DEMENCIAS
La demencia es un síndrome multifactorial, fruto de un deterioro cerebral
acelerado que se puede presentar a cualquier edad.
La noción clínica de demencia fue separada del retardo mental por Esquirol,
quien consideró:
“El demente es un rico empobrecido mientras que el oligofrénico siempre ha sido
pobre”.
La diferencia entre la demencia y el retardo mental, estriba en que éste nace
con el individuo o se inicia en los primeros años de vida como consecuencia de la
hipoxia neonatal, por ejemplo, y no permite el desarrollo de las funciones
mentales, en tanto que la demencia representa la pérdida de las funciones
mentales previamente desarrolladas.
El síndrome demencial afecta aproximadamente al 5% a 8% de los individuos
mayores de 65 años, al 15% a 20% de los mayores de 75 años y al 25% a 50% de
los mayores de 85 años.
La demencia más común en la mayoría de los países del mundo es la tipo
Alzheimer, pero en el Japón se demostró, por estudios neuropatológicos, que la
demencia vascular ocupa el primer lugar.
La Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (CIE-
10) considera los siguientes criterios para el diagnóstico de demencia:
- Deterioro de la memoria.
- El deterioro debe ser objetivable y no ha de basarse únicamente en las
quejas subjetivas,
- La gravedad del deterioro se clasifica en leve, moderada y grave.
- Deficiencia en otras habilidades cognoscitivas caracterizadas por un
deterioro en el juicio y pensamiento.
Henry Ey, define la demencia como “un debilitamiento psíquico, profundo, global y
progresivo, que altera las funciones intelectuales básicas y desintegra las
conductas sociales.
La demencia afecta la personalidad hasta la estructura de ser razonable, es decir,
en el sistema de valores lógicos, de conocimiento y adaptación al medio social.
Esta definición pone de manifiesto las características del síndrome
demencial:
- deterioro cognoscitivo
- progresión de los síntomas
- alteraciones en el comportamiento.
- pérdida del juicio y el raciocinio.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS
Según la edad de aparición, las demencias se clasifican en precoces o tardías.
Esta terminología remplaza la clasificación en preseniles y seniles,
Senil: toda demencia que comenzaba después de los 65 años.
En los últimos años se ha demostrado que la principal demencia presenil,
Cummings clasifica las demencias de acuerdo con el compromiso de las
diferentes estructuras cerebrales y el cuadro clínico en corticales y
subcorticales:
La demencia cortical se caracteriza por trastornos del lenguaje (afasia), del
aprendizaje, la percepción (agnosia), el cálculo y la praxis (apraxia). Estos
pacientes aparentan menos deterioro del que realmente tienen, porque conservan
su actividad motriz general y su mímica facial es más viva.
- Los principales tipos de demencias corticales, son: la enfermedad de
Alzheimer, la enfermedad de Pick o demencias frontotemporales, la
demencia multiinfarto, la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob,
La demencia subcortical: se caracteriza por alteraciones en el humor, la
motivación, el lenguaje y la vigilia, que se acompañan de enlentecimiento
psicomotriz, trastornos de la memoria reciente o de trabajo, trastornos afectivos
(ansiedad, depresión) . Estos pacientes pueden parecer mucho más dementes de
lo que realmente son, por el predominio en la torpeza motora y pérdida de la
flexibilidad de la mímica facial.
- Las principales demencias subcorticales son: la enfermedad de
Huntington, la enfermedad de Wilson y la enfermedad de Parkinson.
Según la respuesta al tratamiento se las demencias se
clasifican en tratables o reversibles y no tratables o irreversibles.
Entre las demencias tratables se encuentran: las de origen tóxico, metabólico o
infeccioso, las producidas por patología intracraneana o traumatismo
craneoencefálico, las de origen autoinmune.
El grupo de las no tratables o que no revierten por completo con el
tratamiento pertenecen las demencias virales, la demencia de Alzheimer, la
enfermedad de Huntington, la enfermedad de Pick y la enfermedad de Creutzfeldt-
Jacob.
Clasificación etiológica de las demencias:
Demencia degenerativa primaria:
Demencias vasculares
Enfermedad de Alzheimer
Demencias fronto-temporales
Demencias vasculares
Demencia por cuerpos de Lewy -demencias multinfartos
Asociada a enfermedad de Parkinson
Asociada a enfermedad de Huntington - Demencias lacunares
Parálisis supranuclear - Enfermedad de biswanger
Demencias secundarias - vasculitis
Infecciosas: complejo demencia-Sida,
neurolúes, meningoencefalitis tuberculosa,
cisticercosis cerebral.
Carenciales: déficit de ácido fólico, déficit de vitamina B12.
Metabólicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedades de depósito.
Diagnósticos
- Estudios de neuroimágenes, Rayos X de tórax, Estudios de líquido
cefalorraquídeo, Electroencefalograma (EEG), Ceruloplasmina, cobre
sérico y cobre urinario, Pruebas tiroideas.
Demencias secundarias
- Las de origen infeccioso: sífilis , neurocisticercosis, tuberculosis cerebral.
- Las de origen autoinmune : lupus eritematoso sistémico, el síndrome anti
fosfolípido primario.
- Las de origen tóxico : sustancias como metales pesados o agentes
químicos utilizados en la industria.
- Las de origen metabólico: como la encefalopatía hepática, urémica.
- las nutricionales como las deficiencias de ácido nicotínico, la deficiencia
de tiamina que origina el síndrome de Wernicke-Korsakoff, los déficit de
vitamina B12 y ácido fólico
- patología intracraneana : como hematoma subdural crónico, traumatismo
craneano especial la demencia de los boxeadores por micro trauma
crónico.
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (EDA) es la forma más frecuente y corresponde al
70% de los cuadros de demencia.
Factores genéticos: La demencia tipo Alzheimer posee una carga genética clara.
Aproximadamente el 5% de todos los casos de demencia tipo Alzheimer
corresponden a casos familiares con transmisión autosómica dominante cuyo
inicio es precoz.
Anatomía patológica: Las células más afectadas por estos cambios son las
piramidales del hipocampo, pero también se afectan las neuronas de las capas
profundas de las regiones frontal y temporal, el núcleo basal de Meynert, la
amígdala y el hipotálamo.
Cuadro clínico
Los criterios exigidos por el CIE-10 para hacer el diagnóstico de demencia
tipo Alzheimer se pueden resumir así:
G1. Existen pruebas para cada uno de los siguientes síntomas:
• Que exista un deterioro de memoria, sobretodo en la memoria reciente
• Déficit en otras habilidades cognoscitivas: juicio, pensamiento, planificación y
organización de la información.
G2. Conciencia del entorno por tiempo suficiente para demostrar la alteración de
memoria y cognoscitiva. No debe existir delirium sobrepuesto.
G3. Deterioro del control emocional, motivación o un cambio en el comportamiento
social: labilidad emocional, irritabilidad, apatía, torpe comportamiento social.
G4. Los síntomas deben estar presentes al menos seis meses.
G5. No existen causas como enfermedad cerebrovascular, infección por VIH,
Parkinson, hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, hipercalcemia, abuso de alcohol
o sustancias.
Deterioro cognoscitivo. La enfermedad se caracteriza por un curso insidioso y
por la tríada amnesia, anomia y apraxia, síntomas que sugieren un compromiso
difuso de la corteza cerebral.
SIGNOS DE ALARMA.
La Asociación Americana de familiares con Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias ha identificado los siguientes signos que sugieren una EDA:
- Disminución de la memoria reciente que afecta el desempeño en el trabajo
- Dificultades en el desempeño de tareas familiares.
- Problemas del lenguaje.
- Desorientación en tiempo y lugar.
- Pobre o disminuida capacidad de juicio.
- Problemas con el pensamiento abstracto.
- Extraviar las cosas.
- Cambio del ánimo o del comportamiento.
- Cambios en la personalidad.
- Disminución de la iniciativa.
Otras formas de demencia
Demencia fronto-temporal: Las características más prominentes son los
cambios marcados de la personalidad y la disfunción ejecutiva, la alteración
en el razonamiento y la autocrítica.
Demencia vascular o multinfarto
Demencia por alcoholismo
Demencia y enfermedad de Parkinson
Demencia de los cuerpos de Lewy: Los cuerpos de Lewy son inclusiones
de aspecto redondeado, eosinofílicas, que se encuentran en los núcleos del
tallo cerebral y en la corteza cerebral, en los lóbulos frontal, parietal y
temporal.
TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS
Debe estar basado sobre expectativas reales: disminuir la progresión de la
enfermedad, disminuir y retardar la intensidad de los síntomas cognoscitivos y de
las funciones globales del paciente.
Factores de riesgo.
Sin duda el factor de riesgo más importante es la presencia del genotipo de la
apoproteína E-4.
Factores protectores.
Como posibles factores protectores se identificaron el tratamiento de reemplazo
hormonal en las mujeres posmenopáusicas y el consumo crónico de aspirina o
antinflamatorios no esteroideos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Inhibidores de la acetilcolinerasa: son empleados en las etapas
tempranas de la enfermedad. Los inhibidores de la colinesterasa pueden producir
bradicardia, aumento de la secreción de ácido gástrico, retención urinaria.
La rivastigmina es un inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa tipo
carbamato, que actúa en la corteza cerebral e hipotálamo,
- Se inicia con una dosis de 3 mg diarios,
- incremento de la dosis cada dos semanas,
- la dosis terapéutica de 9 a 12 mg diarios.
El donepezilo es una piperidina que inhibe la acetilcolinesterasa.
- La dosis terapéutica es de 10 mg diarios administrados en una sola
toma, al tiempo de acostarse
La galantamina es un alcaloide terciario con acción inhibitoria reversible sobre la
acetilcolinesterasa.
- Se administra a dosis de 20 a 45 mg diarios.
Antagonistas del receptor NMDA.
La memantina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA.
- iniciar con dosis de 5 mg e incrementar la dosis en 5 mg cada semana
- la dosis máxima de 20 mg, dados en una sola toma, en la mañana.
TRASTORNOS DE LA SOMATIZACION Y SOMATOMORFOS
El trastorno de somatización (TS) se caracteriza porque el paciente presenta una
larga (varios años), complicada e imprecisa historia de búsqueda de ayuda médica
para sus síntomas físicos o quejas corporales, que se acompañan de problemas
psicológicos, emocionales, sociales y discapacidad significativa.
En ocasiones el TS puede asociarse a una reacción transitoria ante situaciones
de estrés, con posibilidad de recurrir y llegar a cronificarse.
Las formas crónicas se asocian hasta en un 50% con diferentes trastornos
mentales, los más frecuentes son: depresión, ansiedad, trastornos de
personalidad y abuso de sustancias.
Antecedentes históricos: Briquet describió exhaustivamente tres síndromes
caracterizados por múltiples quejas físicas en varios sistemas con un curso
crónico:
El fenómeno de conversión,
La personalidad histérica
los síntomas somáticos múltiples crónicos inexplicados
Al inicio de la era psicoanalítica, Freud y Breuer desarrollaron el concepto de
“conversión”
Stekel acuñó el término “somatización” temprano en la década de los años 20.
Epidemiología
En relación con la frecuencia de acuerdo al género, internacionalmente se
describe una prevalencia entre 0,2% a 2% y una tasa mujer: hombre de hasta 5-
10:1, aunque puede variar de acuerdo a la región y a la cultura.
ESTIOLOGIA:
- BIOLOGICO: hipersomnia, anorexia, fatiga y depresión
- PSICOLOGICO: estrés, experencias tempranas del aprendizaje, baja
resistencia a la tensión emocional.
- SOCIAL-AMBIENTAL: niveles socio-economicos bajos
Factores que contribuyen a precipitar o mantener el síndrome:
- BIOLOGICOS: enfermedades somáticas, traumas físicos.
- PSICOLÓGICOS: trauma emocional, trastornos mentales, abuso de
sustancias.
- SOCIAL-AMBIENTAL: pobre relación médico paciente, múltiples consultas
medicas
Manifestaciones clínicas: La mayoría de los investigadores están de
acuerdo con los cuatro criterios nucleares de Lipowski:
Uno o más síntomas somáticos que…
No tienen una explicación médica adecuada,
Causan sufrimiento al paciente y…
Estimulan el comportamiento de búsqueda de ayuda en salud.
DIAGNÓSTICOS Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a
continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la
alteración:
Cuatro síntomas dolorosos: cabeza, abdomen, dorso, articulaciones
Dos síntomas gastrointestinales: distensión abdominal, vómitos
Un síntoma sexual: disfunción eréctil o eyaculatoria.
Un síntoma pseudoneurológico: afonía
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10)
Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se encontró una
adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos
años.
La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas
de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los
síntomas.
Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar atribuible a la
naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente.
Deben cumplirse los siguientes criterios: cuatro síntomas dolorosos (historia
de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro
funciones), más dos síntomas gastrointestinales, más un síntoma sexual,
más un síntoma pseudoneurológico.
El diagnóstico es sospechado, porque después de un examen adecuado,
ninguno de los síntomas anteriores puede explicarse por una enfermedad
conocida ni por la toma de medicamentos, drogas o por la presencia de
enfermedad estructural; además los síntomas físicos, el deterioro social o
laboral son excesivos en relación con lo que cabría esperar por la historia
clínica, el examen físico y los hallazgos de laboratorio.
TRATAMIENTO
Terapia ocupacional: Es mandataria en los casos que están producen
pérdida de funcionalidad. Puede convertirse en la herramienta principal del
tratamiento.
Psicoterapia. La psicoterapia individual o de grupo contribuye a disminuir,
hasta en un 50%, el gasto sanitario y hospitalizaciones.
Farmacológico: no se deben usar medicamentos que induzcan adicción
sean de tipo ansiolítico o analgésico.
- Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina,), en baja dosis
(12,5 a 50 mg), demuestran eficacia en la somatización relacionada con
cefalea y fibromialgia.
Otros trastornos somatomorfos
- Trastorno somatomorfos indiferenciado: Uno o más síntomas físicos; los
síntomas más habituales son el cansancio crónico, la pérdida del apetito y
las molestias gastrointestinales o genitourinarias.
- Trastorno hipocondríaco: Preocupación y miedo a tener, o la convicción
de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación particular de
síntomas somáticos.
- Disfunción vegetativa somatomorfa: Síndrome poco frecuente que
requiere un diagnóstico diferencial con otras enfermedades
Neuro-psiquiátricas.
- Trastorno de dolor somatomorfo persistente: Generalmente asociado a
cansancio crónico.
- Otros trastornos somatomorfos: Globo histérico, tortícolis psicógena,
prurito psicógeno, dismenorrea psicógena y bruxismo.
- Trastorno somatomorfo sin especificación: cognitiva y afectiva,
disociación
