Registro en otro Organismo receptor
Solicitud de subsidio de desempleo
Alta inicial por:
Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiares
Cotización insuficiente para prestación contributiva Revisión de expediente de invalidez
Mayores de 52 años
Emigrante retornado Liberado de prisión
Fijo discontinuo
Reanudación Prorroga del subsidio Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestación 43 Tipo de colectivo 001 Fecha de grabación del derecho
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las "Instrucciones para cumplimentar la solicitud" de la carpeta informativa.
Datos personales del solicitante
Nombre CARMEN 1er apellido VERA 2º apellido TRILLO
DNI o NIE D 26496777H NºSeguridad Social 211014668451 Fecha de nacimiento 28/09/1996 Sexo M
Nacionalidad ESPAÑA País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Via: Tipo CL Nombre ANTIGUA Núm. 1 Bis/Por P2 Escal. Piso 3 Letra 8
Municipio UBEDA Código postal 23400 Provincia JAÉN
A efectos de comunicaciones(Sólo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código postal Provincia
Apartado de Correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo 652889958 Móvil
Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera BANKIA S.A.
IBAN: ES60 2038 3607 6130 0005 1827
901 11 99 99
Mod. PR-AIN/05-281-1
Nombre y apellidos CARMEN VERA TRILLO DNI o NIE D 26496777H
Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prórroga, las obtenidas
durante la percepción. En caso de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continuación: __ /__ /__
3.1. RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
Trabajo/pensiones 0,00 Capital mobiliario 0,00 Capital inmobiliario 0,00
Actividades profesionales/agrarias 0,00 Otras rentas 0,00 TOTAL 0,00
3.2 DATOS Y RENTAS DEL CONYUGE (en euros/mes)
Nombre y apellidos DNI o NIE
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: Si No
3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante, dependen
económicamente de él)
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de minusvalía igual o superior
Si No Si No Si No Si No
al 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS
Observaciones
ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de
comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a
un puesto de trabajo
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a
un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que, dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi
unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o económicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO, la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración
Tributaria, en los términos establecidos en la O.M. de 18-11-1999 (BOE de 30-11-1999) o en cualquier otro Organismo que tuviera atribuida la competencia
sobre ellos, así como aquellos que sean necesarios para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a
obtener de las bases de datos de la Seguridad Social, de otros Organismos o Administraciones Públicas.
En _____________________________ , a 24 de septiembre de 2020
(Firma del solicitante)
Nombre y apellidos CARMEN VERA TRILLO DNI o NIE D 26496777H
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servivio Público de Empleo Estatal)
COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO REQUERIDO
COINCIDE NO COINCIDE
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pais de origen ___
Documento que contenga el Numero de Identidad de Extranjero(NIE) _______________________
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pais de origen, del
cónyuje y/o los hijos _________________________________________________________________
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros __________________________
Certificado del grado de minusvalia o resolución que reconozca la condición de pensionista por
incapacidad ________________________________________________________________________
Certificado del grado de minusvalia o resolución que reconozca la condición de pensionista por
incapacidad de los hijos _____________________________________________________________
Resolución judicial o escrito de formalización de acogimiento ______________________________
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio ________________________
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud __________________________
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. ____
Formulario E-301 o documento equivalente. ____________________________________________
Certificación de la administración competente que acredite la condición de victima de violencia de
género o víctima de violencia doméstica, sentencia u orden de protección. __________________
__________________________________________________________________________________
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de
15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no
hubiera prescrito.
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
______ de _________________ 20___
Fdo.: __________________________________________ Sello de la Unidad: Fdo.: __________________________________________
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora
deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notificado la resolución, la solicitud se entenderá desestimada por silencio administrativo de
acuerdo al artículo 129.3 del TRLGSS y el interesado podrá interponer reclamación previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono 901 11 99 99
PROTECCIÓN DE DATOS.- Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de Empleo Estatal, en el ejercicio de poderes
públicos, conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de
los derechos digitales. La finalidad del tratamiento es la realización de las funciones derivadas de la solicitud, y en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectificación,
oposición o supresión de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Mas información en http://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html.
