Se recomienda calcular el RCV global de las personas utilizando las
Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años
adaptadas a la población chilena.
Enfermedades cardiovasculares (ECV): Son entidades clínicas que resultan del
proceso ateroesclerótico, y por sí mismas, son el factor de riesgo más importante para
tener un nuevo evento cardiovascular. Se considera una ECV cualquiera de las
siguientes:
Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio,
angina estable/inestable, antecedentes de
angioplastía o cirugía de revascularización
miocárdica.
Enfermedad cerebrovascular: Accidente
cerebrovascular o ataque cerebral isquémico
transitorio
Enfermedad arterial periférica.
Enfermedad aórtica aterosclerótica.
Enfermedad renovascular.
Enfermedad carotídea.
Diagnóstico de diabetes, glicemia
en ayunas alterada (GAA) e intolerancia a la glucosa
oral (IGO).
Sospecha y confirmación diagnóstica Hipertensión
arterial
Criterios de derivación e ingreso a PSCV
Criterios de derivación e ingreso a PSCV
Flujograma 2 Diagnóstico de HTA. Protocolo PSCV JMT 2017.
Sospecha y confirmación diagnóstica de
Dislipidemia
hay criterios clínicos que determinaran como “RIESGO
ALTO” automáticamente, de lo contrario se debe evaluar
de acuerdo a tabla de Framingham. En ficha electrónica
AVIS se encuentra símbolo “corazón” el cual al ingresar los
datos solicitados lo calcula de forma automática.
hay criterios clínicos que determinaran como “RIESGO ALTO” automáticamente, de lo contrario se debe
evaluar de acuerdo a tabla de Framingham. En ficha electrónica AVIS se encuentra símbolo “corazón” el
cual al ingresar los datos solicitados lo calcula de forma automática.
El cálculo de riesgo cardiovascular debe realizarse en todos los controles del usuario, ya que es
un factor que se encuentra en constante cambio.
El usuario ingresado al programa debe tener de forma anual controles
con enfermera, nutricionista y médico.
Médico
Nutricionista Enfermera
Flujograma 6 Orden de controles crónicos por profesional.
Los controles dependerán del riesgo cardiovascular que posean.
Riesgo Cardiovascular Alto
Compensado: Control cada 4 meses
Descompensados
Hipertensión Arterial
Se debe derivar a control médico por morbilidad. Luego será evaluado
a los 7 días por enfermera PSCV hasta ser compensado para volver al
flujograma normal con control cada 4 meses con equipo de salud.
Diabetes Mellitus
El control PSCV será realizado cada 4 meses, donde se evaluará
Hba1C solicitada en control anterior, si se observa descompensación
deberá ser derivado a morbilidad, donde médico evaluará ajuste de
dosis. En cada control además deberá ser solicitado el examen de
Hba1C.
Riesgo cardiovascular bajo y moderado (menores de 65 años)
Nutricionista- control grupal enfermera- Medico compensados c/4
meses
Descompensados: Se debe derivar a control médico por morbilidad. Luego
será evaluado a los 7 días por enfermera PSCV hasta ser compensado para
volver al flujograma normal con control cada 4 meses con equipo de salud.
Si el resultado de EMPAM corresponde a riesgo de dependencia,
autovalente con riesgo o algún tipo de dependencia según Barthel,
deberá ser evaluado por enfermera nuevamente de forma extra al
flujograma.
Descompensados: Se debe derivar a control médico por morbilidad.
Luego será evaluado a los 7 días por enfermera PSCV hasta ser
compensado para volver al flujograma normal con control cada 4
meses con equipo de salud.
Unidad de apoyo:
Dentro del PSCV existe la derivación a “actividad física”, la cual está enfocada en los
pacientes con un estilo de vida sedentario, factor de riesgo importante dentro de las
enfermedades cardiovasculares.
Se debe enviar al SOME con hoja de derivación simple
Para abordar todas las aristas relacionadas con las ECV, existen diferentes derivaciones:
Vacunas:
Vacuna de la Influenza: Adulto mayor sobre los 65 años, pacientes crónicos.
Vacuna Neumococo: Se administra una vez en la vida, adulto mayor
desde los 65 años en adelante.
Talleres Cardiovasculares:
Ingreso HTA familiar: todo aquel confirmado en 3° pesquisa, será derivado
a taller por enfermera PSCV.
Taller cardiovascular mensual. (Temáticas diferentes mensualmente), por
ejemplo, mes junio “vida saludable”.
Taller de insulinoterapia grupal: para paciente en precontemplación de uso
de insulina. (derivación por SOME)
Controles extras:
Control individual de Insulinoterapia: pacientes que inician el uso de insulina
(anexo 8). Es realizado por enfermera PSCV.
Control de P/A 16:00 hrs. con Enfermera PSCV: Se debe citar a todo
paciente
que no tiene adherencia a su tratamiento o bien no conoce la correcta
administración, previo a esta citación, durante el mismo control se debe
reforzar tratamiento farmacológico y citar en 1 semana en este control ya
mencionado.
Control seriado HGT: Se deriva a todo paciente que inicia su
tratamiento de insulina o bien aquel que ya está en tratamiento con
insulina pero está descompensado, con el fin de determinar con
exactitud las unidades necesarias para compensar su Diabetes, la toma de
muestra con HGT se realiza en box de preparación de sector
correspondiente.
Control seriado P/A: Se deriva a todo paciente que inicia su
tratamiento con antihipertensivos, con el fin de determinar con
exactitud la dosis requerida para su compensación.
Estrategias locales
Si en control se pesquisa HTA descompensada, SIEMPRE al terminar
control debe realizarse 2° toma de presión
Receta: Cuando paciente no ha venido por más de 1 año es
importante realizar receta por 2 meses, e indicar que debe reservar
hora médica en SOME
Agendar hora en SOME para próximo control
Para agendar su próximo control con enfermera o médico, el usuario
debe pasar a reservar su hora en SOME. Es importante recalcar
reserva en carnet de control.
Ejemplo: Prox control: Enfermera en Julio 2019 (RESERVAR)
Si el usuario no alcanza a reservar hora o si el próximo control es con
nutricionista, el usuario debe asistir a CESFAM en las siguientes
fechas de apertura de agenda:
Entrega de HGT comodato
EXAMENES
Todo paciente ingresado al PSCV debe tener la batería de
exámenes al menos 1 vez al año, estos son (anexo 6):
- Hemograma + VHS
- Perfil básico
- Perfil lipídico
- Orina completa
- Uricemia
- EKG
En el caso de pacientes se agrega DM:
- HB glicosilada
- R.A.C.
En caso de pacientes con Hipotiroidismo:
- TSH
- T4 libre
En AVIS se debe desplegar una planilla de solicitud de exámenes, previo a la
entrega de la planilla física al paciente, ya que, si este se dirige al SOME con solo
esta planilla y en AVIS no está registrada la solicitud, esta es rechazada (pestaña
Exámenes), luego presiono Nuevo
Para ingresar los exámenes solicitados debe escribir en el buscador el
nombre del examen, luego presionar Buscar, se desplegarán las
opciones, una vez ingresados todos los exámenes seleccione un
diagnóstico, para finalizar debe presionar en aceptar/imprimir.
Es importante registrar todas las patologías crónicas en la hoja de
solicitud de exámenes, específicamente en “diagnóstico asociado”,
para facilitar a la TENS de preparación el adjuntar los exámenes a la
cartola del paciente o bien archivarlo en la carpeta de morbilidad.
CARTOLAS
El registro en las cartolas es de suma importancia, ya que es la
información a primera vista del paciente, es decir, con esta
información el profesional podrá determinar intervenciones y
derivaciones.
Todo registro de control crónico debe llevar:
1. Fecha del control (TENS)
2. Nombre del profesional que lo realiza (TENS)
3. Edad (TENS)
4. Peso (TENS)
5. IMC (TENS)
6. Amputación (M-E) en cara anterior de cartola en
“complicaciones”
7. Presión Arterial sentado y de pie (TENS)
8. Diagnóstico nutricional (M-E-N)
9. Calculo del Riesgo Cardiovascular (M-E-N)
10. Calculo de VFG (M)
11. Estimación de ulceración de pie DM (M-E)
12. Próximo control: Fecha y con qué profesional. (M-E-N)
Fecha de Última receta:
En AVIS existe una pestaña llamada “Recetas” al ingresar en ella se
despliega una planilla en la que aparecen los fármacos indicados y las
fechas de retiro y proyección, es decir, hasta qué fecha es la receta,
por lo tanto si la receta está cerca de vencer y el próximo control según
flujograma es con Enfermera o Nutricionista, se debe cambiar a Médico
para ser actualizada.
Horas ya agendadas:
Muchas veces las horas ya se encuentran reservadas, estas son las
horas de Médico y Enfermera/o, es decir, si la persona ya tiene
reservada o agendada la hora con alguno de estos profesionales, pero
según flujograma el próximo control es con otro profesional, se debe
respetar el de la hora previamente agendada.
Pacientes Diabéticos:
Derivación a examen de Fondo de Ojo:
En cada atención hacia el usuario con diabetes se deberá evaluar si requiere
realización de fondo de ojo, esto dependerá de la última vez en que se realizó
este examen, ya que el fondo de ojo debe ser evaluado 1 vez al año, para derivar
a este examen hay que tener en cuenta:
Los cupos con hora asignada para realización de examen fondo de ojo
deben ser enviados a través de Estadística al CESFAM Reina Isabel II
quienes serán los encargados de llamar de manera telefónica a los
pacientes para
asignar hora
Tecnólogo Medico deberá registrar en el sistema AVIS Examen y resultados.
Mensualmente Tecnólogo médico envía planilla con fondos de ojos
Los cupos con hora asignada para realización de examen fondo de ojo
deben ser enviados a través de Estadística al CESFAM Reina Isabel II
quienes serán los encargados de llamar de manera telefónica a los
pacientes para asignar horas realizados durante el mes.
La planilla con datos será enviada a digitadora, quien registrará
resultado en planilla PSCV.
Además de ser enviada a digitadora, encargada PSCV deberá enviar
planilla con resultado a sectores 1,2, 3 y 4. Una vez recibida la
Ilustración 2 Registro fondo de ojo en Cartola.
información los TENS de cada sector procederán al registro de
resultados en la zona correspondiente a “exámenes” en cada cartola
de pacientes que pertenezcan a su sector. El informe del resultado del
examen está a cargo del tecnólogo médico que ejecutó la prueba.
Estimación de Riesgo de Ulceración de Pie en
pacientes con Diabetes Mellitus
La evaluación de riesgo de ulceración realizada por los profesionales
Médico o enfermero/a debe ser registrada en ficha clínica electrónica
de cada paciente (AVIS) como parte del control crónico de salud, este
se debe realizar como mínimo una vez al año.
Para registrar en AVIS: Ingresar en la pestaña programas de salud,
luego cardiovascular y agregar el formulario de “Estimación del riesgo
de ulceración del pie en personas con diabetes.
Ilustración 3 AVIS pestañas a desplegar.
Una vez abierto el formulario es necesario llenar algunos campos
solicitados a fin de que el registro electrónico quede completo, como
parte de la evaluación se contempla:
- Historia de úlcera o amputación
- Enfermedad arterial periférica
- Sensibilidad Protectora
Una vez completa la evaluación se debe seleccionar el botón “guardar
y cerrar”, quedando de esta forma el registro electrónico del protocolo
aplicado en la sección “ACTUACIÓN”.Además, es necesario el registro
de la evaluación realizada en la zona posterior de cartola de control
crónico de cada paciente, estipulando fecha y resultado obtenido en
números, siendo claro y legible.
Calculo de Riesgo Cardiovascular AVIS
