Versión No 3
Marzo 2019
COLOM
CIVIL
NSA
FOTOGRAFIA
FORMATO HOJA DE VIDA PARA (VOLUNTARIOS) INTITUCIONAL
OS EN P
PAZ O ERGE
DATOS PERSONA LES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Marque con una X su Marque con una X el
NACIONALIDAD
8exo: Genero:
c.c cE No Hombre Mujer F M
FECHA DE EXPEDICION DIA MES ANO Otro: JOtro_
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
FECHA DIA MES ANOo
PAIS COLOMBINA PAIS DEPTO
DEPTO MUNICIPIOO
MUNICIPIOo VEREDA
NUMERO TELEFONO FLJO CORREO ELECTRONICO:
NUMERO DE CELULAR
OPCIONAL: Si tiene redes sociales relacionar: (Facebook, Instagram, Instagram, Twitter, Skype)
la |Si pertenece algun grupo etnico
Marque con una X su Estado Civil Marque con una X el Grupo Sanguineo y Marque con una X a Raza a
escriba Cual?
que pertence:
Factor RH:
Mestizo
Casado O+ Mulato
Soltero o- Criollo (Blanco)
Unión Libre AB+ Negro
Viudo AB- Indio
Otra Cual?2
INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Conyugue:
Nombre de la Madre: Nombre del Padre:
Si No
Si
Vive No sabe
No sabe
No Responde No Responde
Tiene usted hijos?
En caso afimativo, cuantos hijos tiene:
Si No
Contacto en caso de emergencie
|Nombres y Apelidos:
Dirección: Parentesco: Celular
Ciudad:
Telefono Fijo
FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACION BÁSICA Y MEDIA
APROBADO
MARQUE cON UNA X EL ULTIMO GRADO
NO TIENE FORMACION ACADEMICA BASICAPRIMARIA BASICA SECUNDARIA
EDUCACION BASICA
RMARIA SECUNDARIA FECHA DE GRADO
10 20 30 40 5o 6o. 7o 8o9. | 100 110 MES L JANO L
EDUCACION SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO)
DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLOGICO, EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA:
TC AUX. (TECNICO AUXILIAR) POST.(POST-GRADO) ES. (ESPECIALIZACION)
MG. (MAESTRIA O MAGiSTER) OTRO. CUAL?
TL(TECNOLOGO) DOC. (DOCTORADO O PHD)
UN. (UNIVERSITARIO)
MODALIDAD NO. SEMESTRES CRADUADO NOMBRE DE LOSESTUDIOS ERMINACION SIAPLICA
No. DE TARJETA
ACADÉMICA APROBADOs NO O TITULOOBTENIDO MES AÑO PROFESIONAL
ESPECIFIOUE LOS IDIOMAS DIFERENTES AL ESPANOL QUE: HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA, REGULAR IRI. BIEN T81. 0 MUY BIEN MB
lDIOMA
LLO HABLA LO LEE | LO ESCRIBE
RIB MB R LB MB R|BMB
INFORMACION LABORAL
INFORMACON LABORA
PROFESION U OFICIO:
OCUPACION: SECTOR:
ESTADO LABORAL: Si está laborando actualmente relacione:
Nombre de la Empresa:
Empleado:
Independiente
Desempleado: Dirección:
Pensionado: Teléfonos:
AFILIACIONES EPS-ARL-VACUNAS
Nombre de la EPS en la que se encuentra afiliado:
Se encuentra activo en la EPS:
E
|Regimen Contributivo
Regimen Subsidiado (sisben)
Se encuentra activo a Riesgos Laborales: S N0 Nombre Aseguradora
Tiene Vacuna de Fiebre amarilla. Si: NO: FechadeVacunacion DIA MES ANO
N S AC V
COLOMA
DEFENSA CIVIL COLOMBIANA DC
DECLARACIóN JURAMENTADA DE ESTADO DE SALUD DEL VOLUNTARIADo
Os EN PAZ
PA OEME
Versión No 3 Marzo 2019
Todo Voluntario o aspirante a ser vinculado a la Defensa Civil Colombiana como Voluntario debe suministrar la información de todas las
preguntas y detalles de la Decdaración de Estado de Salud.
Tras haber sido informado por la Defensa Civil Colombiana, en adelante DCC, sobre la necesidad de encontrarme en una situación de salud
con las exigencias de desempeño como voluntario de la institución sobre la importancia
de informar a la DCC cualqu ier
compatible
deficiencia de salud que yo presente, sobre cualquier limitación en el desempeño fisico e intelectual que se me presente, sobre cualquier
intolerancia de exposición por alergia o por enfemedad y en general sobre cualquier condición personal que deban saber para que no me
datos que les suministre en
expongan anesgos especialmente peligrosos para mí e informado sobre la protección que tendrán los en las bases de
cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, le informa que sus datos se encuentran incorporados
datos de nuestra Entidad, según autorización previamente dada u obtenida de la relación existente con usted, diligencio y fimo la siguiente
declaración.
Ley de Habeas Data: He sido infomado por la DCC teniendo en cuenta la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, la infomación
voluntarios mediante acciones de
aqui plasmada será usada para fines de protección de la salud individual y colectiva de los lideres
aseguramiento de su seguridad y de su salud. Sé que en ningún caso esta información será trasmitida a terceros.
DATOSDEL ASPIRANTE vOLUNTARIO Fecha
Nombre D.I.
Seccional u Oficina Junta
Posición o habilidades especiales para elvoluntariado:
Profesion u oficio habitual Nivel escolar
Celular
Dirección
Coreo electrónico Telfjo
PERSONA CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
celular
Nombre Tel. fio
Parentesco Dirección
Correo electrónico
A las siguientes preguntas marque con X.
Si tiene duda frente a alguna respuesta o si la respuesta es afirmativa marque Siy describa brevemente la situación.
Marque No solo si está completamente seguro de que la respueste es negativa. Recuerde que está haciendo una
declaración bajo la gravedad de juramento.
Esta información debe ser actualizada por los lideres vinculados como minimo cada 2 años.
Me comprometo que lo manifestado a continuación es verdad, y que no omitiré ninguna infomación yaque està orientado a que la
Defensa Civl proteja mi estado de salud durante mi posible participación o continuidad en el Voluntariado de la Entidad
Sufre actualmente alguna enfermedad, o es consciente de tener alguna dificultad de salud? De ser postiva su respuesta No
SI
cuál es su estado de salud actual. (describa al final con el No 1)
2 Ha sido Ud. Hospitalizado alguna vez? 0. (si marca si, describacuándo y por qué motivo al final con el No 2) Si No
|3 eHa sido Ud. operado alguna vez y de qué? (si marca si, describaal final con el No 3) SiNo
Tiene Ud. algunadiscapacidad? (si marca si, describa al final con el No 4) SiNo
Elaborado y Aprobado: Doctor Fernando Duran Barrera Médico Especialista en Salud Ocupacional. Página 1
cVIL CO
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A
DEFENSA CIVIL COLOMBIANA
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE ESTADO DE SALUD DEL VOLUNTARIADO
Os
NPAZ OE
Versión No3- Marzo 2019
5 Ha tenido algún acidente grave, por pérdida de conciencia, porque requirió tratamientos ointervenciones delicadas o Si
porque le dejó secuelas? (si marca Si, describa al final con el No5) No
6 Exámenes reclentes: Se ha sometido úitimamente Ud. a exámenes de nutina, tales como anáis is de sangre, ofina o
Electroencefalograma? (si marca si, describa al final con el No 6. Incluya el dato si alguno fue anomal) Si No
Enfermedades activas
7 Enfermedades cardiacas, ha tenido dolores de pecho, sensación de ahogo, infarto de miocardio (ataque cardiaco)?,
Si No
Sistema Nervioso Sufre mareos, dolores de cabeza,
-
pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia),
8 trastomos de memoria, accidente cerebro - vascular- ACV), temblores, problemas de equilibrio, Mal de Alzheimer, Mal
Si No
deEnfermedades
Parkinson,agotamiento mental, Demencia senil.
mentales- ha tenido depresión, esquizofrenia, ansiedad, intentos de suicidio. (si marca Si, describa al
9
final con el No 5) Si No
10 Problemas Respiratorios -tiene asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías
respiratorias. Si No
11 Hemias- de la pared abdominal, hemia inguinal, cicatrices quirúrgicas, hemia umbilical, hemia de
diafragma.? Si No
Huesos y Articulaciones tene artritis, gota, dolores frecuentes de espalda o cuello, enfermedades de discos
12 Si
intervertebrales, enfermedades de hombro, rodilla, enfemedades Oseas. No
Visión- usa gafas, tiene alguna dificultad en su capacidad visual, visión borrosa, miopía etc. (si marca Si, describa al final
13
con el No 13) Si No
14 Otras: conoce alguna alteración de su salud no explorada en las anteriores preguntas?
Si No
Aclaraciones indicadas en las respuestas anteriores. Registre el número de la pregunta y su aclaración.
No Aclaración Observaciones de quien
recibela encuesta
FIRMA DEL ASPIRANTE VOLUNTARIO
Firma
Con mi firma y bajo la gravedad del juramento declaro que la información
que he
suministrado es completa y veraz, es decir que no he ocultado ningún dato de mi
salud ni es imprecisa. D.I.
Elaborado y Aprobado: Doctor Fernando Duran
Barrera Médico Especialista en Salud Ocupacional. Página 2
cOMPROMISOS Y AUTORIZACIONES
5
Bajo la graveded de juramento manifesto que me encuentro en adecuada aptitud fsica y psicologica de ecuerdo a b dligenciado en el formato condición de satud adjunto.
Manifiesto que no pertenezco actualmente a ofra entidad de socomo:
Manifesto no haber sido retirado o expusado de otra organizacisn y no tener infomes reservados y negativos sobre mi conducta:
Como Voluntario de la Defensa Civil Colombiana me comprometo a:
1. Asistir a la Organización DCC constantemente.
2. Asistir a las convocatorias que realice la Organización.
3. Participar en las diferentes actividades misionales que realice la Organización.
|4. Cumplir con el Reglamento del Lider Voluntario y Organizaciones.
Realizar las diferentes capactaciones de acverdo a los tineamientos
de la Subdirección de Capacitación y Entrenamiento.
AVISO DE PRVACIDAD
POLImCA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERsONALES
La Defensa Ciil Colombiana, oomo establecimlento püblico, dotado de Personera Juridica, autonomia administrativaypatrimonioindependiente. adscrto al Ministerio de
Defensa Nacional, dando cumplimiento a lo dispuesto porla Ley 1581 de 2012 y el Decreto1377 de 2013. leinforma que sus datos se encuentran incorporados en las
obtenida de la relación existente con usted.
bases de datos de nuestra Entidad, segùn autorización previamente dada u
La finalidad de contar con dichos registros es, entre otros
- Poder generar, reconocer y acreditar la calidad y requistos de lider voluntario de la Institucion acordeconlanomatividadvigentepara ello. especialmente cuando se
requiera para que sean reconocidos los beneficios que legalmente se le ha otorgado a la comunidad voluntariade primera respuesta enelpals.
Mantenerlo informado sobre novedades, recomendaciones, información relacionada con ta Emtidad, tales como infomación deemergenciasy convocatorias parala
atención de las mismas, actividades relacionadas con los objetivos estratégicos y nuestros campos de accion, programas de capacitación y demás actvidades relacionadas
con la misión y visión de la Institución.
Realizar encuestas y sondeos para el mejoramiento de nuestra entidad.
Generar mecanismos de comunicación eficientes y mantener contacto permanente con sus lideres voluntarios.
Como Voluntario puede conocer y acceder de manera gratuita a los datos personales que se encuentran bajo nuestro control y a ejercer los derechos que les asisten como
titular de los mismos de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012.
Podra solicitar información, rectificacion, cancelación y oposición del tratamiento de sus datos en el aorreo electrónico (voluntariado@[Link]) en e momento
que usted lo requiera, conforme a las reglas del articulo 9 del Decreto 1377 de 2013.
Adicionalmente y de conformidad con el articulo 10 del Decreto 1377 de 2013, le solilcitamos atentamente que autorice a La DefensaGvil Colombianaparacontinuar
realizando el tratamiento de sus datos, garantizandole la protección de los mismos, Sus datos no seran compartidos con otras instituciones o empresas distintas a las
cuales componen nuestra operación, y sólo serán usados para los efectos descrios anteriomente.
Si en el témino de treinta (30) dias hábiles contados a partir de estacomunicación, no hemaos recibido de parte suya solicitud en el sentido desuprimirsus datos.o en su
defecto no si de su parte no se diligencia el formato que aparece al final de este documento. La Organizacion de defensa civil a la cual se encuentra adscrto podrà
continuar realizando eltratamiento de sus datos de confommidad con nuestras politicas de tratamiento de datos enunciadas en el presente aviso.
Lasolkicitud de supresión de datos
Ciudad de Bogotá D.C
se podrá efectuar al correo elecronico (volumtariado@[Link]) oa nuestra Mnea de atención 319000 ext 139-19 en la
Nuestra Politica de proteccion de datos, podrá ser consutada a través de nuestra página web [Link] entró en vigencia a partir del once (11) de marzo
|de dos mil quince (2015) y se estipula hasta el año 2020 o más en caso que se prorogue.
El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en esta hoja de vida y la documentación anexa a la misma, es confiable, veraz, completa,
exacta.
incura podrá sancionada de acuerdo con al Art 442 del Codigo Penal Falso testimonio.
Cualquier falsedad en que se ser
Declaro que he suministrado de foma voluntaria la información personatl, ingresada en el presentefomulario y autorizoa la Defensa Civil para queutilicelosdatos que he
oque entregue para realizar la vinculación y pemanencia en el oluntariado de la Entided, de acuerdo con lo establecido en la ley 1581 de 2012
de
proporcionado
protección de datos.
FIRMA DEL VOLUNTARIO
ESPACIO PARA DILIGENCIAMIENTo DE LA DIRECCION SECCIONAL
Dirección Seccional u Oficina:
Clasificación en la que se encuentra el Voluntario:
Nombre de la Organización en la que se vinculo el
voluntario0
Fecha en la que aprobó el curso Básico el Voluntario:
DIA MES ANO
Capacitación en la Defensa Civil:
Lugar en el que
Fecha de Fecha de
Capacitación Nombre de la Capacitacion realizola
Capacitación
Fecha de Inicio
Finalización Actualización
Nivel Básico
Nivel Intermedio
Nivel Especializado
|Carreras Técnicas
Nombres y apellidos del Director Seccional Fima
DIA
Fecha de Diligenciamiento
Nota. Es importante tener los portes exigidos en la Lista de Chequeo GHU-FT-011 LISTA DE CHEQUEO DocUMENTos PARA
LA HOJA DE VIDA DEL VOLUNTARIO y las constancias de educación formal (pregrado, posgrado)., tulo obtenidoy
certficaciones de estudios, expedidos por establecimientos educativos debidamente
aprobados
DEFENSA CIVIL COLOMBIANA
UNGRD) Unidad Nacicnal para la Gestión
de Riesgo de Desaslres
DIRECCIÓN GENERAL DC
Sstene cise erton del Rieeg d Cenes
FORMATO DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS E
Actualización formato 25/04/2019
FECHADEDILIGENCIAMENTO DIRECCIONSECCIONAL UOEIGNAAEAQUEPERTENECE
DIA ANO
19/01/2021 NOMBREDELAORGANIZACION ACAoUERERTENECE MOMBRE DELMUNICIPio
NEORMACIONEDEL A`ECEUR VOLUNTARIC
NOMBRE AELEDOS
D2OcEMENJODE IDENJDADINo
RELACIONE LA INFORMACION DE TODOS LOS BENEFICIARIOS:
CUADRO DEBENEECIARIOS
DENTOAD
NeMERO DADE TELEFONO DEDESIGNAoN
PRESCRIPCION POR FALLECIMIENTO DOS (2) ANOS APARTIR DE LAMUERTE DEL VOLUNTARIO
PRESCRIPCION POR ACCIDENTES EN MISIÓN: SEIS (6) MESES APARTIR DE LA OCURRENCIA DEL EVENTo
Firma DIRECTOR SECCIONAL FIRMA DEL VOLUNTARIO
No. de documento:
Huella Indlce
Derecho
SACI
Actualleaclén formato 25/04/2019
UNGRD Unidad Nacionsl pra ta Gestiðn
Gel Riesgo de Desesire CONDICIONES GENERALES
SENEA
OEME
El Voluntario debe estar Activo en la Insttución en el Sistema de Información Misional al momento del fallecimiento y/lo accidente en Misión institucional
Una vez las Direcciones Seccionales u Oficinas de Defensa Civil en los Departamentos de Amazonas, Arauca, Putumayo y San Andrés, tengan conocimiento del
fallecimientoo accidente en actividades propias del servicio de un voluntario, debenverificar que se encuentra registrado en el Sistema de información Misional SIM como
actvo y a su vez deben reportar inmedi atamente a la Subdirección Operativa Area del Voluntariado, el informe respectivo en ei formato establecido.
Este formato debe ser digenciado por el aspirante a voluntario, una vez apruebe el curso básico de la Defensa Civil Colombiana.
El Formato de Designación de Beneficiarios debe estar en la Direccion Secsional EN ORIGINALpara ser aportado para la reclamación en
Original
Este formato de Designaciónde Beneficiariosdebeestar diligenciado ensu totalidad con letra clara y legible, debe estar frmado y con huella del voluntario, no se tendrá
cuente aquellos formatos que tachones
en se
enmendaduras.
encuentren con o
En elmoment aueel voluntario auieracambiarde beneficiarios,lo hard por medio deuna solictud escrita dirigida al Director Seccionai adjuntandoun nuevo Formato de
Designación de Benefciarios diligenciado en su totalidad, debe ser radicado en la Dirección Seccional quien se encargara de eliminar el formato antiguo y dejar en la
carpeta el nuevo formato.
-
Las personas que figuran como beneficiarios son de libre
designación y los porcentajes deben sumar 100%, si el voluntarno tiene menas de 8 benefiianos se debe pasar
una linea en ios campos que queden en blanco.
-
En caso de tener que realizar trámite de reclamación del
seguro de vida a un beneficiario menor de edad, este lo debe hacer su rapresentante
efectos de la ley será el padre a la madre o los dos, o a menos legai que para
que exista fallo Judicial anterior a la fecha de fallecimiento del voBuntario
diferente. que designe representante legal
TRAMITE
-
Los beneficiarios descritos en el Formato de
Designación deben entregar a la Organización de DCC a la cual pertenecia el voluntario los
lista de chequeo dispuesta para tal fin, para iniciar el trámite.
DOCUMENTACION INCOMPLETA NO SERA RECIBIDA POR LA DEFENSAdocumentos establecidos en la
CIVIL cOLOMBIANA.
El
presi dente y /o encargado de la Organización debe entregar los documentos a la Dirección Seccional a la cual pertenece.
-La Dirección Seccional revisa los documentos
radicados y los remite a la Subdirección
Operativa Area de Voluntariado.
La Subdireccion Operativa Area de Voluntari ado revisa la documentación que remitió la
Dirección Seccional y posteriormente la remite a la Corredora de
La Corredora de
Seguros.
Seguros la renite a la Aseguradora respectva quien define el pago a los beneficiarios..
