear una
proporción significativa de hemoglobina si se respira mucho tiempo en dicho ambiente.
El bloqueo de la hemoglobina por el óxido de carbono se denomina como: anoxemia, impidiendo la
distribución de oxígeno necesario a los diferentes tejidos para llevar a cabo sus funciones metabólicas
de manera adecuada. Sin embargo, la hemoglobina no se satura completamente de CO pues una parte
se transforma en carboxihemoglobina y el resto se unifica con el oxígeno al estado de oxihemoglobina.
[Link]
3. Describa las fuentes exógenas de producción de CO. (Ana Foronda)
- Combustión incompleta de propano, butano o gas natural (por ejemplo los calentadores de
agua) y de keroseno, carbón, leña y butano como las hornillas, chimeneas y estufas.
- Humo de incendios.
- Gases de escapes de los automóviles.
- Otros procesos industriales o químicos.
Durán V. Determinación de carboxihemoglobina al inicio y final de jornada laboral en trabajadores de estaciones
de servicio-gasolineras de la zona sur-oeste de la ciudad de Cuenca [Tesis bioquímica y farmacia en línea].
Ecuador: Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias Químicas; 2015. [citado 21 feb 2021]. Disponible en:
[Link]
4. Como fuente endógena cual es el porcentaje que se produce de CO. (Ana Foronda)
La producción endógena de CO en sujetos sanos representa una saturación de COHb de 0.4-0.7%, que puede
llegar hasta 9 -15% en fumadores, los niveles superiores a estos se consideran anormales.
En la sangre, el CO se une a la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb) con una afinidad de unión
de aproximadamente 200 a 250 veces mayor que la del oxígeno. Las exposiciones prolongadas al CO pueden
causar efectos clínicos agudos.
Sánchez M. Monóxido de carbono producido endógenamente: mediador bioquímico [en línea] España:
Universidad de Sevilla; 2016 [citado 21 feb 2021]. Disponible en:
[Link]
df
5. Explique los mecanismos por los que el CO induce toxicidad. (Abigail Locón)
La toxicidad que produce el monóxido de carbono se debe a la hipoxia tisular y a lesión celular producida
directamente por el monóxido de carbono.Hipoxia tisular por desplazamiento del oxígeno en la unión con la
hemoglobina, con formación de COHb y por desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de la
[Link]ón de diferentes enzimas con formación de hemoproteínas. Unión a otras proteínas como
la mioglobina muscular y cardíaca. Aumento de la formación de radicales libres.
Vomero A, Pandolfo S, Vázquez M, Más M, Bello O. Intoxicación por monóxido de carbono: Análisis de tres
casos clínicos. Arch. Pediatr. Urug. [En linea]. 2009 Sep [citado 2021 Feb 22] ; 80( 3 ): 203-208. Disponible
en: [Link]
6. Describa el cuadro clínico de la intoxicación por CO. (Hector R)
La intoxicación por monóxido de carbono puede causar diferentes síntomas como desorientación, náuseas,
visión borrosa o pérdida del conocimiento. Los síntomas pueden variar dependiendo de la concentración de este
en la sangre.
Concentración de CO Síntomas y signos
>2% Inocuo
>5% Alteraciones cardiovasculares
10% - 20% Cefalea, vasodilatación, alteraciones visuales, vértigo,
dolor abdominal y náuseas
40% - 50% Síncope, taquicardia y taquipnea(concentraciones
mayores a 40% pueden ser mortales por asfixia)
70% - 80% Muerte
7. Describa el cuadro de síndrome neurológico tardío, como se realiza el diagnóstico. (Abigail Locón)
Existe la posibilidad, en un 20-30 % de los casos, de la presencia del síndrome neurológico tardío, el cual
aparece entre los 2 y 40 días tras la intoxicación aguda, con frecuencia tras un periodo de normalidad. Este
síndrome se caracteriza por neuropatía periférica, alteraciones de la personalidad, de la conducta, de la memoria
(típico), de la marcha, sordera transitoria, deterioro visual, parkinsonismo, labilidad emocional y agnosia. No
existen datos predictivos para saber quién va a desarrollar este síndrome, siendo más frecuente en
intoxicaciones graves y en ancianos.
Bartolomé M, Amores P, Cuesta E, Gallego N. Intoxicación por Monóxido de Carbono: una patología poco valorada en
Urgencias. Rev Clin Med Fam [En linea]. 2010 Oct [citado 2021 Feb 22] ; 3( 3 ): 220-222. Disponible en:
[Link]
8. Describa cómo se realiza el diagnóstico del cuadro de intoxicación por CO. (Carlos Guerra)
Si existen antecedentes de exposición a una fuente de CO como En este caso el consumo de cigarrillo sin la
ventilación adecuada, generadores que funcionan como gasolina, parrillas de carbón, estufas (cocinas) de
gas propano y briquetas de Incendios, embarcaciones, máquinas de lavar a presión y otras herramientas
que funcionan con gasolina, el diagnóstico puede ser muy evidente.
Evaluación.
● El diagnóstico se basa en antecedentes indicativos y hallazgos físicos junto con pruebas de
confirmación. Se debe examinar al paciente para detectar otras infecciones, incluida la
inhalación de humo, un traumatismo, una enfermedad o ebriedad.
● El examen neurológico debe incluir una evaluación del funcionamiento cognitivo, como un
examen del estado mental.
La llave para confirmar el diagnóstico es medir el nivel de carboxihemoglobina (COHgb) del paciente.
● Se pueden hacer pruebas para medir los niveles COHgh en sangre completa o con un oximetro de
pulso.
● Es importante saber cuánto tiempo ha pasado después de que el paciente dejó el ambiente tóxico
porque esto afecta el nivel de COHgb, Si el paciente ha estado respirando aire normal por varias
horas, puede que la prueba de COHgb sea menos útil.
● Para analizar la sangre, se utiliza en laboratorios de hospitales el espectrofotómetro de longitud de
ondas múltiples, también conocido como oximetro de CO.
● Se puede usar el oxímetro de pulso de dedo para medir la frecuencia cardiaca, la saturación de
oxígeno y los niveles de COHgb. El oxímetro de pulso de dos longitudes de onda convencional no
da resultados precisos cuando hay COHgb presente.
● Los niveles de COHgb no se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad ni con los
resultados o la respuesta a la terapia; por eso, es importante evaluar los síntomas clínicos y los
antecedentes de exposición al determinar el tipo y la intensidad del tratamiento.
● Puede que sea necesario hacer otras pruebas, como un pinchazo en el dedo para medir el nivel de
azúcar en la sangre, una prueba de alcoholemia, un examen toxicológico, una tomografía
computarizada de la cabeza o una punción lumbar para excluir otras causas de estado mental
alterado cuando el diagnóstico de la intoxicación por monóxido de carbono no sea concluyente.
● El monóxido de carbono se puede producir de manera endógena como derivado del metabolismo
del hemo. Los pacientes con enfermedad de células falciformes pueden tener un nivel de COHgb
elevado como resultado de la anemia hemolítica o la hemólisis.
REFERENCIA
Centros para el control y la prevención de enfermedades. Directrices clínicas para la intoxicación por
monóxido de carbono (CO) después de un desastre. USA: CDC;
2017 (Desastres naturales y tiempo severo). Disponible en:
[Link]
as%20m%C3%A1s%20comunes%20de,de%20su%20toxicidad%20sist%C3%A9mic a%20subyacente.
9. Explique el tratamiento adecuado de la intoxicación por CO incluyendo los últimos adelantos
al respecto. (Emerson Elías)
El tratamiento consiste en respirar oxígeno puro en una cámara en la cual la presión del
aire es de dos a tres veces mayor que la normal. Esto acelera el reemplazo de
monóxido de carbono con oxígeno en la sangre.
La oxigenoterapia hiperbárica (oxígeno al 100%) es un tratamiento de la intoxicación por
CO preferente porque es la única forma de conseguir una eliminación rápida del gas.
La cantidad de oxígeno en la sangre se satura en el área dañada, esto estimula a los
tejidos a revascularizar y así reparar el daño en los pequeños vasos sanguíneos o
generar nuevos.
Entonces, el cuerpo reconoce que ha sido dañado y así aplica toda su energía y nutrientes
para acelerar su curación. Permite así una oxigenación tisular suficiente, para lograr su
recuperación, la ausencia de secuelas neurológicas tardías y la reducción del período
de internación.
Esta técnica se realiza en la cámara hiperbárica que es un habitáculo preparado para
soportar elevadas presiones en su interior, pues los tratamientos suelen realizarse
entre 2 y 3 ATA (Atmósferas Absolutas). Esta presión se obtiene por medio de un
compresor metálico que no utiliza aceite, con filtros para purificar el oxígeno que
obtiene del ambiente.
Book, Mayo Clinic Family Health. “Intoxicación por monóxido de carbono.” Intoxicación
por CO, Libro de Salud Familiar, 16 Oct 2020,
[Link]
ses/syc-20370642. Citado:[21 Feb 2019]
10. Realice un esquema que contenga los componentes de la cadena respiratoria y el mecanismo
de la fosforilación oxidativa. (Lui Morales)
11. Explique a qué nivel de la cadena respiratoria el CO puede inhibirla. (Joshua Hernández)
La acción de este consiste en disociar la oxidación en la cadena respiratoria, de la fosforilación.
Bloquean la síntesis de ATP, al tiempo que permite que continúe el transporte electrónico a lo
largo de la cadena respiratoria hasta el O2.
[Link]
12. Explique la diferencia entre los inhibidores de la cadena respiratoria y los desacopladores. (Lui Pérez)
FUENTE BAYNES xD
Los inhibidores de la cadena respiratoria actúa específicamente sobre los complejos I, III y IV lo que
detiene el flujo de protones y por ello la síntesis de ATP, ejemplos de estos inhibidores son la rotenona, la
antimicina A, el cianuro y monóxido de carbono.
los desacoplantes suelen ser hidrofóbicos o bases y ácidos débiles (pH 7) lo cual les permite pasar a través
de la membrana mitocondrial hacia la matriz mitocondrial transportando con ellos protones que se
encuentran en el espacio intermembranas, la función de estos desacoplantes es participar en la
TERMOGÉNESIS que es la producción de calor como resultado del transporte de protones de nuevo a la
matriz mitocondrial y como resultado esto estimula la respiración celular y producción de calor al tratar
de restablecer la cantidad de protones en el exterior de las mitocondrias; un ejemplo de desacoplantes es
el UCP1 conocida como termogenina el primer desacoplante que se descubrió, en humanos tenes desde la
UCP 1 a la 5.
13. Realice un esquema donde enumere cuales son las sustancias que pueden actuar como
inhibidores de la cadena respiratoria o bomba de protones y a qué nivel de la cadena o
bomba la inhiben. Luis Carlos FUENTE BAYNES Y FERRIER
14. Describa el mecanismo de acción del desacoplante 2,4 Dinitrofenol. (Karen Portillo)
El 2,4 - Dinitrofenol está protonado en disolución en el lado externo, más ácido, de la membrana
mitocondrial interna. A causa de su carácter hidrofóbico puede difundirse libremente a través de la
membrana mitocondrial interna. Cuando llega a la matriz mitocondrial, encuentra un pH más básico y se
libera el protón, descargándose así efectivamente el gradiente de pH. Así cumple con su función de
transportar de nuevo los protones al interior de las mitocondrias haciendo desaparecer el gradiente de
protones sin intervención de la ATP sintasa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Voitzuk, A.P. Centro Nacional de Intoxicaciones. Hospital Posadas de Buenos Aires, Argentina.
2. Ferrier Denise R. Bioquímica. Capítulo 7 Bioenergética y Fosforilación oxidativa. 7ª. Edición. Lippincott
Illustrated Reviews.
3. Baynes John W. Bioquímica médica. Capítulo 9 Bioenergética y metabolismo oxidativo. 4ta edición.
Elsevier Saunders.
4. Pamela B, Carolina C. Intoxicación por monóxido de carbono. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2017 Mar [cited
2021 Feb 21] ; 34( 1 ): 137-146. Available from:
[Link] (Hector R pregunta 6)
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
GLOSARIO
Intoxicación:
Complejo enzimático:
Cámara Hiperbárica:
Carboxihemoglobina:
Curva de disociación:
Síndrome neurológico tardío:
Parkinsonismo:
Inhibidor:
Desacoplador:
Teoría Quimiosmótica:
Manual de Prácticas de Laboratorio y Casos Clínicos. BIOQUÍMICA - 2021
ANOTACIONES IMPORTANTES:
