UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE ENFERMERÍA

Dimensión Practica del Examen Complexivo previo a la obtención del grado

de Licenciado(a) en Enfermería

TEMA DEL CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN GESTANTE DE 24 AÑOS

CON 35.6 SEMANAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y PRECLAMPSIA.

AUTOR

LLUMITAXI MORALES JOHANA LEONELA

TUTOR

OTERO TOBAR LIDICE LORENA

Babahoyo – Los Ríos – Ecuador

JUNIO 2020 – NOVIEMBRE 2020

I
 INDICE

Contenido
DEDICATORIA................................................................................................................................ III
AGRADECIMIENTO.......................................................................................................................IV
TEMA DEL CASO CLÍNICO ..........................................................................................................V
RESUMEN .......................................................................................................................................VI
SUMMARY ......................................................................................................................................VII
INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................................VIII
I. Marco Teórico .............................................................................................................................. 9
1.1 Justificación ........................................................................................................................... 18
1.2 Objetivos ................................................................................................................................. 19
1.2.2 Objetivo General ............................................................................................................ 19
1.2.3 Objetivos Específicos ............................................................................................. 19
1.3 Datos Generales .................................................................................................................... 20
ll METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO................................................................................... 21
2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes. ......................................................... 21
2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre su enfermedad actual
(anamnesis). ............................................................................................................................... 21
2.3 Examen físico (exploración clínica). ................................................................................. 22
2.4 Información de exámenes complementarios realizados. .............................................. 24
Nota: Se realizan exámenes complementarios luego de 96 horas hospitalarias donde
se restablecen valores. ............................................................................................................. 26
2.5 Formulación de diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo. .................................. 27
2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del problema y los
procedimientos a realizar.......................................................................................................... 27
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA .................................................................... 29
PROCESDO DE ATENCION DE ENFERMERIA ................................................................. 30
2.7 Indicaciones de las razones científicas de las acciones de salud, considerando
valores normales. ....................................................................................................................... 31
2.8 Seguimiento. ........................................................................................................................ 32
2.9 Observaciones. .................................................................................................................... 33
CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................................... 36
ANEXOS .......................................................................................................................................... 38

II
 DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo se lo dedico principalmente a Dios, por ser el

inspirador y darnos fuerzas para continuar en este proceso de obtener uno de los
sueños más anhelados. A mis padres, por su amor, trabajo y comprensión
durante todos estos años.

A mi esposo e hijos por su sacrificio y compañía fundamental durante todo

proceso y todas las personas que nos han apoyado y han hecho que el trabajo se
realice con éxito en especial a aquellos que nos abrieron las puertas y
compartieron sus conocimientos.

LLUMITAXI MORALES JOHANA LEONELA

III
 AGRADECIMIENTO

En primer lugar, damos gracias a nuestro Padre Celestial por habernos

permitido vivir y hacer posible nuestro sueño más anhelados. A mi querida familia
por haberme apoyado en cada instante de mi carrera estudiantil.

extiendo el agradecimiento a mis queridos docentes por brindarme sus

conocimientos útiles para nuestra formación profesional.

A mi dignísima tutora de caso clínico Lic. OTERO TOBAR LIDICE LORENA

LLUMITAXI MORALES JOHANA LEONELA

IV
 TEMA DEL CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN GESTANTE DE 24 AÑOS

CON 35.6 SEMANAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y PRECLAMPSIA.

V
 RESUMEN

El caso clínico que se presenta a continuación tiene como finalidad

informar a todas las personas sobre la gran importancia del embarazo en
personas con discapacidad intelectual, ya que la discapacidad intelectual afecta al
desarrollo cognitivo y adaptativo. La preclamsia es una patología propia del
embarazo, constituye un gran problema de la salud pública y una de las
principales causas de mortalidad materna-neonatal y complicaciones tales como
cardiovasculares, hepáticos y renales.

La preeclampsia se define como la presencia de hipertensión inducida por

el embarazo con tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg y/o
tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mm Hg, en otros casos se
definirá por un aumento de 30 mmHg o más en la TAS o de 15 mmHg o más en la
TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesión
de órgano blanco (Center, 2017).

Por tal motivo se estudia un caso clínico de una paciente de sexo

femenino, de 24 años de edad con diagnóstico médico discapacidad intelectual
43% más embarazo de 35.6 semanas de gestación, más preeclampsia, que
acude por emergencia acompañada de familiar y equipo de salud, referida de
centro de salud valencia.

Por medio el análisis se identificó el problema de salud de la paciente con

el fin de mejorar el manejo médico y de enfermería el mismo que tiene que ser
oportuno, partiendo de una valoración integral que asegure el bienestar materno
fetal, de tal manera que conozcan los factores de riesgo que pueden dar origen a
estas patologías y sus posibles complicaciones.

Palabras claves: Embarazo, Adolecencia, Preeclampsia, Discapacidad

Intelectual.

VI
 SUMMARY

The clinical case presented below is intended to inform all people about the
great importance of pregnancy in people with intellectual disabilities, since
intellectual disability affects cognitive and adaptive development. Pre-eclampsia is
a pathology typical of pregnancy, it constitutes a great public health problem and
one of the main causes of maternal-neonatal mortality and complications such as
cardiovascular, liver and kidney.

Preeclampsia is defined as the presence of pregnancy-induced

hypertension with diastolic blood pressure (DAD) greater than or equal to 90
mmHg and / or systolic blood pressure (SAT) greater than or equal to 140 mm Hg,
in other cases it will be defined by a an increase of 30 mmHg or more in the SAT
or of 15 mmHg or more in the usual DOT, all this associated with proteinuria and
sometimes edema or target organ damage (Center, 2017).

For this reason, a clinical case of a 24-year-old female patient with a

medical diagnosis of intellectual disability was studied, 43% plus a pregnancy of
35.6 weeks of gestation, plus pre-eclampsia, who came for an emergency
accompanied by a family member and a health team. Referral from Valencia
Health Center. Through the analysis, the health problem of the patient was
identified in order to improve medical and nursing management, which must be
timely, based on a comprehensive assessment that ensures the maternal-fetal
well-being, in such a way that they know the risk factors that can give rise to these
pathologies and their possible complications.

Keywords: Pregnancy, Adolescence, Preeclampsia, Intellectual Disability.

VII
 INTRODUCCIÓN

Como plantea Schalock el concepto de la discapacidad intelectual ha ido

cambiando con los años donde: “Cada cambio es reflejo del continuo esfuerzo
realizado, por parte de diferentes disciplinas, para mejorar la comprensión de la
condición de retraso mental, así como para desarrollar una terminología y
clasificación más precisa y práctica y más orientada a la habilitación” (Schalock,
1990).

Las causas de la Discapacidad Intelectual son difíciles de definir, se han

encontrado diversos factores que han podido producir esta condición, pero no se
clasifican de forma cerrada e inamovible, ya que a veces se interrelacionan entre
ellas.

La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de causa

desconocida que afecta únicamente al embarazo humano. Es una complicación
grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o
en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y
de morbimortalidad (Vogel J, 2019).

Por tal motivo se estudia un caso clínico de una paciente de sexo

femenino, de 24 años de edad con diagnóstico médico discapacidad intelectual,
más embarazo de 35.6 semanas de gestación, más preeclampsia, que acude por
emergencia acompañada de familiar y equipo de salud, referida de centro de
salud valencia presentando dolor tipo cólico de leve intensidad a nivel
hipogástrico, valores elevados en presión arterial, edema en miembros superiores
y taquicardia.

VIII
I. Marco Teórico

Definición Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y

humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea
los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la persona,
familia y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino
que asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados
de salud que le permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de
salud (Salud Publica, 2013).

Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

El PAE constituye una herramienta para organizar el trabajo de Enfermería,

lo que implica una determinada manera de proceder que nos es propia, está
constituido por una serie de pasos o Etapas, íntimamente interrelacionadas, y
aunque los textos estudien y analicen por separado, en la práctica deben ir
entrelazadas.

Para la (Universidad V, 2019)el proceso de atención de enfermería suele

tener una serie de etapas, entre las que podemos destacar las siguientes:

Valoración: En esta etapa se realiza inicialmente una recogida de datos en

relación con el paciente para conocer su situación. Las fuentes de información
para la obtención de datos suelen ser las siguientes: el historial médico del
paciente, el propio paciente, su familia o alguna persona relacionada con él. Esta
información va a ser la base para la toma de decisiones que se lleve a cabo
posteriormente.

Diagnóstico: En esta etapa se llega a una conclusión en base a la

valoración desde el punto de vista de la enfermería de los datos llevada a cabo en
la fase anterior. El diagnóstico de enfermería puede ser distinto del diagnóstico
médico.

9
 Planeación: En esta tercera fase, una vez valorada la información
proveniente de las diversas fuentes anteriormente mencionadas y elaborado un
diagnóstico de enfermería se establecen los cuidados de enfermería que se van a
realizar.

Ejecución: Esta etapa es decisiva dentro del proceso de atención de

enfermería y supone la puesta en práctica de las decisiones que se hayan tomado
en la etapa anterior, es decir, se ejecutan los cuidados que se ha decidido
aplicar. En esta fase es muy importante la recogida de datos para poder valorarlos
en la fase siguiente.

Evaluación: En la fase de evaluación, una vez aplicados los cuidados al

paciente, se determina si el estado del paciente se corresponde con los resultados
que se esperaban. En esta fase del proceso se valora si la evolución es correcta o
se deben introducir cambios en las decisiones tomadas. La evaluación requiere el
examen de varios aspectos como: el examen físico del paciente, el análisis del
historial clínico y la entrevista con el paciente, entre otros. (Universidad V, 2019).

Principales componentes del plan de cuidado

El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro

etapas:

1. Establecimiento de prioridades.

2. Elaboración de objetivos.

3. Asegurarse que este adecuadamente el plan de enfermería (documentación del

plan).

4. Desarrollar las intervenciones de enfermería indicadas en el plan de cuidados.

10
 Discapacidad Intelectual

La discapacidad intelectual (DI) es un funcionamiento intelectual situado

significativamente por debajo del promedio, que está presente desde el nacimiento
o la primera infancia y que causa limitaciones para llevar a cabo las actividades
normales de la vida diaria.

La discapacidad intelectual (DI) no es un trastorno médico específico, como lo son

la neumonía o la faringitis, y tampoco es un trastorno de la salud mental. Las
personas afectadas tienen un funcionamiento intelectual significativamente bajo, lo
que limita su capacidad para afrontar una o más actividades de la vida diaria
(habilidades adaptativas) de tal manera que requieren ayuda permanente.

Las habilidades adaptativas se pueden clasificar en varias áreas

 Área conceptual: competencia en la memoria, la lectura, la escritura y las

matemáticas.

 Área social: conciencia de los pensamientos de los demás y de sus

sentimientos, habilidades interpersonales y sentido de la realidad social

 Área práctica: cuidado personal, organización de tareas (para el trabajo o la

escuela), administración del dinero, y salud y seguridad (Brian, 2018)

Por tanto, esta propuesta de definición de Discapacidad Intelectual del año

2002 se constituye como un nuevo enfoque multidimensional, donde la
discapacidad de una persona se ha de considerar dentro del contexto de factores
personales y ambientales (cinco dimensiones) y de la necesidad de soportes o
apoyos individualizados.

La actual definición del año 2002 propone un nuevo sistema con las siguientes
dimensiones:

11
 Dimensión I: Habilidades Intelectuales

Dimensión II: Conducta adaptativa (conceptual, social y práctica)

Dimensión III: Participación, Interacciones y Roles Sociales

Dimensión IV: Salud (salud física, salud mental, etiología)

Dimensión V: Contexto (ambientes y cultura).

ETIOLOGIA

La etiología de la discapacidad intelectual es heterogénea. Como

consecuencia del progreso en el cuidado prenatal, lesiones, infecciones y toxinas
son causas menos frecuentes. Por el contrario, los factores genéticos se han
vuelto predominantes. En el 40% de los casos no es posible identificar una causa
específica, especialmente en la discapacidad intelectual leve. Las influencias
ambientales (desnutrición, la deprivación emocional y social, como en orfanatos
mal gestionados) pueden también causar o empeorar la discapacidad intelectual.
Conocer la etiología de la discapacidad intelectual mejora la posibilidad de
tratamiento o prevención en unos casos, y permite predecir dificultades
específicas en otros (Liu, 2017).

CAUSAS

Las causas de la Discapacidad Intelectual son difíciles de definir, se han

encontrado diversos factores que han podido producir esta condición, pero no se
clasifican de forma cerrada e inamovible, ya que a veces se interrelacionan entre
ellas.

 Trastornos genéticos
 Trastornos cromosómicos
 Causas biológicas y orgánicas

12
  Causas ambientales

PREECLAMPSIA

La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de causa

desconocida que afecta únicamente al embarazo humano. Es una complicación
grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en
el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de
morbimortalidad. (Vogel J, 2019).

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien

comprendida. Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterinoplacentarias
mal desarrolladas (que disminuyen el flujo uteroplacentario durante la última parte
del embarazo), una anomalía genética en el cromosoma 13, anomalías
inmunitarias e isquemia o infarto placentario. La peroxidación lipídica de las
membranas celulares inducida por radicales libres puede contribuir con la
preeclampsia. (Antonette T, 2019)

ETIOLOGIA

Se han descrito muchos mecanismos patológicos para la aparición de la

preeclampsia, pero aun la etiología no está totalmente clara. El principal
mecanismo descrito que la explica es la invasión trofoblástica anormal de los
vasos uterinos. También se ha descrito la intolerancia inmunitaria entre tejidos
maternos y feto placentarios, mala adaptación de la madre a cambios inflamatorios
y cardiovasculares del embarazo normal e influencias genéticas. (Kimberly, 2018).

SIGNOS Y SINTOMAS

A veces, la preeclampsia no provoca síntomas. La presión arterial alta puede

presentarse lentamente o tener una aparición repentina.

13
Otros signos y síntomas de preeclampsia pueden comprender:

 Exceso de proteínas en la orina (proteinuria) u otros signos de

problemas renales

 Dolores de cabeza intensos

 Cambios en la visión, entre ellos, pérdida temporal de la visión, visión

borrosa o sensibilidad a la luz

 Náuseas o vómitos

 Menor producción de orina

 Niveles más bajos de plaquetas en la sangre (trombocitopenia)

 Dificultad para respirar

La preeclampsia puede provocar aumento de peso repentino e hinchazón

(edema), especialmente en el rostro y en las manos. No obstante, esto también
ocurre en muchos embarazos normales, por lo que no se consideran signos
fiables de preeclampsia (Clinic, 2018).

CAUSAS

Se desconocen las causas de la preeclampsia y la eclampsia. Antes se

creía que estos trastornos eran causados por la presencia de una toxina en la
sangre (toxemia), pero los profesionales de la salud ahora saben que esto no es
así.

Para aprender más sobre la preeclampsia y la eclampsia, los científicos investigan

muchos factores que podrían contribuir al desarrollo y el avance de estas
enfermedades, incluidos:

 Las anormalidades de la placenta, como el flujo de sangre insuficiente

 Factores genéticos

14
  Exposiciones ambientales
 Factores nutricionales
 Trastornos autoinmunes e inmunología materna
 Cambios inflamatorios y cardiovasculares
 Desequilibrios hormonales (Salud, 2015).

COMPLICACIONES

Mientras más grave sea la preeclampsia y más temprano se presente en el

embarazo, mayores serán los riesgos. La preeclampsia puede requerir la
inducción del trabajo de parto.

Puede ser necesaria una cesárea en caso de afecciones clínicas u

obstétricas que requieran un parto rápido. De lo contrario, es posible que el
médico recomiende un parto vaginal programado.

Entre las complicaciones de la preeclampsia se incluyen las siguientes:

 Restricción del crecimiento fetal. La preeclampsia afecta a las arterias

que suministran sangre a la placenta. Si la placenta no recibe la cantidad
suficiente de sangre, el feto puede recibir un nivel inadecuado de sangre y
oxígeno, y menos nutrientes. Esto puede ocasionar un crecimiento lento,
conocido como “restricción del crecimiento fetal”, bajo peso al nacer o parto
prematuro.

 Desprendimiento placentario. La preeclampsia aumenta el riesgo de

tener desprendimiento de la placenta, un trastorno que consiste en la
separación de la placenta de la pared interior del útero antes del parto.

 Síndrome de HELLP. El síndrome de HELLP, cuyas siglas significan

hemólisis (la destrucción de los glóbulos rojos), aumento de enzimas
hepáticas y recuento bajo de plaquetas, es una forma más grave de la
preeclampsia. Los síntomas del síndrome de HELLP incluyen náuseas y

15
 vómitos, dolores de cabeza, y dolor en la parte superior derecha del
abdomen.

El síndrome de HELLP es particularmente peligroso porque implica daños a

varios sistemas de órganos. En ocasiones, puede manifestarse
repentinamente, incluso antes de que se detecte la presión arterial alta, o
sin ningún síntoma en absoluto.

 Eclampsia. Si la preeclampsia no se controla, es posible que se desarrolle

una eclampsia, que es, en esencia, una preeclampsia con convulsiones

 Daño a otros órganos. La preeclampsia puede dañar los riñones, el

hígado, los pulmones, el corazón o los ojos, y puede causar un accidente
cerebrovascular u otra lesión cerebral

 Enfermedad cardiovascular. Tener preeclampsia puede aumentar el

riesgo de presentar enfermedades cardíacas y de los vasos sanguíneos
(cardiovasculares) en el futuro (Clinic, 2018).

FACTORES DE RIESGO

Se han identificado entre los diferentes factores que incrementan el riesgo de

preeclampsia:

 Primer embarazo

 Antecedentes de preeclampsia.

 Exposición limitada al esperma de la misma pareja.

 Embarazos múltiples (gemelos o más).

 Antecedentes familiares de preeclampsia.

 Enfermedad renal.

16
 Obesidad.

 Edad mayor a 35 años.

 Antecedentes de diabetes, presión arterial alta (EEUU, 2020).

17
1.1 Justificación

El caso clínico que se presenta a continuación en gestante de 35.6

semanas de gestación con discapacidad intelectual más preeclampsia sino es
valorado a tiempo lleva a complicaciones mayores. El profesional de enfermería
debe conocer que la preclamsia es una enfermedad frecuente en el embarazo que
se puede presentar por múltiples factores por lo que es importantes que pueda
orientar a la paciente sobre la prevención, signos, síntomas y tratamiento para
evitar complicaciones como daño renal, hepático y cardiovasculares,

Además, el rol del personal de enfermería no solo está enfocado a la

administración de medicamentos sino también al cuidado directo vigilancia,
promoción, prevención y control del proceso salud- enfermedad.

Por medio del presente caso clínico podemos priorizar las necesidades,
realizar una valoración que nos permita obtener datos referentes de la paciente,
establecer un diagnostico enfermero, elaborar un plan de atención de enfermería y
brindar los cuidados necesarios con calidez y calidad para la pronta recuperación
de la misma.

18
1.2 Objetivos

1.2.2 Objetivo General

Desarrollar el proceso de atención de enfermería en gestante con

discapacidad intelectual y preeclampsia.

1.2.3 Objetivos Específicos

Valorar la sintomatología en gestante con discapacidad y preeclampsia
 Identificar los patrones funcionales alterados según la valoración de Marjory
Gordon.
 Evaluar los resultados el plan de cuidado de enfermería con discapacidad
intelectual y preeclampsia.

19
1.3 Datos Generales

Nombre: NN

Edad: 24 años

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 09/11/1996

Nacionalidad: ecuatoriana.

Raza: Mestizo.

Grupo Sanguíneo: RH O+

Talla: 1,55

Peso: 89 kilos – 196.211 Libras

Imc: 30.7

Residencia actual: Barrio Natalio rosado – Buena fe - Los Ríos – Ecuador

Zona: urbana

Estado: Unión libre

Nivel de instrucción: Primaria

Ocupación: ama de casa

Fecha de atención: 10/07/2020

Discapacidad intelectual: 43%

Sema de gestación: 35.6 semanas de gestación

Actual mente esta al cuidado de la madre y el conyugué

20
ll METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO

2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes.

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad que acude por emergencia al

hospital sagrado corazón de Jesús acompañado de familiar y equipo de salud,
referido del centro de salud de Valencia por presentar cuadro clínico de más o
menos un día de evolución, caracterizado por dolor tipo cólico de leve intensidad a
nivel de hipogastrio, presenta valores elevado en presión arterial, edema en
miembros superiores y taquicardia.

Antecedentes patológicos personales:

 Discapacidad intelectual.
 Obesidad.

Antecedentes quirúrgicos personales:

 No refiere.

Antecedentes patológicos familiares.

 Madre con Hipertensión arterial controlada.

 Padre con Diabetes mellitus tipo 2.

2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre su enfermedad

actual (anamnesis).

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad con antecedentes patológicos

personales tales como; discapacidad intelectual 43%, obesidad, con un embarazo
de 35.6 semanas de gestación, refiere haber cumplido hasta la fecha con todas
sus vacunas (DT, Influenza, hepatitis B) y controles prenatales, al momento del
interrogatorio paciente manifiesta haber tenido sobrepeso desde la adolescencia y
sedentarismo, se realizan exámenes complementarios dando positivo a
proteinuria.

21
2.3 Examen físico (exploración clínica).

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, presenta facies pálidas, cefalea

intensa, ansiedad, taquipnea, taquicardia y reflejo pupilar presente.

Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, pabellón auricular bien

implantado, pupilas isocóricas, fosas nasales permeables sin secreción, mucosas
semi – húmedas, halitosis, presenta caries y piesas dentales incompletas, no
refiere problemas en la deglución.

Cuello: Simétrico sin adenopatía, presenta buena movilidad, cloasma.

Tórax: Simétrico, normoexpandible, ruidos cardiacos presentes, senos turgentes,

coloración grisácea, respiraciones de hasta 28 por minuto.

Abdomen: Blando, globuloso compatible con embarazo, paciente presenta dolor

tipo cólico de leve intensidad a nivel del hipogástrico.

Genitales: Conservado, no hay presencia de sangrado ni perdida de líquido.

Miembros superiores: Simétricos, sin cicatrices, con presencia de catéter

venoso.

Miembros inferiores: Edema (++), simétricos, sin dificultad para movilidad.

Signos vitales:

Presión arterial: 162/102 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 114 latidos por minutos.

Frecuencia respiratoria: 27 por minutos.

Temperatura: 37°c

22
Saturación de oxígeno: 95%

Valoración por patrones funcionales.

1.- Percepción – manejo de salud.

Desconoce acerca del problema patológico presente, pero colaboradora con

personal de salud en busca de mejoría para su salud.

2.- Nutrición y metabolismo.

Facies pálidas, mucosas hidratadas, Piezas dentales incompletas, sin embargo,

no es impedimento para deglutir los alimentos, presenta edema en extremidades
superiores refiere tener poco apetito y con obesidad desde su adolescencia.

3.- Eliminación.

Realiza sus necesidades fisiológicas sin problemas, heces de consistencia

pastosa, diuresis espumosa y sudoración moderada.

4.- Actividad y ejercicio.

No refiere ejercicios, solo realizar sus actividades cotidianas sin problema, se

moviliza sin dificultad.

5.- Descanso y sueño.

Refiere no poder conciliar el sueño durante los últimos días.

6.- Cognoscitivo – perceptual.

Nivel de conciencia activo lento, no presenta déficit de lenguaje, capacidad de

raciocinio y proceso mental.

7.- Autopercepción y auto concepto.

23
Refiere sentirse bien consigo mismo, sin embargo, refiere sentirse culpable por los
acontecimientos que está padeciendo por sus complicaciones en el embarazo.

8.- Rol – relaciones.

Refiere haber culminado los estudios de primaria, es ama de casa, manifiesta

tener buena relación es su hogar.

9.- Reproductivo sexual.

Paciente activa sexualmente, refiere no utilizar métodos anticonceptivos,

actualmente en estado de gestación.

10.- Afrontamiento y tolerancia al estrés.

Paciente ansiosa, refiere preocupación por lo que vaya a pasar con el feto.

11.- Valores y creencias.

Refiere ser evangélica y acude a la iglesia.

Patrones disfuncionales:

 Nutricional metabólico.
 Reproductivo sexual.
 Afrontamiento y tolerancia al estrés.

2.4 Información de exámenes complementarios realizados.

ANALISIS EN SANGRE ANALISIS EN ORINA

Hb 12.3gr/dl Urea 70 mg/dl

Recuento de plaqueta 90.000/mm3 Proteinuria > 300 mg (++)

Glicemia 120 mg/dl Leucocitos ++

24
Bilirrubina total 3.0 Creatinina 1.1 mg/dl

ALT 810 U/I PH 8.5

AST 900 Densidad 1.011

Bilirrubina directa 1.1 Aspecto – turbio

Hto 38% Cuerpos cetónicos (2)

-+Albúmina 5.6 Sangre (negativo)

Análisis de sangre: El análisis o examen de sangre mide el número y tipos de

células en la sangre. Esto ayuda a los médicos a verificar su estado general de
salud. Las pruebas también pueden ayudar a diagnosticar enfermedades y
afecciones como anemia, infecciones, problemas de coagulación, cáncer de la
sangre y enfermedades del sistema inmunitario (MEDICINA, 2019).

Análisis de orina: Se utiliza para detectar y controlar una amplia variedad de

trastornos, como infecciones en las vías urinarias, enfermedad renal y diabetes.

El análisis de orina implica examinar el aspecto, la concentración y el contenido de

la orina. Los resultados anormales de un análisis de orina pueden indicar que hay
una enfermedad (CLINIC, 2019).

INFORME ECOGRAFICO:

Se realizó ecografía obstétrica dando resultado lo siguiente:

Útero aumentado de tamaño ocupado por feto único, al momento presentación

cefálico, situación longitudinal, dorso fetal posterior.

Según el BDP: 82 mm = 33 SG

Según la HC: 308 mm: 34 SG

Según la FL: 68 mm = 36.2 SG

25
Según la AC: 323 mm = 36.2 SG

 Placenta localizada en la pared abdominal.

 Inserción normal.
 Madurez Grado 1.
 Líquido amniótico en volumen adecuado. ILA 13 ml
 Latido cardiaco presente FCF: 134 latidos por minutos.
 Movimientos fetales pasivos.
 Partes fetales observadas normal.

CONCLUSION ECOGRAFICA: Embarazo aproximado más o menos de 35.2

semanas por ultrasonido, más feto vivo, producto único, sexo femenino.

Nota: Se realizan exámenes complementarios luego de 96 horas hospitalarias

donde se restablecen valores.

ANALISIS EN SANGRE ANALISIS EN ORINA

Hb 12.3gr/dl Urea 35 mg/dl

Recuento de plaqueta 345 Proteinuria (-)

Glucemia 140mg/dl Leucocitos 7.1 (-)

Bilirrubina total 3.0 Creatinina 0.59 mg/dl

ALT 27 PH 8

AST 29 Densidad 1.02

Bilirrubina directa 0.2 Aspecto – espumoso amarillo.

Hto 32% Cuerpos cetónicos (1)

-+Albúmina 3.5 Sangre (negativo)

26
2.5 Formulación de diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo.

Presuntivo: El diagnostico presuntivo, es aquel procedimiento que el medico

utiliza para explicar las manifestaciones referidas por parte del paciente y que
deriva en un análisis del concepto inicial para identificar una determinada
patología.

Trastorno hipertensivo.

Diferencial: Preclampsia leve.

Definitivo: Preclampsia leve.

2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del

problema y los procedimientos a realizar.

Analizando información recolectada la paciente refiere tener antecedentes

patológicos personales, tales como: obesidad desde la adolescencia, sedentaria.
Antecedentes patológicos familiares tales como: Hipertensión arterial controlada
por parte de la madre, diabetes mellitus tipo 2 por el padre, también refiere no
tener mucho conocimiento sobre los signos de alarma y como detectar la
preclampsia.

Las acciones de enfermería estarán enfocadas a prevenir complicaciones que

comprometan la vida materno-fetal.

 Control de signos vitales.

 Administración de sulfato de magnesio bajo prescripción médica.
 Balance hidroelectrolítico.
 Vigilar reposo en decúbito lateral izquierdo para favorecer el sueño.
 Vigilar actividad uterina.
 Vigilar frecuencia cardiaca materna y fetal.

27
MEDICACION:
Medicamentos para preeclampsia.

 Solución salina 0.9% 1000 ml intravenoso 40 gotas por minuto.

 Solución salina 0.9% 450 ml más 5 ampollas de sulfato de magnesio
intravenoso 17 gotas por minuto.
 Hidralazina 20 miligramos intravenoso diluida en 20 ml.
 Nifedipino 20 mg vía oral cada ocho horas.
 Ampicilina 1 gramo por razones necesarias cada ocho horas.
 Raniditina 50 miligramos intravenoso cada 8 horas.

Medicamentos para discapacidad intelectual: referida por paciente.

 Ritalina tableta 10 miligramos vía oral.

28
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 000209 RIESGO DE LA ALTERACION DE LA DIADA
MATERNO/FETAL
Dominio: 8 Sexualidad

Clase 3: Reproducción R/C: Complicaciones del embarazo, E/P: Manifestaciones verbales

Fuente: NANDA 2015 - 2017 compromiso del transporte CO2

M
ESCALA DE LIKERT
E Dominio: Salud Funcional
INDICADORES 1 2 3 4 5
T FRECUENCIA CARDIACA FETAL X
Clase: crecimiento y Desarrollo
FRECUENCIA DEL MOVIMIENTO FETAL X
A
ORIENTACION COGNITIVA X
S Etiqueta: 0111 Estado fetal PRESION ARTERIAL X
FRECUENCIA RESPIRATORIA X
I

T Campo: Familia  Control de signos vitales con vigilancia de la presión

E sanguínea.
 Control y Monitorización de la frecuencia cardiaca materna
R
y fetal.
V Clase: Cuidados del nuevo bebé  Vigilar actividad uterina.
E  Administración de medicamentos según prescripción médica.
N (manejo del dolor)
 Seguimiento de exámenes de laboratorio
C Etiqueta: Cuidados del Embarazo de
alto riesgo  Dieta adecuada Hipo sódica
I
 terapia afectiva psicosocial por parte del profesional y del
O Cuidados prenatales familiar durante todas las etapas del embarazo
N  Instruir a la paciente y al cuidador sobre técnicas de auto
E cuidado materno y recién nacido para un resultado saludable.
S

29
 PROCESDO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dominio:12 Confort

Clase 1: Confort físico 0214 DISCONFORT

Fuente: NANDA 2015 - 2017

M
R/C: Ansiedad E/P: síntomas relacionados con la enfermedad,
E Dominio: Salud percibida informes de falta de tranquilidad, inquietud.
T
ESCALA DE LIKERT
A Clase: Salud y calidad de vida
INDICADORES 1 2 3 4 5
S NIVEL DE MOVILIDAD X
I Etiqueta: 2006 Estado de salud NIVEL DE CONFORT x
personal FUNCIÓN SENSORIAL X
N
CONTROL DE SÍNTOMAS X
T
CONTROL DEL DOLOR X
E

V
Campo: Seguridad  Crear un ambiente tranquilo.
E
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
N
 Instruir una dieta saludable y equilibrada.
C  Mantener un adecuado reposo durante su embarazo.
Clase: Control de riesgos
I  Brindar la mayor atención, ofreciendo estándares altos
O de calidad y calidez.
N  Terapia afectiva de cónyuge y de familiares durante su
Etiqueta: 6480 Manejo ambiental confort embarazo.
E

30
2.7 Indicaciones de las razones científicas de las acciones de salud,
considerando valores normales.

Teoría de Dorothea Orem autocuidado.

 El autocuidado de la mujer embarazada y la atención prenatal están

vinculados entre si al modelo de enfermería de Dorothea Orem, que
promueve una teoría donde la propia gestante debe procurar su
autocuidado y el de su hijo.
 A través de la educación que proporciona el personal de enfermería a las
gestantes durante todas sus etapas de su embarazo, la gestante puede ser
independiente y promover un cuidado estricto de su salud.
 Con la teoría de Dorothea Orem se pueden tomar en cuenta varios factores
del autocuidado en relación a la paciente con preclampsia leve.
 La paciente con preclampsia leve puede ocuparse parcialmente de su
autocuidado dependiendo las circunstancias necesarias del apoyo del
personal de enfermería. Debemos tomar en cuenta que la paciente
aprenda a reconocer los signos de alarma que conlleven a complicaciones
durante su embarazo.
 La promoción de salud juega un papel importante donde el personal de
enfermería es el encargado de motivar a las gestantes a tomar hábitos
saludables y llevar una nutrición adecuada a los requerimientos con la
finalidad de proteger su binomio madre-hijo.

31
2.8 Seguimiento.

Durante su estadía hospitalaria a la paciente se le realizan actividades de

enfermería tales como:

 Control de SCORE MAMA

 Administración de medicamentos según prescripción médica.
 Balance hidroelectrolítico.
 Educación a paciente y familiar en una dieta hipo sódica.
 Apoyo emocional por parte del personal de enfermería como familiar.
 se brindó confort a la paciente.

Se administra tratamiento farmacológico vía oral iniciando con Nifedipino 20

miligramos cada ocho horas, tratamiento intravenoso Raniditina 50 miligramos
cada 8 horas , se pudo contactar que la paciente se estabilizo la presión arterial
de 162/102 hasta niveles normales de 120/80, durante su hospitalización se
consiguió controlar la ansiedad debido a complicaciones en el embarazo, por
medio del apoyo familiar, la paciente manifestó controlar dolor tipo cólico de leve
intensidad a nivel de hipogastrio y el medico valora la evolución de la paciente
verificando condiciones clínicas estable e indica alta médica, prescribe tratamiento
farmacológico para tratar la helycobacter pylori y reposo absoluto, el principal
objetivo del manejo de la preeclampsia deberá siempre estar orientado a la
seguridad materna y detección oportuna de complicaciones obstétricas.

32
2.9 Observaciones.

 Se explica a la paciente si puede ser tomada en cuenta para un estudio de

caso, donde se muestra colaboradora.
 Se recogen datos y se realiza valoración de enfermería por medio de
patrones funcionales.
 En la casa de salud se encuentra disponibilidad de materiales para poder
acceder a los procedimientos invasivos correspondientes.
 Paciente en el interrogatorio consiente y orientada indicando conocer poco
sobre su patología.
 Acepta la terapia asignada del médico tratante por el bien del feto y de
ella.

33
CONCLUSIONES

 Para concluir el presente trabajo se logró desarrollar la atención de

enfermería en gestante de 35.6 semanas de gestación con discapacidad
intelectual más preeclampsia que permitió la interacción enfermera
paciente reduciendo los riesgos causados por la enfermedad.

 Mediante la valoración se logró identificar los patrones funcionales

alterados mediante la valoración de Marjory Gordon, logrando detallar la
sintomatología, evitando riesgos y complicaciones en gestante de 35.6
semanas de gestación.

 Se establecieron diagnósticos de enfermería mediante la taxonomía

NANDA para brindar cuidados directos, una atención de calidad y calidez.

 Se brindó intervenciones de enfermería enfocados en la taxonomía del NIC

que estuvieron enfocados en el control de signos vitales, Monitorizar en los
procedimientos de diagnóstico fetal, control de frecuencia cardiaca materna
y fetal, monitorizar los movimientos fetales, crear un ambiente tranquilo,
proporcionar un ambiente limpio y seguro, educación a paciente y familiar
en una dieta hipo sódica, se administraron medicamentos bajo prescripción
médica etc. Se controló la ansiedad debido a complicaciones en el
embarazo y se logró evitar complicaciones que comprometieran la diada
materno – fetal, se brindó confort a la paciente mientras estuvo ingresada
en la casa de salud.

 Se evaluaron los resultados del plan de cuidado de enfermería mediante la

taxonomía del NOC arrojando resultados favorables en la atención y
cuidados brindados en gestante de 35.6 semanas de gestación con
discapacidad intelectual y preeclampsia.

 Para concluir el presente caso, podemos decir que la interacción

enfermera, familiar y paciente es fundamental en todos los aspectos
patológicos, Se aplicó la metodología de Marjory Gordon, es considerada
como una herramienta de ayuda y facilita la utilización de instrumentos de

34
valoración cuando nos enfrentamos a la tarea de valorar a la persona, la
sistematización en la recogida y registro de datos, permitiendo la toma de
decisiones pertinentes en base a los datos obtenidos.

35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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enfermería: concepto y etapas. VIU.

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16. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J. (s.f.).

17. Universidad Internacional de Valencia . (2019).

37
 ANEXOS

HOJA DE EVOLUCIÓN
38
HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (valoración del escormama)
39
ECOGRAFÍA DE EMBARAZO APROXIMADO +/-35.2 SEMANAS POR ULTRASONIDO + FETO VIVO.
40
EXÁMENES DE SANGRE
41