PUERPERIO

Es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Es comprensible que
su duración sea imprecisa, pero la mayoría de los especialistas considera un lapso de
cuatro a seis semanas.

ASPECTOS ANATÓMICOS, FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

Vagina e introito: al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un

conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, si bien
rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia la
tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está representado por
varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas
mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo
general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos. Las laceraciones o
la distensión del perineo durante el parto pueden provocar relajación del introito vaginal.
Puede ser inevitable la lesión del piso pélvico y el parto predispone al prolapso uterino, así
como la incontinencia urinaria y anal.

ÚTERO
Vasos sanguíneos: el riego sanguíneo muy aumentado del útero, necesario para
mantener el embarazo, es posible por la hipertrofia y la remodelación notoria de todos los
vasos pélvicos; después del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la
gestación.

Cuello uterino y segmento uterino inferior: durante el trabajo de parto, el borde externo
del cuello uterino, que corresponde al orificio externo, se lacera, casi siempre en sus
caras laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente hacia el final de la
primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de
nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su
totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. Durante algunas semanas, el
segmento uterino inferior se transforma, de una subestructura definida de dimensiones
suficientes para permitir el paso de la cabeza fetal a un istmo uterino casi imperceptible
situado entre el cuerpo y el orificio interno del cuello uterino.

Involución uterina: inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del

útero contraído se sitúa casi a nivel de la cicatriz umbilical. Dos días después del parto, el
útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos
semanas pesa alrededor de 300 g y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4
semanas después del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos.
Entuertos: en la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después
del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a
determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero casi
siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto. Estos
dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién
nacido succiona el seno materno, tal vez por la liberación de oxitocina. Por lo general
disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.

Loquios: al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina

secreciones vaginales en cantidad variable. Las secreciones se denominan loquios y
constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Durante los
primeros días después del parto, la sangre los tiñe de color rojo y se conocen como lochia
rubra. Sin embargo, después de tres o cuatro días los loquios palidecen (lochia serosa) y
después del décimo día, por una mezcla de leucocitos y reducción de los líquidos, los
loquios adquieren una coloración blancuzca o amarillenta (lochia alba). Los loquios
persisten entre cuatro y ocho semanas después del parto.

Regeneración endometrial: durante los primeros dos o tres días después del parto, la
decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en
forma de loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo. La regeneración endometrial es rápida, con excepción del sitio de la
inserción placentaria.

Subinvolución: este término describe la interrupción o el retraso de la involución. Se

acompaña de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en
ocasiones es abundante. En la exploración bimanual, el útero es más grande y blando
que lo esperado. Tanto la retención de restos placentarios como la infección pélvica
pueden inducir involución insuficiente.

Involución del sitio de inserción placentaria: la extrusión completa del sitio de la

inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Cuando este proceso es deficiente se
produce una hemorragia puerperal tardía. Justo después del parto, el sitio de inserción
placentaria es del tamaño de la mano, pero disminuye con rapidez.

Hemorragia puerperal tardía: se define la hemorragia posparto secundaria como aquella

pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto. Se presenta
una hemorragia uterina, preocupante desde el punto de vista clínico, en una a dos
semanas en casi 1% de las mujeres. Muchas veces la hemorragia se debe a una
involución anormal del sitio placentario. En ocasiones es efecto de la retención de un
fragmento placentario. Por lo general, éste presenta necrosis y depósito de fibrina y al
final puede formar el llamado pólipo placentario. A medida que se desprende la escara del
pólipo del miometrio, la hemorragia puede ser súbita. Puesto que pocas mujeres con
hemorragia tardía muestran retención de restos placentarios, los autores casi nunca
practican un legrado de forma sistemática, el legrado empeorara la pérdida sanguínea por
avulsión de parte del sitio de implantación. Por consiguiente, en una paciente estable, si el
estudio ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, ergonovina,
metilergonovina o un análogo de prostaglandinas. Se agregan antimicrobianos si se
sospecha infección uterina. Cuando se observan coágulos grandes en la cavidad uterina
por ecografía, se considera un legrado suave por aspiración.
Vías urinarias: El traumatismo vesical se vincula de manera más estrecha con la
duración del trabajo de parto y, hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto
vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa
a la presión en su interior. Por ello son frecuentes la sobre distensión, el vaciamiento
incompleto y el exceso de orina residual. Por lo tanto, las infecciones urinarias durante
esta etapa constituyen una inquietud de consideración.

Peritoneo y pared abdominal: Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo

considerable en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurren durante el
embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elásticas en la piel y la distensión
prolongada que origina el útero grávido, la pared abdominal permanece blanda y flácida.
Deben transcurrir varias semanas para que estas estructuras se normalicen. El ejercicio
favorece la recuperación. Algunas veces hay separación marcada de los músculos rectos
(diastasis de los rectos).

Cambios de la sangre y los líquidos: durante el trabajo de parto y poco después

pueden presentarse leucocitosis y trombocitosis notorias. La cifra leucocítica alcanza en
ocasiones hasta 30 000/ml. En condiciones normales, la concentración de hemoglobina y
el hematócrito varían en forma moderada durante los primeros días del puerperio. Sin
embargo, si descienden por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto, es probable que
la mujer haya perdido una cantidad considerable de sangre.

Pérdida ponderal: después del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuación uterina y
la hemorragia normal y casi siempre experimenta una pérdida adicionalde 2 a 3 kg por la
diuresis. la mayoría de las mujeres alcanza su peso anterior al embarazo seis meses
después del parto, aunque la mayoría conserva un excedente de 1.4 kg.

MAMAS Y LACTANCIA

Calostro: después del parto, las mamas empiezan a secretar calostro, un líquido de color
amarillo limón. Casi siempre puede extraerse del pezón hacia el segundo día del
puerperio. En comparación con la leche madura, el calostro contiene más minerales y
aminoácidos, también incluye más proteínas, en mayor proporción correspondientes a
globulinas y en menor a azúcar y grasa. La secreción persiste durante unos cinco días y a
lo largo de las cuatro semanas siguientes se convierte de manera gradual en leche
madura. El calostro posee anticuerpos y su contenido de inmunoglobulina A (IgA) protege
al recién nacido contra los microorganismos intestinales. Otros factores de resistencia del
huésped encontrados en el calostro y la leche son complemento, macrófagos, linfocitos,
lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas

Leche: la leche humana es una suspensión de grasa y proteína en una solución de

carbohidratos y minerales. La madre lactante produce con facilidad 600 ml de leche por
días. La leche humana contiene todas las vitaminas, con excepción de la vitamina K, pero
en cantidades variables. El contenido de vitamina D es bajo, de 22 IU/ml, y se recomienda
administrar complementos al recién nacido.

Ingurgitación mamaria: las mujeres que no amamantan pueden experimentar

ingurgitación, escurrimiento de leche y dolor mamario, que alcanza su máximo tres a
cinco días después del parto. Casi la mitad necesita analgesia para aliviar el dolor
mamario. Hasta 10% de las mujeres manifiesta dolor intenso incluso durante 14 días. No
se recomienda administrar agentes farmacológicos u hormonales para suprimir la
lactancia.

Fiebre de la lactancia: la fiebre puerperal por ingurgitación mamaria es común. La fiebre

rara vez persiste durante más de 4 a 16 h. La frecuencia y magnitud de la ingurgitación
mamaria y la fiebre que la acompaña son mucho menores en mujeres que amamantan.

Anticoncepción para la mujer en lactancia: incluso a las tres semanas del parto existe
la posibilidad de que la ovulación se reanude. Su restablecimiento depende de una serie
de variaciones biológicas individuales y de la intensidad de la lactancia. Los
anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni reducen la leche. Los
anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos tienen probabilidad de reducir la
cantidad de la leche materna.

Contraindicaciones para la lactancia: la alimentación al seno materno se contraindica

en las mujeres que consumen sustancias ilícitas o que beben alcohol en exceso; las que
tienen un recién nacido con galactosemia; las contagiadas con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH); las que padecen tuberculosis activa sin tratamiento; las
que consumen ciertos fármacos; y las que se encuentran bajo tratamiento contra cáncer
mamario. Otras infecciones víricas no son contraindicación para la lactancia.

Cuidados de las mamas: los únicos cuidados que necesita el pezón son la higiene y la
atención de las fisuras. Estas últimas producen dolor durante el amamantamiento y
también proveen un sitio de ingreso para bacterias piógenas.

Fármacos secretados en la leche: la mayor parte de los fármacos que recibe la madre
se secreta en la leche materna. Sin embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién
nacido es casi siempre muy baja. Su excreción depende de una serie de factores como la
concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del
plasma y la leche, el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso molecular. La
relación existente entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma
materno se denomina índice de concentración farmacológica entre leche y plasma.

MASTITIS
La infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una complicación rara antes
del parto, pero se desarrolla hasta en un tercio de las mujeres en lactancia. Los síntomas
de la mastitis supurativa rara vez aparecen antes del final de la primera semana después
del parto y, como regla, no lo hacen sino hasta la tercera o cuarta semanas. La infección
es casi siempre unilateral y por lo general la antecede una ingurgitación notoria. Los
síntomas incluyen escalofrío o temblores, seguidos de fiebre y taquicardia. La mama se
endurece y enrojece, y hay dolor intenso. Cerca de 10% de las mujeres con mastitis
desarrolla un absceso. El origen inmediato de los patógenos que causan mastitis es casi
siempre la nariz y la faringe del lactante. Durante la lactancia, las bacterias penetran en la
mama a través del pezón en las fisuras o abrasiones. En estudios previos, el
microorganismo que se aislaba con más frecuencia era Staphylococcus aureus. La
infección desaparece en las primeras 48 h, siempre y cuando el tratamiento
antimicrobiano correcto se inicie antes de la supuración. Antes de comenzar el tratamiento
con antimicrobianos, la mayor parte de los médicos recomienda extraer leche de la mama
afectada para someterla a cultivo y se puede iniciar de manera empírica dicloxacilina, 500
mg por vía oral cada 6 h.
ABSCESO MAMARIO
Debe sospecharse un absceso cuando no hay defervescencia en 48 a 72 h de tratamiento
de la mastitis o cuando se encuentra una tumoración palpable. El tratamiento tradicional
consiste en drenaje quirúrgico, para el cual casi siempre se utiliza anestesia general.

GALACTOCELE
Algunas veces un conducto galactóforo se obstruye por la presencia de secreciones
impactadas y la leche puede acumularse en uno o más lóbulos de la mama. La cantidad
casi siempre es muy limitada pero, cuando es excesiva, forma una tumoración fluctuante
(un galactocele) que puede originar síntomas por presión y tiene el aspecto de un
absceso. Puede resolverse de modo espontáneo o requerir aspiración.

TEJIDO MAMARIO ACCESORIO

Puede persistir un número excesivo de mamas (polimastia) o pezones (politelia). Las
mamas pueden ser tan pequeñas que se confunden con nevos pigmentados o, cuando
carecen de pezón, con linfadenopatías o un lipoma. La polimastia no tiene importancia
obstétrica, aunque algunas veces el crecimiento del tejido glandular durante el embarazo
o su ingurgitación puerperal pueden causar molestias y ansiedad.

PEZONES
En ocasiones se abren conductos galactóforos directamente en una depresión del centro
de la areola. Con estos pezones deprimidos el amamantamiento es difícil. Si la depresión
no es profunda, algunas veces se puede extraer la leche con una bomba. Si, por el
contrario, el pezón está muy invertido, deben hacerse intentos diarios durante los últimos
meses del embarazo para hacer protruir el pezón con los dedos.

Anormalidades de la secreción: existen marcadas variaciones individuales en cuanto a

la cantidad de leche secretada. Muchas de ellas no dependen de la salud general de la
madre, sino del desarrollo glandular de las mamas. En ocasiones aisladas se observa la
ausencia completa de secreción mamaria (agalactia). Algunas veces la secreción es
excesiva (poligalactia).

ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO

Atención intrahospitalarial: durante la primera hora después del parto se debe medir la
presión arterial y el pulso cada 15 min o con más frecuencia si está indicado. También se
vigila el volumen de la hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su
contracción. En caso de identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la
pared abdominal hasta que permanece contraído.

Deambulación temprana: la mujer empieza a caminar pocas horas después del parto.
Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación, alguna persona debe
acompañar a la paciente para ayudarla en caso de lipotimia. Entre las diversas ventajas
confirmadas de la deambulación temprana figuran las complicaciones vesicales menores
y el estreñimiento menos frecuente, reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y
las embolias pulmonares.

Cuidados perineales: es importante instruir a la mujer para que limpie la vulva de la

porción anterior hacia la posterior (de la vulva hacia el ano). La aplicación de una bolsa de
hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las primeras horas si hay
una laceración o una episiotomía. El dolor intenso perineal, vaginal o rectal siempre exige
una inspección y palpación cuidadosas. La incisión de episiotomía cicatriza de manera
firme y es casi asintomática para la tercera semana.

Función vesical: en la mayor parte de los hospitales se administran líquidos intravenosos

en el trabajo de parto y durante una hora después del parto. Es común que se administre
oxitocina luego del parto, en dosis que poseen un efecto antidiurético y a menudo se
produce un llenado vesical rápido. Además, tanto la sensibilidad vesical como la
capacidad de vaciado espontáneo se encuentran reducidas por la analgesia local o de
conducción, y por episiotomía o laceraciones, tanto como por el parto instrumentado. Por
ende, la retención urinaria con distensión vesical excesiva es frecuente en el puerperio
temprano. Para evitar la distensión vesical excesiva es necesario mantener a la mujer
bajo observación después del parto para cerciorarse de que la vejiga no se llena de
manera excesiva y que se vacía en forma correcta con cada micción. Si una mujer no
orina en las primeras 4 h después del parto es probable que no consiga hacerlo. Si tiene
problema para la micción de manera inicial, también es posible que tenga problemas
adicionales.

Depresión: muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante algunos días
después del parto. Es probable que la denominada depresión posparto sea producto de
varios factores, entre ellos el decaimiento emocional posterior a la excitación y los
temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias del puerperio
inmediato, la fatiga por la privación de sueño, la ansiedad en cuanto a la capacidad de
proveer atención adecuada al lactante y las preocupaciones por la imagen corporal. En la
mayoría de las mujeres el tratamiento eficaz incluye previsión, detección y aliento. Este
trastorno suele ser leve y auto limitado a dos a tres días, si bien en ocasiones dura hasta
10. Si estas manifestaciones de talante persisten o empeoran, se realiza una valoración
de los síntomas de depresión mayor.

Relajación de la pared abdominal: cuando el abdomen se encuentra excesivamente

flácido o péndulo, casi siempre es suficiente una faja común. La mujer puede comenzar a
realizar ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal en cualquier momento
después del parto vaginal y en cuanto el dolor abdominal disminuye después de la
cesárea.

Dieta: no existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido un parto
vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan
complicaciones, debe permitirse la alimentación a la mujer. Con el amamantamiento
deben aumentarse un poco el número de calorías y proteínas consumidas durante la
gestación.

Neuropatías obstétricas: la compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el

trabajo de parto produce en ocasiones una neuralgia intensa o un dolor tipo calambre que
se extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del producto
desciende dentro de la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor persiste después del parto y
se acompaña de diversos grados de pérdida sensible o parálisis muscular.

Lesiones musculares: los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden

distenderse, desgarrarse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal.
Problemas de huesos y articulaciones pélvicos: la separación de la sínfisis del pubis o
de alguna de las sincondrosis sacroiliacas durante el trabajo de parto produce dolor e
interfiere con la locomoción Si tal es el caso, el dolor comienza de modo repentino durante
el parto, pero los síntomas pueden manifestarse antes del parto o hasta 48 h posparto.
Por lo general, el tratamiento es conservador, con reposo en decúbito lateral y con un
sujetador pélvico apropiado.

Alta hospitalaria: después del parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización es

innecesaria durante más de 48 h. Es importante notificar a la mujer sobre los cambios
fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la pérdida ponderal por
diuresis y el descenso de la leche. Asimismo, debe instruírsela en cuanto a fiebre,
hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad. La disnea o
el dolor torácico exigen la búsqueda inmediata de ayuda.

Alta hospitalaria temprana: La duración de la hospitalización tras el parto y el

nacimiento se encuentra ahora regulada por la ley. En la actualidad, las normas indican
que la estancia hospitalaria sea hasta de 48 h después del parto vaginal no complicado y
hasta de 96 h después de la cesárea no complicada.

Anticoncepción: cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece

en un periodo de seis a ocho semanas. Sin embargo, en ocasiones es difícil asignar una
fecha específica para el primer periodo menstrual después del parto. Sólo alrededor de
20% de las mujeres ovula antes de la primera menstruación. Una minoría presenta
sangrado escaso a moderado intermitente, que comienza poco tiempo después del parto.
La ovulación se presenta en un promedio de siete semanas, pero varía entre cinco y 11.
Sin embargo, se ha descrito la ovulación antes de los 28 días. En consecuencia, es
posible la concepción durante el periodo artificialmente definido de seis semanas del
puerperio.

Amamantamiento y ovulación: el amamantamiento retrasa casi siempre el reinicio de la

ovulación, aunque no lo impide invariablemente.

ATENCION DOMICILIARIA

Coito: no hay reglas basadas en pruebas acerca del reinicio del coito después del parto.
Lo mejor parece ser recurrir al sentido común. Después de dos semanas se puede
reiniciar el coito, con base en el deseo y la comodidad. El coito demasiado pronto puede
ser desagradable, si no es que doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía
o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricación
después de la estimulación sexual. Es posible que esto se deba al estado hipoestrogénico
consecutivo al parto y que dura hasta que se reinicia la ovulación.

Cuidados en la atención posparto: en el momento del alta, las mujeres que tuvieron
evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades, como bañarse,
conducir y realizar labores domésticas. Las mujeres sometidas a parto vaginal mostraron
el doble de posibilidades de recuperar su energía en comparación con las sometidas a
cesárea.