Tema 1

DEFINICIÓN.-

Las bacterias o procariotas, son microorganismos unicelulares que se reproducen por

fisión binaria (división simple). Muchos tienen vida libre. Contienen información
genética, sistemas de producción de energía y sistemas biosintéticos necesarios para el
crecimiento y reproducción.

DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE CÉLULAS PROCARIOTAS Y CÉLULAS

EUCARIOTAS.-

PROCARIOTAS EUCARIOTAS
Núcleo rodeado por una membrana.
ADN localizado en una región: Nucleoide, Material genético fragmentado en
no rodeada por una membrana. cromosomas formados por ADN y
proteínas.
Por lo general células grandes, (10-100
Células pequeñas 1-10 µm. µm), Algunos son microbios, la mayoría
son organismos grandes.
División celular directa, principalmente por División celular por mitosis, presenta huso
fisión binaria. No hay centríolos, huso mitótico, o alguna forma de ordenación de
mitótico ni microtúbulos. microtúbulos.

Sistemas sexuales escasos, si existe Sistemas sexuales frecuentes. Alternancia

intercambio sexual se da por transferencia de fases haploides y diploides mediante
de un donador a un receptor. Meiosis y Fecundación.
Escasas formas multicelulares Los organismos multicelulares muestran
Ausencia de desarrollo de tejidos. desarrollo de tejidos.
Formas anaerobias estrictas, facultativas,
Casi exclusivamente aerobias.
microarerofílicas y aerobias.
Ausencia de mitocondrias: las enzimas
para la oxidación de moléculas orgánicas Las enzimas están en las mitocondrias.
están ligadas a las membranas.
Flagelos simples formados por la proteína Flagelos compuestos, formados por
flagelina. tubulina y otras proteínas.
En especies fotosintéticas, las enzimas
necesarias están ligadas a las membranas.
Las enzimas para la fotosíntesis se
Existencia de fotosíntesis aerobia y
anaerobia, con productos finales como empaquetan en los cloroplastos.
azufre, sulfato y oxígeno.

ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA CÉLULA BACTERIANA EN CUANTO A

FORMA, TAMAÑO, DISTRIBUCIÓN ESPACIAL Y ESTRUCTURA.-

Al microscopio óptico o microscopio electrónico las bacterias se presentan con una

morfología definida que está determinada por su pared rígida. La mayoría de las
bacterias conocidas poseen una o dos formas:

Los cocos son células casi esféricas. Pueden existir como células individuales, pero se
asocian también en agrupaciones características que son útiles frecuentemente para
identificar las bacterias. Los diplococos se forman cuando los cocos se dividen y
permanecen juntos para constituir pares (Neisseria).

Cuando las células permanecen adheridas después de dividirse repetidamente en un

plano, se forman cadenas largas de cocos; este modelo se observa en los géneros
Estreptococos, Enterococos y Lactococos.

Las bacterias del género Estafilococos, se dividen en planos aleatorios para generar
irregulares agrupaciones en formas de racimos de uvas. Las divisiones en dos o tres
planos pueden producir grupos simétricos de cocos. Los miembros del género
Micrococos se dividen a menudo en dos planos para formar grupos cuadrados de
cuatro células denominadas tétradas.

En el género Sarcina los cocos se dividen en tres planos, formando paquetes cúbicos
de ochos células.

La otra forma bacteriana común es la de bastoncillo, denominada bacilo. Bacilllus

megaterium, es el ejemplo clásico de una bacteria con forma de bacilo.

La forma del extremo del bacilo a menudo varía entre especies; puede ser plana
redondeada en forma de puro o bifurcada.

Otras bacterias pueden adquirir una gran variedad de formas, aunque, a menudo, son
esferas a bacilos sencillos. Los actinomicetos forman filamentos multinucleados largos,
o hifas, que pueden ramificarse para constituir una red denominada micelio. Muchas
bacterias poseen una forma semejante a bacilos largos retorcidos para formar
espirales o hélices; se denominan espirilos si son rígidos y espiroquetas, cuan son
flexibles.

Las bacterias presentan una amplia diversidad de tamaños, que va desde 0.5 a 2
micrómetros y algunas pueden llegar a 10 micras. Las más pequeñas, por ejemplo, los
miembros Mycoplasma, tienen aproximadamente 0.3um de diámetro. Las
nanobacterias o ultramicrobacterias tienen un diámetro aproximado de 0.2um y menos
de 0.05um. Escherichia coli, es un bacilo de tamaño medio 1.1um de ancho y 2.0 a
6.0um de largo.

Algunas bacterias son bastante grandes; ciertas espiroquetas pueden alcanzar a veces
una longitud de 500um y la cianobacteria Oscillatoria tiene un diámetro de casi 7um.

Las bacterias pueden ser observadas al microscopio óptico sin ser coloreadas, si se
colocan en glicerol o soluciones no acuosas que aumenten el índice de refracción. Así
como también, utilizando la técnica de microscopía de campo oscuro en la que
utilizando un condensador especial se ven sobre un fondo oscuro como cuerpos
brillantes. Esta técnica se usa para el examen de microorganismos no teñidos en
suspensiones líquidas como es el caso de Treponema pallidum, agente de la sífilis, que
se observan como espiroquetas finas.

Por otra parte, existen diferentes técnicas de tinción, que consisten en colorear las
células con diferentes colorantes que tienen afinidad por materiales celulares
específicos. Entre estas tenemos la coloración más utilizada en Bacteriología,
denominada coloración de Gram en honor a quien en 1884 la describió. Es esta una
coloración diferencial que permite dividir a las bacterias en Gram positivas,
refiriéndose a aquellas que toman el primer colorante utilizado que tiñe las bacterias
de color violeta y las Gram negativas, las que toman el último colorante utilizado en
la técnica como colorante de contraste que las tiñe de rojo o rosado.

LAS PRINCIPALES FUNCIONES DE SUS ESTRUCTURAS SON:

 Pared celular: Estructura rígida presente en la mayoría de las bacterias, se

sitúan por fuera de la membrana citoplasmática. Es una estructura vital para las
bacterias que las poseen. Si ésta se destruye o se impide su formación, la
célula pierde su viabilidad. El peptidoglicano, principal constituyente de la pared
celular, es un polímero constituido por unidades repetidas del monómero
formado por: dos derivados de carbohidratos, N-acetil Glucosamina y N-acetil
Murámico, unidas por enlaces beta 1-4 y asociados a cortas cadenas peptídicas
a través del N-acetil Murámico.

 Cápsula: Es una envoltura externa, ubicada por fuera de la pared celular,

mucosa, que forma un gel que se adhiere a al célula. Es una estructura variable
que la pueden producir tanto bacterias Gram positivas como Gram negativas.
Le confiere a la célula resistencia frente a la fagocitosis, adherencia a
superficies.
 La membrana plasmática rodea el citoplasma de las células procariotas y
eucariotas. Contiene tanto proteínas como lípidos. Funciona como una barrera
permeable, límite mecánico de la célula, transporte de nutrientes y residuos,
localización de muchos procesos metabólicos (respiración, fotosíntesis),
detección de señales ambientales quimiotácticas. Presenta invaginaciones, que
son los mesosomas, donde se encuentran enzimas que intervienen en la
síntesis de ATP, y los pigmentos fotosintéticos en el caso de bacterias
fotosintéticas.
 Citoplasma: Presenta un aspecto viscoso, y en su zona central aparece un
nucleoide que contiene la mayor parte del ADN bacteriano, y en algunas
bacterias aparecen fragmentos circulares de ADN extracromosómico con
información genética, dispersos por el citoplasma denominados plásmidos.
 Ribosomas: La célula bacteriana presenta ribosomas libres en el citoplasma.
Se presentan también como polirribosomas que son cadenas de ribosomas
asociados a ARN mensajero y en parte en relación con el ADN cromosómico.
Contienen todos los componentes que permiten la síntesis proteica. El alto
contenido de ARN determina gran afinidad por los colorantes básicos.
 Flagelos: los flagelos son filamentos largos, delgados, helicoidales, de longitud
y diámetro uniforme. Son responsables de la motilidad de las bacterias.

Fimbrias o pilis: Las fimbrias son estructuras filamentosas proteicas similares a los
flagelos en su composición y morfología, pero no participan en la motilidad y son
menos abundantes y más cortas. Es una estructura variable que la poseen algunas
bacterias. Las fimbrias o pilis comunes se relacionan con la adherencia de las bacterias
a superficies inertes o vivas. De gran importancia en este sentido es la adherencia
específica que presentan muchas bacterias a determinados epitelios, jugando un papel
fundamental en la colonización. Esto se debe a que las fimbrias encuentran en las
células epiteliales receptores específicos para ellas.
A modo de ejemplo, las cepas de Neisseria gonorrohoeae patógenas son aquellas que
poseen fimbrias que se adhieren específicamente al epitelio uretral del hombre o al
cérvix uterino en la mujer.

Fimbria o pili de Neisseria gonorrhoeae, la cual le permite a la bacteria

aherirse al tejido. Micrografía electrónica por David M. Phillips

 Cuerpos de inclusión: Almacenamiento de carbono, fosfato y otras

sustancias.
 Esporos: algunas bacterias producen en su interior esporos o endosporas.
Estas estructuras son muy resistentes al calor, la desecación, la radiación, los
ácidos, y los desinfectantes químicos.

CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS SEGÚN SUS REQUERIMIENTOS

NUTRICIONALES.-

El éxito evolutivo de las bacterias se debe en parte a su versatilidad metabólica. Todos

los mecanismos posibles de obtención de materia y energía podemos encontrarlos en
las bacterias.

Según la fuente de carbono que utilizan, los seres vivos se dividen en:

 Autótrofos: Son capaces de sintetizar casi todos sus componentes orgánicos a

partir de compuestos inorgánicos como el CO2,es decir cuya principal fuente de
carbono es el CO2.
 Heterótrofos: Utilizan sustancias orgánicas como fuente de carbono.

Por otra parte según la fuente de energía, los seres vivos pueden ser fotótrofos,
cuya principal fuente de energía es la luz, y los organismos quimiótrofos, cuya fuente
de energía es un compuesto químico que se oxida.

Atendiendo a las anteriores categorías, entre las bacterias podemos encontrar las
siguientes formas:

 Las bacterias quimioheterótrofas, utilizan un compuesto orgánico como

fuente de carbono, y a su vez, este mismo compuesto es la fuente de energía.
La mayor parte de las bacterias cultivadas en laboratorios y las bacterias
patógenas son de este grupo.
 Las bacterias quimioautótrofas, utilizan compuestos inorgánicos reducidos
como fuente de energía y el CO2 como fuente de carbono. Como por ejemplo,
Nitrobacter, thiobacillus.
 Las bacterias fotoautótrofas, utilizan la luz como fuente de energía y el CO2
como fuente de carbono. Bacterias purpureas.
 Las bacterias fotoheterótrofas, utilizan la luz como fuente de energía y
biomoléculas como fuente de carbono. Ejemplos como Rodospirillum y
Cloroflexus.
EN CUANTO AL METABOLISMO.-

Este tiene lugar a través de secuencias de reacciones catalizadas enzimáticamente, y

se divide en anabolismo y catabolismo.

El proceso por el cual la célula bacteriana sintetiza sus propios componentes se conoce
como anabolismo, y como resulta en la producción de nuevo material celular,
también se denomina biosíntesis.

La biosíntesis es un proceso que requiere energía, por lo tanto las bacterias deben
ser capaces de obtenerla de su entorno para crecer y, eventualmente, multiplicarse. El
conjunto de reacciones degradativas de los nutrientes para obtener energía o para
convertirlos en unidades precursoras de la biosíntesis, se conoce como catabolismo.

Vimos de este modo los dos tipos de transformaciones químicas que ocurren
simultáneamente en la bacteria, y así el metabolismo es el resultado colectivo de
ambas reacciones. Las reacciones catabólicas resultan en la liberación de la energía
química contenida en los nutrientes, mientras que las anabólicas la consumen. Por lo
tanto la energía liberada como resultado de las reacciones de óxido-reducción del
catabolismo debe ser almacenada y transportada de algún modo. Una forma es como
compuestos con uniones fosfato de alta energía, y son estos los que luego sirven como
intermediarios en la conversión de la energía conservada en trabajo útil. El compuesto
fosfato de alta energía más importante en los seres vivos es el adenosintrifosfato
(ATP). Este se genera en la célula bacteriana por 2 procesos diferentes, llamados:
fosforilación a nivel del substrato y fosforilación oxidativa.

En las bacterias se encuentran las 3 vías centrales del metabolismo intermediario de

los hidratos de carbono como son:

 La vía glucolítica o de Embden Meyerhof Parnas.

 La vía de pentosa fosfato o shunt de las pentosas.
 La vía de Entner-Doudoroff.

Describiremos brevemente la vía glucolítica, ya que es la más importante, pero no la

única en las células eucariotas y procariotas.

La vía glucolítica para la degradación de la glucosa se divide en 3 etapas principales.

La etapa 1 es preparativa, con reacciones que no son de oxido-reducción, sin liberación
de energía, y con formación de 2 intermediarios de 3 átomos de carbono cada uno. En
la etapa 2 ocurren reacciones de oxido-reducción, con liberación de energía, formación
de ATP por el proceso de fosforilación a nivel del sustrato (el ATP es generado
durante un paso enzimático específico), y se forman 2 moléculas de piruvato.

En la etapa 3 nuevamente ocurren reacciones de oxido-reducción y se generan los

productos finales de la fermentación, que varían según la bacteria en cuestión. Sólo
una pequeña parte del total de la energía libre que potencialmente puede derivar de la
degradación de una molécula de glucosa queda disponible por esta vía, debido a que
los productos finales son compuestos en los que el carbono se encuentra todavía en
estado reducido.
Por cada molécula de glucosa que entra a esta vía, se forman 4 moléculas de ATP, y
como se consumen 2 en la etapa 1, el balance neto es de 2 moléculas de ATP por
molécula de glucosa fermentada. El destino final del metabolito clave, el piruvato,
depende de los procesos empleados para la regeneración de NAD a partir del NADH y
así mantener el equilibrio de oxido-reducción.

Las otras vías pueden consultarlas en el libro de Microbiología por Prescott et al., 1999.
Tema 2

- Bacterias patógenas y ser humano: Importancia de la virulencia bacteriana

Estos microorganismos que viven con nosotros, en muchas ocasiones contribuyen de

manera notable, para mantener el buen estado de salud de nuestro cuerpo.

Además de estas bacterias que representan a la flora normal y que sólo causan daño
en ocasiones especiales, estamos rodeados también por otra gran cantidad de
bacterias que pueden cohabitar de manera transitoria con el humano y causarle
enfermedad e incluso provocarle la muerte.

De ahí que, si bien existen relaciones benéficas, la interacción que se establece con
bacterias potencialmente dañinas resulta muy nociva para las poblaciones. Para
ejemplificar esto último, recordemos el brote epidémico de cólera a en la década de los
90 en el Estado Zulia, ya que la infección se caracterizó por ser sumamente letal.

Hoy día, la relación que existe entre las bacterias y el huésped humano es tan
importante, que debe clasificarse para fines prácticos, de acuerdo con las interacciones
que se llevan a cabo entre estos dos géneros, como lo son: la simbiosis, el
comensalismo y la patogenicidad.

El término simbiosis describe, principalmente, a las relaciones que existen entre dos
especies diferentes, como en el caso de las bacterias y el hombre, y en las que, por lo
menos una de ellas se beneficia sin provocarle daño a la otra especie.

Por otro lado, el comensalismo infiere una convivencia entre dos especies, sin que
en esta convivencia exista algún beneficio entre ellos.

La patogenicidad, por su parte, involucra exclusivamente una relación en la que una

de las partes que se relacionan resulta dañada.

Como ya he mencionado, existe un grupo de organismos que tienen características

intrínsecas que les permiten causar enfermedad en el humano «homeostáticamente»
normal, y que históricamente han sido llamados patógenos.

FLORA BACTERIANA NORMAL.-

El cuerpo humano normalmente alberga varios cientos de especies bacterianas y un

número más pequeño de virus, hongos y protozoos.

La mayoría de ellos son comensales, ya que viven en el organismo sin causar daño. Su
número, así como la variedad de especies, cambia permanentemente. En cada
momento cada uno de nosotros posee un espectro particular e individualizado de
microorganismos.

El término "flora" se debe a que la gran mayoría de los microorganismos aislados de

nuestro cuerpo son bacterias y estas pertenecen al reino vegetal. El dilema del
microbiólogo clínico es decidir cuál de los microorganismos aislados de una muestra
clínica son causantes de la enfermedad.
Para el clínico, por otra parte, el conocimiento de los microorganismos de la flora
normal es indispensable en la interpretación de los hallazgos de los exámenes
microbiológicos.

Antes hablamos de flora normal, pero ahora se habla de flora habitual normal para
referirnos a aquellos microorganismos que habitualmente encontramos sobre la
superficie o en el interior del cuerpo de las personas sanas.

La flora habitual normal se adquiere con rapidez durante y poco después del
nacimiento y cambia de constitución en forma permanente a lo largo de la vida.

Muchos de estos microorganismos también coexisten en algunos animales o bien

pueden desarrollar una vida libre. Es por lo tanto bastante difícil definir la flora habitual
normal, debido a que depende en gran parte del medio en que nos desenvolvemos.
Como por ejemplo, los lactantes alimentados con pecho materno tienen estreptococos
y lactobacilos en su tracto gastrointestinal, mientras que los alimentados en forma
artificial muestran una variedad mayor de microorganismos.

Con cierta frecuencia, la zona de demarcación de lo que consideramos flora habitual

normal no es muy clara. Como un ejemplo podemos citar a los meningococos o
neumococos, ambos patógenos, capaces de producir meningitis, septicemia o
neumonía. Sin embargo cada uno de ellos se puede encontrar en la faringe de un 10%
de personas normales y sanas; podrían incluirse dentro de la flora de estos sujetos,
pero no en el otro 90% de la población. Estos microorganismos debieran considerarse
como transitorios en estos individuos. Por esto, es más adecuado hablar de flora
habitual.

2.1.- Localización de la flora

Los microorganismos se encuentran en aquellas partes del cuerpo expuestas al medio

ambiente o que comunican con él como piel, nariz y boca, intestino y tracto urogenital.
Los órganos y tejidos internos son habitualmente estériles. Las áreas colonizadas con
el mayor número de microorganismos se muestran en la Tabla 1.

AREAS MÁS COLONIZADAS DEL ORGANISMO

Ubicación Sitio anatómico específico

Áreas húmedas: región inguinal,
Piel región axilar, espacio interdigital de
los pies
Tracto respiratorio Fosas nasales, faringe
Tracto digestivo Boca, intestino grueso
Tracto genitourinario Tercio anterior, uretra, vagina

Las bacterias, y en menor escala los hongos y protozoos, residen y proliferan

activamente en estos sitios. Las otras partes del cuerpo humano, como el resto del
tracto respiratorio y del tracto digestivo, la vejiga y el útero, tienen microorganismos
en menor número y sólo están de paso.
El hallazgo de microorganismos patógenos en estos sitios es altamente sugerente de
enfermedad, pero no lo certifica.

Por otra parte, existen otros tejidos y órganos en que no existen microorganismos, son
territorios estériles, donde la presencia de microorganismos en estos lugares es
generalmente considerada de significado diagnóstico. Incluidos entre éstos están la
sangre, el líquido cefalorraquídeo, los líquidos articulares (sinovial) y los
tejidos profundos en general. La densidad de la población bacteriana oscila de un
sitio a otro como se puede apreciar en la Tabla 2.

NÚMERO DE BACTERIAS POR SITIO ANATÓMICO Y RELACION ENTRE

BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS

Número Relación
Sitio anatómico
bacterias/ml aerobios/anaerobios
Cisura gingival 1011 - 1012 1/1.000
Estómago 102 - 105 1/1
Colon 1011 - 1012 1/1000
Piel superficie 104 - 105 1/100
Piel intrafolicular 105 - 106 1/100

2.2.- Importancia de la Flora habitual normal.

La flora habitual normal juega un importante papel tanto en la salud como en la

enfermedad. La manifestación más fácilmente perceptible es la producción de variados
olores en las superficies epiteliales del sujeto.

Rol en la nutrición y metabolismo humano: Se sabe que la flora intestinal del

hombre juega un papel en la nutrición y metabolismo, pero poco se sabe acerca de la
importancia de esta función. Dado que el hombre no puede llegar a ser absolutamente
libre de microorganismos, los datos obtenidos son extraídos de los experimentos
hechos en animales.

Se sabe que algunas especies de Bacteroides y de Escherichia coli sintetizan vitamina

K, lo que puede ser una importante fuente de esta vitamina tanto para el hombre
como para los animales.

El metabolismo de varios compuestos clave comprende la excreción desde el hígado

hacia el intestino y su vuelta al hígado. Este circuito enterohepático es importante en
el metabolismo de las hormonas esteroidales sexuales y de las sales biliares,
sustancias que son excretadas a través de la bilis en forma conjugada con glucurónidos
o sulfatos, pero no pueden ser reabsorbidas de esta manera. Algunos integrantes de la
flora intestinal son capaces de desconjugar estos compuestos mediante glucuronidasas
y sulfatasas.

Rol de la formación de carcinógenos. Los elementos que ingerimos pueden ser

modificados por la variada actividad metabólica de la flora intestinal. Algunas de las
modificaciones conocidas son efectuadas por las enzimas bacterianas. Entre las
reacciones conocidas podemos dar como ejemplo la modificación que introduce una
sulfatasa bacteriana sobre el edulcorante ciclamato (sulfato de ciclohexamina),
transformándolo en un activo carcinógeno para la vejiga (la ciclohexamina).

Estimulación inmune. Nuestro abundante repertorio de inmunoglobulinas refleja, en

parte, la estimulación antigénica de la flora intestinal. En general, no existen títulos
muy altos de anticuerpos contra las bacterias, virus y hongos que habitan en nuestro
cuerpo.

Sin embargo este bajo contenido de anticuerpos es suficiente para mantener una
vigilancia suficiente contra la posible invasión de los integrantes de la flora. Este es un
claro beneficio que presenta la flora intestinal.

Entre los anticuerpos formados se cuentan las inmunoglobulinas de la clase IgA, que
son secretadas a través de las membranas mucosas. Los anticuerpos formados por el
estímulo de los antígenos de la flora intestinal a veces presentan reacciones cruzadas
con los antígenos normales de los propios tejidos del individuo.

Un buen ejemplo de esto lo presentan los anticuerpos frente a los grupos sanguíneos
ABO.

Las bacterias del tracto digestivo poseen antígenos que reaccionan en forma cruzada
con las sustancias propias de los grupos A y B. Los antígenos bacterianos estimulan la
formación de anticuerpos, ya que son ajenos; pero no se producen anticuerpos frente
a los sanguíneos porque son inmunológicamente tolerantes a los propios. Este tipo de
reactividad cruzada generalmente no produce enfermedades. En otras circunstancias,
como es el caso del lupus erimatoso, se forman anticuerpos contra el ADN. Se tiene
claro que estos anticuerpos no se han formado contra el propio ADN, sino por estímulo
antigénico de lipopolisacáridos de las bacterias de la flora intestinal.

Eliminación de invasores. En algunos sitios del cuerpo, la flora habitual se encarga

de mantener el nicho ecológico ocupado, impidiendo de esta manera la colonización
por parte de otras bacterias. Algunas de las bacterias son capaces de producir
sustancias que inhiben el desarrollo de otras que tratan de colonizar, a través de la
producción de antibióticos o proteínas letales, llamadas bacteriocinas.

Cuando la flora habitual es barrida por el uso masivo de antibióticos, se está dando la
oportunidad de una colonización con bacterias diferentes a las habituales, es decir que
los microorganismos exógenos o endógenos produzcan enfermedad. Los pacientes
tratados con antibióticos de amplio espectro tienen más oportunidades de desarrollar
diarrea asociada a antibióticos, incluyendo una forma más grave de patología del
intestino grueso, la "colitis pseudomembranosa".

El antibiótico en este caso barre la flora intestinal y deja que el Clostridium difficile,
que estaba en muy baja concentración, se desarrolle, produciendo la citotoxina
responsable del cuadro.

2.3.- MIEMBROS DE LA FLORA HABITUAL

La flora nativa o autóctona y los microorganismos de diferentes áreas del cuerpo han
sido descritos, aunque su lista está permanentemente en crecimiento.

Estos mismos microorganismos también han sido aislados de lesiones, aunque muchas
veces la relación causal es tenue. Los microorganismos no incluidos como patógenos ni
nativos, habitualmente son ignorados totalmente, de lo que se puede concluir que
estas listas no son exhaustivas; la omisión o inclusión de una especie bacteriana en
cualquiera de las categorías no implica que no pueda ser aislada de otra ubicación
anatómica o que no pueda causar enfermedad, complicar una enfermedad subyacente,
o colonizar anormalidades anatómicas de origen congénito, traumático o iatrogénico.

En los hospitales, especialmente, se produce una presión ejercida por los antibióticos
que permite la entrada de microorganismos resistentes en la biósfera humana íntima.

Las áreas por describir se dividen en dos categorías: aquellas que generalmente
albergan microorganismos y aquellas que son generalmente estériles.

2.4.- Tracto respiratorio

Areas que generalmente albergan microorganismos:

 Diferentes micrococos pigmentados, Staphylococcus epidermidis,

Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus spp, son abundantes en la saliva y
en la superficie de los dientes.
 El Streptococcus pyogenes, están presentes en un porcentaje del 5 al 10% de
los sujetos sanos.
 El Streptococcus pneumoniae pueden encontrarse hasta en un 25% de los
individuos normales.
 Las Neisseria spp. pigmentadas, Branhamella catarrhalis, Veillonella spp. y
Corynebacterium spp. son comunes en la saliva y en las encías.
 La familia de las enterobacterias está bien representada, siendo Escherichia
coli, Klebsiella spp. y Enterobacter spp., los más comunes en la saliva y sobre la
superficie de los dientes.

Tabla 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS DEL TRACTO RESPIRATORIO

Microorganismo Ubicación Enfermedad

Meningitis, neumonía
Acinetobacter spp. Nasofaringe
bacteriana
Actinomicosis, cálculos
Actinomyces spp. Boca, amígdalas
salivales
Arachnia propionica Boca Actinomicosis
Bacterionema matruchotii Sup. dentaria gingival No determinada
Absceso pulmonar
Bacteroides spp. Boca, amígdalas
gangrena pulmonar
Bacteroides Enfermedad crónica de
Faringe
pnemuosintes las meninges (rara)
 Bifidobacterium spp. Boca Actinomicosis
Nasofaringe, encías,
Campylobacter sputorum No determinada
superficie dentaria, saliva
Candida albicans Boca, faringe Algorra, neumonitis
Endocarditis bacteriana
Corynebacterium spp. Boca, nariz subaguda, absceso
pulmonar
Neumonía, absceso
Enterobacteriaceae Boca, faringe
pulmonar
Bacteremia, meningitis,
Enterococcus Boca, amígdalas, nariz
neumonía, endocarditis
Eubacterium spp. Boca No determinada
Angina de Vincent?,
Fusobacterium spp. Boca, amígdalas
Absceso pulmonar
Laringotraqueobronquitis,
Haemophilus spp Boca , nasofaringe meningitis, neumonitis,
bacteremia, conjuntivitis
Endocarditis bacteriana
Lactobacillus spp. Boca, saliva
(muy rara)
Leptotrichia buccalis Boca, sub-dentaria No determinada
Micrococcus spp. Boca, amígdalas No determinada
Moraxella spp. Nasofaringe Conjuntivitis
Neisseria spp. Boca, nasofaringe Meningitis
Gangrena pulmonar,
Peptostreptococcus spp. Boca, amígdalas
faringe absceso pulmonar
Propionibacterium acnes Nariz Acné, endocarditis
Rothia dentocariosa Boca Absceso
Selenomonas sputigena Nasofaringe No determinada
Staphylococcus aureus Boca, nasofaringe, nariz Neumonía, otitis absceso
Endocarditis bacteriana
Staphylococcus epidermis Boca, nasofaringe, nariz
subaguda
Streptococcus Neumonía, conjuntivitis,
Boca, amígdalas, nariz
pneumoniae meningitis, otitis
Infecciones tracto
Torulopsis glabrata Boca
urinario
Treponema denticola Boca No determinada
Treponema refringens Boca Angina de Vincent?
Veillonella spp. Boca, amígdalas Endocarditis bacteriana
Vibrio sputorum Boca No determinada
Streptococcus grupo Endocarditis bacteriana
Boca, faringe
viridans subaguda

Nota: La algorra es la capa blanca que se produce en la boca de los recién nacidos
causada por un hongo llamado Cándida albicans.

Areas generalmente estériles:

La laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquíolos, los alvéolos y los senos
accesorios de la cara son habitualmente estériles. La contaminación por algún
microorganismo es ocasional, pero los mecanismos de defensa se encargan de
eliminarlos eficientemente.

2.5.- Tracto gastrointestinal

Areas que generalmente albergan microorganismos.

La parte del tubo digestivo que invariablemente alberga microorganismos es el

intestino grueso, aunque ocasionalmente también pueden obtenerse del íleon bajo en
sujetos normales, como se muestra en la Tabla 4.

Tabla 4

MICROORGANISMOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Microorganismo Ubicación Enfermedad

Intestino grueso, íleon Infecciones post-operatorias, post-
Achromobacter spp.
bajo traumáticas
Acidaminococcus
Intestino grueso No determinada
frementans
Acinetobacter
Intestino grueso, íleon Infecciones post-operatorias
calcoaceticus
Intestino grueso, íleon Diarrea (rara), septicemia (rara),
Aeromonas spp.
bajo osteomielitis
Intestino grueso, íleon
Alcaligenes faecalis Gastroenteritis (rara), bacteremia
bajo
Intoxicación alimentaria, infección
Bacillus spp. Intestino grueso
herida
Intestino grueso, íleon Peritonitis, absceso, colecistitis,
Bacteroides spp.
bajo enteritis
Bifidobacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis
Butyriviberio
Intestino grueso No determinada
fibrosolvens
Campylobacter spp. Intestino grueso Diarrea
Complicaciones post-operatorias,
Intestino grueso, íleon
Candida albicans Infección del torrente circulatorio
bajo
(Candidemia).
Intoxicación alimentaria,
Intestino grueso, íleon
Clostridium spp. coledocistis, colecistitis, enterocolitis
bajo
pseudomembranosa
Intestino grueso, íleon
Corynebacterium spp. No conocida
bajo
Enterobacteriaceae Intestino grueso, íleon Absceso, peritonitis, bacteremia,
bajo diarrea, fiebres entéricas,
 fiebretifoidea complicaciones post-
operatorias y post-traumáticas,
meningitis, endocarditis,
intoxicación alimentaria
Intestino grueso, íleon Peritonitis, colecistitis,
Enterococcus
bajo complicaciones , post-operatorias
Eubacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis
Intestino grueso, íleon
Flavobacterium spp. Meningitis, peritonitis
bajo
Intestino grueso, íleon
Fusobacterium spp. Absceso, bacteremia
bajo
Intestino grueso, íleon
Lactobacillus spp, No conocida
bajo
Intestino grueso, íleon
Mycobacteria spp. No por bacterias habituales
bajo
Intestino grueso, íleon
Mycoplasma spp. No determinada
bajo
Peptostreptococcus Intestino grueso, íleon Colecistitis, absceso, peritonitis,
spp. bajo mionecrosis
Propionibacterium
Intestino grueso Endocarditis
spp.
Gastroenteritis, meningitis,
Pseudomonas Intestino grueso, íleon
bacteremia, complicaciones
aeruginosa bajo
postoperatorias
Ruminococcus bromii Intestino grueso No determinada
Sarcina spp. Intestino grueso No determinada
Absceso pancreático, enteritis,
Staphylococcus Intestino grueso, íleon intoxicación alimentaria,
aureus bajo complicaciones de enterocolitis,
pseudomembranosa
Veillonella spp. Intestino grueso No determinada
Streptococcus grupo Intestino grueso, íleon
No conocida
viridans bajo
Intestino grueso, íleon
Vibrio spp. No por bacterias habituales
bajo

Areas generalmente estériles.

Aunque el estómago y el esófago se contaminan con bacterias cada vez que se ingiere
alimento, la población bacteriana no sobrevive bien en estas dos áreas.

De igual manera, el intestino delgado (excepto el íleon distal), el hígado y la vesícula

están libres de bacterias o sólo las albergan transitoriamente. Lo mismo ocurre con el
peritoneo.

La presencia de microorganismos en estos sitios se debe a enfermedades subyacentes,

como carcinoma o bien alcanzan estos sitios después de una ruptura del intestino
grueso.
Relación bacterias aeróbicas- anaeróbicas en el colon.

Existe una gran variedad de especies bacterianas en el colon y la relación entre las
bacterias aerobias y anaerobias está en favor de las anaerobias.

En la Tabla 5 se muestra la frecuencia relativa de las especies bacterianas.

TABLA 5

FRECUENCIA RELATIVA DE ESPECIES BACTERIANAS EN LA FLORA FECAL

Rango Porcentaje Microorganismo(s)

1 12.0 Bacteroides vulgatus
2 7.0 Fusobacterium prausnitzi
3 6.5 Bacteroides adolescentia
4 6.0 Ebacterium aerofaciens
6 4.5 Bacteroides thetaiotaomicron
7 3.6 Eubacterium eligens
9 3.2 Eubacterium bioforme
11 2.3 Bacteroides distasonis
28 0.7 Bacteroides ovatus
29 0.6 Bacteroides fragilis
59 – 75 0.13 Enterococus faecalis
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
76 - 113 0.06
otras 37 especies bacterianas

Tracto Genitourinario

Areas que generalmente albergan microorganismos.

En la superficie de los genitales externos se encuentran Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus del grupo viridans, Enterococcus, Peptostreptococcus, Corynebacterium
spp., Mycobacterium spp., varios integrantes de la familia Enterobacteriacea,
Bacteroides spp., Mycoplasma spp. y Candida albicans. Estas se detallan en la Tabla 6.

Vista Frontal del Tracto Urinario

 TABLA 6

MICROORGANISMOS DEL TRACTO GENITOURINARIO

Microorganismo Ubicación Enfermedad

Uretritis, complicaciones de la
Acinetobacter spp. Uretra anterior, vagina
instrumentación y de la cirugía
 Complicaciones de la cirugía
Bacteroides sp. Genitales externos
(mujeres)
Bifidobacterium sp. Vagina No conocida
Genitales externos,
Candida albicans Candidiasis
vagina, uretra anterior
Uretritis, cervicitis, enfermedad
Chlamydia spp. Uretra, vagina recién nacido, linfogranuloma
venéreo
Complicaciones de la cirugía,
Clostridium sp. Vagina
aborto
Genitales
Corynebacterium
externos,vagina, uretra No determinada
spp.
anterior
Genitales externos,
Enterobacteriaceae Pielonefritis, cistitis, bacteriuria
vagina, uretra anterior
Genitales externos,
Enterococcus Pielonefritis, cistitis, bacteriuria
vagina, uretra anterior
Fusobacterium Genitales externos,
No determinada
spp. vagina
Gardnerella
Uretra anterior, vagina Vaginitis
vaginalis
Lactobacilus spp. Vagina Ninguna
Complicaciones post-
Moraxella spp. Vagina parto,post-operatorias y del
recién nacido (raro)
Mycobacterium Genitales externos,
No por bacterias habituales
spp. vagina, uretra anterior
Genitales externos,
Mycoplasma spp. Uretritis inespecífica?
vagina, uretra anterior
Genitales externos,
Neisseria spp. No por bacterias habituales
vagina, uretra anterior
Complicaciones post-parto,
Peptostreptococcus Genitales externos,
post-operatorias fiebre
spp. vagina
puerperal
Genitales externos, Complicaciones post-parto,
Sarcina spp.
vagina post-operatorias (raras)
Staphylococcus Genitales externos(raro),
Uretritis, furunculosis
aureus vagina, uretra anterior
Staphylococcus Genitales externos (raro) No claramente establecida
produce infección urinaria
S. saprophyticus Coagulasa negativa
(mujeres jóvenes)
Enf. del recién nacido,
Streptococcus endocarditis, absceso,
Vagina
agalactiae meningitis miocarditis,
osteomielitis, septicemia
Trichomonas
Uretra anterior, vagina Vaginitis
vaginalis
 Streptococcus Genitales externos(raro),
Ninguna
grupo viridans vagina, uretra anterior

 Areas generalmente estériles. Como regla general, el resto de las estructuras del
tracto genitourinario se encuentran estériles.

2.7.- Piel, Oido y Ojos

Areas que generalmente albergan microorganismos.

Los microorganismos que alberga la piel refleja los contactos, hábitos, profesión, etc.,
de cada uno de los individuos. Los microorganismos se encuentran en un número
relativamente bajo.

Entre ellos está Stapahylococcus epidermidis, que sobrepasa a Staphylococcus aureus,

ocasionalmente Streptococcus pyogenes, Corynebacterium spp., Propionibacterium
acnes, Mycobacterium spp. y una buena variedad de levaduras no patógenas, cuyo
detalle se muestra en la Tabla 7.

Tabla 7

MICROORGANISMOS DE LA PIEL, OIDO Y OJO

Microorganismo Ubicación Enfermedad

Complicaciones en pacientes
Acinetobacter sup. Piel
inmunocomprometidos
Iridociclitis, panoftalmitis, meningitis
Bacillus spp Piel y bacteremia pacientes
inmunocomprometidos
Candida albicans Piel Paroniquia (rara)
Chlamydia trachomatis Incierta Tracoma, conjuntivitis por inclusión
Endocarditis bacteriana,
Corynebacterium spp Piel, oído, ojo
complicaciones de la cirugía cardíaca
Epidermophyton
Piel Infecciones de piel, pie de atleta
floccosum
Haemophilus aegyptius Ojo Enfermedades del ojo
Haemophilus influenzae Ojo Enfermedades del ojo
Micrococcus spp Piel No determinada
Moraxella spp Ojo Enfermedad del ojo
Mycobacterium spp Piel Micobacteriosis (Piel)
Neisseria spp Ojo, piel No por bacterias habituales
Peptostreptococcus spp Piel No conocida
Pityrosporum ovale Piel Caspa?
Propionibacterium spp Piel Acné, endicarditis bacteriana
Sarcina spp Piel Complicaciones pacientes
 inmunodeprimidos
Piel, oído, ojo Antrax, furúnculos, impétigo,
Staphylococcus aureus
(raro) mastitis
Acné, endocarditis, complicaciones
Staphylococcus
Piel, oído, ojo de la cirugía cardíaca,
epidermidis
tromboflebitis.

 2.8.- Sangre y Líquido Cefalorraquídeo

La sangre y el líquido cefalorraquídeo de los sujetos sanos son estériles.

Ocasionalmente se pueden aislar bacterias de la sangre de sujetos sanos.

A menudo estas bacterias representan una contaminación de bajo nivel de lesiones

inaparentes o bacteremias transitorias, como las que ocurren durante la masticación,
el cepillado de dientes, etc.

2.9.- DETERMINANTES DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA

POSTULADO DE KOCH

Por el se establecen las condiciones que debe reunir un microorganismo para ser
considerado como agente causal de una determinada enfermedad infecciosa.

Tales condiciones son:

1. Demostrar la presencia del microorganismo en todas las personas enfermas y

su ausencia en las personas sanas.
2. Que el microorganismo pueda ser aislado en un cultivo sólido a partir de las
lesiones producidas en el enfermo.
3. Que el microorganismo pueda reproducir la enfermedad, al ser inoculado en un
animal de experimentación susceptible.
4. Que el microorganismo pueda ser aislado nuevamente a partir de las lesiones
producidas en dicho animal.
5. Que el microorganismo induzca una respuesta inmune especifica en el huésped,
detectado por serología (por la aparición de anticuerpos específicos).

DEFINIENDO A UN PATÓGENO.-

Actualmente, un patógeno se define como aquel microorganismo capaz de causar daño

al huésped; esta definición puede reunir a estos microbios en dos grupos:

1) Patógenos clásicos o primarios, aquellos que intrínsecamente portan factores

moleculares que invariablemente ocasionan deterioro en la salud de su hospedero; dos
ejemplos muy importantes son:

Vibrio cholerae, la bacteria que produce la enfermedad gastrointestinal conocida como

el cólera epidémico.
Streptococcus pyogenes, que induce una variedad de enfermedades, como el síndrome
de choque tóxico, la escarlatina y la erisipela, las cuales son entidades clínicas que
limitan nuestras actividades cotidianas.

2) Patógenos oportunistas, los que se valen de alguna deficiencia de su hospedero

para ocasionar el daño, que puede ser resultado de la acción directa del
microorganismo (como la diarrea que induce Cryptosporidium spp. en pacientes con
SIDA) o la respuesta inmunológica que monta el huésped en contra de la infección.

Para causar el daño, el patógeno bacteriano debe de ejecutar un mecanismo de

virulencia que le va a permitir sobrevivir, multiplicarse, diseminarse dentro del
huésped y secretar una o más toxinas.

La virulencia nos indica la capacidad relativa que tiene el patógeno de producir

enfermedad, e incluso de llevar a la muerte al individuo. Hablamos de capacidad
relativa, ya que la enfermedad depende directamente de los factores de virulencia.

Los factores involucrados en la virulencia son variados, y cada uno de ellos contribuye
de manera sinérgica a los síntomas de la enfermedad.

3.1.- FACTORES DE VIRULENCIA

En épocas antiguas, el personal dedicado a la salud creía que las enfermedades

infecciosas eran provocadas por etiologías muy diversas. Durante mucho tiempo hizo
falta una hipótesis acertada que explicara la aparición de los síntomas de
enfermedades graves como el cólera, la sífilis, la enfermedad del sueño o la difteria.

A partir de los trabajos de Pasteur en Francia y Koch en Alemania, se logró definir que
algunas de las enfermedades más importantes a nivel mundial eran producidas por
bacterias.

Durante esta época (Siglo XIX), se demostró que la diarrea del cólera era inducida por
un producto de secreción proveniente de la bacteria y que los síntomas de la difteria se
podían reproducir en animales de experimentación, con los sobrenadantes de los
cultivos de Corynebacterium. Estos hallazgos fueron trascendentales en su tiempo; por
mencionarles algo, gracias a ellos se cuenta ahora con una vacuna que protege en
contra de la difteria.

En tal virtud, el estudio de los factores que inducen el daño provocado por las bacterias
patógenas es crucial.

Entre los factores más importantes se encuentran los que permiten a las bacterias:
adherirse, invadir a las células del huésped, la sobrevivencia intracelular y las
toxinas bacterianas.

La adherencia es un fenómeno crucial en la patogénesis; las bacterias utilizan este

mecanismo para colonizar y adherirse a nuestras células, para luego continuar con el
daño.

Por ejemplo, Bordetella pertussis es una bacteria que provoca la enfermedad conocida
como tosferina. Para inducir la infección, la bacteria se adhiere eficientemente a las
células del tracto respiratorio; una vez establecida, secreta factores que dañan al
huésped y que nos ocasionan los síntomas clásicos de la enfermedad.

Por otro lado, también existe un grupo de Escherichia coli que se adhiere a la mucosa
del intestino y como resultado de esta interacción induce la diarrea.

3.2.- LA VIRULENCIA BACTERIANA, DESDE UN PUNTO DE VISTA GENÉTICO

Gracias al advenimiento de la era genética, el estudio de los factores de virulencia se

ha exacerbado. Ahora sabemos, que muchos de estos factores radican en genes
especializados, los cuales únicamente están presentes en los organismos que provocan
enfermedades, y no en aquéllos que no ocasionan daño al huésped.

Por ejemplo, algunas cepas de Escherichia coli, residen dentro de la flora habitual
normal colónica sin ocasionar síntomas. Estas bacterias no portan factores de
virulencia y, por lo tanto, no causan daño al huésped.

Sin embargo, se conocen algunos tipos patógenos que pueden inducir enfermedad en
el humano. Esto último sucede gracias a que tienen regiones genéticas especializadas,
que codifican para factores de virulencia.

A pesar que las cepas patogénicas de E. coli están filogenéticamente relacionadas con
las de flora habitual normal, son capaces de dañar al ser humano.

Así pues, a diferencia de las E. coli de flora habitual normal, otras, como E. coli
Enteropatógena (EPEC), causan diarrea acuosa en niños de países del tercer mundo, o
como la E. coli Enterohemorrágica (EHEC), provocan colitis hemorrágica, además del
síndrome urémico hemolítico.

Con toda la información que se ha generado gracias a la investigación en patogénesis

bacteriana, ahora sabemos que la virulencia es un mecanismo complejo y
multifactorial, que además requiere, de muchos datos generen conocimientos
suficientes para poder erradicar enfermedades infecciosas letales.

3.3.- FACTORES QUE AFECTAN LA SUSCEPTIBILIDAD DEL HUÉSPED

Luego del encuentro con el germen, la adecuación de los mecanismos de defensa,

determinará si se producirá o no la enfermedad. La susceptibilidad del huésped
depende de diversos factores tales como factores ambientales, genéticos, etc.

Factores ambientales: La posibilidad de que ocurra un encuentro entre un potencial

patógeno con su huésped dependerá de la clase socioeconómica de este último, su
nivel cultural, sus patrones de conducta y su ocupación. Así las personas promiscuas
experimentarán más episodios de enfermedades de transmisión sexual; los
veterinarios estarán más expuestos a la Brucelosis y otras zoonosis y muchas
enfermedades infecciosas están estrechamente vinculadas a la pobreza. Los
trabajadores de laboratorios clínicos, dentistas y personal de salud en general
presentan mayor exposición al virus de la hepatitis B.

Factores genéticos: El desarrollo de la respuesta inmunitaria se halla bajo control

genético. Ciertos genes denominados genes de la respuesta inmunitaria controlan la
respuesta a antígenos específicos. Estos genes están localizados en el complejo mayor
de histocompatibilidad o región HLA.

3.4.- DEFENSAS DEL HUÉSPED CONTRA UNA INFECCIÓN BACTERIANA: El

proceso infeccioso resulta de un desequilibrio en la relación entre el microorganismo y
el huésped (ser humano). El grado de severidad de la infección varía de acuerdo a la
agresividad del microorganismo y al estado inmunológico del huésped para hacer
frente a dicha infección. Algunos agentes infecciosos son de por sí altamente
agresivos, independientemente del nivel de defensas del individuo. Otros
microorganismos, si bien no producen una infección seria en un paciente previamente
sano, se hacen potencialmente agresivos cuando encuentran un individuo con sus
defensas disminuidas.

Al infectar las bacterias cualquier tejido del

organismo, se produce una afluencia de glóbulos
blancos fundamentalmente de tipo
polimorfonuclear (neutrófilos), los que fagocitan
a estos microorganismos agresores.

Un cierto número de bacterias pueden sobrevivir,

multiplicándose dentro de los glóbulos blancos
los que en un determinado momento son lisados
(estallan), liberando al medio que los rodea una
gran población de bacterias infectantes.
A partir del proceso inflamatorio se liberan al
medio sustancias que atraen gran cantidad de
polimorfonucleares al área, lo cual conduce a la
intensificación de la inflamación.

La presencia de un mayor número de glóbulos

blancos neutrófilos lleva a que una importante
cantidad de bacterias se rodeen de una cápsula
resistiendo de esta manera la fagocitosis a partir
de los leucocitos.

La protección que ofrece la cápsula a las

bacterias amenazadas por los glóbulos blancos,
les permite además multiplicarse, aumentando
su número e intensificando el grado de la
inflamación.
 Determinados glóbulos blancos producen
anticuerpos, fundamentalmente del tipo
opsonizante, que permiten una adecuada
fagocitosis y lisis bacteriana, deteniendo de esta
manera la agresión y dando fin al proceso
inflamatorio.

3.5.- FACTORES ENZIMÁTICOS QUE INFLUYEN EN EL ESTABLECIMIENTO DE

UNA INFECCIÓN:

ENZIMAS QUE DEGRADAN LOS TEJIDOS:

 Colagenasa: Degrada el colágeno y favorece la diseminación de bacterias en el

tejido; por ejemplo el C. perfringens.
 Coagulasa: Actúa junto con factores séricos para coagular el plasma, formando
una pared de fibrina sobre la bacteria, contribuyendo a su persistencia en los
tejidos; por ejemplo es S. aureus.
 Hialuronidasa: Degradan el acido hialurónico, que forma parte de la matriz del
tejido conectivo y favorecen su dispersión a través de los tejidos; por ejemplo
una gran variedad de estreptococos, estafilococos y anaerobios.
 Estrectocinasa (Fibrolisina): Sustancia que activa a una enzima proteolítica
del plasma, que tiene como función de disolver el plasma coagulado; por
ejemplo estreptococos hemolíticos.
 Hemolisina y Leucocidina: Capaces de disolver tejido hemático en sus formas
hematíes (hemolisina) y leucocitos; por ejemplo Streptococcus del Grupo A,
S. Aureus, una gran variedad de Bacilos Gram Negativos.

PROTEASAS QUE DEGRADAN IgA1: Inactivan su acción de anticuerpo, siendo un

factor importante de virulencia; por ejemplo: N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H.
influenzae, S. pneumoniae, B. melaninogenicus.

4.- TOXICIDAD.-

Se define como la capacidad o la propiedad de una sustancia de causar efectos

adversos sobre la salud. La cantidad determinada de una sustancia que podría
esperarse que, en condiciones específicas, ocasionara daños a un organismo vivo dado.

4.1.- GENERALIDADES DE LAS ENDOTOXINAS Y EXOTOXINAS:

Algunos microorganismos producen sustancias venenosas de peso molecular elevado

conocidas como toxinas.
La capacidad de los microorganismos para producir toxinas es un factor importante en
su capacidad para producir enfermedad. Algunas bacterias no producen toxinas que se
puedan demostrar in vitro, esto es debido a la falta de métodos para demostrar la
existencia de algunas toxinas y a la falla para comprender el problema
adecuadamente.

Las toxinas producidas por los microorganismos pueden ser excretadas al medio que
les rodea (exotoxinas) o retenidos dentro de la célula (endotoxinas).

Los organismos patógenos se caracterizan por su capacidad para establecerse y

multiplicarse en los tejidos de los hospederos ("invasión") y ser transferidos con éxito
a hospederos frescos potenciales ("infección").

Producen enfermedades de muy diversas maneras, incluyendo la producción de

venenos o toxinas que dañan a diferentes tejidos del cuerpo, alterando el metabolismo
celular y efectuando otros cambios destructivos.

Las toxinas difusibles formadas por bacterias patógenas, como los que causan el
envenenamiento del alimento (botulismo), escarlatina, difteria y tétanos, son
neutralizados por anticuerpos apropiados.

Estas toxinas difusibles formadas por bacterias patógenas particulares se llaman

exotoxinas y se ha demostrado que son proteínas que rápidamente pueden
neutralizarse con sus anticuerpos correspondientes.

Por el contrario, las toxinas presentes en las paredes celulares de ciertas bacterias
(llamadas endotoxinas) y que son liberados al morir las bacterias, son bloqueados con
anticuerpos apropiados.

Sin embargo, conservan aún bastante toxicidad debido probablemente a que no se

combinan con la porción dañina de la molécula.

La resistencia o inmunidad a una determinada enfermedad es una manifestación

biológica importante de la reacción antígeno-anticuerpo.

4.1.1.- TOXINAS

En general las toxinas que producen las bacterias se clasifican en dos grupos:
exotoxinas y endotoxinas. A continuación se presentan las principales características
de los dos grupos.

Características de las exotoxinas y endotoxinas

Exotoxinas Endotoxinas
Excretadas por células vivientes, Parte integral de la pared celular de
concentración grande en el medio líquido. bacterias gramnegativas. Liberadas al
morir la bacteria, y en parte durante el
crecimiento. A veces no necesitan
liberarse para mostrar su actividad
biológica.
Producidas por bacterias gramnegativas y Sólo se encuentran en bacterias
grampositivas. gramnegativas.
Polipéptidos de peso molecular de 10 000 a Lipopolisacáridos complejos. La porción
90 000. lípido A tal vez confiere la toxicidad.
Relativamente inestables; toxicidad con Relativamente estable; resiste el calor a
frecuencia destruida con rapidez mediante temperaturas mayores de 60ºC durante
calentamiento a temperatura mayores de horas sin perder su toxicidad. Pueden
60ºC. resistir al autoclave.
Altamente antígenos; estimulan al aumento Débilmente inmunógena; los anticuerpos
de títulos de la antitoxina. La antitoxina son antitoxina y protectores. La
neutraliza la toxina. interrelación entre los títulos del
anticuerpo y la protección de la
enfermedad es menos clara que con las
exotoxinas.
Convertida en toxoide antígeno, no tóxico, No se convierte en toxoide.
mediante formalina, ácido, calor, etcétera.
Los toxoides se emplean para inmunizar (ej.,
toxoide tetánico).
Altamente tóxica; mortal para animales en Moderadamente tóxica; mortal para
cantidades de microgramos o menores. Dosis animales en cantidades de 10 a 100
letal pequeña. microgramos. Dosis letal muy grande.
Suele unirse a receptores específicos sobre la No se encuentran receptores específicos
célula. sobre las células.
Por lo general no produce fiebre en el En general produce fiebre en el
hospedero. hospedero por liberación de interleucina-
1 y otros mediadores.
Con frecuencia se controla por genes Síntesis dirigida por genes
extracromosómicos (por ejemplo, plásmido). cromosómicos.
Específicos para ciertos tipos de función Varios efectos pero principalmente
celular. síntomas de choque generalizado o
hipersensibilidad.

4.1.2. EXOTOXINAS BACTERIANAS

Muchas bacterias gramnegativas y grampositivas producen exotoxinas de considerable

importancia médica.

Algunas de estas toxinas han desempeñado importantes funciones en la historia de la

humanidad. Por ejemplo, el tétanos causado por la toxina del C. tetani mató a más de
50 000 soldados de las fueras del Eje en la Segunda Guerra Mundial; sin embargo, las
fuerzas aliadas, vacunaron a su personal militar contra el tétanos y muy pocos
fallecieron por esta enfermedad.

Se han desarrollado vacunas para algunas de las enfermedades mediadas por

exotoxinas que aún son importantes en la prevención de enfermedades.

Estas vacunas (llamadas toxoides: toxinas microbianas solubles, de toxicidad

disminuidas por medio de tratamientos físicos y químicos, donde el antígeno resultante
menos tóxico se llama toxoide), se elaboran a partir de exotoxinas modificadas para
hacerlas no tóxicas.
Muchas exotoxinas constan de subunidades A y B: la subunidad B generalmente media
la adherencia del complejo toxina a una célula hospedera y ayuda a la exotoxina a
entrar a la célula hospedera.

Las exotoxinas son difusibles y eliminadas por la célula productora al medio que la
rodea, o al sistema circulatorio y tejidos del hospedero. El medio puede ser, por
ejemplo, una lata de vegetales contaminada por Clostridium botulinum, o la red
sanguínea, como cuando el bacilo de la difteria (Corynebacterium diphtheriae) se
desarrolla en la garganta del hombre o cuando el Clostridium tetani crece en los
tejidos muertos que rodea una herida.

Se ha demostrado que, al menos en cultivo, no todas las exotoxinas se difunden

cuando la célula está intacta. Si la célula se lisa, la cantidad de toxina obtenida es
mayor. Las exotoxinas son proteínas, las cuales pierden su toxicidad cuando se las
calienta o trata con ácidos.

Hay datos de que su toxicidad se debe a la configuración especial de los aminoácidos

en sus moléculas. Cuando este arreglo se altera, se pierde la toxicidad y las sustancias
resultantes se conocen como toxoide.

Las toxinas y los toxoides tienen la propiedad de estimular la producción de

antitoxinas, las cuales neutralizan las toxinas en el cuerpo del hospedero. Esto es muy
importante en la protección de hospederos susceptibles de las enfermedades
producidas por toxinas bacterianas.

Los microorganismos patógenos a los que no se les ha demostrado que produzcan

toxinas, generalmente tienen alto poder de invasión. Sin embargo, algunas bacterias
tienen muy limitada la capacidad de invasión pero producen toxinas extremadamente
potentes.

Clostridium tetani no puede invadir ni desarrollarse en tejidos sanos, pero cuando se

introduce en tejidos dañados o muertos (en ausencia de aire, ya que es anaerobio
estricto) se desarrolla y produce una toxina que causa contracciones musculares
espasmódicas o tétanos, entonces producen contracciones de las mandíbulas o
"trismo"; de allí el nombre popular "risa sardónica" que se le da a la enfermedad
producida por ese microorganismo.

Otro bacilo anaerobio esporulado, Clostridium botulium, en raras ocasiones invade

tejidos sanos o muertos, pero bajo ciertas circunstancias, en una lata de carne o
vegetales mal esterilizada produce una toxina extremadamente potente que causa
enfermedad grave o la muerte cuando es ingerida por el hombre u otros animales.

Debido a que las diferentes exotoxinas de las bacterias tienen una característica en
cuanto a su modo de actuar; enseguida presentamos algunos ejemplos de mecanismos
patógenos vinculados con las exotoxinas. Son producidos por las bacterias vivas, son
agentes de gran alcance (la toxina de la difteria es muy venenosa) y son responsables
de la mayoría de los síntomas clínicos serios de ciertas enfermedades incluyendo
difteria, coqueluche y tétano.

BACTERIA TOXINA EFECTO

C. diphtheriae Exotoxina DIFTERIA
 C. tetanis Exotoxina TETANOS
C. perfringens Exotoxina GANGRENA GASEOSA
Exotoxina
Algunas cepas del
Estreptococos ESCARLATINA
Toxina Eritrógena
Lisogénicos Hemolíticos
Estreptocócica
C. botulinum Exotoxina BOTULISMO
Exotoxina
SINDROME DE SHOCK
S. aureus
SEPTICO
Toxina-1

 4.2.- ENDOTOXINAS BACTERIANAS:

Al lipipopolisacárido (LPS) de la bacterias gram negativas se le denomina endotoxina,

siendo el lípido A la porción tóxica. Como el lípido A está inmerso en el centro de la
membrana sólo ejerce sus efectos tóxicos cuando la célula es lisada, ya sea por ataque
del complemento y fagocitosis, o por lisis celular como consecuencia de la acción de
antibióticos.

Por ejemplo, si se le inyecta a un animal de experimentación endotoxina, ocurren una

serie de eventos fisiológicos, el primero es la fiebre, la endotoxina estimula a las
células del huésped a liberar proteínas denominadas pirógenos y éstos modifican el
centro termorregulador del encéfalo.

Pero el animal también puede sufrir otras alteraciones como disminución de leucocitos
y plaquetas en sangre, sufriendo finalmente un estado inflamatorio generalizado que lo
puede llevar a la muerte (fenómeno de Shwartzman-Sanarelli).

Efectos similares ocurren cuando por destrucción bacteriana hay endotoxinas en

sangre. La gravedad del cuadro clínico se sabe hoy que depende en parte de la
cantidad de endotoxinas circulantes, pudiendo determinar desde un simple cuadro
infeccioso con fiebre, a sepsis, shock séptico o la muerte. La toxicidad del lípido A
radica primariamente en su habilidad para activar el complemento y estimular la
liberación de citoquinas por parte de las células del huésped (leucocitos, macrófagos,
etc.).

El complemento y las citoquinas en condiciones normales son parte de los mecanismos

de defensa del huésped, pero si están en altas concentraciones desencadenan un
proceso perjudicial.

Se entiende por shock séptico, la serie de eventos que determinan el colapso del
sistema circulatorio que lleva a la falla de múltiples órganos vitales y, finalmente a la
muerte (multiple organ system faillure, MOSF).

Una proporción significativa de los casos de sepsis son causados por bacilos gram
negativos, especialmente Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., y
Pseudomonas sp. No obstante en las últimas dos décadas se han incrementado tan
significativamente las bacteremias por cocos gram positivos, principalmente
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa, Enterococcus sp., y
Estreptococcus spp., que constituyen hoy en día la bacteremia nosocomial.
Aunque los eventos fisiopatológicos y clínicos que caracterizan la sepsis son
desencadenados por la infección, éstos no son debidos al micoorganísmo infectante. En
el caso de infecciones por bacterias Gram negativas, el evento disparador es la
liberación de la endotoxina o LPS de la pared celular. En otras infecciones es otra
sustancia comparable, tal como el ácido teicoico, peptidoglicano de los gram positivos
o como ciertos polisacáridos, enzimas extracelulares u otros componentes de
bacterias, micobacterias, hongos, virus y protozoos.

Aún hoy no es posible decir exactamente como se desencadena este fenómeno. Se

acepta que cuando en la sangre se libera LPS de bacterias Gram negativas lisadas,
éstos se unen a proteínas, denominadas proteínas ligadoras (LBP) de LPS. La proteína
ligadora de LPS facilita la entrega de éste a receptores CD14, los cuales pueden estar
unidos a la membrana celular de monocitos, macrófagos y neutrófilos o circular en
forma soluble.

En consecuencia de esta unión se desencadenan 3 fenómenos: que tienen como acción

final el daño endotelial difuso y, por ende, la falla multiorgánica.

El primero es la liberación de citoquinas por los monocitos, macrófagos y otras células

tisulares como IL1ß, IL6 (IL interleuquina), factor activador de plaquetas (PAF), factor
de necrosis tumoral (FNT); estas a su vez estimulan la producción de prostaglandinas
y leucotrienos, que son los mediadores del daño endotelial en múltiples órganos.

En segundo lugar se activa el complemento y en tercer lugar se activa la cascada de la

coagulación.

Entonces si el LPS o las citoquinas han sido liberados en exceso y los mecanismos
controladores de la cascada séptica son insuficientes, los efectos múltiples y
frecuentemente superpuestos unos y otros sobre diferentes órganos y sistemas,
explican todas las alteraciones fisiopatológicas que caracterizan a los estados sépticos.

Tema 3

1.- DEFINICIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

1.1.- ANTIBIÓTICO: Se define como molécula natural (producido por un organismo

vivo hongo o bacteria), sintética o semisintética capaz de inducir la muerte o la
detención del crecimiento de una población bacteriana. (Ejemplos): el hongo
Penicillium ssp., produce Penicilinas, el hongo Cephalosporium spp., produce
cefalosporinas. Streptomyces spp., producen: cloranfenicol, tetraciclinas
Estreptomicina.

1.2.- AGENTE QUIMIOTERÁPICO: Se considera al antimicrobiano de origen sintético

o semisintético. Ej. Quinolonas, penicilinas semisintéticas.
1.3.- TOXICIDAD SELECTIVA: Un antimicrobiano ideal muestra toxicidad selectiva.
Este término indica que el fármaco es nocivo para un parásito sin dañar al huésped. La
toxicidad selectiva casi siempre es relativa y no absoluta; esto significa que un
fármaco, en concentración tolerada por el huésped, puede dañar un microorganismo
infectante.

2.- CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR UN ANTIMICROBIANO DE USO

SISTÉMICO:

 Deben ser más bactericidas que bacteriostáticos.

 Deben mantenerse activos en presencia de plasma y líquidos corporales.
 Es deseable que sean efectivos frente a un amplio espectro de
microorganismos.
 Los microorganismos susceptibles no se deben volver resistentes genética o
fenotípicamente.
 No deben ser tóxicos y los efectos colaterales adversos tienen que ser mínimos
para el huésped.
 La concentración activa frente a los microorganismos se debe alcanzar con
rapidez y debe mantenerse durante un tiempo prolongado.
 Deben ser hidrosolubles y liposolubles.

3.- CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN : ESTRUCTURA

QUÍMICA, FAMILIA, ORIGEN, ESPECTRO DE ACCIÓN Y MECANISMOS DE
ACCIÓN.-

 Los antibióticos pueden clasificarse de acuerdo a muchos criterios, el más usado

es en base a su estructura química.
 Tabla 1
 Familias de antibióticos según estructura química:

BETA-LACTÁMICOS Penicilina y derivados, cefalosporinas,

cefamicinas,carbapenem,monobactámicos, inhibidores de
las betalactamasas.
AMINOACICLITOLES espectinomicina, gentamicina, amicacina, neomicina,
kanamicina, etc.
TETRACICLINAS oxitetraciclina, doxiciclina

MACRÓLIDOS eritromicina/nuevos

macrólidos: claritromicina, roxytromicina,

azitromicina (azálido) sulfametoxazole,

sulfisoxazole
QUINOLONAS ácido nalidíxico,pipemídico/quinolonas fluoradas:
pefloxacina,

ciprofloxacina, norfloxacina, sparfloxacina.

 DERIVADOS metronidazole, tinidazole, ornidazole
NITROIMIDAZÓLICOS
POLIMIXINAS polimixina B y E
NITROFURANTOÍNA

RIFAMPICINA

 3.1.- Tipo de acción antibacteriana

 Según la acción pueden diferenciarse en antibióticos BACTERICIDAS Y
BACTERIOSTÁTICOS.
 Un antibiótico bactericida es aquel capaz de producir la muerte bacteriana.
Algunos ejemplos de antibióticos bactericidas: betalactámicos, aminoglicósidos,
polipeptídicos, polienos.
 El antibiótico bacteriostático solamente logra la detección del crecimiento
bacteriano. Algunos ejemplos de antibióticos bacteriostáticos: macrólidos
(eritromicina), tetraciclinas, cloranfenicol.
 3.2.- Espectro de acción
 Según el número de especies bacterianas sobre las cuáles un antibiótico tiene
efecto se clasifican en:
 a. Antibióticos de amplio espectro: los antibióticos de amplio espectro
tienen acción sobre una gran cantidad de gérmenes Gram positivos y negativos
como las cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas.
 b. Antibióticos de espectro reducido: estos actúan sobre un grupo más
limitado de especies bacterianas como la Vancomicina y la Eritromicina que
actúan sólo sobre los Gram positivos.
 3.3.- Mecanismo de acción antibiótica
 Los antibióticos pueden clasificarse de acuerdo al sitio blanco de acción que
tienen y el tipo de efecto metabólico que producen en la célula bacteriana. Así
las penicilinas y otros betalactámicos inhiben la síntesis de la pared actuando
sobre las PBP (Proteínas fijadoras de Penicilina) de la membrana celular.
Los aminoglucósidos, macrólidos y el Cloramfenicol inhiben la síntesis proteica
actuando sobre el ribosoma bacteriano. Otros, como las quinolonas, actúan
inhibiendo la duplicación del DNA.

4.- PRINCIPALES GRUPOS.-

A continuación se describen brevemente algunos aspectos de los principales grupos de

antibióticos, los cuales son usados con más frecuencia en el tratamiento de infecciones
en el paciente ambulatorio.

4.1.- Antibióticos Betalactámicos.

Bajo esta denominación se agrupa a un conjunto de antibióticos de origen natural o

semisintético que se caracterizan por presentar en su estructura un anillo
betalactámico. Este anillo tiene la propiedad de presentar afinidad por las enzimas que
catalizan la síntesis de una estructura que es única de la célula bacteriana: la pared
celular. Esta propiedad le confiere a estos antibióticos una baja toxicidad, con un
alto índice terapéutico. El anillo betalactámico es el responsable de la acción
antibacteriana. Es muy lábil frente a las betalactamasas bacterianas y cuando se
rompe el antibiótico pierde su efecto.

De estos se distinguen 4 grupos diferentes como son: las penicilinas, las

cefalosporinas, los monobactámicos y los carbapenem.

4.2.- PENICILINAS

Las penicilinas son un grupo de antibióticos de origen natural y semisintéticos que

contienen el núcleo de ácido 6-aminopenicilánico que consiste en un anillo beta-
lactámico unido a un anillo tiazolidínico.

Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de

Penicillum spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posición
6 del anillo donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la
actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinéticas.

4.2.1.- Mecanismo de acción:

Su mecanismo de acción se caracteriza por su capacidad de inhibir la síntesis del

peptidoglicano de la pared bacteriana. Este efecto se obtiene mediante la unión del
anillo BETALACTÁMICO a unas enzimas bacterianas (transpeptidasas) localizadas en la
membrana celular.

Estas enzimas se denominan PBP (del inglés "penicillin binding protein") o Proteínas
fijadoras de Penicilina, y son el sitio blanco de acción para las penicilinas y para
todos los antibióticos betalactámicos incluyendo las cefalosporinas. La acción de las
PBP es la transpeptidación de los puentes peptídicos que unen las cadenas de n-
acetilglucosamina y ácido N- acetilmurámico del peptidoglicano.

Las Penicilinas son antibióticos bactericidas y su efecto final es el resultado

de tres factores:

1. La inhibición de la síntesis de la pared.

2. La activación de enzimas bacterianas autolíticas capaces de destruir la pared
bacteriana ya sintetizada.
3. La acción del medio externo a la célula bacteriana sobre una célula con su
pared bacteriana alterada por los dos mecanismos anteriores.

4.2.2.- De acuerdo a su origen y espectro de acción pueden clasificarse en:

[Link].- Penicilinas naturales incluye Penicilina G y fenoximetil Penicilina o

Penicilina V. La absorción oral varía sensiblemente entre los diferentes compuestos. La
Penicilina G no resiste la acidez gástrica y sólo puede administrarse por vía parenteral.
La Penicilina V derivada de la primera puede administrarse por vía oral. Las penicilinas
se distribuyen bien por los diferentes compartimientos corporales incluyendo pulmón,
riñón, hígado, músculo, hueso. No penetran bien en el líquido cefalorraquídeo o en el
parénquima prostático, líquido ocular si no existe inflamación. Se eliminan por el riñón
sin metabolización previa. Su espectro de acción está limitado a los gérmenes Gram
positivos.
  Tabla 2
Espectro de Actividad de las Penicilinas

PENICILINAS NATURALES G Y V
Streptococcus sp.
Staphylococcus penicilinasa negativos
Neisseria meningitidis
Cocos anaerbios
Clostridium perfringens
Espiroquetas
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS
 Staphylococcus productor de penicilinasa
Menos activas que penicilina sobre el resto de las especies 

 [Link].- Penicilinas semisintéticas incluyendo:

a. Penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocóccicas.

Estas, llamadas también penicilinas antiestafilocóccicas, son activas sobre

Staphylococcus spp. resistentes a la Penicilina. El primer compuesto de este grupo en
ser usado fue la Meticilina la cual ha sido retirada de su uso clínico. La más usada es la
Dicloxacilina.

b. Penicilinas de espectro expandido o de amplio espectro: Llamadas así por su

acción sobre Gram negativos. Químicamente se distinguen tres grupos con diferente
grado de actividad sobre gérmenes Gram negativos. Se diferencian de la Penicilina G
por tener un tamaño molecular menor que les permite atravesar más fácilmente los
poros de la membrana externa de los Gram negativos. Este es un paso esencial para
poder alcanzar la membrana celular donde se encuentra el sitio blanco de acción: las
PBP. La más usada como la Ampicilina ha visto limitada su acción como consecuencia
de el aumento de la incidencia de gérmenes resistentes a este antibiótico.

 Tabla 3

Penicilinas de espectro ampliado

Aminopenicilinas:

Ampicilina (40% absorción VO)

Amoxicilina (95% absorción VO)
 Activas frente:

Haemophilus spp (15% aislamientos resistentes)

N. gonorrhoeae (50% aislamientos resistentes)
E. coli (60% aislamientos resistentes)
P. mirabilis
Salmonella sp
Shigella sp
Enterococcus sp
Streptococcus
Carboxipenicilinas:

Carbenicilina
Ticarcilina
Activas sobre Pseudomonas sp
Menor actividad sobre Streptococcus y Enterococcus sp
Ureidopenicilinas:

Piperacilina
Mayor actividad sobre Enterococcus sp y Pseudomonas sp

 c. Penicilinas asociadas a inhibidores de las betalactamasas:

Los llamados inhibidores de las betalactamasas son moléculas que contienen en su

estructura un anillo betalactámico. No tienen casi ninguna acción antibiótica, pero
presentan una gran afinidad por las betalactamasas.

Estas betalactamasas son enzimas producidas por las células de diferentes especies
bacterianas que, como su nombre lo indica, son capaces de hidrolizar el anillo
betalactámico. Estos inhibidores son conocidos como inhibidores "suicidas" debido a
que una vez que se unen a la enzima la destruyen pero también son destruidos por
esta.

Hay tres en uso clínico como son: Ácido Clavulánico, Sulbactam y Tazobactam. Unidos
a penicilinas de espectro expandido recuperan la actividad perdida por ésta como
consecuencia de la producción de betalactamasas.

Actualmente están disponibles Ácido Clavulánico unido a Amoxicilina de administración

oral, y Sulbactam unido a Ampicilina de administración oral e intravenoso. Desde el
punto de vista farmacológico comparten sus propiedades con el resto de las
penicilinas.

4.2.3.- Cefalosporinas: Son productos de origen natural derivados de productos de

la fermentación del Cephalosporium acremonium. Contienen un núcleo constituido por
ácido 7-aminocefalosporánico formado por un anillo betalactámico unido a un anilllo de
dihidrotiazida. Sustituciones en las posiciones 3 y 7 modifican su actividad
antibacteriana y sus propiedades farmacológicas.

[Link].- Mecanismo de acción

Como ya fue señalado al igual que las penicilinas las cefalosporinas ejercen su efecto
bactericida sobre los gérmenes susceptibles mediante la unión por enlace covalente a
las PBP. Estas PBP difieren estructuralmente, en su densidad y en su grado de afinidad
por los diferentes antibióticos betalactámicos.

Así diferentes cefalosporinas presentan afinidad por diferentes PBP. Este hecho puede
determinar entre otras cosas la concentración necesaria del antibiótico para producir el
efecto final bactericida. Como en las penicilinas a la inhibición de la síntesis de la pared
se suma la activación de enzimas autolíticas de la pared bacteriana.

Las cefalosporinas se dividen habitualmente en generaciones de acuerdo al año en el

que fueron introducidas para su uso clínico. Esta división se acompaña con diferencias
farmacocinéticas y de espectro de acción, aunque han surgido nuevas moléculas con
propiedades similares a las anteriores.

a. Las cefalosporinas llamadas de primera generación o espectro reducido

tienen una buena actividad sobre Gram positivos y una actividad modesta sobre Gram
negativos. Son activas sobre Staphylococcus sp resistentes o sensibles a Penicilina,
pero no son activos sobre estafilococos resistentes a Meticilina y sobre enterococos.
Aislamientos de Enterobacterias de infecciones comunitarias incluyendo E. coli,
Klebsiella sp y Proteussp son sensibles. Pseudomona, Enterobacter y Serrratia son
resistentes a este grupo de cefalosporinas.

b. Las cefalosporinas de segunda generación o de espectro expandido, tienen

una actividad aumentada sobre enterobacterias ya que son estables a las beta
lactamasas producidas por estas asi como a las producidas por Haemophilus y
Branhamella catarrhalis. Dentro de este mismo grupo se incluye cefoxitín que junto a
otros compuestos no disponibles en nuestro medio se caracterizan por ser las únicas
cefalosporinas que presentan actividad anaerobicida.

c. Las cefalosporinas de tercera generación conocidas como de amplio espectro

incluyen un grupo de cefalosporinas desarrolladas a partir de los años 80 que se
caracterizan por su resistencia a las betalactamasas de amplio espectro producidas por
enterobacterias como Enterobacter sp, Citrobacter spp y Serratia spp. Esta mejor
actividad sobre Gram negativos se acompaña de una pérdida de actividad, sobre Gram
positivos en comparación con las cefalosporinas de primera generación. En cuanto a la
actividad sobre Pseudomonas sp dentro de este grupo, Ceftazidime es el compuesto
con mayor actividad. Estos compuestos están disponibles sólo en presentación para
uso intravenoso o intramuscular.

d. Otros compuestos como Cefixime y Cefpodoxime acetil tienen el mismo

espectro que las cefalosporinas de 3ª generación pero son de administración oral.

Un grupo de compuestos nuevos llamados cefalosporinas de 4ª generación como

Cefpirome y Cefepime, son cefalosporinas de expectro ampliado que son estables a
las betalactamasas cromosómicas producidas por Enterobacter, Citrobacter y Serratia
spp que hidrolizan el resto de las cefalosporinas. A diferencia de las cefalosporinas de
3ª conservan una mejor acción sobre gérmenes Gram positivos.

e. Otros Betalactámicos: Carbapenem

Son una clase única de antibióticos betalactámicos que presentan el mayor espectro de
actividad conocido en antibióticos de este grupo. Imipenem es el primer carbapenem
desarrollado para uso clínico. Es un derivado semisintético producido por Streptomyces
spp. Otros compuestos más modernos miembros de este grupo son Meropenem y
Biapenem. Su actividad bactericida se extiende sobre cocos Gram positivos incluyendo
Staphylococcus spp sensibles a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y
Streptococcus hemolítico del grupo A, B y C. No presenta actividad bactericida sobre
Enterococcus fecalis y los Staphylcoccus resistentes a la Meticilina también son
resistentes al Imipenem. Es activo sobre la mayoría de los aislamientos de
Enterobacterias, y sobre Haemophylus spp incluyendo las cepas productoras de beta-
lactamasas. Tiene una muy buena actividad anaerobicida sobre gérmenes anaerobios
con excepción de Clostridium difficile.

Su acción es mediada por la unión a las PBP 1 y PBP 2 de Gram positivos y Gram
negativos. El tamaño reducido de su molécula le confiere una gran capacidad para
atravesar la membrana externa de los gérmenes Gram negativos y alcanzar su sitio
blanco de acción.

Imipenem es el único betalactámico que presentan un efecto conocido como "efecto

post antibiótico" (descrito por primera vez en los aminoglucósidos). Consiste en la
persistencia de un efecto bacteriostático sobre una población bacteriana luego de una
corta exposición a concentraciones bactericidas del antibiótico. El crecimiento
bacteriano se mantiene detenido aún después de que el antibiótico no está presente en
el medio. Este efecto observado in vitro es variable según la especie bacteriana
estudiada siendo máxima frente a Pseudomona spp, y permite aumentar el tiempo
interdosis. Son estables frente a la mayoría de las betalactamasas producidas con
excepción de un grupo de betalactamasas conocidas como metalobetalactamasas
producidas por Xantomona maltophyla y por algunos aislamientos de Pseudomona
cepacia.

Tabla 4
Clasificación de las CEFALOSPORINAS

       

1ª generación 2ª generación 3ª generación 4ª generación

(antes) (1979...) (1980) (1992...)

   
       
 Parenterales: CEFOXITIN CEFTRIAXONA CEFPIROME
(cefamicina)
CEFALOTINA CEFOTAXIME  
 
CEFRADINA    
 
CEFALEXINA Antipseudomonas:  
CEFUROXIME
CEFAZOLINA (mayor CEFOPERAZONA  
CEFUROXIME-AXETIL
vida media) CEFTAZIDIME  
 
     

Vía oral:  

CEFRADINA

CEFALEXINA

CEFADROXIL

5.- FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA EFICACIA DE LOS FÁRMACOS

ANTIMICROBIANOS.-

El punto clave a la hora de instaurar un tratamiento para una infección es la elección

del antimicrobiano. Lo ideal es la elección de aquel agente que actúe sobre el
microorganismo causante y a su vez tenga la menor toxicidad y espectropara no
actuar sobre el resto de la flora, ya que es beneficiosa para el huésped. Pero hay que
recordar que la eficacia de la terapéutica antimicrobiana depende de múltiples factores
como son la interacción entre microorganismo-huésped-antibiótico que se representa
en la Figura 6.

5.1.- Factores dependientes del antibiótico

En estos se encuentran los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos. Los

parámetros farmacocinéticos son de gran importancia para la elección del
antimicrobiano, pues la vía de administración, su biodisponibilidad, su concentración
plasmática alcanzable, unión a proteínas, vida media, excreción, que cobra especial
importancia si hay alteraciones en la función hepática o renal, van a ser determinantes
para su utilización. Un punto crítico es la concentración que alcance en el lugar de la
infección, concentración tisular e intracelular, puesto que podemos tener una
concentración plasmática alcanzable alta, pero que el antibiótico no sea capaz de
acceder a su célula diana. Estos parámetros se han de conocer para un uso correcto
del mismo.
También es interesante conocer su farmacodinamia, pues el conocimiento del
mecanismo de acción influirá en la elección de combinaciones de antimicrobianos o en
la acción que deseemos conseguir (bacteriostáticos/bactericidas) que puede variar en
función del cuadro clínico, por ejemplo en endocarditis. Además es interesante conocer
el efecto postantibiótico (PAE), es decir, la acción que mantiene el antibiótico al ser
retirado del medio, puesto que el crecimiento bacteriano se retarda por causas aún no
bien establecidas, aunque se especula que es debido a la presencia de moléculas
unidas a sus células dianas de acción y de la síntesis protéica.

5.2.- Factores dependientes del microorganismo

Está claro que al margen del resto de las consideraciones que se realizan al elegir un
antimicrobiano es esencial el conocimiento del microorganismo implicado, para lo cual
es fundamental el diagnóstico microbiológico. Pero en ocasiones no se dispone de él y
aún más en Atención Primaria. En la actualidad priman con excesiva frecuencia los
criterios económicos en la práctica médica con tendencia a minimizar este tipo de
diagnóstico, lo que sin duda conduce a un peor uso de antimicrobianos. Podemos
resumir las ventajas del diagnóstico microbiológico en cuatro puntos:

- Elección del antimicrobiano adecuado cuando hay microorganismos atípicos y/o

niveles de resistencia variables o impredecibles.

- Da seguridad al clínico en sus diagnósticos ó bien hay dudas fundadas en el

diagnóstico etiológico.

- Es necesario para muchas enfermedades de declaración obligatoria (EDO), aunque no

para todas.

- Sirve para conocer la epidemiología local de los microorganismos implicados en

enfermedades infecciosas y sus resistencias. Si únicamente se estudian los agentes
implicados en fracasos terapéuticos, algo que suele ocurrir, se puede producir una falla
de selección que lleve a obtener mayores niveles de resistencia y condicione la elección
de terapias empíricas innecesarias.

Otros factores dependientes del microorganismo, además de la ya mencionada

resistencia a antimicrobianos, son la presencia de factores de virulencia, la producción
de toxinas, la presencia de cápsula, la localización del microorganismo (patógenos
intracelulares ó extracelulares) ó la presencia de otros gérmenes, que pueden
condicionar la evolución del proceso infeccioso. Por ejemplo en toxiinfecciones
alimentarias es la toxina fabricada por el microorganismo la causante del cuadro clínico
y en otras ocasiones el proceso se produce únicamente cuando el microorganismo
responsable es capaz de producir toxinas (colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile, difteria, enteropatógenos). Otro aspecto que va cobrando mayor importancia
en la actualidad es el de la ecología microbiana. Así podemos hablar de patogenicidad
indirecta, cuando en infecciones mixtas ó bien por la propia flora microbiana del
huésped se produce una inactivación del antimicrobiano por microorganismos con
mecanismos de resistencia mientras que el agente aislado permanece sensible a la
acción del mismo. Por ejemplo este supuesto se ha atribuido a posibles fallos
terapéuticos en faringitis bacteriana por Streptococcus pyogenes, bacteria
uniformemente sensible a la penicilina pero se podría producir una inactivación por
betalactamasas de la flora acompañante. Aunque no sean hechos comprobados, lo que
sí está claro es que el abuso de antibióticos selecciona flora resistente que a su vez
podría causar infecciones.

5.3.- Factores del huésped como:

a. Mecanismos de defensas del huésped: Un aspecto fundamental de la eficacia

terapeútica de los antimicrobianos es el estado funcional de los mecanismos de
defensas del huésped. Factores como calidad y cantidad de las inmunoglobulinas;
alteración del sistema inmunitario de tipo celular o algún defecto cualitativo o
cuantitativo en los fagocitos pueden generar ineficacia terapeútica a pesar de utilizar
compuestos adecuados y útiles. Por ejemplo existen infecciones como: meningitis
bacteriana, en la que los leucocitos fagocíticos no son eficaces porque no existen
opsoninas en el medio, en el caso de infecciones bacterianas diseminadas en sujetos
neutropénicos en quienes disminuye el número total de células fagocíticas. Así mismo
también muchos de los pacientes con SIDA y bacteremia por Salmonella mejorarán
con los productos terapéuticos habituales, pero dicha infección reaparecerá incluso
después de proporcionar tratamiento prolongado, debido como ya dijimos al deterioro
de las defensas inmunitarias.

b. Factores locales: La curación de una infección con antibióticos depende del

conocimiento de la forma en que los factores locales en el sitio de la infección
modifican la actividad antimicrobiana del fármaco. El pus, compuesto de fagocitos,
restos celulares, fibrina y proteinas se une a aminoglicósidos y vancomicina con lo cual
disminuye su actividad antimicrobiana.

c. Edad: la edad del enfermo constituye un factor determinante en las propiedades

farmacocinéticas de los antimicrobianos.

En el neonato están poco desarrollados los mecanismos de eliminación y en particular

la excreción por riñones y la bioeliminación por el hígado.

En las personas de edad avanzada, también puede haber una disminución

extraordinaria en la eliminación de creatinina y del metabolismo de fármacos.

d. Factores genéticos: Diversos fármacos como sulfonamidas, nitrofurantoina,

cloranfenicol y ácido nalidíxico pueden producir hemólisis aguda en individuos con
deficiencia de la glucosa 6- fosfato deshidrogenasa.

6.- MÉTODOS PARA EVALUAR LA SENSIBILIDAD DE UN MICROORGANISMO A

LOS ANTIMICROBIANOS.-

Existen tres tipos de pruebas de laboratorio: como son: pruebas cualitativas, pruebas
cuantitativas y demostración directa de la presencia de un mecanismo de resistencia
(producción de betalactamasas, demostración del gen mecA).

Estos métodos de laboratorio pueden ser usados para determinar in vitro la

sensibilidad o resistencia de bacterias ante agentes microbianos.

6.1.- Pruebas cualitativas

Prueba de difusión en agar o antibiograma

En 1966, después de los estudios realizados por Bauer, Kirby, Sherris y Turk,
ensayando diferentes cepas bacterianas, el empleo de los discos de papel de filtro para
las pruebas de sensibilidad fue estandarizado y correlacionado definitivamente con las
CMI correspondientes.

Durante muchos años, y a pesar de ser una técnica puramente cualitativa, el método
de difusión por disco (o método Kirby-Bauer), en función sobre todo de su comodidad,
economía y fiabilidad, ha sido, y aun es, uno de los más utilizados en los laboratorios
de todo el mundo.

Esta prueba permite clasificar directamente a una cepa bacteriana en sensible o

resistente. Es la más empleada en el laboratorio de microbiología clínico en función de
la facilidad de realización y su buena correlación con las técnicas cuantitativas.

En esta prueba se utilizan discos de papel de filtro con el antibiótico a estudiar

impregnado (se obtienen comercialmente), que se aplican sobre una placa de un
medio de cultivo estándar (Mulller Hinton agar) previamente inoculada con una
suspención de la cepa bacteriana en estudio.

El inóculo bacteriano es previamente preparado a una concentración preestablecida de

107 usando un patrón turbidimétrico. La placa de agar inoculada con la cepa en
estudio, y con los discos conteniendo los antibióticos ha estudiar se incuba durante 18-
24hs a 35ºC. La difusión del antibiótico crea un gradiente de concentración desde el
centro del disco hasta la periferia. Se produce así un halo de inhibición del crecimiento
bacteriano alrededor del disco. El diámetro del halo de inhibición es inversamente
proporcional a la CIM del antibiótico para la cepa en estudio. Cuanto más grande es el
diámetro del halo de inhibición menor es la CIM.

Se mide el diámetro de la zona de inhibición que se forma alrededor de cada disco y se

compara con las estándares de referencias para el laboratorio clínico publicadas por el
National Committee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS). Con esta referencia
podemos informar si el microorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente (S, I, R)
a cada uno de los antibióticos ensayados en las placas.

Para un determinado antibiótico, una cepa bacteriana es, según la NCCLS:

Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso de un

tratamiento a la dosis habitual.

Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es de

esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede conseguir efecto

terapéutico en ciertas condiciones (fuertes concentraciones locales o aumento de la
posología).

6.2.- Determinación de puntos de quiebre

Otra técnica cualitativa consiste en inocular una o más cepas bacterianas en medios de
cultivo sólido que contienen una concentración de un antibiótico igual a el punto de
quiebre.
Las cepas que sean capaces de crecer en este medio luego de 18-24 hs de incubación
deben ser consideradas como resistentes ya que evidentemente tienen una CIM por
encima del punto de quiebre. Aquellas cepas que, en cambio, no crezcan en dicho
medio, serán sensibles, ya que son inhibidas por una concentración del antibiótico
igual o menor al punto de quiebre.

6.3.- Pruebas cuantitativas

Permiten establecer la CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA (CIM) y la

CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA (CBM) de un antibiótico dado (Ej.:
Ampicilina), frente a una cepa bacteriana en estudio (Ej.: E. coli).

 CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA: Es la mínima concentración de

antibiótico capaz de inhibir el crecimiento "in vitro" de una población bacteriana
previamente estandarizada (concentración conocida de gérmenes).

 CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA: Es la mínima concentración de

un antibiótico capaz de inducir la muerte in vitro de una población bacteriana
previamente estandarizada.

Estos valores se determinan mediante la exposición de un cultivo de la bacteria en

estudio en una concentración del orden de 10-5, a concentraciones crecientes del
antibiótico en estudio. Luego de 18 hs de incubación la menor concentración de
antibiótico que ha inhibido el crecimiento bacteriano (primer tubo sin crecimiento) se
denomina CIM. Las tres concentraciones de antibiótico que siguen a la CIM son
subcultivados en medios de cultivo que no contienen antibiótico. Luego de otras 18 hs
de incubación la menor concentración en la cual no hay crecimiento y, por lo tanto, ha
matado a la población bacteria se denomina CBM.

Una vez que he establecido la CIM y CBM de un antibiótico para un germen dado se
necesita catalogar ese germen como sensible o resistente. Esta clasificación permite
saber de acuerdo a la CIM si el uso del antibiótico será eficaz para el tratamiento de la
infección.

6.3.1.- Punto de corte o quiebre.

Cuando se administra un antibiótico a un individuo en sus dosis y por las vías

habituales (ej.: Ampicilina 500 mg por vía endovenosa), alcanzará una determinada
concentración a nivel plasmático en acuerdo con su farmacocinética.

Arbitrariamente se toma esta concentración plasmática como índice y se establece que

para considerar a una cepa bacteriana como sensible, ésta deberá tener una CIM
cuatro a 8 veces menor que la concentración plasmática alcanzada por el antibiótico. A
estas concentraciones de antibiótico se les denomina puntos de corte o quiebre. Una
cepa bacteriana con una CIM mayor que el punto de corte o quiebre debe considerarse
resistente al antibiótico en estudio.
Esta relación de las cualidades de sensible y resistente con la concentración plasmática
es lo que permite establecer una correlación entre las pruebas de laboratorio y la
respuesta terapéutica a un antibiótico.

Por supuesto que la concentración plasmática no siempre refleja con exactitud la

concentración a nivel del sitio de infección. Para algunos, tejidos como por ejemplo, el
prostático estas diferencias son muy grandes y esta correlación se pierde.

Las pruebas cuantitativas no se realizan en forma rutinaria, pero están indicadas para
estandarizar las pruebas cualitativas, o en situaciones clínicas donde es necesario
determinar si el antibiótico logra un efecto bactericida como por ejemplo en la
endocarditis (foco endovascular). La determinación de la CIM puede realizarse por el
método de dilución en tubo, microdilución, dilución en agar.

Otra prueba que permiten determinar la presencia de un determinado mecanismo de

resistencia en una cepa bacteriana es la determinación de la producción de
betalactamasas.

Esta técnica tiene particular aplicación en gérmenes donde en función de sus

exigencias de crecimiento se hace difícil poder usar alguno de los métodos ya
descritos. Ejemplos de esta situación son la determinación de la producción de
betalactamasas por Neisseria gonorrhoeae, y Haemophylus influenzae. Otra ventaja de
estas técnicas es que no necesitan de un período prolongado de incubación y, por lo
tanto, se obtiene la información en forma inmediata.

Estas técnicas se basan en la hidrólisis por parte de la betalactamasa de un sustrato

cromogénico como la Nitrocefina o la detección de la hidrólisis de la Penicilina
(formación de Acido Penicilinoico) por un indicador de pH.

Se han desarrollado técnicas para la detección de los genes de resistencia, aplicables

aún sobre poblaciones bacterianas muy pequeñas. Estas, sin embargo, están limitadas
para investigación.

e. Embarazo: La gestación conlleva un mayor peligro de reacción a algunos

antimicrobianos por parte de la madre y el feto. Por ejemplo, la administración de
tetraciclinas afectan huesos y dientes del feto y pueden ser tóxicas en la gestante.

f. Alergia a fármacos: Los antibióticos y, en particular los derivados B-lactámicos y

sus productos de degradación, tienen la particularidad de provocar reacciones
alérgicas.

g. Trastornos del sistema nervioso central: Los individuos con trastornos del
sistema nerviosos central que los predisponen a convulsiones están en peligro de sufrir
crisis motoras localizadas o mayores cuando reciben dosis altas de penicilina G.

7.- RESISTENCIA ANTIBIÓTICA.-

La resistencia antibiótica es una propiedad de las bacterias de evadir la acción

bactericida o bacteriostática de los antibióticos. Podemos hablar de la resistencia
antibiótica en tres niveles que incluyen:
7.1.- Tipos de resistencia

La resistencia antibiótica puede ser NATURAL (intrínseca) o ADQUIRIDA. La resistencia

natural es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo, todos los
gérmenes Gram negativos son resistentes a la Vancomicina, y esta situación no es
variable. La resistencia adquirida es variable y es adquirida por una cepa de una
especie bacteriana. Así existen cepas de neumococo que han adquirido resistencia a la
Penicilina, cepas de Escherichia coli resistencia a la Ampicilina, cepas de estafilococos
resistencia a la Meticilina.

Esta resistencia adquirida es la que se estudia en el laboratorio y se le informa al

clínico. La resistencia adquirida es la que puede llevar a un fracaso terapéutico cuando
se utiliza un antibiótico supuestamente activo sobre el germen que produce la
infección.

7.2.- Genética de la resistencia

Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en función de su variabilidad

genética. Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación
o mediante transferencia de material genético entre células bacterianas de especies
relacionadas o diferentes. Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el
material genético cromosómico o extracromosómico (plásmidos).

La resistencia antibiótica cromosómica se caracteriza por ser estable, es decir, que

perdura en la cepa bacteriana que la ha adquirido. La frecuencia de mutación para un
carácter de resistencia suele ser bajo del orden de 10-9, es decir, de una célula
bacteriana cada 100 millones. Esta baja frecuencia hace indispensable la presencia de
el factor de selección (en este caso el antibiótico) para que se exprese. Cuando una
población bacteriana contiene células mutantes resistentes a un antibiótico, necesita
ser expuesta a este antibiótico para que las células susceptibles sean eliminadas y las
resistentes predominen en esta población.

Para algunos antibióticos como Rifampicina y quinolonas la tasa de mutación para el

factor de resistencia es más bajo del orden de 10-4 por lo cual es más fácil que esta
resistencia se exprese. La baja frecuencia de mutación hace muy difícil que en una
misma población bacteriana se encuentren resistencias cromosómicas asociadas.

La resistencia cromosómica es más difícil de transferir entre bacterias que la

plasmídica, aunque es posible.

La resistencia antibiótica de origen plasmídico se caracteriza por ser fácilmente

transferible entre células bacterianas de especies relacionadas y aun de especies no
relacionadas desde el punto de vista filogenético.

Así ha sido demostrado que la capacidad de resistir a la Ampicilina adquirida por cepas
de Haemophylus influenzae proviene de bacilos Gram negativos del grupo de la familia
Enterobacteriaceae.

Esta capacidad de transferencia hace que una población bacteriana pueda

transformarse en resistente a un antibiótico dado, aun cuando no haya sido sometida
previamente a la presencia de este antibiótico.
Bastaría solamente con poner una célula bacteriana que contenga un plásmido con el
gen de resistencia en contacto con la población bacteriana. La diseminación de este
factor se ve de cualquier modo favorecida por la presencia del antibiótico (factor de
selección).

Para que un plásmido se transfiera necesita la presencia en él o en otro plásmido de un

factor de conjugación llamado clásicamente factor F+. Habitualmente los plásmidos
que codifican factores de resistencia también codifican factores de resistencia lo que
hace más efectiva la transferencia. Además de este factor habitualmente un plásmido
codifica factores de resistencia para más de un antibiótico.

Más aún, como la replicación del ADN plasmídico es independiente de la duplicación

celular, es habitual que se encuentren múltiples copias de estos plásmidos en una
misma célula lo que asegura y mejora la actividad de la expresión del mecanismo de
resistencia que codifican. La resistencia plasmídica puede perderse si el factor de
selección no está presente en el medio.

Tabla 5
Mecanismos de resistencia adquiridos de los agentes gram negativos

Mecanismos  Cromosómico  Plasmídico 

Alteraciones del sitio Estreptomicina Trimetoprim
blanco de acción Rifampicina (dihidrofolatoreductasa)
Quinolonas Sulfonamida
Betalactámicos (dihidropteroatoreductasa)
Trimetoprim
Sulfametoxasole
Resistencia de Aminoglucósidos  
permeabilidad Betalactámicos
Quinolonas Tetraciclinas
  Cloramfenicol
Trimetoprim  
Hidrólisis enzimática Sobreproducción de Penicilinas
cefalosporinasas Cefalosporinas
  Aminociclitoles
  Cloramfenicol

7.3.- Mecanismos de resistencia

Los mecanismos que las bacterias poseen (resistencia natural) o son capaces de
adquirir (resistencia adquirida) que impiden de una manera u otra que el antibiótico
pueda alcanzar su sitio de acción y ejercer su acción se denominan mecanismos de
resistencia.

Se reconocen tres tipos de mecanismos de resistencia:

 Hidrólisis enzimática.
 Trastornos de permeabilidad.
 Alteraciones del sitio blanco de acción.
En general, cualquiera de estos mecanismos puede ser adquirido por mutación
cromosómica o mediados por plásmidos.

La Hidrólisis enzimática del antibiótico: Es la más importante desde el punto de

vista clínico ya que media la resistencia antibiótica a los antibióticos de mayor uso
incluyendo los betalactámicos, los aminoglucósidos y los macrólidos.

La inhibición enzimática, ocurre cuando las bacterias producen enzimas cuya función
es inactivar la molécula del antibiótico al lograr cambios en su estructura. Es el caso de
las b-lactamasas, enzimas que catalizan la degradación de los compuestos b
-lactámicos al romper el enlace amino del anillo b lactám de las penicilinas,
cefalosporinas y otros antibióticos relacionados.

Tema 4

La infección estafilocóccica es conocida desde la antigüedad. En la actualidad el género

Staphylococcus y, en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta incidencia
como agente de infección, tanto en la comunidad como a nivel hospitalario.

Es el primero como agente de infecciones, desde superficiales como el forúnculo, a

profundas como osteomielitis, neumonía y endocarditis aguda. A nivel nosocomial se
destaca como primer agente de infección de heridas operatorias y de prótesis.
Asimismo, S. aureus es capaz de causar cuadros TÓXICOS por producción de potentes
exotoxinas tales como intoxicación alimentaria, síndrome de piel escaldada y shock
tóxico.
Además cabe destacar la gran capacidad de adaptación y supervivencia de esta
bacteria, su aumento progresivo de resistencia a los antimicrobianos, en especial en el
medio hospitalario, que plantea serios problemas epidemiológicos y terapéuticos.

Desde el punto de vista de sus factores de virulencia, tanto bioquímicos como

estructurales, se lo puede definir como un "patógeno perfecto", magníficamente
equipado para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad grave.

No obstante, normalmente convive en armonía con el huésped humano o animal,

formando parte de su flora habitual normal sin causar daño. Inclusive en algunos casos
se encuentran personas sanas pesadamente colonizadas, definiéndose como
"portadores" y pudiendo en ocasiones ser reservorio y fuente de infección.

1.1.- TAXONOMÍA

La Familia Micrococcaceae comprende cocos Gram positivos, no exigentes, catalasa

positivos, con agrupación en racimos, aerobios o anaerobios facultativos.

De los tres géneros que la integran, Micrococcus, Planococcus y Staphylococcus,

este último es el único de importancia médica. Se caracteriza por ser anaerobio
facultativo, capaz de fermentar la glucosa en anaerobiosis; poseer ácidos teicoicos en
su pared, y ser sensible a la enzima lisostafina.

Dentro del género Staphylococcus, se conocen más de 20 especies, de las cuales S.

aureus es la más importante.

Otras especies como S. epidermidis y S. saprophyticus son actualmente

reconocidas como capaces de actuar como patógenos bajo determinadas
circunstancias.

Staphylococcus epidermidis

1.2.- EL AGENTE

Estudiaremos las propiedades morfológicas y culturales de S. aureus, su metabolismo,

su resistencia a agentes físicos y químicos, la producción de enzimas importantes para
su identificación, diagnóstico y las bases para la tipificación.

1.2.1.- Morfología microscópica

Se ven como cocos Gram positivos, de 0,8 a 1 micra, inmóviles, no esporulados,

típicamente agrupados en racimos, aunque en muestras clínicas pueden verse aislados
o en diplo o cadenas.

[Link].- Diagnóstico

El diagnóstico microbiológico de una infección por Staphylococcus aureus no plantea

mayores problemas dada la naturaleza poco exigente del agente y su acción
enzimática característica.

Los lugares de donde se aisla el germen:

En primer lugar, del foco infeccioso, mediante estudio del pus, extraído con jeringa o
hisopo.

En segundo lugar, luego de la etapa de diseminación, de la sangre del paciente,

mediante la técnica del hemocultivo.

En el primer caso, el cultivo se hará sembrando directamente la muestra clínica (pus)

en una placa de medio sólido; en el segundo la muestra (sangre) se enriquecerá
previamente en un medio líquido en frasco de hemocultivo, y a las 24 horas se
sembrará 0,5 cc de este medio en una placa.

En ambos casos se observará el desarrollo de colonias con las características de forma,

consistencia, color, olor y hemólisis propios del estafilococo.

Un Gram de las colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos en racimo.

Staphylococcus aureus

[Link].- Propiedades

Requerimientos: Son no exigentes en lo nutricional, aerobios y anaerobios

facultativos en su elación con el O2, mesófilos con un amplio rango de tolerancia, y
tolerantes a concentraciones medianas de sal (NaCl 7,5%).

Morfología: En medios líquidos, dan un enturbiamiento homogéneo. En medios

sólidos, colonias redondas, opacas, de bordes netos, de superficie lisa y brillante,
convexas, de 1-2 mm de diámetro, con "olor rancio", consistencia mantecosa
("butírica") y pigmento característico.

Colonias en agar sangre de Staphylococcus aureus

Pigmento: Se observa mejor en medios ricos: agar sangre, agar suero coagulado de
Loeffler, agar crema. Las condiciones óptimas para su producción son: aerobiosis y
temperatura de 22°C. Es un lipocromo, soluble en cloroformo y solventes orgánicos
(alcohol, éter, acetona), e insoluble en agua. Suele perderse en resiembras o por
tratamiento con antibióticos.

Hemólisis: En agar sangre se observa un halo de hemólisis completa (ß hemólisis)

alrededor de las colonias.

Es producido por las hemolisinas estafilocócicas. Estas son cinco, denominadas con las
letras griegas alfa, beta, gamma, delta y epsilón, siendo α la más importante.

[Link].- Metabolismo

Es básicamente fermentativo, sin embargo, la presencia de enzimas desdobladoras de

peróxidos como la catalasa, le permite desarrollarse en presencia de oxígeno y utilizar
la cadena respiratoria como fuente de energía.
En anaerobiosis (test de OF- glucosa) es capaz de utilizar fermentativamente la
glucosa (por definición del género Staphylococcus) y el manitol (por definición de
especie S. aureus).

Fermenta también en general otros azúcares, pero en forma variable, por lo que no se
emplean para la clasificación.

[Link].- Comportamiento ante agentes físicos y químicos

Tiempo de sobrevivencia: es muy resistente a las condiciones ambientales

normales. A temperatura ambiente, los cultivos pueden sobrevivir hasta 3 meses, y en
la estufa hasta 1 mes.

En la heladera, se les puede conservar indefinidamente, con repiques cada 2-3 meses.

Temperatura: Tolera un rango de 2 a 55°C. Por encima de eso, muere en 1 hora a

62°C.

Agentes químicos: Es muy sensible a la mayoría de los antisépticos más comunes,

que lo matan en pocos minutos.

Tolerancia al Cloruro de Sodio: La tolerancia al NaCl al 7,5% es característica de S.

aureus, y sirve para hacer medios selectivos diferenciales (medio Chapman). En NaCl
al 15 % crece con dificultad.

[Link].- Enzimas importantes en la identificación.

Catalasa: Cataliza la reacción: 2H2O2 --- 2H2O + O2. Se estudia con agua oxigenada
al 3%.

El test de catalasa servirá para ubicarlo dentro de la familia Micrococcaceae.

Coagulasa: Es un producto extracelular que cataliza la reacción: Plasminógeno --->

Plasmina. Se estudia en tubo a 37°C con plasma de conejo con EDTA. S. aureus es
por definición coagulasa positivo. No obstante, puede haber reacciones dudosas.

Clumping factor: Es una proteína de la pared celular. Cataliza la reacción:

Fibrinógeno --- >Fibrina, produciendo depósitos de esta sobre la superficie de la célula
bacteriana, lo que causa una aglutinación.

Se estudia en lámina, con plasma de conejo EDTA enfrentado a una suspensión espesa
de bacterias en solución salina estéril.

Desoxirribonucleasa: Es una exonucleasa que destruye el ADN. S. aureus se

caracteriza por producir termonucleasa, o sea DNAsa termoestable.

Esta se estudia calentando el cultivo y luego colocándolo en un hoyo en un agar con

ADN y un indicador, en una técnica de gel difusión. Cuando no se hace esto y
simplemente se cultiva la cepa en el agar con ADN, estamos estudiando DNAsas
totales.
Es necesario tener cuidado y usar controles, pues S. epidermidis también puede
producir DNAsas no termoestables, pero siempre en menor cantidad.

Prueba de DNasa totales Positiva de S. aureus

El halo claro alrededor de la bacteria indica la destrucción del DNA por la acción de la
Dnasa en el medio.

Staphylococcus aureus produce dos tipos de coagulasa, una libre y otra unida. La
coagulasa libre es una enzima extracelular producida cuando el microorganismo es
cultivado en caldo. La coagulasa unida, también conocida como factor de aglutinación,
permanece unida a la pared celular de la bacteria.

Actualmente hay disponibles tests de aglutinación de partículas de látex cubiertas de

IgG, que diagnostican con mucha especificidad S. aureus en base a la propiedad de la
Proteína A de esta bacteria de aglutinar la IgG.

Diagrama del Test-Serodiagnóstico (método directo) para determinar la presencia de

Staphylococcus aureus.

Debemos recordar que la presencia de un complejo antígeno- anticuerpo se hace

visible a través de partículas de latex por aglutinación.

Estas partículas de latex contienen anticuerpos específicos de [Link]. Cuando los

anticuerpos se unen a las partículas de latex, se produce como resultado una
aglutinación, la cual es fácil de observar. La falta de aglutinación significa que hubo la
presencia de antígenos que se unieran a los anticuerpos. Este test requiere del uso de
un control positivo y un control negativo.

[Link].- Bases de la Tipificación

La tipificación es útil principalmente para estudios epidemiológicos, en especial a nivel

hospitalario.

Por ejemplo, ante un brote epidémico, en el que se aísla S. aureus de varias personas
sanas del personal, se desea saber si alguno de ellos está realmente relacionado con el
brote.

Fagotipificación: Es el sistema tradicional. Se basa en el espectro de sensibilidad a

bacteriófagos de cada tipo de S. aureus.

Serotipificación: La aglutinación con sueros específicos para antígenos de tipo de la

superficie bacteriana es un procedimiento simple y efectivo de tipificar bacterias, útil
en muchas especies (Salmonella, por ejemplo).

El problema con los estafilococos es la gran complejidad de su pared, que hace que sea
difícil determinar su composición antigénica exacta. Se han desarrollado dos sistemas,
el de Pillet y el de Oeding, basados en principios diferentes (uno utiliza sueros factor
comunes y el otro sueros monoespecíficos), por lo que sus resultados no son
comparables entre sí.
Métodos genéticos: Ante las dificultades planteadas por los métodos tradicionales,
en la actualidad se tiende cada vez más a emplear métodos de estudio del ADN para
distinguir tipos y cepas.

Perfiles plasmídicos: Consisten en la purificación del ADN plasmídico y su separación

en una electroforesis, de acuerdo a los pesos moleculares de los distintos plásmidos.

Análisis de restricción y ADN fingerprinting: Se estudia el ADN cromosómico,

cortándolo con enzimas de restricción y separando los fragmentos por electroforesis de
campo pulsado.

Los perfiles se analizan por un procedimiento computarizado.

1.3.- CARACTERÍSTICAS ULTRAESTRUCTURALES DE S. AUREUS

Haremos énfasis en el rol que estas propiedades juegan en la biología del agente y en
la patogenia.

ESTRUCTURA

1. Pared celular: Como en todos los Gram positivos, la pared está formada por una
gruesa capa de peptidoglicano, a la que están unidas moléculas de proteínas y otros
compuestos.

El peptidoglicano es, como sabemos, un polímero formado por un esqueleto glucídico y

cadenas tetrapeptídicas que se unen formando una red o malla.

En S. aureus las uniones entre las cadenas tetrapeptídicas están formadas por
puentes de pentaglicina que le dan la sensibilidad a la lisostafina característica del
género Staphylococcus.

El rol biológico del PG es mantener la rigidez de la pared bacteriana y su resistencia

osmótica.

En la patogenia, al parecer coadyudaría al desencadenamiento de la inflamación por

activación del complemento.

Acidos Teicoicos: Son compuestos característicos del género Staphylococcus.

Los de S. aureus son polímeros de ribitol fosfato con sustituyentes D alanina y N acetil
glucosamina. Son antígenos especie específicos.

Los anticuerpos son positivos en las infecciones profundas, por lo que su determinación
puede ser útil en establecer el diagnóstico, el pronóstico, la evolución y la duración del
tratamiento.

En la patogenia actúan de modo similar a las endotoxinas de los Gram negativos,

activando los mecanismos de la inflamación, pudiendo llegar a producir un cuadro de
shock séptico.
Proteína A: Específica de S. aureus, esta proteína se encuentra unida al
peptidoglicano. Tiene la propiedad de unirse al segmento Fc de la IgG en forma
inespecífica.

Esto ha posibilitado una variedad de aplicaciones prácticas en Inmunología, desde

técnicas de coaglutinación hasta purificación de inmunoglobulinas por cromatografía.

Inoculada a animales de experimentación, tiene propiedades inflamatorias. Se

especula además que podría favorecer la diseminación impidiendo la opsonización y el
reconocimiento inmune.

Clumping factor: Es otra proteína superficial, antigénicamente relacionada con la

Proteína A, pero con una función distinta. Como vimos, determina la formación de
fibrina sobre la superficie bacteriana, en una reacción importante para el diagnóstico,
pero que también tiene implicancias en la patogenia.

2. Membrana Celular: Es una estructura trilaminar convencional, cuya capa más

externa está parcialmente sustituida por ÁCIDOS LIPOTEICOICOS.

Estos son compuestos similares a los ácidos teicoicos, es decir, polímeros de glicerol
fosfato, que están unidos por un puente disacárido a un glicolípido. Mientras éste
constituye la unión a la membrana, el polímero penetra en la pared y la atraviesa,
sobresaliendo en la superficie.

En la patogenia, podría cumplir un rol de adherencia.

3. Cápsula: Si bien los estafilococos no poseen cápsula visible, se ha determinado que

algunas cepas son encapsuladas.

Estas cepas son: fagoresistentes, clumping factor negativo, virulento en el ratón, y con
un crecimiento difuso en suero agar blando. La cápsula está compuesta de ácido
manosamín urónico y es antigénica, habiéndose determinado 4 serotipos capsulares.

Por inmunofluorescencia, es posible además comprobar la presencia de material

capsular superficial en un gran porcentaje de cepas.

La cápsula por sus propiedades antifagocíticas determina la mayor invasividad de la

bacteria.

1.4.- PRODUCTOS EXTRACELULARES

Staphylococcus aureus es capaz de producir una muy amplia gama de sustancias, la

mayoría de las cuales están implicadas en la génesis de la enfermedad. Entre esas se
conocen: Toxinas de acción local, enterotoxinas, leucocidinas, exotoxinas, y diversas
enzimas forman el arsenal de este patógeno.

Staphylococcus aureus (Lesión en Piel)

1.4.1.- Toxinas Hemolisinas: Ya vimos que en agar sangre, S. aureus produce una
hemólisis que es causada por sustancias que lisan los glóbulos rojos, o hemolisinas.
Estas son en realidad potentes toxinas citolíticas, que actúan sobre las membranas de
muchas células (no sólo los eritrocitos) y causan gran destrucción tisular.

ALFA es la más importante, clásicamente conocida por su triple acción: citolítica in

vitro, dermonecrótica en conejo y letal en ratón. Es una proteína de PM 40000,
termolábil. Por desnaturalización se transforma en toxoide, que ha sido empleado
como inmunoterapia. Su potente citólisis se debe a la formación de canales o poros en
las membranas.

BETA sólo está presente en algunas cepas humanas, siendo más común en las de
origen animal. Se caracteriza por dar un doble halo de hemólisis en agar sangre.

A diferencia de alfa, actúa sobre las membranas como una fosfolipasa de acción
esfingomielinasa.

GAMMA también es una fosfolipasa, pero de acción sobre el fosfatidil inositol. Es

termoresistente.

DELTA es escasa y está poco estudiada.

Leucocidina de Panton Valentine (PV): ataca los polimorfonucleares y los destruye,

interfiriendo así un importante mecanismo de defensa del huésped. Es una proteína
oxígeno lábil, que altera la permeabilidad de los PMN.

Enterotoxinas: Son la causa del Síndrome de intoxicación alimentaria estafilocóccica.

Son proteínas termoresistentes, y su producción está codificada en plásmidos, en el
cromosoma o en fagos temperados. Se conocen 5 tipos antigénicos llamados A, B, C,
D, y E, siendo el A el más importante.

Cada enterotoxina es traducida en un precursor proteico conteniendo una secuencia

señal aminoterminal, que es clivada durante la exportación desde la célula. La
enterotoxina (SE) madura es una pequeña molécula polipeptídica no glicosilada,
moderadamente estable a inactivación química, proteolisis y desnaturalización por
ebullición.

Exfoliatinas: Son verdaderas exotoxinas. Identificadas en 1971 como causa del

Síndrome de Piel Escaldada del lactante. Son dos proteínas diferentes
antigénicamente, llamadas EXFOLIATINA A (termoestable) y EXFOLIATINA B
(termolábil). Solamente las producen los estafilococos del fagotipo II, y dentro de este
sólo el 20% de las cepas. En la patogénesis del S. de piel escaldada parece existir una
acción sinérgica entre la exfoliatina y la alfa toxina.

Toxina del shock tóxico: Es otra auténtica exotoxina, que actúa como
superantígeno. Es capaz de causar un shock sin bacteriemia, por difusión a partir de
un foco.

1.4.2.- Enzimas

Coagulasa: Enzima específica de S. aureus y definitoria de esta especie, como ya

vimos. Es lógico pensar que sea importante en la patogenia.
Se postula que a nivel del foco infeccioso formaría una barrera de fibrina que
dificultaría la llegada de los fagocitos, favoreciendo la sobrevivencia del germen.

Sin embargo, esto nunca ha podido ser demostrado. El 50% de la población tiene
anticuerpos anticoagulasa, pero estos no son protectores.

Desoxirribonucleasa: la DNAsa termoestable también es específica de S. aureus,

incluso más que la coagulasa.

Su papel a nivel de los procesos infecciosos consiste en destruir el ADN de las células
muertas, haciendo el pus más fluido.

Lipasas: También son específicas de S. aureus: las producen el 96% de las cepas,
contra 0% de S. epidermidis. Se pueden estudiar en agar yema de huevo, donde
producen una zona de aclaramiento y otra de opacidad alrededor de las colonias.

Son un factor de virulencia importante, al favorecer la diseminación de la infección por

los planos adiposos. Hay dos clases de lipasas: TRIGLICERIDASAS, que dan la reacción
de aclaramiento, y FOSFOLIPASAS, de las que existen tres: fosfatidil colinesterasa, que
da la opacidad; esfingomielinasa, que es la beta hemolisina, e inositol fosfolipasa, la
delta hemolisina.

Hialuronidasa: También es factor de virulencia al licuar el ácido hialurónico, sustancia

fundamental de los tejidos conjuntivos, favoreciendo la difusión. No todas las cepas la
producen.

Estafilokinasa: Acción fibrinolítica, antagoniza la coagulasa.

1.5.- EL HUÉSPED

Los factores del huésped son otros aspectos que se debe considerar obligatoriamente
al analizar la génesis de toda enfermedad infecciosa. Nos referiremos aquí a los
principales mecanismos de defensa contra la infección estafilocócica, y a las fallas de
esos mecanismos que favorecen la infección.

MECANISMOS DE DEFENSA

La principal defensa contra la infección estafilocócica son las barreras inespecíficas: la

barrera cutánea y los mecanismos de la inflamación, el complemento y la fagocitosis.

El sistema inmune interviene muy poco en forma directa, pero los linfocitos
sensibilizados interactúan con los monocitos y los PMN, modulando la acción de estos.

1. Barrera cutánea: El estafilococo está ampliamente distribuido en toda la superficie

del cuerpo. La integridad de la piel constituye una barrera mecánica fundamental.

La piel no sólo impide la entrada de bacterias, sino que por el mecanismo de la

descamación las elimina junto con las células superficiales queratinizadas.

Por otra parte, la secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas contiene ácidos
grasos inhibidores del crecimiento bacteriano.
2. La reacción inflamatoria: Es una respuesta defensiva constitutiva de gran
complejidad, con interacción de factores humorales y celulares, que tiende a la
destrucción de los microorganismos invasores.

Se caracteriza por vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo y de la

permeabilidad capilar, lo que a su vez facilita el pasaje de líquido, proteínas y
leucocitos al intersticio.

Todo este proceso es desencadenado y controlado por complejos mecanismos

bioquímicos con múltiples moléculas mediadoras. El resultado final suele ser la
fagocitosis de las bacterias y su destrucción.

Desencadenantes: el complemento y la coagulación. Los dos grandes sistemas de

vigilancia del organismo son activados por la presencia de microorganismos. En el caso
de los estafilococos, esta activación es provocada por el ácido teicoico, y
probablemente también la proteína A.

El complemento se activa por la "vía alternativa". La coagulación lo hace a través del

"factor Hageman".

Mediadores de la inflamación: La activación del complemento produce las

ANAFILOTOXINAS C3a, C4a y C5a. Estas estimulan la liberación de histamina de los
mastocitos. La activación de la coagulación produce CALICREINAS, enzimas que clivan
los quininógenos para producir quininas, en especial bradiquinina. La histamina y la
bradiquinina actúan directamente sobre los vasos para producir vasodilatación e
hiperpermeabilidad. Otros mediadores son las prostaglandinas y los leucotrienos.

El control del proceso: citoquinas. Las citoquinas secretadas por macrófagos y

linfocitos (interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral) juegan un rol
importante y complejo en el sostén y la regulación del proceso inflamatorio.

3. La fagocitosis: Todos los fenómenos inflamatorios tienden a facilitar que los

neutrófilos fagociten y destruyan a las bacterias.

Esta es precisamente la principal defensa contra agentes invasores como el

estafilococo. La fagocitosis presenta varias etapas:

Quimiotaxis: El primer paso es la atracción de los neutrófilos y monocitos al foco

infeccioso. Las sustancias que hacen esto se denominan quimiotaxinas.

Tienen diverso origen: C5a, producto de la activación del complemento; la interleukina

8, de los macrófagos; los leucotrienos, y el producto de la síntesis proteica bacteriana
N-formil metionina.

Opsonización: A continuación, los fagocitos necesitan sustancias que faciliten la unión

entre su superficie y la superficie bacteriana, paso previo a la fagocitosis. Las
opsoninas cumplen esta función. La principal opsonina es el péptido C3b. Los
neutrófilos poseen receptores para C3b en su superficie. También los anticuerpos
pueden opsonizar.
Adhesión a células endoteliales: Quimiotaxinas y opsoninas actúan además en un
paso previo muy importante, el cambio de las propiedades superficiales de los
leucocitos y células endoteliales que los vuelve pegajosos entre sí.

Esta adherencia permite que los leucocitos atraviesen luego el endotelio y migren hacia
el foco.

Digestión intracelular: La bacteria una vez fagocitada es englobada en una vesícula

llamada fagosoma, a la cual se van a unir los lisosomas formando el fagolisosoma. Los
lisosomas aportan dos tipos de gránulos: específicos y azurófilos. Ambos actúan en dos
mecanismos de destrucción bacteriana: O2 dependiente y O2 independiente. La
destrucción O2 dependiente es el principal mecanismo de destrucción de las bacterias
Gram positivas como el estafilococo. Consiste en un estallido de metabolismo oxidativo
que produce peróxido de hidrógeno que es tóxico sobre las bacterias.

FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN

1. Falla en la barrera cutánea: Prácticamente toda infección estafilocócica comienza

por una agresión que produce una solución de continuidad en la barrera cutánea
proporcionando una puerta de entrada.

Quemaduras: Producen amplias zonas de pérdida de la barrera cutánea. S. aureus

es la primera causa de infección en estos pacientes.

Drogadicción intravenosa: Múltiples punciones favorecen la colonización cutánea por

S. aureus. Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones profundas como
endocarditis.

Inyectables: S. aureus es el agente número uno de abscesos glúteos.

Cirugía: S. aureus, es el primer agente de infección de heridas quirúrgicas.

Catéteres: La colonización de un catéter intravenosa por S. aureus causa bacteriemia

y puede derivar en infecciones profundas.

Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones cutáneas que se colonizan con S.
aureus. Esto a su vez produce una hipersensibilidad.

2. Falla en la inflamación: Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse

en mayor o menor medida como favorecedor de la infección estafilocócica. Los
corticoides son los más potentes en ese sentido, pero también los inhibidores de
prostaglandinas como el ácido acetilsalicílico y los AINE( antiinflamatorios no
esteroideos) afectan mecanismos de defensa no específicos.

3. Fallas en la fagocitosis: Las enfermedades que afectan esta función predisponen

a la infección estafilocócica.

2.- NEUTROPENIA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA

Defecto congénito caracterizado por falla de la digestión O2 dependiente, debida a la

no formación del anión superóxido.
2.1.- DÉFICIT DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA

Otra enfermedad congénita en que los PMN fallan en adherirse al endotelio y no

pueden acudir al foco de infección. Se debe a defecto en un receptor de la opsonina
C3b.

Diabetes: Es uno de los predisponentes más importantes para la infección por S.

aureus. Se suman varios mecanismos:

- Colonización cutánea por multipunciones.

- Disminución de la irrigación de los lechos capilares.

- Disminución de la respuesta inflamatoria.

- Déficit funcional de los neutrófilos.

2.2.- Relaciones Parásito-Huésped.

Patogenicidad de S. aureus.

Ya hemos visto en detalle la gama de mecanismos de que dispone este agente para
causar enfermedad. Los mismos los podemos dividir en:

Agresinas: Estructuras o sustancias que agreden al huésped, ya sea directamente

causando lesión tisular (toxinas α, ß, etc.; enzimas líticas DNAsas, lipasa,
hialuronidasas, kinasas, etc.), o indirectamente provocando la reacción del huésped
que puede ir desde la inflamación a un cuadro de shock (ácidos teicoicos, proteína A).

Evasinas: Estructuras o sustancias que protegen a la bacteria contra la acción de las

defensas del huésped. Cápsula o material capsular en algunas cepas, de acción
antifagocítica. Proteína A, ligando el segmento Fc de la IgG, evitaría la opsonización.
Coagulasa, formando una barrera de fibrina.

Adhesinas: Elementos que favorecen la adherencia a las superficies del huésped,

permitiendo la colonización, paso previo a la infección: ácido lipoteicoico. Receptores
de fibronectina.

2.3.- Patógeno u oportunista

Sin duda, S. aureus está extraordinariamente equipado para ser un patógeno

sumamente agresivo, y como tal se comporta muchas veces. Sin embargo, esta
bacteria integra la flora normal de gran parte de la población, conviviendo en forma
armónica con su huésped. Casi siempre necesita una falla en las barreras defensivas
para causar enfermedad.

Este agente escapa pues a las clasificaciones esquemáticas y la definición como

"patógeno potencial" expresa esta ambivalencia.

Equilibrio armónico: S. aureus, flora normal La mayor parte de las veces, la

relación entre S. aureus y el huésped es de armoniosa convivencia.
Pequeñas poblaciones de S. aureus forman parte de la flora normal Gram positiva de
las superficies cutáneo mucosas, en perfecto equilibrio ecológico con las otras
poblaciones bacterianas y el huésped. La bacteria no desencadena sus múltiples
mecanismos de agresión y las defensas no alcanzan a eliminarla, pero bastan para
evitar su proliferación y su pasaje al medio interno.

Hábitat: Se encuentra fundamentalmente en la nasofaringe, también en la piel y el

intestino del ser humano y de animales. Pese a no ser un germen ambiental, también
se lo puede aislar del ambiente que ha sido contaminado por la presencia de personas
o animales. Debido a que es flora normal, el informe de pequeñas cantidades de S.
aureus en el exudado nasal o faríngeo no debe interpretarse como hallazgo
patológico.

Segundo nivel de equilibrio: el estado de portador. En algunas personas, el

equilibrio se encuentra alterado a favor de una mayor colonización de las superficies
corporales. Sin embargo, el huésped permanece sano, no hay invasión de los tejidos y
un nuevo equilibrio se establece entre el microbio y las defensas corporales.

Definición: Portador es quien presenta S. aureus en la nasofaringe en número

elevado y en forma persistente (en repetidos exudados). Una persona puede en efecto
presentar una colonización transitoria por encontrarse en un ambiente contaminado
(ej. hospital) sin convertirse necesariamente en portador.

Frecuencia: En la población general es del 15%, mientras que a nivel hospitalario

llega a más del 50%.

Significación patológica: La gran mayoría de los portadores permanecerán sanos.

Un bajo porcentaje presentará lesiones cutáneas (dermatitis, forunculosis), rinitis, etc.,
debido a una hipersensibilización a los antígenos estafilocócicos.

En ningún caso se observarán infecciones profundas, a menos que ocurra una grosera
solución de continuidad en las barreras cutáneas (quemadura, cirujía, catéteres,
punciones).

Significación epidemiológica: Los portadores constituyen el reservorio de la

infección, desde donde los estafilococos se pueden trasmitir al huésped susceptible.

Esto no significa que se deba hacer detección sistemática de portadores, ni que estos
deban ser necesariamente tratados o radiados de su actividad. Está demostrado que
estas medidas no son efectivas como forma de prevención. Sólo se debe hacer ante
situaciones epidemiológicamente muy claras. En general se considera que sólo son
"portadores diseminadores" aquellos que presentan lesiones abiertas.

Conducta: No se debe tratar al portador sano.

En preparación preoperatoria, se emplean antibióticos. Los pacientes con estafilococias

recidivantes pueden responder a tratamientos de desensibilización.

El portador claramente implicado en un brote epidemiológico debería ser tratado. Pero

por tratarse de un equilibrio fisiológico, el estado portador es muy difícil de erradicar.
Aun con el empleo de potentes antibióticos, suele recidivar al cabo de algún tiempo.
Relaciones inarmónicas: las enfermedades estafilocócicas

La enfermedad estafilocócica surge cuando no se logra el equilibrio en la relación

bacteria huésped o cuando se rompe un equilibrio que existía previamente.

En el primer caso el huésped se infecta a partir de otra persona (infección exógena),

en el segundo es un portador que hace una infección endógena.

En ambos casos, la balanza se inclina a favor del microbio, ya sea por las
particularidades de éste (ej.: ser toxigénico), por las fallas en los mecanismos
defensivos del huésped, o por otras causas.

El resultado son dos tipos diferentes de enfermedad: intoxicaciones y toxiinfecciones,

por un lado; e infecciones estafilocócicas por otro.

Intoxicaciones y toxiinfecciones: Son causadas por estafilococos productores de

EXOTOXINAS, siendo en estos casos de poca gravitación los factores del huésped.

La intoxicación alimentaria es una intoxicación, o sea que es causada por la toxina

ingerida, sin que el microbio entre en contacto con el huésped. El síndrome de piel
escaldada y el shock tóxico son toxiinfecciones, causadas por toxina circulante a partir
de un foco infeccioso, sin diseminación bacteriana.

Infección: Es causada por la proliferación y eventual diseminación bacteriana,

siempre ante alguna falla en las barreras defensivas del huésped como ya fue visto.
Una vez desencadenada la infección, entran en juego los múltiples mecanismos de
agresión estudiados, los que causan destrucción tisular, manteniendo y diseminando el
proceso.

SECUENCIA PATOGÉNICA: En general la infección estafilocócica progresa según una

secuencia determinada, aunque esto no es obligatorio.

- La colonización es el paso previo indispensable.

Puede preceder a la infección en apenas horas (infección exógena) o en años (infección

endógena).

- La puerta de entrada es también sine qua [Link] es cutánea.

- Infección superficial (forúnculo, impétigo, etc.).

- Tromboflebitis séptica.

- Invasión del torrente sanguíneo.

- Focos profundos: endocarditis, osteomielitis.

- Bacteriemia.

- Focos metastáticos parenquimatosos: pulmonar, renal, cerebral.

- Shock séptico. Fallas de grandes sistemas: CID, IRA, DRA.

- Muerte.

Esta secuencia se puede detener a nivel de cualquiera de sus pasos.

La progresión a las formas más graves depende de la importancia del foco inicial, del
estado del huésped, y del tratamiento. Por otro lado, también se puede bypasear
alguna etapa.

Por ejemplo, en la sepsis por catéter, puede haber inoculación bacteriana directa al
torrente sanguíneo, sin infección superficial ni tromboflebitis séptica.

2.4.- LA ENFERMEDAD CLíNICA

La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el huésped, cuando es

desbalanceado a favor de la primera, es la enfermedad infecciosa, como acabamos de
ver. Pasaremos revista brevemente al vasto espectro de enfermedades que este
versátil agente es capaz de producir.

2.4.1.- INFECCIONES

[Link].- Infecciones superficiales: Son como vimos el primer paso en la invasión

del organismo, por lo mismo son lejos las más frecuentes, y la mayoría de las veces
son autolimitadas, no prosiguiendo la secuencia patogénica más allá.

[Link].- Cutáneas:

Forúnculo: infección del folículo piloso o las glándulas sebáceas.

Impétigo: lesiones costrosas, amarillentas.

Panadizo: A nivel látero subungueal.

Mucosas: Conjuntivitis, otitis, sinusitis.

Subcutáneas:

Hidrosadenitis: infección de las glándulas sudoríparas.

Staphylococcus aureus. Lesión de piel (forúnculo)

[Link].- Infecciones profundas: Representan la progresión natural de la infección a

partir de focos superficiales. El correcto tratamiento de estos las previene.

Tenosinovitis: Infección de tendones y vainas sinoviales.

Fascitis: Infección de las fascias aponeuróticas.

Flemones: Infección por decolamiento de los espacios del tejido celular.

[Link].- Focos metastáticos: Una vez en el torrente sanguíneo, los estafilococos
pueden ir a establecerse en cualquier órgano profundo.

Tenemos así endocarditis, neumonía, osteomielitis, artritis, y abscesos

parenquimatosos, en especial a nivel renal y cerebral.

[Link].- Endocarditis aguda: es la infección más grave causada por S. aureus, con
alta mortalidad, frecuentes complicaciones y problemático tratamiento.

Consiste en la invasión del endocardio de las válvulas cardíacas, con formación de

verrucosidades por depósito de fibrina y plaquetas. S. aureus es el 1er agente de la
forma aguda, con rápido progreso hacia la destrucción valvular. Puede atacar válvulas
sanas, aunque cualquier alteración valvular preexistente constituye un predisponente.

Es frecuente y característica en drogadictos intravenosos, asentándose casi siempre en

la tricúspide. Sin embargo, en estos pacientes el cuadro suele ser menos dramático
que en los no drogadictos, en los que afecta sobre todo válvulas izquierdas, con una
evolución fulminante y una mortalidad del 40 al 80% según edad.

La complicación más temible es el shock cardiogénico por falla valvular aguda. Con
frecuencia es necesario un recambio valvular de urgencia para prevenirlo.

Otras complicaciones son los abscesos metastáticos parenquimatosos, el shock séptico,

y el tromboembolismo pulmonar en el caso de endocarditis tricuspídea.

[Link].- Osteomielitis: Infección a nivel de los huesos largos, por microembolias

sépticas desde un foco primario aparente o no. Predomina en lactantes, se ve también
en niños, mucho menos en adultos. Puede tener dos formas clínicas, aguda o crónica.

En la primera predomina la inflamación y la fiebre, en la segunda el cuadro tórpido,

con recidivas y fistulización.

[Link].- Neumonía: Puede producirse por tres mecanismos: Vía aérea,

generalmente post viral. Metastática, a partir de un foco infeccioso. Por aspiración de
contenido bucal (alcohólicos, epilépticos). Es característico de este agente la formación
del neumatocele, cavidad insuflada de paredes finas, que puede romperse y dar
neumotórax, empiema y/o pioneumotórax.

3.- TOXIINFECCIONES E INTOXICACIONES

3.1.- Shock tóxico: Es causado por una potente exotoxina, la toxina del shock tóxico
o enterotoxina F, que sólo algunas cepas son capaces de producir. La toxina pasa a la
sangre a partir de un foco infeccioso, muchas veces inaparente. A diferencia del shock
séptico, raramente hay bacteriemia. La toxina actúa a nivel de los capilares,
aumentando la permeabilidad y provocando hipoalbuminemia, hipotensión arterial y
falla circulatoria periférica, luego de lo cual el progresivo sufrimiento parenquimatoso
se expresa en el cuadro de shock, primero reversible y luego irreversible.

Con el tratamiento precoz y adecuado, la mortalidad se puede reducir al 5-10%.

Es fundamental el sostén hemodinámico y homeostático, y en segundo lugar la
eliminación del foco infeccioso.

3.2.- Síndrome de piel escaldada (Enfermedad de Ritter): Es causado por la

toxina exfoliatina, que cliva los desmosomas de las capas granulosas de la epidermis.

Su forma clínica característica es la dermatitis exfoliativa generalizada, con

desprendimiento de grandes colgajos.

Otras formas son el impétigo bulloso y el pénfigo.

Es más común en recién nacidos y lactantes.

El foco primario puede ser una onfalitis, otras infecciones, o ser inaparente.

A pesar de su presentación impresionante, tiene buen pronóstico, la curación es rápida

y la mortalidad baja.

3.3.- Intoxicación alimentaria estafilocócica: Es la más frecuente intoxicación

alimentaria.

La contaminación de alimentos por S. aureus, está asociada con una forma de

gastroenteritis que se manifiesta clínicamente por un cuadro caracterizado por vómitos
y diarrea. El corto período de incubación de 1-6 horas orienta a la sospecha de
enfermedad producida por ingestión de una o más enterotoxinas preformadas en el
alimento que ha sido contaminado con cepas de S. aureus productor de la misma.

Son raramente observados signos de toxicidad sistémica, tales como fiebre e

hipotensión.

En general, es un cuadro autolimitado que típicamente se resuelve en 24-48 horas

desde el inicio.

El 99% de casos de intoxicación alimentaria por enterotoxinas estafilocóccicas está

asociado a S. aureus y ocasionalmente se reportan casos por Staphylococcus
epidermidis.

3.4.- Patogenia

El sitio blanco de acción de las enterotoxinas que origina el reflejo emético (vómito;
trastorno estomacal) está localizado en la víscera abdominal, donde existen receptores
celulares para SE. Debido a que estos receptores no han sido identificados resta mucha
incertidumbre con respecto a los eventos tempranos en la patogenia de la intoxicación
por S. aureus.

4.- TRATAMIENTO

4.1.- QUIRÚRGICO: En la mayoría de los casos, es imprescindible el drenaje

quirúrgico de las colecciones supuradas: forúnculos, panadizos, abscesos, flemones,
empiemas, etc.
De lo contrario, las condiciones en el seno de esas colecciones (bajo pH, bajo potencial
redox, gran masa bacteriana, metabolismo quiescente, inactivación de neutrófilos)
hacen ineficaz el tratamiento antibiótico, llevando a la agravación.

Otras veces, como en la endocarditis, la cirugía puede ser necesaria para evitar la
muerte por falla valvular aguda.

4.2.- ANTIMICROBIANOS

Resistencia a Penicilinas: ß lactamasa estafilocócica: Si bien al comienzo de la

era antibiótica los estafilococos eran 100% sensibles a la Penicilina, rápidamente
desarrollaron resistencia. Esta se debe a la producción de ßlactamasas (penicilinasas)
que desdoblan el anillo ß lactámico, inactivando el antibiótico por transformación en
ácido penicilinoico.

El gen que codifica esta actividad se encuentra en plásmidos, los cuales pueden
trasmitirse de una cepa a otra por transducción. De ahí la amplia y rápida difusión de
esta resistencia.

Actualmente más del 90% de las cepas son resistentes a la Penicilina, a Ampicilina y
Amoxicilina.

Penicilinas semisintéticas, resistentes a ßlactamasas: La Meticilina fue el primer

compuesto de esta serie. Le siguieron la Oxacilina y la Cloxacilina, y actualmente el
más empleado es la Dicloxacilina. Este fármaco es de elección en infecciones
profundas. Como veremos luego, a nivel hospitalario algunas cepas han desarrollado
resistencia, pero en la comunidad esto es muy raro.

Cefalosporinas: Son ßlactámicos que no son afectados por las ßlactamasas

estafilocócicas, que son penicilinasas.

Las cefalosporinas de 1ª generación (Cefradina, Cefazolina) y de 2ª generación

(Cefuroxime) tienen buena actividad antiestafilocócica, no así las de 3a generación.

Son ampliamente usadas, sin embargo en procesos graves es preferible una Penicilina
semisintética.

Aminoglucósidos: Son sensibles y suelen emplearse junto con una Cefalosporina, en

tratamiento de casos profundos. Insistimos en que es mejor una Penicilina
semisintética.

La combinación Cefalosporina aminoglucósido es un recurso muy usado como esquema

empírico cuando se desconoce la etiología del proceso.

Macrólidos: eritromicina y otros. En general no están indicados, salvo en procesos

superficiales en caso de alergia a ß lactámicos. Un 10% de las cepas presentan
resistencia, y es de esperar que este porcentaje aumente al extenderse el uso de los
nuevos macrólidos.

Otros Vancomicina: Está indicado en los casos de infección grave con alergia a ß
lactámicos.
ßlactámicos + inhibidores de ßlactamasas: Ampicilina o Amoxicilina con
Sulbactam o Acido Clavulánico. No se ha demostrado ventaja sobre otros
antimicrobianos en el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su empleo
como preventivo en algunos tipos de cirugía.

Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En general los estafilococos son

sensibles a estos fármacos, sin embargo actualmente tienen escasa aplicación.

Quinolonas: Estos importantes fármacos no tienen aplicación alguna en el

tratamiento de las infecciones estafilocócicas.

5.- S. AUREUS COMO PATÓGENO INTRANOSOCOMIAL

La OMS define una infección intranosocomial o intrahospitalaria como aquella que se

produce durante la internación, o después del alta hasta 1 semana.

Algunos autores precisan que sólo se debe considerar como tal si se produce 72 horas
después del ingreso sin estar relacionada con la patología que ocasionó el mismo, o
bien antes de este período relacionada con una instrumentación hecha durante el
ingreso.

5.1.- INFECCIONES INTRANOSOCOMIALES POR S. AUREUS

S. aureus es un reconocido agente de infección intranosocomial. Según las

estadísticas, ocupa el segundo lugar, después de E. coli y antes que Pseudomonas
aeruginosa.

La infección es en la mayoría de los casos a nivel de la herida quirúrgica o de un

catéter intravenoso. Muchas veces la infección inicial se complica con bacteriemia, que
puede llevar a la producción de metástasis sépticas, y en una evolución más grave
aún, fallas de los grandes sistemas del organismo y shock. La mortalidad en estos
casos es muy alta.

Vemos aquí una vez más que el factor determinante de la infección es la producción,
en este caso iatrogénica, de una solución de continuidad en la barrera cutánea, la cual
es abierta (herida quirúrgica) o bypaseada directamente llevando la infección a la
sangre (catéter).

Sin embargo, a nivel nosocomial otros factores de riesgo se añaden para hacer más
complicada la situación:

- Pacientes debilitados por su enfermedad de fondo, y además agredidos por

tratamientos invasores.

- Frecuentemente sometidos a medicaciones inmunosupresoras (cáncer, transplantes).

- Uso intensivo de antibióticos que suprime en pocos días la flora normal

"extrahospitalaria "del paciente (barrera natural de defensa contra patógenos).
- Existencia de una flora "intrahospitalaria" en pacientes y personal, caracterizada por
gérmenes inhabituales, o comunes pero con características inhabituales, por ej.
resistencia aumentada a antibióticos.

- Frecuente inobservancia de los cuidados mínimos para evitar la transmisión cruzada

de S. aureus (u otros agentes) de pacientes infectados a otros no infectados.

El vehículo más habitual son las manos del personal tratante.

La medida más importante es cortar la transmisión cruzada, y ello se logra

fundamentalmente en base al LAVADO DE MANOS.

5.2.- Infecciones de heridas quirúrgicas: La infección en cirugía es un desastre

que puede hacer fracasar procedimientos técnicamente brillantes. S. aureus es el
primer agente de infección quirúrgica como agente único. Un tercio de las infecciones
quirúrgicas son por un solo agente y 2/3 por más de uno.

En estas últimas también se aísla S. aureus, aunque suelen predominar los Gram
negativos.

Las intervenciones quirúrgicas suelen dividirse en limpias y sucias o contaminadas.

Generalmente las heridas limpias se infectan a partir de una fuente exógena, que en el
caso de S. aureus es con frecuencia las manos del personal.

Las heridas sucias hacen infecciones endógenas, a partir de la flora del paciente, que
suele estar constituida por microorganismos resistentes intrahospitalarios que
sustituyeron a la flora indígena.

Otro criterio es que los casos esporádicos se deben a infecciones endógenas, mientras
que cuando hay un brote epidémico, es sin duda exógena, pero no se debe buscar el
origen en el ambiente ni en el material, sino en la transmisión cruzada.

El lavado de manos es, pues, la medida más importante para evitar esta infección.
Otras medidas toman en consideración que con frecuencia la infección se origina en el
mismo acto operatorio, por lo que se requiere una asepsia correcta, cambio frecuente
de guantes, y una técnica quirúrgica meticulosa pero rápida.

Por último, el empleo de antibióticos preventivos debe apegarse a protocolos

preestablecidos en cuanto a indicación, fármaco a usar y número de dosis.

Sepsis por catéter: La cateterización se realiza la mayoría de las veces para disponer
de una vía venosa central.

Casos especiales son la cateterización para nutrición parenteral (NP) y para

hemodiálisis (HD).

La infección se produce por la vía periluminal, a partir de la propia piel del paciente.
Recientemente se ha descrito infección desde la conexión, en especial en NP y HD,
donde los cuidados de la piel son extremos. Los gérmenes colonizan el catéter, y a
partir de allí pueden pasar directamente a la sangre, dando bacteriemia. En casos de
catéter positivo con bacteriemia, se han encontrado como responsable a S. aureus y
S. epidermidis, siendo más invasor que este último.

La prevención de las infecciones por catéter comprende, además de las medidas

generales (lavado de manos), las siguientes medidas:

Cuidados de la piel: Realizar pocas curaciones. No colocar antibióticos tópicos, sólo

iodóforos. Una sola persona encargada. Maniobras estériles.

Cambios del catéter: la colonización se mantiene baja hasta el 5° - 7° día, luego

aumenta mucho. Sin embargo los cambios muy frecuentes ocasionan complicaciones
mecánicas con agotamiento de los accesos.

6.- BACTERIEMIA Y SEPSIS POR S. AUREUS

Algunos autores definen la bacteriemia verdadera como el hallazgo de al menos dos

hemocultivos positivos, con clínica compatible, y reservan el término "sepsis" al cuadro
de falla de grandes sistemas del organismo causado por la diseminación bacteriana.

Otros restringen el término bacteriemia a la presencia de bacterias en sangre, y llaman

sepsis a todo cuadro de bacteriemia con manifestaciones clínicas, aun sin hemocultivos
positivos comprobados.

Ambos conceptos son muy empleados en nuestro medio, por lo que en esta sección
hablaremos de "bacteriemia o sepsis" para referirnos al cuadro con clínica y
hemocultivos positivos.

S. aureus ocupa el segundo lugar como agente de bacteriemia o sepsis, después de

E. coli. Actualmente la incidencia es del 10 al 15% de todas las bacteriemias. Se debe
distinguir la bacteriemia o sepsis estafilocócica de origen extrahospitalario de las de
origen intrahospitalario.

En algunas series se encuentra que corresponde un 50% de los casos a cada una,
mientras que en otras se ve un predominio de origen nosocomial. La bacteriemia o
sepsis extrahospitalaria es en la mayoría de los casos de foco de origen desconocido, y
en un alto porcentaje se encuentra una endocarditis.

En toda bacteriemia de origen desconocido se debe presumir endocarditis hasta prueba

en contrario, hallándose hasta en un 40% de los casos. Los drogadictos intravenosos
constituyen un grupo de alto riesgo.

La bacteriemia o sepsis de origen intrahospitalario se produce en la mayoría de los

casos a partir de un catéter o una flebitis séptica, también de la infección de una
herida quirúrgica.

Es menor el porcentaje de origen desconocido y de endocarditis.

En todos los casos, tanto intrahospitalario como extrahospitalarios, la bacteriemia

puede llevar a la siembra metastásica de la infección. En una evolución más grave, se
presentan fallas de los grandes sistemas reguladores del organismo. Pueden
observarse, aisladamente o asociadas, insuficiencia renal aguda, coagulación
intravascular diseminada, o shock.

Muchas veces ante estas situaciones y la sospecha de infección, se hace diagnóstico

clínico de sepsis, aún con hemocultivos negativos.

El shock séptico es el cuadro de mayor gravedad causado por S. aureus. Es idéntico al

producido por las bacterias Gram negativas, hallándose descrita su patogenia y clínica
en el capítulo dedicado a estos microorganismos.

En S. aureus, el ácido teicoico jugaría un rol similar al LPS de los Gram negativos,
promoviendo la activación del complemento y la coagulación, liberación de quininas,
etc.

6.- S. AUREUS METICILINA RESISTENTE (SAMR)

Una de las características principales de las infecciones intranosocomiales por S.

aureus es que un alto porcentaje son por cepas meticilino resistentes (SAMR).

Estas cepas son resistentes no sólo a Meticilina, sino a la mayoría de los antibióticos
habitualmente empleados. Se trata de mutantes que han logrado establecerse como
flora en algunos ambientes hospitalarios, favorecidos por la alta presión selectiva
creada por el uso intensivo de antibióticos, y por la frecuente transmisión cruzada a
huéspedes susceptibles.

6.1.- Características fenotípicas: La morfología colonial es diferente a las cepas

"normales". Son colonias pequeñas, irregulares, transparentes, sin pigmento ni
hemólisis. Pueden ser negativas para la prueba de coagulasa en lámina. La CIM para
Meticilina es de 5 a 200 microgramos/ml. La expresión de la resistencia se caracteriza
por no ser uniforme, estando supeditada a las condiciones de las pruebas.

Es facilitada por temperaturas de 31°C, medios hipertónicos y pH neutros, y es

inhibida por temperaturas de 37°C, medios hipotónicos y pH ácidos.

Multiresistencia: además de resistencia a todos los ß lactámicos, presenta resistencia

a aminoglucósidos. También se puede asociar a resistencia a macrólidos, tetraciclinas y
quinolonas.

6.2.- Resistencia homogénea y heterogénea Se distinguen dos diferentes

categorías de SAMR:

Resistencia homogénea: afecta al 100% de la población y es termoindependiente

(se expresa bien a 37°C).

Resistencia heterogénea: Coexisten en la población dos variantes:

termodependiente, mayoritaria (sólo se expresa a 31°C), y termoindependiente,
minoritaria.

6.3.- Mecanismo de resistencia: Todos los ß lactámicos actúan sobre proteínas de la

pared llamadas "proteínas fijadoras de penicilina" (PFP, o en inglés PBP). La resistencia
consiste en una mutación a nivel cromosómico, que determina la síntesis de una PBP
anómala, la PBP2a, por la cual los ß lactámicos tienen menor afinidad que por las PBP
"normales".

6.4.- Regulación genética: La R. homogénea es constitutiva, no presenta

mecanismos regulatorios. La R. heterogénea es inducible por la presencia del
antibiótico, lo que implica la presencia de un represor genético que es inhibido.

6.5.- Mecanismos de resistencia asociados Aminoglucósidos: Inactivación

enzimática (plasmídica) Alteración de la permeabilidad (cromosómica)

Tetraciclinas: Alteración de la permeabilidad o eflujo activo.

Macrólidos: Inactivación (plasmídica) Alteración del sitio activo (cromosómica).

Rifampicina: Alteración del sitio activo.

Trimetoprím sulfas: Vías metabólicas alternas.

6.6- Tratamiento de SAMR

Droga estándar: Vancomicina 2gr i/v / día.

Alternativas: Teicoplanina.

Asociación Rifampicina + Fosfomicina

7.- ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS

Staphylococcus epidermidis Se caracteriza por ser coagulasa y DNAsa negativo y

Novobiocina sensible. También es negativo para otras enzimas, propias de S. aureus
como lipasas, hialuronidasa, etc. No fermenta el manitol ni tolera el cloruro de sodio.
Posee una hemolisina diferente de las de S. aureus, llamada "épsilon."

Estructuralmente, su pared se caracteriza por tener ácido glicerol teicoico (en vez de
ribitol teicoico) y carecer de Proteína A.

Su sensibilidad a antimicrobianos es similar a la de S. aureus, con producción de

ßlactamasas, y cepas meticilino resistentes (bastante más extendidas que en S.
aureus).

Es un habitante normal de la flora basal de piel y mucosas, y sólo en situaciones muy

especiales puede causar infección. Estas son siempre intrahospitalarias. Las más
comunes son las colonizaciones de catéteres.

La incidencia es similar a la de S. aureus. S. epidermidis posee una propiedad que le

facilita este tipo de colonización: la producción de SLIME o limo extracelular, un
polímero mucopolisacárido de composición similar a la de una cápsula, pero de
estructura amorfa, formando un "barro" que adhiere al catéter y envuelve las
bacterias. Cumple pues una doble función, de adherencia y antifagocítica. También las
prótesis valvulares y articulares suelen presentar infecciones por este agente, por la
misma razón.
Staphylococcus saprophyticus: Se diferencia de otros coagulasa negativos por ser
Novobiocina resistente, además de presentar un pigmento amarillo anaranjado
característico (en cultivos de varios días).

Es un patógeno primario a nivel urinario, siendo el segundo agente de infección

urinaria en la mujer joven, después de Escherichia coli. A diferencia de otros
estafilococos, es muy sensible a antibióticos.

1.- GÉNEROS: STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS

Los géneros Streptococcus y Enterococcus están formados por bacterias esféricas u ovoides
que crecen en pares o cadenas de longitud variable.

La mayoría son anaerobios facultativos, existiendo algunas especies anaerobios obligados.

Son Gram positivos, no formadores de esporos, catalasa negativos, inmóviles y tienen

complejos y variables requerimientos nutricionales.

La infección estreptocóccica es una de las más frecuentes, siendo algunos de los cuadros
más importantes relacionados con el género: amigdalitis aguda, otitis media, sinusitis,
neumonía, meningitis, infección del tracto urinario, abdominal o cutánea.

Las infecciones más frecuentemente asociadas con el género Enterococcus son

endocarditis, las infecciones urinarias y la colonización/sobreinfección de enfermos que
reciben tratamiento con antimicrobianos, especialmente cefalosporinas.

TAXONOMÍA.

No existe un sistema de clasificación sencillo para diferenciar este heterogéneo grupo de

microorganismos y la misma está sometida a revisión constante.

Por lo tanto, la clasificación depende de una combinación de características, incluyendo:

patrón de hemólisis en placas de agar sangre, composición antigénica, características de
crecimiento, reacciones bioquímicas y mas recientemente, análisis genético.

La tecnología de hibridación del DNA ha revolucionado la taxonomía, poniendo de

manifiesto que los enterococos son tan diferentes del resto de los estreptococos, que
constituyen un nuevo género.

Cuando los estreptococos son cultivados en agar sangre, se puede observar además de la
morfología macroscópica característica de cada cepa, la presencia de un halo transparente
alrededor de la colonia donde los glóbulos rojos han sido completamente lisados.

Este patrón es designado hemólisis de tipo Beta y es de considerable importancia ya que la

exhibe Streptococcus pyogenes y muchos otros Streptococcus patógenos humanos.
Un segundo grupo de microorganismos, produce hemólisis parcial o hemólisis Alfa
observándose como un halo verdoso alrededor de la colonia; perteneciendo a este grupo S.
pneumoniae así como otros Streptococcus que habitan el tracto respiratorio superior y
gastrointestinal del hombre. Finalmente, el término hemólisis Gamma se utiliza para
designar aquellas especies que no producen hemólisis, aunque el término estreptococo no
hemólitico es preferible.

Una identificación más precisa de los estreptococos betahemolíticos fue creada por
Rebecca Lancefield. Esta clasificación en serogrupos está basada en las diferencias
antigénicas de los carbohidratos de la pared celular. Los antígenos de grupo son
rápidamente extraíbles de la pared celular e identificados por reacciones de precipitación
usando antisueros específicos.

Los estreptococos que carecen de antígeno de grupo reconocible son identificados por
características fenotípicas (reacciones de fermentación, producción de enzimas) y por
hibridación del DNA.

Se reconocen en la actualidad aproximadamente 30 especies de Streptococcus; siendo

algunas de las especies de mayor importancia en patología humana: S. pyogenes
(estreptococo del grupo A), S. agalactiae (estreptococo del grupo B), y S. pneumoniae
(neumococo).

2.- STREPTOCOCCUS PYOGENES

Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) es una de las bacterias mas

importantes en patología humana.

Este ubicuo organismo es la causa bacteriana mas frecuente de faringitis aguda y también
da lugar a una gran variedad de infecciones cutáneas y sistémicas.

Ocupa un lugar especial en la microbiología médica por ocasionar dos secuelas no

supurativas, fiebre reumática (FR) y glomérulo nefritis difusa aguda postestreptocóccica
(GNDA).

2.1.- CARACTERES MICROBIOLÓGICOS

Streptococcus del grupo A (SgA) se presentan microscópicamente como células esféricas u

ovoides de 0.6-1.0 µm de diámétro y se agrupa en pares o cadenas de longitud variable en
muestras clínicas, o cuando crece en medios líquidos enriquecidos con suero o sangre. 

Son, al igual que el resto de los estreptococos, Gram positivos, inmóviles, no formadores de
esporos, catalasa - y, facultativamente, anaerobios. SgA es exigente desde el punto de vista
nutricional, requiriendo medios complejos enriquecidos con sangre para su desarrollo
óptimo.
Cuando crece en medios sólidos con sangre se observa alrededor de las colonias grises de
1-2 mm de diámetro un halo de hemólisis beta (pueden existir cepas que no la exhiban,
pero es excepcional).

2.2.- COMPONENTES CELULARES

a. La cápsula es la capa mas superficial que envuelve al microorganismo y está compuesta

por ácido hialurónico, encontrándola en los microorganismos solamente cuando están
cursando enfermedad en el huésped. Es un factor de virulencia accesorio que dificulta la
fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos del huésped.

b. El carbohidrato específico de grupo (carbohidrato C) está constituido por un dímero de

ramnosa y Nacetilglucosamina.

c. El mucopéptido (peptidoglicano) que le confiere rigidez a la pared, al cual se unen

proteínas, carbohidratos y lipoproteínas.

Sus componentes tienen carácter antigénico y pueden contribuir a la patogenicidad.

d. La proteína M es uno de los principales factores de virulencia de SgA. Se localiza en

estructuras fibrilares confiriéndole a las cepas ricas en ella, resistencia a la fagocitosis por
leucocitos polimorfonucleares.

Las cepas que no la expresan son avirulentas. SgA puede ser dividido en serotipos
basándose en las diferencias antigénicas de la molécula de proteína M. Alrededor de 80
serotipos son reconocidos actualmente. La inmunidad adquirida contra la infección
estreptocóccica está basada en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la
porción antifagocítica de la molécula de proteína M. Tal inmunidad es tipo-específica y
permanece por varios años, tal vez indefinidamente. Se ha demostrado en algunos casos
protección cruzada por anticuerpos de un serotipo contra organismos de un serotipo
heterólogo.

Proteína M es una macromolécula filamentosa que se encuentra como un dímero estable

con una estructura alfa helicoidal. Se encuentra anclada a la membrana celular y atraviesa
la pared celular. La porción proximal de la molécula contiene epítopes conservados en
todos los SgA, mientras que la porción distal contiene epítopes tipo-específicos.

Esta configuración localiza el sector tipo-específico en la punta de las fibrillas, protruyendo

en la superficie.

En el huésped no inmune, la proteína M ejerce su efecto antifagocítico al inhibir la

activación de la vía alterna del complemento en la superficie celular. Este efecto es
mediado en parte por la habilidad de la proteína M de precipitar fibrinógeno directamente
en la superficie bacteriana.
El efecto antifagocítico es anulado en presencia de concentraciones adecuadas de
anticuerpos tipo-específicos.

e. El factor de opacificación del suero (FO), es otro antígeno estrechamente asociado a la

molécula de proteína M. Este factor es una alfa proteínasa que es detectada por su
propiedad de opacificar el suero de caballo. No todas las cepas de SgA tipificables por la
proteína M poseen este factor. El FO es antigénico y tipo-específico, es decir que su
habilidad para opacificar el suero puede ser inhibida por anticuerpos homólogos y no
heterólogos de proteína M.

Esta sustancia es importante principalmente por dos razones:

 Es un marcador epidemiológico muy útil que ayuda en la clasificación de los

estreptococos cuando no es detectable por el tipo de proteína M.
 La respuesta tipo-específica y no tipo-específica a la proteína M es generalmente
mas débil después de una infección faríngea con FO positivo que con serotipos FO
negativos.

f. Las proteínas T y R constituyen otro complejo antigénico que no intervienen en la

patogenicidad del microorganismo, pero son de utilidad para completar la tipificación de
Streptococcus, especialmente en las cepas no identificables por la proteína M.

g. La proteína F, no fibrilar, juega un rol crítico en el primer paso de la colonización, que es

la adherencia de SgA a la molécula de fibronectina, glucoproteína situada en la superficie
de las células epiteliales humanas. El ácido lipoteicoico formado por unidades de
poliglicerol fosfato unidas a lípidos podría jugar también un rol en la adherencia, en
asociación con proteínas de superficie.

h. Recientemente se ha descrito una peptidasa unida a la célula que cliva el componente C5

del complemento e inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos in Vitro e in vivo.

2.3.- PRODUCTOS EXTRACELULARES

Durante el desarrollo in vivo e in vitro, SgA elabora numerosos productos extracelulares,

pero solamente un número limitado de ellos han sido bien caracterizados.

Algunos poseen carácter antigénico, y la determinación de anticuerpos frente a ellos se

utiliza para establecer el diagnóstico de infección estreptocóccica reciente.

 Hemolisinas- existen dos tipos de hemolisinas elaboradas por SgA que se

denominan O y S.
 La estreptolisina O deriva su nombre de su oxígeno labilidad. Es reversiblemente
inhibida por el oxígeno e irreversiblemente por el colesterol. Además de su efecto
lítico sobre los eritrocitos, es tóxica sobre una variedad de células y fracciones
celulares incluyendo leucocitos polimorfonucleares, plaquetas y lisosomas. La
 estreptolisina O es producida por casi todas las cepas de SgA (así como por algunos
organismos de los grupos C)
 Es antigénica. La titulación de los anticuerpos antiestreptolisina 0 (AELO) en suero
humano ha probado ser una prueba útil como indicador de infección estreptocóccica
reciente.

La estreptolisina S es una hemolisina producida por los estreptococos en presencia de suero

de ahí "S") o en presencia de una variedad de otras sustancias tales como albúmina, alfa-
lipoproteína, RNA.

La estreptolisina S no es antigénica. Tiene la capacidad de dañar la membrana de

leucocitos, plaquetas, y organelos subcelulares. No es inactivada por el oxígeno, pero es
termolábil.

Dadas las características de ambas hemolisinas se observa que la hemólisis en la superficie

de las placas de agar es debida primariamente a estreptolisina S, en tanto la hemolisina O
exhibe su efecto en la profundidad del agar debajo del desarrollo bacteriano.

 La exotoxina pirogénica estreptocóccica (SPE), antes conocida como toxina

eritrogénica, es responsable del rash de la fiebre escarlatina. Experimentalmente,
esta sustancia exhibe una variedad de otras propiedades tóxicas incluyendo
pirogenicidad, citotoxicidad, y aumento de la susceptibilidad a los efectos letales de
la endotoxina.

La producción de toxina está inducida por la presencia de un fago temperado en fase

lisogénica. Se conocen tres toxinas serológicamente diferentes (A-C), cuyos efectos pueden
ser neutralizados por anticuerpos.

Se trata de exotoxinas que actúan como superantígenos, es decir, productos que estimulan
de modo intenso e inespecífico el sistema inmune.

 Muchos productos extracelulares, pueden teóricamente, favorecer la licuefacción

del pus y la diseminación de los S. pyogenes a través de los diferentes planos
tisulares. Estos incluyen:

1. Cuatro enzimas antigénicamente distintas que participan en la degradación de DNA

(DNAsas A, B, C y D);

2. Hialuronidasa, que degrada enzimáticamente al ácido hialurónico del tejido conectivo;

3. Estreptoquinasa, la cual promueve la disolución de coágulos al catalizar la conversión

del plasminógeno en plasmina.

 Otros productos extracelulares son: NADasas, proteínasa, amilasa y esterasa.

La mayoría de las sustancias recientemente enumeradas son antigénicas y los anticuerpos
para cinco de estos productos han sido usados para serodiagnóstico de infección por SgA.
Ellos son: anti-DNasa, AELO, antihialuronidasa, anti-NADasa y antiestreptoquinasa.

2.4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las dos manifestaciones clínicas de las infecciones por SgA son la Faringitis y la
Piodermitis.

Aproximadamente el 15% de las faringitis son por Streptococcus pyogenes, entre los 3 y 5
años de edad, pero todas las edades son susceptibles. También otros serogrupos pueden
ocasionarla como (grupos C y G).

2.4.1.- La faringitis estreptocócica es la causa bacteriana más común de irritación de la

garganta y, dado que esta faringitis ocasionalmente puede llevar a que se presente fiebre
reumática, se administran antibióticos. La faringitis estreptocócica es causada por
Estreptococo ß-hemolítico del grupo A, a menudo abarca fiebre superior a (38,0 ºC),
parches de drenaje blanco en la garganta y ganglios linfáticos inflamados o sensibles en el
cuello. Los niños pueden presentar dolor de cabeza y dolor de estómago.

Se transmite de persona a persona por gotitas de secreciones aerosolizadas.

El número de microorganismos y su virulencia van disminuyendo desde la fase aguda a la

de convalecencia, marcando un distinto grado de infecciosidad.

El cuadro clínico no es específico de la etiología estreptocóccica.

En algunas personas, la faringitis estreptocócica es muy leve, con sólo unos cuantos
síntomas, mientras que en otros la enfermedad es severa. Existen muchas cepas del
estreptococo, algunas de las cuales producen toxinas que pueden llevar a una erupción por
fiebre escarlatina. Se cree que dicha erupción es una reacción alérgica a estas toxinas. Sin la
administración de tratamiento, la faringitis estreptocócica algunas veces puede conducir a
que se presente fiebre reumática. También se pueden presentar complicaciones renales
entre otras posibilidades.

2.4.2.- La fiebre escarlatina es debida a la infección estreptocóccica con una cepa que
elabora la exotoxina pirogénica.

Esta enfermedad está generalmente asociada a faringitis, aunque puede seguir a otras
infecciones estreptocóccicas tales como heridas.

2.5.- Complicaciones:

Las complicaciones de la faringitis causadas por el SgA se pueden dividir en: supurativas y
no supurativas.
2.5.1.- Complicaciones supurativas: Se observan con poca frecuencia desde el
advenimiento de antibióticoterapia efectiva. Entre ellas se citan: absceso y celulitis
periamigdalinos, otitis media, sinusitis.

2.5.2.- Complicaciones no supurativas: Fiebre reumática (FR) y glómerulonefritis difusa

aguda (GNDA), que reseñaremos más adelante.

2.5.3.- Diagnóstico etiológico:

Se efectúa a través del cultivo del exudado faríngeo.

En caso de existir simultáneamente fiebre escarlatina el diagnóstico se facilita.

2.5.4.- Tratamiento: Está dirigido a prevenir la fiebre reumática (FR) y las complicaciones
supurativas. La prevención de la fiebre reumática requiere de la erradicación de la infección
por SgA de la faringe, lo cual depende de un tratamiento prolongado más que de altas dosis
de antibiótico. SgA es hasta el presente homogéneamente sensible a la Penicilina,
antibiótico de probada eficacia en la prevención de la FR.

Se utiliza Penicilina G benzatínica 1.2 millones de unidades y para niños que pesan menos
de 30 kg, 600.000 U. En pacientes alérgicos a la Penicilina se administra Eritromicina.
Según datos actuales pueden también ser útiles nuevos macrólidos (Azitromicina,
Claritromicina).

Los regímenes vía oral deben mantenerse por 10 días. Aproximadamente un 15% de
individuos quedan como portadores luego del tratamiento.

2.6.- Piodermitis:

Con este término se designan colectivamente las infecciones estreptocóccicas localizadas

de la piel.

2.6.1.- Impétigo: Es una infección cutánea superficial, caracterizada por la aparición de

vesículas, de 1-2 mm, que rápidamente evolucionan a costras de color ambarino,
pruriginosas y acompañadas de adenopatías satélites. La localización más frecuente es en
las extremidades y las mucosas. En un cultivo de la piel o de la lesión de la mucosa crecen
por lo general estreptococos o estafilococos.

SgA, que causa impétigo, difiere de aquellos que ocasionan faringoamigdalitis,

perteneciendo a diferentes serotipos M.

Los aislamientos a partir de las lesiones de piel son primariamente pertenecientes al grupo
A, pero ocasionalmente se encuentra otros serogrupos como responsables (C y G).
La respuesta inmune AELO para las infecciones cutáneas difiere de la respuesta en casos de
infección faríngea, siendo mas débil. Hay evidencias experimentales que sugieren que esto
podría deberse a la inactivación local de la estreptolisina 0 por los lípidos cutáneos.

Por el contrario, la respuesta anti-DNasa y anti-hialuronidasa están conservadas y son útiles

para el diagnóstico serológico.

2.6.2.- Tratamiento y Profilaxis: Existen gran número de antimicrobianos orales efectivos

en el tratamiento del impétigo.

Entre ellos se incluyen: Penicilina V, cefalosporinas de 1ª generación, Eritromicina.

El tratamiento tópico con Mupirocina tiene altas tasas de curación, pero es caro. No menos
importantes son las medidas de higiene personal, que constituyen la medida profiláctica
más importante.

2.7.- INFECCIONES INVASIVAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS.

Desde mediados de la década del 80, se observa un cambio epidemiológico en las

infecciones invasivas ocasionadas por SgA, coexistiendo con la reaparición de ciertas
cepas de SgA correspondientes a determinados serotipos M, observándose un aumento
en la severidad y frecuencia de las mismas. Afectan generalmente a adultos, y la
puerta de entrada es generalmente cutánea.

En algunos casos, la infección lleva al shock y fallo multiparenquimatoso pareciéndose

en ciertos aspectos al síndrome del shock tóxico estafilocóccico. Por lo que se ha
designado a esta entidad como síndrome del shock tóxico estreptocóccico (TSS).

A continuación se hará una breve reseña de las infecciones estreptocóccicas severas de

piel y partes blandas y del TSS.

2.7.1.- Erisipela: Es una inflamación aguda de la piel, con marcada afectación del
drenaje linfático que es causada por SgA. Su frecuencia ha aumentado en los últimos
años, puede afectar cara, extremidades o tronco. Se acompaña de síndrome toxi-
infeccioso y el tratamiento con Penicilina es curativo.

Erisipela
2.7.2.- Celulitis estreptocóccica: Es una inflamación aguda y extendida de la piel y
el tejido subcutáneo, que puede seguir a quemaduras, heridas o incisiones quirúrgicas.

Se diferencia de la erisipela porque la lesión no esta limitada y no existe una

demarcación entre la zona de piel afectada y no afectada.

Otros agentes pueden ser causa de celulitis, pero la mayoría de los casos son debidos
a SgA y S. aureus.

Aunque la Penicilina es una buena elección para la etiología estreptocóccica, debido a

que en las etapas iniciales es difícil la diferenciación etiológica desde un punto de vista
clínico, se recomienda el uso de Penicilinas semisínteticas resistentes a las
Penicilinasas o Vancomicina.

2.7.3.- Fascitis necrotizante (Gangrena Estreptocóccica): Es una infección de las

fascias y tejidos subcutáneos profundos, caracterizada por una necrosis rápida y
extensa.

En forma típica comienza por una lesión traumática, generalmente trivial, en la cual se
puede presentar como un área eritematosa, que en un período de 24-72 hs tiene una
rápida evolución.

La inflamación se extiende y se intensifica, la piel se oscurece y se torna púrpura, y

aparecen bullas de contenido hemorrágico.

Se acompaña frecuentemente de bacteriemia y pueden presentarse abscesos

metastásicos. El proceso tiene un curso inexorable a la agravación progresiva a menos
que se tomen medidas específicas y rápidas para contenerlo.

Las tasas de mortalidad son altas incluso con un tratamiento adecuado.

El manejo adecuado de esta entidad depende de un correcto diagnóstico precoz. El

estudio mediante tinción de Gram de exudados serosanguinolentos de las lesiones
puede ser útil si revela cocos Gram positiivo en cadena.

El diagnóstico diferencial entre celulitis y fascitis necrotizante es crucial, ya que si bien

en ambos el tratamiento requerirá de antibióticoterapia el segundo requiere además de
tratamiento quirúrgico, extensas debridaciones en algunos casos.

2.7.4.- Síndrome del shock tóxico estreptocóccico: Se han descrito en los últimos
años varios casos de TSS, en diferentes áreas del mundo, observándose en primera
instancia en adultos y, posteriormente, en niños.

Las cepas de SgA que causan TSS se transmiten rápidamente de persona a persona y
se observa un alto porcentaje de transmisión a contactos.

Patogenia: Se ha encontrado una mayor frecuencia de determinados serotipos M en

TSS. Aunque no están aún dilucidados los mecanismos patogénicos, los estudios se
enfocan actualmente a las exotoxinas pirogénicas estreptocóccicas (SPE).
Además de provocar el rash en la escarlatina, las SPE tienen una variedad de efectos
biológicos adversos observados en modelos animales, como alteración de diferentes
órganos y shock.

Se encontró una homología aminoacídica entre las SPE y las enterotoxinas B y C

estafilocóccicas.

SPE es un superantígeno, y es un inductor muy potente del factor de necrosis tumoral.

Además del serotipo M, otros factores se han encontrado asociados con las cepas de
SgA responsables del TSS como: calidad y cantidad de SPE y, recientemente, síntesis
de una proteasa.

Estos y otros elementos son los responsables de la habilidad de estas cepas de invadir
rápidamente los tejidos y el torrente circulatorio, y desencadenar la liberación de los
factores mediadores de la cascada de la inflamación, responsables de la falla
multiparenquimatosa.

La clínica puede estar entrelazada con los aspectos de la fascitis necrotizante que a
menudo se asocian. Pero lo que lo caracteriza es la rápida evolución al shock precedida
de un cuadro leve localizado en un pequeño traumatismo, caracterizado por dolor
local, eritema, que evoluciona a lesiones bullosas, acompañado por un síndrome febril.

El shock se ve acompañado por fallo agudo de diferentes órganos: daño cerebral

severo, insuficiencia renal, distress respiratorio, miocardiopatía tóxica, y disfunción
hepática.

Desde el punto de vista del laboratorio, se observa la alteración multiparenquimatosa,

y a diferencia del shock de etiología estafilocóccica, se encuentran los hemocultivos
positivos en un 60% de los casos.

Para el tratamiento del paciente se requiere una unidad de cuidados intensivos y se

debe realizar el soporte de las funciones vitales.

Desde el punto de vista microbiológico se debe instituir una terapéutica antimicrobiana

precoz, empírica al inicio, y una vez confirmada la etiología estreptocóccica Penicilina G
es el antibiótico de elección, aunque la misma es relativamente inefectiva cuando la
concentración de microorganismos es alta.

Actualmente se está investigando también la eficacia de tratamientos que se dirijan al

componente del hospedero en la patogenia de la enfermedad, es decir, interactuando
con la respuesta inflamatoria (bloqueo periférico de la acción de interleukinas y el
factor de necrosis tumoral).

2.8.- COMPLICACIONES NO SUPURADAS

2.8.1.- Fiebre Reumática: La fiebre reumática (FR) es una enfermedad caracterizada

por producir lesiones inflamatorias no supuradas que involucran el corazón, tejidos
subcutáneos, y el sistema nervioso central.
En su forma clásica es una enfermedad de curso agudo, febril, y autolimitada. Sin
embargo, puede ocurrir lesión valvular cardíaca, y este daño ser crónico y progresivo,
conduciendo a falla cardiovascular, inhabilitación y eventualmente la muerte.

Patogenia: La FR es una secuela post-streptocóccica posterior a una infección

respiratoria alta debida a SgA. Esto está apoyado por varios hechos: -hay una relación
temporal entre epidemias de infecciones faríngeas por SgA y epidemias de FR:

- La mayoría de pacientes con FR tienen un antecedente reciente de faringitis.

- En pacientes con FR se detectan anticuerpos antiestreptocóccicos que revelan

infección reciente.

- El uso continuo de antimicrobianos profilácticos que disminuyen las faringitis por SgA
recurrentes, se acompaña de una disminución de FR en pacientes con antecedentes de
la misma.

- La FR se asocia con infección faríngea por SgA no así por infecciones cutáneas, y a su
vez con determinados serotipos M que se llaman comúnmente "cepas reumatógenas".

Estas cepas tienen la característica de no poseer el factor de opacificación (FO) y

poseer una gruesa cápsula.

Aunque SgA sea la causa de la FR, no está totalmente aclarado el mecanismo exacto
por el cual el microorganismo induce la enfermedad, existiendo varias teorías al
respecto:

1. Efectos tóxicos de ciertos productos de SgA, particularmente las estreptolisinas S y

O;

2. Reacción tipo enfermedad del suero mediada por complejos Ag-Ac, tal vez
localizados en los sitios de daño tisular.

3. Fenómenos autoinmunes inducidos, tal vez, por la similitud o identidad entre ciertos
Ag estreptocóccicos y ciertas moléculas de los tejidos humanos.

Clínicamente tiene una presentación muy variada y no existe un test diagnóstico

específico. Se presenta por una variedad de síntomas y signos que pueden ocurrir
solos o en combinación.

De acuerdo a su importancia diagnóstica se dividen en criterios mayores y menores.

Criterios mayores: carditis, poliartritis, corea, nódulos subcutáneos, y eritema

marginado.

Criterios menores: fiebre, artralgia, falla cardíaca, reactantes de fase aguda

(proteína C reactiva, VES elevada, leucocitosis).

Desde el punto de vista diagnóstico a los criterios recientemente analizados debemos

sumarle la presencia si existe de evidencia de infección estreptocóccica reciente.
Tal evidencia puede ser un episodio de faringitis estrptocóccica documentado
bacteriológicamente o la demostración de un título elevado de anticuerpos anti-
estreptocóccicos en suero.

Este último estudio si bien no permite hacer diagnóstico de FR, posibilita evidenciar la
existencia de una infección por SgA reciente. Se realiza en suero la dosificación de
AELO siendo considerado como indicador de infección reciente valores iguales o
mayores a 200 unidades Todd.

Se pueden dosificar también los anticuerpos anti-DNasa y anti-hialuronidasa.

Tratamiento y profilaxis: El tratamiento está destinado a disminuir la inflamación,

disminuir la fiebre y control cardiovascular.

En cuanto a la profilaxis es importante destacar que los pacientes que han tenido FR
tienen un riesgo elevado de repetir los episodios junto con cada infección faríngea por
Sga, de modo que estos pacientes requieren una profilaxis continua para prevenir las
infecciones recurrentes por estos microorganismos.

Esta consiste en la administración de 1.2 millones de unidades de Penicilina G

benzatínica administrada cada 4 semanas.

En pacientes con alergia a la Penicilina se administrará Eritromicina estearato 250mg

dos veces al día.

En cuanto a la duración de esta profilaxis continua existe gran controversia.

Algunos grupos opinan que la misma no debe ser discontinuada hasta que el paciente
cumpla 20 años. Otros grupos recomiendan que esta se mantenga indefinidamente.

Por otra parte, se investiga intensamente en el desarrollo de una vacuna segura y

efectiva en base a la proteína M para prevenir la infección por SgA. La misma debería
ser polivalente, y poseer determinantes antigénicos que otorguen inmunidad tipo-
específica y no contengan antígenos cruzados con tejidos humanos.

2.8.2.- Glomerulonefritis difusa aguda:

La GNDA es una afección aguda de los gloméruos renales que está caracterizada
anátomo patológicamente por lesiones proliferativas difusas de los glomérulos y
clínicamente por edema, hipertensión, hematuria y proteinuria.

Es una secuela no supurada de infecciones faríngeas o cutáneas causadas por ciertas

cepas de SgA llamadas "nefritógenas" que pertenecen a serotipos determinados,
diferentes de los relacionados con FR, siendo el más frecuente el serotipo 12.

Al igual que en la FR, no se conoce el mecanismo exacto por el cual se produce la

afección. Dado el período existente entre la infección y el desarrollo de GNDA, la
presencia de hipocomplementemia, y que inmunoglobulinas y componentes del
complemento están presentes en el riñón desde el inicio de la afección, existen
grandes evidencias para adjudicar a un mecanismo inmunológico la causa de la injuria
renal.
La hipótesis más aceptada al respecto sugiere que el daño renal sería causado por el
depósito de complejos inmunes compuestos por antígenos estreptocóccicos y
anticuerpos del huésped, a nivel del glomérulo.

El diagnóstico se hace en base a la clínica y a evidencias de infección estreptocóccica

reciente.

Esta última en base a historia previa de escarlatina, infección faríngea por SgA o por
demostración de títulos elevados de Ac antiestreptocóccicos. Se debe recordar que en
las GNDA asociadas a piodermitis los AELO no se elevan, por lo que se deben titular los
anticuerpos anti-DNAsa o antihialuronidasa.

Tratamiento y profilaxis: Desde el punto de vista microbiológico los pacientes deben

recibir Penicilina G benzatina para erradicar las cepas nefritógenas, siendo este
tratamiento sólo con propósitos epidemiológicos ya que no modificará el curso de la
GNDA preexistente.

A diferencia de la FR no se recomienda la profilaxis continua ya que son raros los

episodios de GNDA recurrentes.

3.- STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

3.1.- Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B: (SGB), fue descrito

como patógeno humano en 1935 por Fry en tres casos de fiebre puerperal.

Streptococcus agalactiae

3.1.1.- CARACTERES MICROBIOLÓGICOS

SGB son cocos Gram positivos, anaerobios facultativos, exigentes, que en medios
sólidos con sangre crecen formando colonias grisáceas de 3 a 4 mm de diámetro,
rodeadas de un halo estrecho de betahemólisis.
SGB poseen dos antígenos en la pared celular de naturaleza polisacárida, uno es el
antígeno C específico de grupo, y otro es tipo-específico la sustancia S que permite la
clasificación en 5 serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III.

Por fuera de la pared aparece rodeado de una cápsula de naturaleza polisacárida, que
inhibe la fagocitosis. La cápsula del serotipo III en particular, inhibe la activación de la
vía alterna del complemento, que participa en el proceso de opsonofagocitosis de estas
bacterias.

El ácido siálico constituye el residuo terminal de los serotipos Ia y III y es responsable

del efecto recién nombrado.

3.1.2.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La asociación entre colonización del tracto genital materno en el momento del parto
por SGB e infección neonatal invasiva temprana está bien establecida.

Se describen en el recién nacido síndrome de dificultad respiratoria, meningitis, sepsis,

otitis, empiema.

En adultos, puede ser agente etiológico de infecciones urinarias, vaginales, y es muy

importante como agente de sepsis puerperal.

El diagnóstico microbiológico se realiza mediante aislamiento de SGB a partir de

hemocultivos, LCR, y/o focos de supuración. Existen métodos rápidos de diagnóstico
que consisten en la detección de antígenos capsulares en LCR.

SGB es uniformemente sensible a las Penicilinas y estas son el tratamiento de elección

una vez establecido el diagnóstico etiológico.

La prevención de la colonización del feto puede lograrse mediante la profilaxis con

Ampicilina durante el parto a las madres portadoras.

No obstante la solución en un futuro próximo puede radicar en la inmunización activa

con preparaciones de polisacáridos capsulares purificados.

3.2.- STREPTOCOCCUS BETAHEMOLÍTICOS de los Grupos C y G

En humanos se han aislado en infecciones faríngeas y cutáneas similares a las del

grupo A.

También se han descrito casos aislados de infección puerperal, sepsis, endocarditis y

neumonía.

Son sensibles a la Penicilina, pero se han descrito cepas tolerantes.

3.3.- ENTEROCOCCUS Y STREPTOCOCCUS DEL GRUPO D.

Enterococcus: Los enterococos son cocos Gram positivo que se agrupan en pares o
cadenas cortas.
Pertenecían al grupo D de la clasificación de Lancefield junto con los no enterococos
que permanecen en el género Streptococcus.

3.3.1.- CARACTERES MICROBIOLÓGICOS.

Son anaerobios facultativos, capaces de desarrollar en condiciones extremas tales

como NaCl 6.5%, pH 9.6 y a temperaturas que oscilan entre 10-45ºC.

Pueden sobrevivir 30 min a 60ºC y desarrollan en presencia de 40% de sales biliares.

La especie más frecuentemente aislada en la clínica es E. faecalis en 80-90% de los

aislamientos, seguido por E. faecium, el cual está aumentando su incidencia en
hospitales especialmente cepas multiresistentes.

Se encuentra en el medio ambiente y el habitat más importante es el tracto

gastrointestinal del hombre y otros animales.

3.3.2.- Patogenia: Aunque no se ha descrito un factor de virulencia clásico, la

resistencia de los enterococos a múltiples agentes antimicrobianos le permite
sobrevivir y proliferar en pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano.

Esto da cuenta de la habilidad de los enterococos para sobreinfectar pacientes que

están recibiendo antimicrobianos de amplio espectro.

Los enterococos pueden adherirse a las válvulas cardíacas y a las células epiteliales
renales, propiedades que sin duda contribuyen a su habilidad para causar endocarditis
e infecciones del tracto urinario.

Por formar parte de la flora intestinal los enterococos son capaces de producir
infecciones en pacientes ambulatorios u hospitalizados, y se pensaba anteriormente
que la mayoría de las infecciones causadas por estos agentes eran endógenas.

Sin embargo, la mayoría de las infecciones ocurren en pacientes hospitalizados, o bajo

tratamiento con diálisis peritoneal o hemodiálisis, en los cuales el agente es exógeno,
encontrándose las cepas en el medio ambiente y en manos de personal.

Ocupa en algunos países el 2do o 3er lugar en frecuencia como causa de infección
hospitalaria.

Los enterococos han sido aislados de infecciones del tracto urinario, bacteriemia y
endocarditis, infecciones pélvicas, abdominales y de heridas.

El atributo más sorprendente de los enterococos es su resistencia relativa y absoluta a

los antimicrobianos de uso más común en las infecciones por Gram positivos.

Los enterococos poseen una variedad de mecanismos adquiridos de resistencia, la

mayoría de los cuales están mediados por genes codificados en plásmidos o
transposones.

Es muy importante la resistencia de alto nivel adquirida a los aminoglucósidos que da

como resultado resistencia a la combinación sinérgica de aminoglucósidos con agentes
betalactámicos, asociación terapéutica muy usada y para la cual debe estudiarse la
sensibilidad frente a una infección grave por enterococos.

A fines de la decáda de los 80 fue descrita en Europa la resistencia a la Vancomicina

(único antimicrobiano útil frente a las cepas resistentes a los demás agentes) causando
actualmente impacto en otras partes del mundo. Es también en esta década que se
encuentra la primera cepa productora de betalactamasas.

El tratamiento de las infecciones enterocóccicas es complicado tanto por los patrones

especiales de sensibilidad o resistencia que ellos exhiben como por la necesidad de
pruebas de estudio de la sensibilidad especiales para demostrar su verdadera
susceptibilidad en el laboratorio. Por ejemplo, los procedimientos Standard no
permiten el estudio de la sinergia entre betalactámicos y aminoglucósidos, ni
determinar la resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos.

3.3.3.- Streptococcus del grupo D: S. bovis es la especie más frecuente aislada en

patología humana dentro del grupo.

Son clasificados dentro del grupo D en base a su antígeno de pared (Lancefield).

Las manifestaciones clínicas más importantes causadas por S. bovis son bacteriemia y
endocarditis. La puerta de entrada es generalmente el tracto gastrointestinal, aunque
la vía biliar o el tracto urinario también han sido implicados como probables fuentes.

Hay una llamativa asociación entre bacteriemia producida por S. bovis y neoplasia de
colon subyacente, por lo que todo paciente con bacteriemia debida a S. bovis debe ser
sometido a un estudio exhaustivo para descartar la posibilidad de esa patología
subyacente.

Está en discusión si S. bovis juega algún rol en dicho neoplasma o si es solamente un

marcador.

La bacteriemia por S. bovis se acompaña en un 25-50% de los casos de endocarditis,

la cual tiene un curso subagudo y es indistinguible clínicamente de la producida por los
estreptococos del grupo Viridans, con raras complicaciones sépticas periféricas y
excelente respuesta a los antimicrobianos.

S. bovis es muy susceptible a la Penicilina.

Si bien la asociación Penicilina-aminoglucósido se ha mostrado sinérgica contra S.

bovis, el curso de tratamiento durante 4 semanas sólo con Penicilina se ha mostrado
igualmente efectivo.

La Vancomicina es una alternativa razonable en los pacientes alérgicos a la Penicilina.

3.4.- STREPTOCOCCUS del GRUPO VIRIDANS o GRUPO ALFA HEMOLÍTICO

Los Streptococcus del grupo Viridans constituyen un grupo heterogéneo compuesto por
diferentes microorganismos con diferentes nichos ecológicos y patogenicidad.
Aunque son organismos que forman parte de la flora normal del tracto respiratorio y
digestivo, pueden, bajo determinadas circunstancias, invadir sitios estériles pudiendo
provocar enfermedades graves.

Comparten las características generales del género y se caracterizan por producir un

halo de alfahemólisis alrededor de sus colonias.

Tienen requerimientos nutricionales variables y desde el punto de vista de sus

requerimientos atmosféricos la mayoría son anaerobios facultativos, existiendo algunas
cepas capnófilas y otras microaerófilas.

Aunque algunos aislamientos pueden reaccionar con los antisueros de Lancefield, son
no agrupables.

Se distinguen varias especies en este grupo, requiriendo su identificación de una

variedad de pruebas bioquímicas.

Dentro de sus factores de virulencia se destacan:

a. La presencia de ácido lipoteicoico que favorece la adherencia del microorganismo

(importante en la adherencia a las válvulas cardíacas cuando ocasiona endocarditis);

b. Producción de abundantes polisacáridos extracelulares (limo) que interviene en los

mecanismos patogénicos de producción de caries y les brinda adherencia entre ellos,
mecanismo importante en endocarditis.

Los estreptococos de este grupo se aíslan de diferentes procesos patológicos: caries

dental, infecciones quirúrgicas, bacteriemias, endocarditis (de la cual es responsable
del 50-75% de los casos sobre válvulas sanas), abscesos profundos, etc.

La mayoría de Streptococcus del grupo Viridans son susceptibles a la Penicilina G; pero

se están reportando recientemente cepas moderada y altamente resistentes en
algunas áreas del mundo. También se han descrito algunas cepas que presentan el
fenómeno de tolerancia, en el cual los microorganismos pueden ser inhibidos por
concentraciones bajas del antimicrobiano, pero se requiere un nivel 32 veces mayor
para lograr la actividad bactericida.

3.5.- STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniae es un importante patógeno humano, agente etiológico

reconocido de neumonía, meningitis, sinusitis y otitis media; es menos frecuentemente
el origen de endocarditis, artritis, y peritonitis.

3.5.1.- CARACTERES MICROBIOLÓGICOS

Es un coco Gram positivo, que se agrupa formando cadenas en medio líquido. Es

catalasa negativa, exigente desde el punto de vista nutricional y requiere para su
óptimo desarrollo de una atmósfera enriquecida con 5-10% de CO2.

Posee una alfa-hemolisina que degrada la hemoglobina dando un color verde alrededor
de la colonia cuando desarrolla en agar sangre.
El peptidoglicano y ácidos teicoicos son los constituyentes principales de la pared
celular. La integridad de la pared depende de la presencia de numerosas cadenas
peptídicas laterales que están entrelazadas por enzimas (trans y carboxipeptidasas),
siendo el sitio activo de estas enzimas el punto de unión de los antibióticos
Betalactámicos.

Un constituyente único de los neumococos es el polisacárido C, un ácido teicoico

compuesto por fosfato de colina covalentemente unido al peptidoglicano en la capa
externa de la pared celular.

Por fuera de la pared se encuentra una cápsula de naturaleza polisacárida presente en

prácticamente todos los aislamientos clínicos.

Se reconocen aproximadamente 80 serotipos de S. pneumoniae en base a las

diferencias antigénicas en los polisacáridos capsulares.

3.5.2.- MECANISMOS PATÓGENICOS

La adherencia bacteriana es el primer paso en la producción de infección.

Recientemente se ha descubierto una adhesina en el neumococo que le permite unirse
a receptores específicos de las células epiteliales.

La naturaleza química de estos adhesinas aún no ha sido dilucidada. Una vez que la
colonización ha tenido lugar, la infección resultará si los microorganismos son llevados
a sitios donde los mecanismos defensivos (específico e inespecífcos) del huésped no
los eliminen.

S. pneumoniae tiene la capacidad de producir enfermedad por su habilidad para

escapar a la fagocitosis y la destrucción por las células fagocíticas del huésped.

A diferencia de SgA el S. pneumoniae produce pocas toxinas, de modo que produce

enfermedad debido a su capacidad de replicarse en los tejidos del huésped y generar
una respuesta inflamatoria intensa.

a. Evasión de la fagocitosis: los neumococos son pobremente ingeridos por las

células fagocíticas en ausencia de anticuerpos capsulares y complemento. Se ha
observado experimentalmente, por transposición mutagénica, que la interrupción en la
producción de cápsula torna una cepa virulenta en avirulenta.

Los mecanismos por los cuales la cápsula inhibe la fagocitosis aún no están totalmente
aclarados, existiendo varias posibilidades:

Ausencia de receptores en la célula fagocítica que reconozcan los polisacáridos

capsulares.

La presencia de fuerzas electroquímicas que repelen las células fagocíticas.

Enmascaramiento por anticuerpos no específicos y complemento que se depositan en

la superficie bacteriana y la tornan inaccesible a la fagocitosis.
b. Activación del complemento: la pared celular del neumococo, parece activar la
vía alterna del complemento. La inyección de peptidoglicano o ácido teicoico
separadamente en el espacio subaracnoideo causa una reacción inflamatoria con
características de meningitis bacteriana.

Esta activación está asociada con la liberación de C5a que atrae gran cantidad de
polimorfonucleares al medio.

c. Existen otros factores que contribuyen de forma secundaria en la producción de

enfermedad.

Entre ellos se encuentran:

Neumolisina, que es una toxina que se inserta en la bicapa lipídica de las membranas
celulares mediante su interacción con el colesterol, y causa una gama de efectos
citolíticos y citotóxicos, por ejemplo, inhibiendo la función bactericida de los leucocitos
polimorfonucleares y el barrido ciliar. Quizás más importante aún es que esta sustancia
produce una intensa inflamación al activar la vía clásica del complemento.

Otros: proteínas de superficie, autolisina (produce la desintegración de la pared

bacteriana liberando sustancias bacterianas en el foco), alfa-hemolisina y, finalmente,
neuraminidasa, que podría contribuir a la adherencia bacteriana por clivado del ácido
siálico en las superficies mucosas.

3.5.3.- MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUÉSPED

Existen amplias evidencias que la respuesta de anticuerpos anticapsulares otorga una

protección efectiva contra la infección neumocóccica, apareciendo anticuerpos
anticapsulares específicos a los 5-8 días de comenzada la infección, que es el tiempo
en que la fiebre desaparece cuando no media tratamiento antimicrobiano.

3.5.4.- FACTORES QUE PREDISPONEN A INFECCIÓN NEUMOCÓCCICA

S. pneumoniae es el principal ejemplo de bacteria patógena extracelular. En estos

microorganismos las alteraciones en los principales elementos defensivos (factores
humorales como Ac y complemento y células antifagocíticas), llevarán a una
predisposición del huésped a infección repetida.

3.5.6.- PRESENTACIÓN CLÍNICA

S. pneumoniae produce una gran variedad de cuadros clínicos, destacándose entre

ellos por su gravedad y frecuencia la meningitis y la neumonía.

Meningitis: S. pneumoniae junto con N. meningitidis constituye uno de los agentes

más frecuentes en el adulto.

Se produce como resultado de una bacteriemia o por extensión de focos cercanos

(senos paranasales, oído medio).

Neumonía: S. pneumoniae es el agente más frecuente de neumonía bacteriana de

origen en la comunidad.
Es una patología muy frecuente que afecta todas las edades, está relacionada su
incidencia con la estación, y puede ser causa de muerte sobre todo en mayores de 65
años.

El diagnóstico es clínico-radiológico y microbiológico. En cuanto al último el diagnóstico

es confirmado por la identificación de S. pneumoniae en las secreciones bronquiales
y/o el hemocultivo.

3.5.7.- SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

La Penicilina ha sido el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones

neumocóccicas hasta hace pocos años, que se ha tornado gradualmente más
resistente a la misma.

Esta resistencia refleja la selección de mutantes espontáneas, para las cuales se

requiere una concentración mayor para saturar las proteínas fijadoras de penicilina
(PBP).

Más recientemente aún, han aparecido cepas altamente resistentes a la Penicilina,

situación más grave todavía.

La resistencia a la Penicilina constituye solamente una parte del problema, ya que las
cepas que la poseen tienen también un aumento en la resistencia a otros antibióticos
Beta-lactámicos. Vancomicina puede llegar a ser la última alternativa en la actualidad,
pero se debe tener en cuenta la aparición de enterococos resistentes a la misma, y la
posibilidad de transmisión de esta resistencia a S. pneumoniae.

El tratamiento debe basarse en la actualidad en los estudios de susceptibilidad, por lo

que los laboratorios clínicos deben hacer la determinación de la CIM para S.
pneumoniae.

3.5.8.- PREVENCIÓN

Se recomienda la vacunación de aquellos grupos con riesgo incrementado de infección

neumocóccica:

Enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular avanzada, diabetes mellitus,

cirrosis, insuficiencia renal crónica, y aquellos individuos de más de 65 años de edad.

Un segundo grupo de individuos estaría integrado por personas que tengan un

compromiso del sistema inmune: infección HIV, asplenia, linfoma, mieloma,
enfermedad de Hodgkin, transplantados, etc.

La vacuna está constituida por los polisacáridos capsulares de los 23 serotipos

másfrecuentemente aislados de infecciones. Un estudio reciente de efectividad de la
vacuna presentó datos epidemiológicos que demostraron que el efecto protector de la
vacuna persiste por 5 años en personas jóvenes sanas, decreciendo más rápidamente
a medida que aumenta la edad.

La inmunización pasiva con inmunoglobulina humana también protege contra la

infección neumocóccica, y se ha usado en niños portadores de infección por HIV y en
adultos con linfoma, en los cuales no se espera tener una respuesta de anticuerpos
frente a la vacunación.

Principales serogrupos de Streptococcus en enfermedad humana Serogrupo Antígeno

grupo específico de la pared celular.

Tema 5

Haemophilus

Los miembros del género Haemophilus son bacilos Gram negativos, pequeños,
pleomórficos. Integran la flora normal de las mucosas del aparato respiratorio superior.

Dentro de la familia Pasteurellaceae se ubica el género Haemophilus (del griego

haemo-sangre y philos-que ama) que está compuesto por bacterias, que como su
nombre lo indica, requieren medios enriquecidos con sangre o sus derivados para su
aislamiento. La mayoría de las especies son no patógenas o oportunistas. El principal
patógeno del grupo es el Haemophilus influenzae. Otras especies son patógenos
primarios como, H. aegyptus y H. ducreyi.

1.- Morfología

Haemophilus influenzae se presenta como bacilos cocoides gramnegativos muy

cortos y también se encuentran bacilos largos y formas filamentosas, lo que constituye
el llamado pleomorfismo característico de esta especie. Son anaerobios facultativos no
motil.

2.- Clasificación:

El género Haemophilus, son bacilos Gram negativos exigentes desde el punto de vista
nutricional. Estos gérmenes requieren para su desarrollo de uno o dos factores,
llamados V nicotinamida-adenina-dinucleótido (NAD) y X (hemina o protoporfirina),
presentes en la sangre. El factor X es la protoporfirina IX para gérmenes que poseen
una enzima quelante del Hierro (como H. influenzae) o la hemina para gérmenes que
no la poseen (como H. aegyptus). Los microorganismos que requieren de factor V no
crecen en agar sangre convencional.

El factor V no difunde al medio desde los eritrocitos, para su cultivo se prefiere el

medio de agar chocolate ya que al calentarse la sangre, la hemólisis producida libera
gran cantidad de factor V. En el medio de agar sangre la utilización de este factor se
hace evidente cuando inoculamos en forma de estría un crecimiento de Staphilococcus
(que es un gran productor de factor V) y vemos que las colonias de Haemophilus
influenzae alcanzan mayor tamaño alrededor de la misma, fenómeno que se conoce
con el nombre de satelitismo; el cual no es exclusivo de Haemophilus, sino también
por puede ser producido por ciertos Streptococcus. En agar sangre este germen no
produce hemólisis.

3.- Mecanismos de patogenicidad:

Los factores que contribuyen a la patogenicidad de H. influenzae aún no se

comprenden bien, en especial la colonización. Este germen no produce toxinas
solubles. Entre los factores de patogenicidad de Haemophilus influenzae que le
permiten infectar el sistema nervioso central se destacan: el polisacárido capsular,
que en el caso del tipo b posee un mayor potencial invasor, así como el
lipopolisacárido, que aumenta la eficiencia de la translocación bacteriana desde la
nasofaringe hasta su localización en las meninges, después de una becteriemia.
Además le confiere a la bacteria resistencia a la fagocitosis.

Para el caso del serotipo b es un polímero de ribosil ribosa fostato. Este antígeno,
como otros polisacáridos, no es procesado por el sistema inmune a través de las
células T sino por una vía independiente de ellas. La capacidad de generar esta
respuesta inmune no está desarrollada en niños de menos de 18 meses. Las vacunas
recientes han convertido a este antígeno en T dependiente por medio de su unión o
conjugación a proteínas. Estas vacunas conjugadas provocan respuesta aun en
lactantes pequeños.

Otros posibles factores de virulencia son los pili, se ha demostrado que ciertas clases
de pili permitirían la adherencia a células epiteliales, etapa fundamental en la
colonización.

3.1.- Patogenia:

H. influenzae es una bacteria muy adaptada al ser humano. Desde los primeros
meses de vida puede ser encontrada colonizando las mucosas del tracto respiratorio
superior; en general se trata de cepas no capsuladas o de serotipos distintos del b.

La enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es desarrollada sólo por un

pequeño porcentaje de niños que entran en contacto con enfermos o portadores. La
inmunidad natural frente al serotipo b se adquiere a medida que aumenta la edad,
pero no se ha aclarado que antígeno o antígenos la inducen. Muchas bacterias de la
flora normal poseen epítopes que reaccionan en forma cruzada con el antígeno
capsular b.
El germen ingresa por el epitelio de la vía aérea superior; la bacteria tiene la capacidad
de invadir el epitelio. Una vez allí, la bacteria, dependiendo de factores del huésped y
probablemente de su virulencia puede producir enfermedades confinadas a las
mucosas o no invasivas o bien enfermedades invasivas, graves.

En la submucosa se produce una respuesta inflamatoria que a nivel del árbol

respiratorio da como resultado bronquitis o neumonía. En algunos niños la bacteria
invade la laringe causando inflamación y edema de las distintas estructuras y
comprometiendo la vía aérea, lo que se denomina epiglotitis.

 Haemophilus influenzae puede ser causa de meningoencefalitis y otras infecciones

serias del adulto, si bien algunos reportes enfatizan que las cepas no encapsuladas
(también denominadas "no tipificables") son las responsables de estas enfermedades.
Este hecho contrasta marcadamente con las infecciones invasivas del niño donde el
aislamiento de Haemophilus influenzae tipo b predomina.

Aunque Haemophilus influenzae está muy reconocido como patógeno del tracto
respiratorio en adultos con enfermedades pulmonares crónicas, la incidencia de
enfermedades invasivas en la población adulta debido a este germen no está bien
establecida.

La meningoencefalitis por Haemophilus influenzae en el adulto se presenta en

pacientes con condiciones predisponentes, como trauma craneal, sinusitis, otitis media
y neumonía.

La meningitis es el resultado de la invasión del torrente circulatorio y del espacio

subaracnoideo. Los gérmenes sobreviven en la sangre en tanto no aparezcan
anticuerpos anticapsulares específicos. Estos anticuerpos son opsoninas y hacen que la
bacteria sea destruida por macrófagos.

Los individuos que carecen de bazo se hallan especialmente predispuestos a desarrollar

enfermedades severas por esta y otras bacterias capsuladas. Una vez en la sangre los
gérmenes llegan a las meninges por las arterias cerebrales. Inicialmente hay
inflamación de los plexos coroideos. Estos plexos están altamente vascularizados ya
que es a ese nivel que se produce el líquido cefalorraquídeo y es por ello el sitio más
lógico para atravesar la barrera hematoencefálica.

El daño que causa H. influenzae tipo b a nivel local le permite ingresar al líquido
cefalorraquídeo, primero en los ventrículos laterales y luego en la cisterna magna.

El líquido cefalorraquídeo se llena de un exudado inflamatorio. La obstrucción al flujo

del LCR determina un aumento de la presión intracraneana que se traduce
clínicamente por cefalea, vómitos y depresión de la conciencia.

La fagocitosis da como resultado la liberación de endotoxina y otros compuestos que

aumentan aún más la respuesta inflamatoria.

La endotoxina es la responsable de la fiebre, coagulación intravascular diseminada y

tal vez otros fenómenos. H. influenzae tipo b, en forma característica, determina un
daño mayor que otros gérmenes, con mayor porcentaje de niños que desarrollan
secuelas tales como sordera, hidrocefalia obstructiva, ceguera y retraso mental.
Los cuadros clínicos ocasionados por Haemophilus influenzae de otros
serotiposcapsulares o no tipificables son otitis media, sinusitis, conjuntivitis, etc.

4.- Ejemplo de una de las formas de evasión de la infección por el sistema

inmunitario del huésped.

Recientes estudios (1999 Kenneth Todar University of Wisconsin Department of

Bacteriology), de cepas de H. influenzae no tipificables, han mostrado que infantes
con otitis media causada por este organísmo han desarrollado anticuerpos bactericidas
específicos contra la capsula y el antigeno somático de la bacteria provocando así su
opsonización. En adultos normales generalmente se encuentran anticuerpos
opsonizantes y bactericidas dirigidos contra cepas tipificables H. influenzae.

5.- Diagnóstico microbiológico:

Las muestras deberán ser enviadas de inmediato al laboratorio y procesadas en él lo

más pronto posible.

Para el aislamiento debe incluirse la siembra en agar chocolate suplementado con

factores X y V. La identificación del germen se basa en sus requerimientos
nutricionales, la coloración de Gram de la colonia aislada, presencia de no hemólisis y
los requerimientos de factores X y V para diferenciar las especies más frecuentes.

Los aislamientos pueden ser sometidos a diversas pruebas bioquímicas para

identificación o determinación de biotipos y serotipificación.

5.1.- Identificación:

Se hace sobre la base de los requerimientos de factor X y V, presencia o no de

hemólisis. Desde el punto de vista bioquímico Haemophilus influenzae puede
clasificarse en 8 biotipos (I al VIII), sobre la base la fermentación de hidratos de
carbono y la producción de indol, ureasa y decarboxilasa de la ornitina.

El medio de agar de Levinthal, que contiene eritrocitos de caballo, permite la

diferenciación entre cepas encapsuladas y no encapsuladas. En relación con el material
capsular (un polisacárido), Haemophilus influenzae puede ser clasificado en 6
serotipos que van desde el a hasta el f, siendo el b el más extendido; las cepas no
encapsuladas son designadas como "no tipipificables". La identificación serológica
puede realizarse mediante reacciones de aglutinación con partículas de látex unidas a
los anticuerpos correspondientes a cada serotipo.

5.2.- Sensibilidad a los antibióticos:

Debido a que surgieron cepas productoras de ß lactamasas capaces de inactivar la

Ampicilina esta droga ha dejado de ser de elección para el tratamiento de la
enfermedad grave por H. influenzae. También para este germen se ha descrito la
resistencia a los ß lactámicos debida a proteínas fijadoras de Penicilina con baja
afinidad.

Otra droga que se utilizó asociada a la Ampicilina fue el Cloranfenicol, que atraviesa
bien la barrera hematoencefálica y es bactericida para este germen; pero luego fueron
reportadas cepas productoras de una enzima Cloranfenicol acetil transferasa- que la
inactivan; lo que determinó nuevamente cambios en los planes terapéuticos.

Actualmente, para el tratamiento de las infecciones graves por esta bacteria se

recomienda Ceftriaxona o Cefotaxime que no son hidrolizados por la ß lactamasa de H.
influenzae. Para infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis, bronquitis) pueden
utilizarse combinaciones de Ampicilina con inhibidores de las ß lactamasas.

Del 20 al 50 % de los Haemophilus influenzae son resistentes a ampicilina, debido a

la producción de una enzima betalactamasa mediada por plásmidos. Las cefalosporinas
de tercera generación son usadas en sepsis graves producidas por este germen y hasta
ahora no se ha reportado resistencia a ellas.

En el laboratorio, las cepas productoras de ß lactamasa pueden ser rápidamente

detectadas, luego de haber aislado el germen.

Para el caso de cepas provenientes de pacientes con enfermedades graves, invasivas,

puede realizarse además un antibiograma por disco-difusión que es una adaptación de
la técnica de Kirby Bauer a las exigencias del germen y que es necesario para detectar
cepas resistentes por mecanismos distintos a la producción de ß lactamasas.

6.- Profilaxis. Vacunas:

Antes que se dispusiera de una vacuna eficaz, H. influenzae serotipo b era una de las
causas más importantes de meningitis y neumonía bacteriana en niños pequeños.

Actualmente es obligatoria la vacunación de lactantes y niños pequeños con vacuna

anti Haemophilus influenzae tipo b. Estas vacunas están compuestas del
polisacárido capsular (polímero de ribosilribosa fosfato) conjugado a proteína (toxoide
diftérico o tetánico). Estas vacunas se administran integradas al esquema de
vacunación a los 2, 4, 6 meses y al año de edad.

A los contactos susceptibles (niños menores de 4 años, no vacunados) de pacientes

con meningitis se debe administrar quimioprofilaxis para prevenir la aparición de casos
secundarios. En este caso la droga utilizada es Rifampicina.

7.- Otras especies de Haemophilus:

Haemophilus aegyptus: Tradicionalmente asociado a conjuntivitis aguda en países

de clima cálido, en los años 80 fue sindicado como el agente de una nueva entidad, la
fiebre purpúrica brasilera. Esta es una enfermedad grave, que afecta sobre todo a
niños y que cursa con conjuntivitis, fiebre, petequias, púrpura, shock y muerte hasta
en el 70% de los casos. Las cepas responsables de este cuadro clínico se distinguen de
otras de la misma especie por la presencia de ciertas proteínas de membrana externa
y perfiles plasmídicos.

Haemophilus ducreyi: Es el agente del chancro blando, enfermedad de transmisión

sexual que cursa con úlcera genital no indurada y adenopatías inguinales. Es una
enfermedad muy poco frecuente en nuestro país.

8.- Bordetella
El género Bordetella comprende tres especies. B. pertussis es el agente de la tos
convulsa o pertusis; B. parapertussis y B. bronchiseptica causan enfermedad con
mucha menor frecuencia.

8.1.- Morfología y Metabolismo: Son bacilos Gram negativos cortos, ocasionalmente

presentan formas filamentosas, son capsulados. Presentan gránulos metacromáticos
bipolares al ser teñidos con azul de toluidina.

Son exigentes, especialmente en cultivos de aislamiento inicial; su desarrollo se logra

en medios suplementados con agar sangre, papa, glicerol y carbón activado (Bordet
Gengou). Para el aislamiento a partir de muestras clínicas se agrega Penicilina para
inhibir la flora orofaríngea. Como otros gérmenes exigentes, son muy sensibles a las
temperaturas extremas y a la desecación.

La incubación se lleva a cabo a 35ºC durante 3 a 7 días en ambiente húmedo, luego de

lo cual las colonias se hacen visibles presentando un aspecto de "gotas de mercurio".
La hemólisis es característica de las cepas virulentas. Es un germen aerobio estricto.
No requiere de factores V ni X. Desde el punto de vista metabólico son relativamente
inactivos: no fermentan prácticamente azúcares, no reducen nitratos, no producen
indol, no poseen ureasa ni utilizan el citrato como fuente única de carbono.

8.2.- Variación de fases:

Las cepas recien aisladas, virulentas producen colonias lisas o en fase I que al ser
sometidas a sucesivos pasajes in vitro experimentan variación de fase hacia formas no
virulentas (fases II y III) o avirulentas, no productoras de toxina y rugosas (fase IV).

8.3.- Patogenia:

La patogenia de la tos convulsa no ha sido aún bien aclarada; las investigaciones en

esta área, destinadas al desarrollo de una nueva vacuna, han llevado al conocimiento
de diversos factores de virulencia tales como la toxina de Pertussis, adenilato ciclasa
extracelular, hemaglutinina filamentosa, toxina dermonecrótica, citotoxina traqueal y
hemolisina.

8.4.- Adherencia

B. pertussis se caracteriza por una predilección por el epitelio respiratorio ciliado,

produce múltiples adhesinas que median la unión a los cultivos a células de mamíferos
y que le permiten adherirse de forma específica al epitelio respiratorio. De estas las
más estudiadas son: la fitohemaglutinina (hemaglutinina filamentosa o Fha) y la toxina
de Pertussis.

* Fitohemaglutinina (Fha):

Es una proteína de alto peso molecular que forma estructuras filamentosas en la

superficie de las células; aunque carecen de la organización de los pilis. Su nombre
deriva de que aglutinan eritrocitos. Esta hemaglutinina se une a residuos de galactosa
de glucolípidos sulfatados. Las células ciliadas presentan en sus membranas grandes
niveles de estas sustancias, denominadas sulfátidos y esto puede explicar en parte la
preferencia de B. pertussis en adherirse a ellas.
También se une al receptor CR3 de los polimorfonucleares. Las mutaciones que afectan
el gen estructural de Fha (gen fhaB) reducen por lo tanto la capacidad del germen de
colonizar la tráquea de ratones, pero aún así la infección puede establecerse y matar al
animal. Esto hace presumir que no sólo Fha está involucrada en la adherencia. Los
anticuerpos antiFha confieren cierto grado de inmunidad frente a nuevas infecciones.

* Toxina de Pertussis (Ptx):

También llamada factor promotor de linfocitosis, esta toxina pueda actuar tanto como
toxina que como adhesina. La Ptx es una proteína (exotoxina) hexamérica, pequeñas
cantidades de ella pueden ser liberadas al medio, pero la mayoría permanece unida a
la superficie bacteriana. La toxina unida actúa como andesina, ligándose en forma
específica a dos compuestos: uno llamado lactosylceramida que se encuentra sobre
todo en células respiratorias ciliadas y, por otra parte, a gangliósidos presentes en
células fagocíticas.

Esta toxina es sin duda el factor mayor de virulencia. Es una proteína del tipo A-B cuya
estructura hexamérica es similar a la de la toxina del cólera (aunque no idéntica), con
una subunidad enzimática (S1) y 5 subunidades de unión (S2, S3, dos copias de S4 y
S5). La subunidad S1 cataliza al igual que la toxina colérica- la ribosilación del ADP de
la célula del huésped a nivel de una proteína G lo que determina finalmente un
aumento del nivel del cAMP. Esta aumenta los niveles de Gi activado. La proteína Gi
pertenece a una familia de proteínas que regulan la actividad de la adenilato ciclasa de
la célula eucariota.

A diferencia de la toxina colérica que, actuando sobre la proteína Gs estimula la

adenilato ciclasa, la toxina de Pertussis inhibe la desactivación de la adenilato ciclasa
una vez que esta ha sido estimulada, actuando sobre Gi.

Como se nota a pesar de las similitudes estructurales con la toxina colérica los cuadros
clínicos que producen estas enfermedades son muy diferentes; lo que probablemente
se vincule con el hecho de que estas bacterias tienen especificidad por distintos tipos
de células.

Ptx es responsable del aumento de las secreciones respiratorias y la producción

exagerada de mucus que se observa en la tos convulsa. También se la ha
responsabilizado de la encefalopatía que puede ser vista en los casos de enfermedad
severa. Esta toxina puede además sensibilizar a la histamina, activar a las células de
los islotes del páncreas y causar la tos paroxística que se ve en las primeras etapas de
la enfermedad.

* Adenilato ciclasa invasiva:

B. pertussis produce una toxina que es capaz de producir AMP cíclico directamente,
determinando una desregulación en la célula del huésped. Las cepas mutantes que
carecen de esta toxina son avirulentas en modelos animales, aunque conservan la
capacidad de colonizar las mucosas. Esto indica que esta toxina tiene un importante
papel en los estadios tardíos de la enfermedad.

* Toxina dermonecrótica:
Es una proteína termolábil que causa necrosis al ser inyectada por vía subcutánea en
el ratón, y es letal a dosis altas. Su papel en la enfermedad no ha sido aclarado hasta
el momento.

* Citotoxina traqueal:

No es una proteína, sino un fragmento de peptidoglicano que es liberado al medio

como consecuencia de la lisis celular o el recambio natural de la pared celular durante
el crecimiento bacteriano. Se ha demostrado que causa la lisis de células ciliadas y
estimula la producción de interleuquina 1, causando fiebre en modelos animales.

En cultivos in vitro de mucosa respiratoria humana también causa lisis, como ocurre en
la enfermedad natural.

* Lipopolisacárido:

Este germen es capaz de producir al menos dos tipos de LPS. Las dos moléculas
difieren a nivel del lípido A y en porciones de las cadenas de carbohidratos. Al igual
que otros LPS activa el complemento y estimula la liberación de citoquinas.
Probablemente también sea el responsable de algunos efectos secundarios de la
vacuna.

* Hemaglutininas:

Existen dos tipos de moléculas con esta propiedad, las fimbrias y la toxina de
Pertussis.

9.- Cuadro clínico:

La tos convulsa o pertusis es una enfermedad severa de la infancia. Es sumamente

contagiosa entre niños susceptibles. Entre sus manifestaciones locales se encuentran la
bronquitis, con gran aumento de las secreciones respiratorias; éstas están compuestas
por células epiteliales muertas, desprendidas de la mucosa respiratoria, células
inflamatorias y bacterias. El flujo mucociliar está alterado por el daño de las células
ciliadas y, debido a la sensibilización de los receptores de la tos, esta se desencadena
fácilmente, en violentos accesos que le dan nombre a la enfermedad. La tos convulsa
tiene además manifestaciones sistémicas como fiebre moderada y linfocitosis. Se ha
estimado que alrededor del 20% de los casos son enfermedades atípicas, y esos
pacientes son capaces de contagiar a otros individuos susceptibles. Después de la
inhalación de gotitas infectadas, los gérmenes colonizan el tracto respiratorio. El
período de incubación dura entre 5 y 21 días.

En forma clásica se diferencian tres etapas en el curso de la enfermedad:

- La etapa catarral o prodrómica dura 1 a 2 semanas; se trata de un cuadro clínico de

infección inespecífica del aparato respiratorio superior.

- La segunda etapa dura entre 1 y 6 semanas, y se caracteriza por la progresión hacia

la tos paroxística. En cada episodio de paroxismo, el niño presenta entre 5 y 20
accesos de tos seca, forzada, emetizante. El paciente no tiene tiempo de respirar entre
los diferentes accesos y puede ocurrir hipoxia.
La inspiración final tiene lugar a través de la glotis estrechada, lo que produce un
estridor característico.

La ingestión de alimentos puede precipitar episodios de tos e impedir la adecuada

alimentación.

- La tercera etapa es la de convalescencia. La tos puede persistir durante varios meses

y su curso no se altera con la administración de antibióticos.

Es una enfermedad potencialmente mortal en lactantes con enfermedades cardíacas o

respiratorias subyacentes y puede ocasionar manifestaciones y secuelas neurológicas
debido a la hipoxia.

Diagnóstico:

La tos convulsa es una enfermedad que, en países donde se aplica la vacuna DPT
puede presentarse en forma atípica; por lo tanto se requiere alta sospecha clínica para
establecer el diagnóstico. Incluso con cuadros clínicos muy característicos, otros
agentes infecciosos pueden producir síndromes similares.

9.1.- Paraclínica:

Los estadios tempranos de la enfermedad frecuentemente se asocian con una

leucocitosis de 12000 a 20000 por mm3 con 60% de linfocitos.

El diagnóstico etiológico definitivo se establece al aislar el germen del paciente; lo que

se logra sobre todo al inicio del período catarral.

Habitualmente el aislamiento del germen no se realiza en forma rutinaria en

laboratorios clínicos debido a que el diagnóstico suele ser tardío, con la aparición de la
tos paroxística, el germen ya no se aísla de las vías respiratorias. La muestra
apropiada es la extraída de la nasofaringe. El aislamiento del germen depende de un
cuidadoso transporte y procesamiento en medios adecuados.

Para la identificación se realizan pruebas bioquímicas y serológicas, con antisueros

específicos.

También puede utilizarse, para el diagnóstico rápido en la muestra nasofaríngea, la

inmunofluorescencia directa. Esta técnica puede emplearse además para la
identificación de las cepas aisladas.

10.- Sensibilidad de Bordetella a los antimicrobianos:

Eritromicina es la droga de elección para el tratamiento de la tos convulsa cuando este

está indicado, aunque estudios in vitro indican que el germen es sensible a una amplia
gama de agentes.

Todas las especies del género tienen iguales patrones de sensibilidad. Los antibióticos,
en la segunda etapa de la tos convulsa no modifican los síntomas ni acortan la
enfermedad, solamente disminuirían la diseminación y el contagio. Esto destaca la
importancia de la profilaxis a través de la vacunación.
11.- Inmunidad:

La protección contra nuevas infecciones no se correlaciona bien con los niveles de

anticuerpos. En la inmunidad probablemente estén involucrados además mecanismos
celulares como las células T citotóxicas.

Apoyan esta teoría el hecho de que este tipo de mecanismos se ven en gérmenes con
fases de vida intracelular y que B. pertussis es capaz de sobrevivir en ciertas líneas
celulares derivadas de macrófagos.

Debido a ello se ha postulado la existencia de una fase de crecimiento intracelular de

este germen que, además de estos hechos, explicaría la persistencia del mismo en el
huésped y el establecimiento del estado de portador.

12.- Vacunas:

La vacuna DPT, que se administra a los lactantes, consiste en gérmenes enteros,

muertos junto con los toxoides tetánico y diftérico. Ciertos efectos secundarios
indeseables de esta vacuna están determinados por el componente pertusis y no por
los otros (tetánico o diftérico).

Estos efectos secundarios son poco frecuentes, y se los puede agrupar en tres tipos:

* Fiebre, malestar general y dolor a nivel del sitio de inyección, son los más frecuentes
y se atribuyen a la reacción inflamatoria provocada por el lipopolisacárido de la pared
celular y otras sustancias.

* Convulsiones en aproximadamente 1 de cada 2000 niños vacunados; por ello la

vacuna no se recomienda para niños con antecedentes de convulsiones.

* Con una frecuencia muchísimo menor se producen enfermedades neurológicas

severas, como encefalopatía; tal vez con una tasa de incidencia similar a la de
poblaciones no vacunadas. La morbilidad por la enfermedad prolongada, la necesidad
de hospitalización y la posibilidad de secuelas hacen comprender que los riesgos de la
inmunización son mucho menores que los asociados a la enfermedad natural.

La vacuna a células enteras contiene diversos antígenos Ptx, FHA, LPS, y

aglutinógenos. Los niños vacunados con vacunas a células enteras muestran un
aumento en los niveles de anticuerpos anti FHA, Ptx, LPS, aglutinógenos y proteínas de
membrana externa.

También se incrementan los títulos neutralizantes, sobre todo luego de tres dosis. Se
han ensayado diversas vacunas acelulares. Una de las más conocidas es la
desarrollada en Japón. Es una vacuna que contiene diversos antígenos FHA,
aglutinógenos y toxoide pertusis. Su eficacia es similar a la vacuna a células enteras;
alrededor del 78%. Si bien son más leves, no está desprovista de efectos secundarios.
Se necesita adquirir más conocimientos acerca de epítopes que puedan ser útiles para
desarrollar una vacuna acelular que no tenga efectos indeseables y cuyo costo permita
usarla, aun en países subdesarrollados.
Debido a que la mayoría de los microorganismos que hemos estudiado en
estos dos últimos temas producen infecciones del tracto respiratorio
describiremos brevemente como se clasifican estas infecciones, que tipo de
bacteria las producen y factores predisponentes.

Infecciones del Tracto Respiratorio.-

Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones respiratorias. Dentro
del grupo de virus están ante todo los rinovirus, los virus de la influenza, el virus
sinscitial respiratorio, el virus de la parainfluenza o los adenovirus. En cuanto a los
agentes bacterianos en infecciones adquiridas en la comunidad, los microorganismos
más comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus.

La infección respiratoria aguda (IRA) es el proceso infeccioso de cualquier área de las

vías respiratorias; puede afectar la nariz, los oídos, la faringe, la epiglotis, la laringe, la
tráquea, los bronquios, los bronquíolos o los pulmones. Debido a la posibilidad de
afectar una o varias partes de las vías respiratorias, es posible encontrar signos y
síntomas de infección variables, a saber: tos, fiebre, diferentes grados de dificultad
para respirar, dolor de garganta, secreción nasal, dolor de oídos, etc.

Los grupos de la población con mayor riesgo de una Infección Respiratoria Aguda son
los niños y los ancianos.

Factores como la contaminación ambiental, tabaquismo, falta de higiene, mala

nutrición, vivienda en malas condiciones de ventilación, hacinamiento, prematurez,
otras enfermedades asociadas, entre otros, son responsables de su elevada frecuencia
y mortalidad.

El mecanismo de transmisión es fundamentalmente por contacto directo. El período de

incubación es variable según el agente etiológico y varía entre 1 y 14 días. El período
contagioso es también variable; en algunas ocasiones, se inicia un día antes de las
manifestaciones clínica con prolongación en algunos casos por más de 5 días. Al igual
que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte por IRA es más alto en los
lactantes pequeños. En los países en desarrollo, aproximadamente, del 20% al 25% de
las muertes por IRA ocurre en los lactantes menores de dos meses con registro de
muy pocas defunciones por IRA entre los niños mayores de 5 años.

 Las infecciones del tracto respiratorio se clasifican en infecciones del tracto

respiratorio alto y bajo.

Entre las infecciones del tracto respiratorio alto se encuentran: faringitis,

laringitis, amigdalitis, epiglotitis, sinusitis, difteria etc.

Entre las infecciones del tracto respiratorio bajo se encuentran: neumonía

adquirida en la comunidad (NAC), neumonía nosocomial, broquitis y tuberculosis.

Laringitis: La forma más común de laringitis es una enfermedad infecciosa

usualmente causada por un virus que produce ronquera. Puede también ser parte de
una infección bacteriana en algunos casos, de un resfriado común, de bronquitis, de
gripe o de neumonía. Usualmente se presenta después o durante una infección de las
vías respiratorias superiores y es una condición autolimitante. La laringitis común no se
asocia normalmente con ningún tipo de dificultad respiratoria (estrés respiratorio).

Amigdalitis: Las amígdalas se encuentran en el fondo de la boca, a ambos lados de la

lengua y forman parte de las defensas del organismo. Pueden ser invadidas por
bacterias o infecciones virales al punto de inflamarse, causando una amigdalitis. Se
puede hacer un cultivo para verificar la presencia de estreptococos, pues ésta es la
manifestación más común y peligrosa de la amigdalitis.

Sinusitis: es el proceso inflamatorio que comprende el epitelio de los senos

paranasales. La mayoría de los episodios siguen a un cuadro de resfriado común. Los
microorganismos causales mas frecuentes son S. pnuemoniae, H. influenzae, S.
aureus, S. pyogenes, bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. La
Pseudomona aeruginosa es un agente importante en los casos de sinusitis
nosocomial.

Bronquitis

La bronquitis es la inflamación de los bronquios, que son los pasajes principales del
aire hasta los pulmones. Por lo general, aparece después de las infecciones virales de
las vías respiratorias y entre los síntomas están la tos, la falta de aliento, la fatiga, etc.
Es causada principalmente por virus respiratorios, pero un porcentaje pequeño son
producidos por Myplasma pneumoniae, Bordetella pertusis, o Chlamydia
pneumoniae. No está claro el papel que pueden jugar S. pneumoniae y H.
influenzae.

Otitis externa: Se dividen en cuatro grupos diferentes:

a. Otitis externa aguda localizada: Se manifiesta con una pústula o forúnculo (S.
aureus) o como erisipela (S. pyogenes).

b. Otitis externa aguda, difusa ( oido de nadador): Está favorecida por la

humedad. El principal agente causal es Pseudomona aeruginosa.

c. Otitis externa crónica: Se presenta como complicación de la otitis media crónica

que supura hacia el conducto auditivo externo. Existen causas muy raras de este
cuadro como la tuberculosis, lepra, sífilis y sarcoidosis.

d. Invasiva (Otitis externa maligna): Es una afección severa que se extiende

rapidamente a todos los tejidos adyacentes. El agente causal en la gran mayoría de los
casos es la P. aeruginosa.

Otitis media: Es una entidad que afecta principalmente a los niños menores de tres
años. Su aparición en adultos es poco frecuente. Generalmente existe el antecedente
de un cuadro gripal o alérgico, lo que lleva a una congestión de la trompa de
Eustaquio, obstrucción del drenaje y acumulación de secreciones en el oído medio
durante semanas. El principal agente causal es Streptococcus pneumoniae le siguen
en frecuencia Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella catarrhalis y en
menor porcentaje Streptococcus pyogenes.
Tema 6

1.- DEFINICIONES:

1.1.- Infección urinaria: Puede considerarse infección urinaria a la presencia de

microorganismos capaces de producir infección en la orina y/o en los diferentes
órganos que forman el aparato urinario. Desde el punto de vista clínico y por su
localización, pueden dividirse en dos grupos: infecciones de las vías urinarias
inferiores, localizadas en la vejiga (cistitis), en la próstata (prostatitis) y en la uretra
(uretritis); y las infecciones de las vías urinarias superiores, localizadas en el riñón
(pielonefritis).

 1.2.- Piuria: se define como la presencia de 10 ó más leucocitos por campo de gran
aumento en orina centrifugada.

2.- CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista de su forma de comienzo y evolución las IUs pueden ser
agudas, crónicas o recurrentes. Por su clínica, pueden ser sintomáticas o totalmente
insidiosas (bacteriuria asintomática). Desde el punto de vista clínico y por su
localización, pueden dividirse en dos grupos: infecciones de las vías urinarias
inferiores, localizadas en la vejiga (cistitis), en la próstata (prostatitis) y en la uretra
(uretritis); y las infecciones de las vías urinarias superiores, localizadas en el riñón
(pielonefritis). Por último, la infección puede asentar en un aparato urinario sin
ninguna anormalidad subyacente (IU no complicada), u opuestamente con anomalías
anatomoestructurales o funcionales subyacentes, que predisponen, condicionan y
perpetúan la infección (IU complicada).

3.- ETIOLOGÍA

La flora habitual normal de la uretra distal está formada por :

 Tabla 1

FLORA HABITUAL NORMAL DE LA URETRA DISTAL

*Estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus
saprophyticus).
*Diifteroides (Corynebacterium sp).
*Estreptococos no hemolíticos.
*Lactobacillus.
*Mycobacterium smegmatis.
*Microorganismos anaerobios.

En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos

gramnegativos.

La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin

embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y
el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es
el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las
restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella
sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños
varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial.

Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.

En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran

proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp.,
Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos.

Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp. se aislan en

urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en
enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir
abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante.
Salmonella spp. puede producir infección por vía hematógena en pacientes que
reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en
receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen
ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación. Cándida sp.
puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización
renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser
asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en
los que han recibido antimicrobianos previamente. El hallazgo de múltiples
microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a
menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección
complicada. Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede
ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del
herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

4.- EPIDEMIOLOGÍA

Existen grupos de riesgo en función de la edad, el sexo y la existencia de factores

predisponentes que condicionan la frecuencia de infecciones urinarias. Son más
comunes en las etapas extremas de la vida, infancia y senectud, en ambos sexos,
aunque con predominio del femenino. En el resto de las edades asientan, casi
exclusivamente, en las mujeres, ya que en el varón unicamente se producen
infecciones complicadas y prostatitis.

En las mujeres existen además una serie de factores predisponentes que condicionan
un aumento en la frecuencia de infecciones urinarias. La actividad sexual, los cambios
propiciados por el embarazo y el uso de dispositivos intrauterinos pueden facilitar la
aparición de infecciones; además de la existencia de una uretra corta, lo que facilita la
migración de los gérmenes hacia la vejiga y desde ahí a las vías urinarias superiores.
Los cambios anatómicos propios de la edad y los consecuentes a partos y cirugía
ginecológica, como el cistocele y la incontinencia urinaria favorecen la aparición de
infección.

En el hombre, la infección urinaria suele ser consecuencia de técnicas de

instrumentación o de alteraciones orgánicas o funcionales, que es obligado identificar.
En los mayores de 60 años la obstrucción prostática condiciona un incremento notable
de las infecciones.

1.- Escherichia coli

E. coli es la especie tipo del género Escherichia. Ella está integrada por bacilos Gram
negativos no esporulados, móviles con flagelos peritricos o inmóviles, aerobios-
anaerobios facultativos, capaces de crecer en agar MacConkey y en medios simples
con o sin agregado de NaCl, fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros
carbohidratos, catalasa positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos.
Se clasifican en más de 170 serogrupos O según las características antigénicas de su
LPS, y en serotipos por la combinación de antígenos O y H flagelares.

2.- PATOGENIA

La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos:

factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del
huésped.

2.1.- FACTORES DE VIRULENCIA

Existen cepas específicas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio
y causar ITU. Sólo ocho de los más de 170 serotipos de antígeno lipopolisacárido O
(O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75) son responsables del 80% de los episodios de
pielonefritis aguda comunitaria. Estos antígenos somáticos se asocian con los serotipos
capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas patogénicas también poseen otros factores
de virulencia tales como producción de aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina.
Proteus sp., otros bacilos gramnegativos entéricos y Staphylococcus
saprophyticcus sintetizan la enzima ureasa, favoreciendo la generación de cálculos
renales.

E. coli uropatógeno: Numerosas adhesinas de han sido estudiadas. La adhesina más

importante, sobre todo en cepas que causan infección renal es pili P.
Hay diversidad antigénica en estos pili pero todos reconocen el mismo carbohidrato
como receptor, globobiosa. Este azúcar se encuentra unido a una ceramida anclada en
la membrana de las células del huésped.

El mecanismo de colonización de E. coli más importante está basado en la presencia

en el uroepitelio de receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen
provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y Klebsiella
sp. pueden fijarse también al uroepitelio al igual que Staphylococcus
saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor estudiada es la
fimbria P (denominada así por su similitud estructural con componentes de los
glucoesfingolípidos neutros, que constituyen los antígenos del grupo sanguíneo P). Se
sabe que la adherencia de las fimbrias a las células del epitelio urinario puede
bloquearse en algunos casos mediante la adición de manosa. Las fimbrias P, a
diferencia de otras, son resistentes a la manosa y existe una fuerte asociación entre
este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las
formas bacteriémicas.

Los antígenos del grupo sanguíneo ABO pueden estar relacionados con la adherencia
de las fimbrias al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los individuos que
tienen anticuerpos contra el antígeno B (grupo A o O) tienen una mayor resistencia a
la infección urinaria que los que no tienen los mencionados anticuerpos (grupo B o
AB).

2.2.- FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED

El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución de los gérmenes

por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La interacción
entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e integridad de los mecanismos
antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos
de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo
de una ITU. Llegados a este punto es fácil comprender como situaciones en las que el
vaciamiento vesical es incompleto (orina residual), el reflujo vesicoureteral, la
presencia de cuerpos extraños o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes van a
favorecer el establecimiento de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones
amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentración de urea
o de ácidos orgánicos, la presencia de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima,
inmunoglobulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la
velocidad de crecimiento de los gérmenes.

En infecciones de las vías urinarias altas la médula renal es más susceptible que la
corteza, posiblemente en relación con las elevadas concentraciones de amoníaco, el
reducido flujo sanguíneo en esta región, el retraso en la movilización de leucocitos y la
hipertonicidad.

Aunque las barreras mecánicas y físicas son determinantes en impedir el desarrollo de

una ITU, la producción local y sistémica de anticuerpos contra las bacterias patógenas,
en especial frente al antígeno O, juega un papel protector frente a la infección
ascendente y hematógena. También es posible que la infección bacteriana estimule
una reacción autoinmune contra tejidos renales, favoreciendo la progresión del daño
tisular una vez que la infección ha sido erradicada.
 Tabla 2
Agentes etiológicos mas frecuentes de las infecciones urinarias

GRAM NEGATIVOS
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter
Pseudomonas
GRAM POSITIVOS
Enterococcus faecalis
Sthaphyllococcus (aureus, epidermidis)
HONGOS
Cándida albicans
VIRUS
Herpesvirus Adenovirus
OTROS
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Anaerobios

3.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3.1.- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Se considera que la bacteriuria es significativa cuando se detectan más de 100.000

unidades formadoras de colonias (UFC) por ml. en, al menos, dos cultivos. Cuando
esto ocurre en un paciente sin sintomatología urinaria hablamos de bacteriuria
asintomática.

Es más frecuente en las edades extremas de la vida. A nivel ambulatorio se puede

detectar hasta en un 6% de los varones y en un 18% de las mujeres. El porcentaje es
mayor en personas en cama, donde puede llegar a ser hasta de un 23%, e incluso
hasta un 32% en pacientes hospitalizados. En mujeres gestantes el porcentaje de
bacteriurias asintomáticas puede llegar a ser de un 4-7%. El porcentaje mayor ocurre
en pacientes que sufren sondaje vesical permanente siendo incluso hasta de un 100%.

3.2.- CISTITIS AGUDA BACTERIANA: Se caracteriza por la existencia de bacteriuria

(entre 100 y 100.000 ufc por ml.) y síndrome miccional.

Los síntomas son súbitos e intensos caracterizándose por la existencia de disuria,

polaquiuria y urgencia miccional. Es frecuente la aparición de hematuria micro o
macroscópica. Raramente se acompaña de síntomas generales o de fiebre. En los niños
puede manifestarse como eneuresis.
Los gérmenes más habitualmente involucrados en la cistitis son el E. coli y S.
saprophyticus. En la analítica se detecta bacteriuria y piuria en el sedimento urinario
y no se suele detectar leucocitosis en la hematología.

3.3.- PIELONEFRITIS BACTERIANA AGUDA

La pielonefritis es un cuadro infeccioso grave que constituye la forma más seria de

infección del tracto urinario. Se caracteriza por tratarse de la infección del parénquima
renal y del sistema colector. Se manifiesta como un síndrome miccional que se
acompaña de fiebre alta, escalofrios, taquicardia y vómitos. En la exploración física
destaca la existencia de dolor en las fosas y la hiperestesia abdominal. Pueden existir
formas incompletas o subclínicas, en las que no aparecen algunos de los datos clínicos
y/o exploratorios característicos. En ancianos puede expresarse como deterioro del
estado general o incontinencia urinaria.

Su incidencia es mayor en las mujeres y, habitualmente es el resultado de la ascensión

de microorganismos desde el tracto urinario inferior. De ahí que las bacterias
responsables sean similares a las que producen cistitis, destacando por su frecuencia
E. coli.

3.4.- PROSTATITIS

Constituye la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y la cuarta

década de la vida. Es por tanto la causa más frecuente de síndrome miccional en
varones jóvenes y de mediana edad.

La prostatitis se suele presentar de forma aguda y se caracteriza por la presencia de

síndrome miccional, fiebre y escalofrios. El paciente suele referir la existencia de dolor
en región perineal y en hipogastrio de caracter intenso. El tacto rectal es doloroso,
estando la próstata caliente y aumentada de tamaño. Durante la exploración debe
intentar evitarse el masaje prostático ya que aumenta el riesgo de bacteriemia.

Las bacterias más frecuentemente implicados son el E. coli, Klebsiella, Proteus,

Enterobacter y Pseudomona.

3.5.- EPIDIDIMITIS

Se caracteriza por la presencia de síndrome miccional, fiebre y dolor en hemiescroto

correspondiente, con aumento de tamaño. No es infrecuente la existencia de signos
inflamatorios en la pared escrotal (edema, calor e hiperemia).

En la epididimitis del varón jóven (menor de 40 años), Chlamydia trachomatis es el

agente etiológico más habitual, con porcentajes que alcanzan el 80%. Por encima de
los 50 años, las epididimitis se producen por los microorganismos habituales de las
infecciones urinarias, particularmente enterobacterias y sobre todo, E. coli.

3.6.- INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA EN ADULTOS

Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que suceden en pacientes que
tienen alteraciones anatómicas, funcionales o metabólicas del tracto urinario, o
aquellas que son debidas a microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico.
Estos factores pueden, sin embargo no detectarse en un primer momento. Se pueden
expresar clínicamente como una cistitis o como una sepsis.

A diferencia de las infecciones no complicadas, los gérmenes responsables pueden

abarcar un amplio espectro, siendo además muchos de ellos resistentes a múltiples
tratamientos antibióticos. Por lo tanto debe realizarse urocultivo a todo paciente con
sospecha de infección complicada para poder identificar al germen involucrado y
conocer su sensibilidad a los antimicrobianos.

4.- DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Está basado en el exámen microscópico de una muestra de orina o del sedimento

obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de formas especial
en casos de ITU complicada.

5.- ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.-

5.1.- CONCEPTO Y GENERALIDADES

El término de enfermedades de transmisión sexual incluye a aquellos síndromes

infecciosos cuyos microorganismos involucrados utilizan fundamentalmente la relación
sexual como vía de contagio. Estos síndromes involucran principalmente la esfera
genital, existiendo la posibilidad para algunos de los agentes participantes de generar
infecciones diseminadas lesionando numerosos órganos.

Dentro de estos agentes podríamos realizar una diferenciación de aquellos que no

utilizan la vía sexual como principal vía de transmisión generando síndromes
infecciosos en la esfera extragenital como es el caso de la hepatitis B, A, C, y bacterias
como Shigella, Salmonella, etc., denominándolas a éstas como infecciones
sexualmente transmisibles, un término más amplio.

Las E.T.S. son conocidas desde hace ya mucho tiempo, la Gonorrea y la Sífilis fueron
infecciones de la era preantibiótica. La evolución del tiempo ha llevado a que se
sumaran a estas dos clásicas infecciones una larga lista con variados agentes
involucrados, encontrándose actualmente más de 25 agentes con 50 síndromes a los
que se les reconoce un carácter de transmisión sexual.

Una clasificación en base a su aparición los define como de primera generación a la

Sífilis, Gonorrea, Chancro Blando, las primeras estudiadas, las de segunda generación
(1970) a las producidas por C. trachomatis, Mycoplasma y Herpes genital y, por
último, las de tercera generación, incluyendo Papovavirus, Hepatitis y HIV.

Estas infecciones pueden ser clasificadas para su estudio de diversas maneras; por
ejemplo, por los agentes involucrados, bacterias, virus, parásitos y hongos o en base a
los síndromes que estos involucran. Debemos obtener una correcta historia y exámen
clínico con jerarquización del interrogatorio epidemiológico del paciente para lograr una
aproximación del diagnóstico y tratamiento de éste y sus contactos.

6.- PRINCIPALES SÍNDROMES Y SUS AGENTES CAUSALES

6.1.- Uretritis

Se define como el síndrome caracterizado por aparición de corrimiento uretral, en

general mucopurulento, con disuria y/o prurito en el meato urinario en respuesta de la
uretra a una inflamación de cualquier etiología. Las causas de este síndrome en
general son infecciosas y de transmisión sexual, existiendo, sin embargo, también
otras: químicas, microtraumatismos, hipersecreción glandular que puede dar lugar a
dificultades diagnósticas.

En base a su evolución se pueden clasificar en aguda, persistente o recurrente. En

base a su etiología en gonocóccica, postgonocóccica, no gonocóccica (C. trachomatis,
U. urealiticum, Trichomonas, Herpes, etc.) y de etiología desconocida.

La incidencia de las diferentes etiologías variará en nuestro medio de acuerdo al nivel

sociocultural, existiendo predominio en población de bajos recursos de uretritis
gonocóccica. Es importante resaltar la frecuente asociación en N. gonorrhoeae y C.
trachomatis (20%).

6.2.- Uretritis gonocóccica

La uretritis gonocócica, cuyo agente causal es la Neissseria gonorrhoeae, es una

enfermedad de transmisión sexual. Tiene un período de incubación de 3-5 días.
Clásicamente, en el 90% de los varones hay exudado uretral purulento con importante
prurito meatal y disuria, aunque en ocasiones se detecta en pacientes asintomáticos.

Los agentes etiológicos más frecuentes de la uretritis no gonocócicas son Chlamydia

trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. En un 20-30% de las
mismas se piensa que puedan estar implicados otros patógenos como Herpes simple,
Trichomona vaginalis o Cándida sp. La sintomatología en este caso es más moderada
que en la uretritis gonocócica. El exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino
y se acompaña de discreto prurito meatal y disuria. El período de incubación oscila
entre varios días hasta un mes después del contacto infectante.

6.3.- MORFOLOGÍA

Las bacterias del género Neisseria son cocos Gram negativos, inmóviles que se
agrupan en pares en diplococos, cuya forma se ha comparado a granos de café. El
citoplasma y la ultraestructura son muy similares en N. gonorrhoeae y N. meningitidis
y comparten 80% de sus secuencias de bases del ADN.

Aunque son Gram negativas, contienen endotoxinas, y tienen ultraestructuralmente

una pared celular típica de las bacterias Gram negativas se parecen a los cocos
piógenos en su patogenicidad y su sensibilidad intrínseca a la Penicilina.

Ambas especies pueden colonizar las mucosas sin causar síntomas. La enfermedad
causada por N. gonorrhoeae es, en general, localizada, y muy raramente diseminada.
Ambas especies poseen fimbrias o pili, las cuales han sido relacionadas con la
virulencia.

Neisseria meningitidis (tinción de Gram en Líquido cefalorraquídeo)

6.3.1.- Neisseria meningitidis

Este microorganísmo causa principalmente meningitis, meningococcemia y más

raramente otros cuadros clínicos.

[Link]- Estructura antigénica

La presencia de cápsula está asociada a la virulencia. Las cepas que colonizan las
membranas mucosas sin producir enfermedad en general no son capsuladas. Sobre la
base de diferencias antigénicas del polisacárido capsular se han identificado al menos
trece serogrupos. Estos son: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, y Z. Estos
antígenos capsulares pueden ser puestos en evidencia por distintas técnicas
(aglutinación de partículas de látex o contrainmunoelectroforesis) ya sea en una cepa
aislada o directamente en el liquido cefalorraquídeo.

La mayoría de las enfermedades invasivas son producidas por los serogrupos A, B, C,

W135 e Y. Han sido descritas epidemias de meningitis causadas por el serogrupo A,
mientras que los grupos B y C causan fundamentalmente enfermedad en forma
esporádica o endémica. La estructura de estos polisacáridos ha sido extensamente
estudiada y se conoce para la mayoría de los serogrupos.

La identificación y purificación de estos antígenos ha dado como resultado la

producción de vacunas efectivas para los serogrupos A, C, Y y W135.

En base a antígenos subcapsulares (componentes de la pared celular) las cepas de N.

meningitidis se clasifican a su vez en serotipos, subtipos e inmunotipos.

Hay 5 clases de proteínas de membrana externa (Omp, por sus siglas en inglés)
mayores que se designan con cifras del 1 al 5 y que se diferencian por su peso
molecular, mapa peptídico y patrón electroforético.

[Link].- Atributos de virulencia:

El polisacárido capsular parece ser el factor mayor que contribuye a la virulencia. La

presencia de cápsula le confiere a la bacteria la capacidad de sobrevivir en el torrente
sanguíneo ya que esta impide la fagocitosis; sólo cuando el paciente ha desarrollado
anticuerpos anticapsulares específicos la bacteria puede ser opsonizada, esto es lisada
con la colaboración del sistema del complemento.

Endotoxina: Básicamente es similar a otros lipopolisacáridos en su estructura. Durante

el crecimiento de N. meningitidis se liberan al medio grandes cantidades de LPS que
dañan al endotelio causando una importante respuesta inflamatoria y necrosis
vascular.

Proteasa de IgA: Es producida por todos los serogrupos y liberada al medio. Es una
endopeptidasa con una gran afinidad por la IgA humana.

Sustancias quelantes del hierro: El hierro es esencial para el metabolismo de la

bacteria y ella compite con el huésped por él por medio de estos factores.

Pili: Como es sabido son filamentos proteicos, pequeños que se extienden desde la
superficie de la bacteria y cuyo papel es fundamental en la patogenia ya que median la
adherencia a las superficies mucosas.

Aunque han sido menos estudiados que los pili de N. gonorrhoeae, serían similares en
cuanto a su estructura. Median la adherencia de N. menigitidis a la mucosa
nasofaríngea y son importantes en la determinación del estado de portador. También
ha sido postulado que intervendrían en traspasar la barrera hematoencefálica e
interactuar con las meninges.

[Link].- PATOGENIA

N. meningitidis ingresa a través de las vías aéreas superiores y se establece en la

mucosa nasofaríngea.

No ha sido aún aclarado como el gérmen atraviesa la mucosa e ingresa a la circulación.

La enfermedad meningocóccica es el resultado de la invasión del torrente sanguíneo.
Los pacientes susceptibles son aquellos que carecen de anticuerpos anticapsulares
específicos, que son bactericidas. Los individuos con anticuerpos anticapsulares
específicos producidos posiblemente como respuesta a la colonización previa por N.
meningitidis o bien a antígenos relacionados de otros gérmenes de la flora habitual
normal resisten a la capacidad del germen de invadir el torrente circulatorio. Los
anticuerpos son opsoninas y determinan que el germen sea destruido.

Una vez en el torrente circulatorio se multiplican y con gran rapidez pueden llegar a
concentraciones que están entre las más elevadas que se conocen.

El ingreso de N. meningitidis al torrente circulatorio puede llevar a una entidad

denominada "purpura fulminans" con coagulación intravascular diseminada,
manifestaciones cutáneas-petequias y equimosis-meningitis, shock y muerte. La
coagulación intravascular diseminada, el shock y la fiebre son respuestas a la
endotoxina mediadas por el factor de necrosis tumoral y la interleuquina 1. Así, estos
signos son consecuencia directa de la capacidad de N. meningitidis de sobrevivir y
multiplicarse en el torrente circulatorio.

[Link].- DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Frente a un cuadro clínico compatible con meningitis se deberá realizar una punción
lumbar para obtener datos de la composición citoquímica del líquido cefalorraquídeo y
para estudio microbiológico.

Debe recordarse la labilidad de los germenes que causan meningitis y transportar la

muestra de inmediato al laboratorio. Una vez en el laboratorio de bacteriología, el LCR
será sometido a exámen directo, cultivo y detección de antígenos capsulares de los
distintos agentes de meningitis.

El exámen directo con coloración de Gram es sencillo y rápido. Permite una orientación
inicial de la terapéutica siempre y cuando lo realice un técnico experimentado.

El cultivo se realizará en agar sangre, agar chocolate y medios de enriquecimiento;

deben recordarse los requerimientos de atmósfera del germen.

A las colonias sospechosas se les realiza coloración de Gram, prueba de oxidasa y

propiedades bioquímicas.

Además se puede realizar la

determinación del serogrupo
mediante antisueros específicos.

[Link].- SUSCEPTIBILIDAD A
LOS ANTIBIÓTICOS:

La Penicilina continúa siendo el

tratamiento de elección para la
meningitis meningocóccica. Esta
droga es bactericida y atraviesa
la barrera hematoencefálica.

6.3.2.- Neisseria gonorrhoeae

[Link].- PATOGENIA

N. gonorrhoeae posee variados

mecanismos de patogenicidad
como son:

* Pilis (adherencia).

* Proteínas de membrana externa.

Prot I: (endocitosis dirigida por el parásito, resistencia al suero).

Prot II: adherencia a células y entre bacterias.

Prot III: resistencia al suero.

* Lipologosacárido.
* Receptores de Hierro.

* IgA proteasas.

Estos factores junto a factores del huésped tales como presencia de IgA secretoria
mucosa y complemento determinaran que la infección puede ser localizada (presencia
de PII) o diseminada (PI, PIII, déficit de complemento, etc.), siendo esta última forma
de rara aparición (3%).

Proteína I: Es la mayor de las proteínas de membrana externa de N. gonorrhoeae,

con un peso molecular de 32 a 37 kilodaltons. Actúa como porina, formando un canal
hidrofílico a través de la membrana externa. Es posible que también intervenga en la
fagocitosis, paso importante en la patogenia de la gonorrea.

A diferencia de otras proteínas de membrana externa de este germen, esta es

expresada en forma constante, por lo que ha sido utilizada como sistema para tipificar
cepas. Existen dos subclases de proteína I, denominadas IA y IB. Cada una de ellas
tiene decenas de variantes, lo que define serovariedades.

Por otra parte, se sabe que las cepas portadoras de proteína I subclase A se asocian
más a menudo con enfermedad diseminada y mayor resistencia al poder bactericida
del suero humano, en tanto que las cepas IB tienden a producir enfermedad localizada
(uretritis, cervicitis) y a ser resistentes a los antibióticos.

Proteína II: Es una familia de proteínas de membrana externa, de 24 a 30 kilodaltons

de peso molecular que manifiestan una extensa variación antigénica de cepa a cepa e
incluso dentro de una misma cepa. Esta proteína no siempre es expresada por la
bacteria, cuando está presente, le otorga la capacidad de formar colonias opacas "in
vitro". Desde el punto de vista funcional es importante ya que su presencia aumenta la
capacidad de adherencia a células epiteliales y a neutrófilos.

Cuando esta proteína no se expresa la bacteria forma colonias transparentes. Este tipo
de colonias, en forma característica se obtienen de sujetos asintomáticos y de
pacientes con formas diseminadas de la enfermedad.

Proteína III: A diferencia de las anteriores es estable en su composición. Existen

proteínas similares en N. meningitidis y en otras bacterias. Es una proteína poco
inmunogénica y tiene la capacidad de bloquear anticuerpos dirigidos contra otros
antígenos de superficie. Su papel en la patogenia no se comprende aún. La proteína
[Link] tiene funciones de porina (al igual que P.I) que permite el ingreso a la bacteria de
nutrientes de bajo peso molecular por difusión.

Adhesinas: Se ha postulado la presencia de otras moléculas con capacidad de

adhesión, distintas de los pili pero no han sido bien caracterizadas todavía.

Proteínas cuya expresión es inducida por condiciones del ambiente: Llamadas

proteínas de stress o de shock térmico. Son producidas por ésta y muchas otras
bacterias como respuesta a condiciones desfavorables. Su función no está del todo
aclarada pero se encuentran anticuerpos para ellas en ciertos pacientes.
N. gonorrhoeae se une inicialmente al epitelio cilíndrico por intermedio de sus pili,
colaborando la proteína II con posterioridad; una vez unida, la proteína I genera por
traslocación, un cambio en los potenciales de membrana que lleva a que dicha célula
no fagocítica, produciéndose la llamada "endocitosis dirigida por el parásito". La
vacuola conteniendo a N. gonorrhoeae atraviesa toda la célula hacia el polo basal,
produciéndose su liberación en el espacio subepitelial y generando así una respuesta
inflamatoria celular importante.

[Link].- Diagnóstico microbiológico:

El exámen directo de las secreciones uretrales con coloración de Gram es muy sensible
y específico para el diagnóstico de uretritis gonocócica. Permite observar un exudado
con abundantes polimorfonucleares y diplococos Gram negativos intra y extra
leucocitarios.

Su valor es menor en otras localizaciones. El cultivo es indispensable para realizar las

pruebas bioquímicas de identificación y estudios de susceptibilidad.

Eventualmente las cepas deberán ser conservadas para estudios epidemiológicos

ulteriores en laboratorios de referencia. La inoculación en medios de cultivo, una vez
obtenida la muestra debe hacerse en forma inmediata o utilizar medios de transporte
que aseguren la viabilidad del germen. Las muestras provenientes de las mucosas
deberán ser sembradas en medios selectivos ya mencionados para inhibir la flora
normal.

Las muestras de sectores del organismo habitualmente estériles (sangre, líquido

sinovial, etc.) son sembradas en agar chocolate enriquecido con hemina y NAD. Una
vez obtenidas las colonias se identifican por su morfología con la coloración de Gram,
reacción positiva de oxidasa, patrón de fermentación de azúcares en medio agar
tripticasa cisteína (CTA).

[Link].- Sensibilidad a los antimicrobianos:

Si bien la Penicilina fue la droga de elección para el tratamiento de la gonorrea por

muchos años, en el momento actual, la alta prevalencia de cepas resistentes
determina que esta droga no pueda ser utilizada para el tratamiento empírico de la
enfermedad. La resistencia a los antimicrobianos puede deberse a múltiples
mecanismos y ser:

 Plasmídica: debida a la presencia de ß-lactamasas en especial tipo TEM 1. Este

tipo de resistencia puede ser detectada en el laboratorio por técnicas rápidas
como por ejemplo mediante el uso de una Cefalosporina cromógenica.
Probablemente sea el mecanismo de resistencia más frecuente. La resistencia a
la Tetraciclina también es codificada por un plásmido (tet8M).
 Cromosómica: que puede deberse tanto a una disminución de la afinidad de las
proteínas fijadoras de Penicilina (PBP) por la droga como a una alteración en la
permeabilidad de las porinas de la membrana externa de la bacteria. Esta
resistencia requiere de otros estudios de susceptibilidad para ser detectada.
Una cepa puede combinar más de un mecanismo de resistencia. También ha
sido descrita la resistencia cromosómica para otras drogas, como por ejemplo
Tetraciclinas y Espectinomicina.
[Link].- CLÍNICA

Luego de un período de incubación de 2 a 7 días aparece secreción mucopurulenta con

disuria, que evoluciona a la resolución en 6 meses, pero con elevada incidencia de
complicaciones y de portadores asintomáticos prolongados. La prevalencia de estos
últimos es del orden del 1%, siendo fundamentales en la transmisión de la infección.
Sus cepas corresponden generalmente a los auxotipos AXU.

Existen localizaciones extragenitales como ser oftalmia del adulto, faringitis, proctitis
en homosexuales, etc., que aparecerán de acuerdo a los hábitos sexuales del paciente.

[Link].- TRATAMIENTO

Clásicamente se realizaba con Penicilina cristalina o Ampicilina asociada a Probemecid

y debido a cepas resistentes a Penicilina por producción de ß-lactamasas, se prefiere
antibióticos como Ciprofloxacina (500 mgr v/o), Cefixime (400 mgr v/o), Ceftriaxone
(250 mgr 1/M), Espectinomicina (250 mgr 1/M) como tratamiento de dosis única a no
ser que se determine que la cepa no posee resistencia a Penicilina.

Para el tratamiento, además de la susceptibilidad del germen, se deben considerar

factores tales como sitio anatómico afectado, presencia de complicaciones y posibilidad
de otros patógenos asociados.

[Link].- EPIDEMIOLOGÍA

Destacamos que la transmisión de N. gonorrhoeae por único contacto es del 30% de

una mujer infectada al hombre y del 60% a la inversa.

Dentro de los infectados el porcentaje de evolución hacia una uretritis típica, atípica o
asintomática es variable.

6.4.- Uretritis no gonocóccica

Este síndrome es producto de infecciones por diferentes patógenos como Chlamydia

trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginales, Herpes genital,
Gardnerella vaginales, Cándida albicans, etc.,

6.4.1.- ETIOLOGÍA

Es una bacteria de pequeño tamaño, con dos formas morfológicas en su ciclo de

multiplicación, el cuerpo elemental infectivo, extracelular de 300nm de tamaño y el
cuerpo reticular no infectivo intracelular de 1.000nm.

Posee una estructura de pared similar a las bacterias Gram (-) que contiene antígenos
útiles para su diagnóstico. Son parásitos intracelulares estrictos que necesitan células
huéspedes para su multiplicación.

Pertenece a la familia Chlamydiaceae junto con C. psittaci y C. pneumoniae, dos

especies causantes de otras patologías. Se clasifica en diferentes serotipos antigénicos
según sus proteínas de membrana. Los que se denominan de la D a la K, son los
causantes de uretritis y cervicitis; los L1, L2 y L3 del linfogranuloma venéreo, otra
patología rara de transmisión sexual.

6.4.2.- PATOGENIA

C. trachomatis posee una proteína de membrana que favorece la endocitosis por la

célula huésped (endocitosis dirigida por el parásito). Otras proteínas, llamadas
proteínas de shock térmico, juegan un rol en la estimulación inflamatoria, siendo las
causantes de mayor lesión y secuelas en el proceso.

[Link].- Linfogranuloma venereo

Es una enfermedad transmitida sexualmente y producida por la Chlamidia

trachomatis serotipos: L1, L2, L3, el período de incubación oscila entre los 30 días,
presentándose una pequeña pustula o ulceración la cual desaparece rápidamente
siendo inadvertida por el paciente.

Las manifestaciones agudas de esta enfermedad se presentan como: eritema nodoso,

eritema multiforme y exantemas acompañados de manifestaciones sistémicas como
poliartritis.

El diagnóstico por el cultivo es técnicamente difícil prefiriéndose el empleo de técnicas

de fijación de complemento.

[Link].- Tratamiento: Consiste en el drenaje quirúrgico por aspiración de los

ganglios afectados y el tratamiento antibiótico por tiempo prolongado empleando:
doxiciclina 100 mg cada 12 horas y eritromicina 500 mg cada 6 horas.

6.5.- Ureaplasma urealyticum

Es una bacteria pequeña de 300nm, sin pared celular, muy exigente nutricionalmente
(esteroles, etc.), lo que dificulta su cultivo. Pertenece al género Ureaplasma
integrante de la familia Mycoplasmataceae.

6.5.1.- PATOGENIA

El mecanismo de patogenicidad de esta bacteria está en estudio. La presencia de una

proteína de membrana junto con la lesión por productos metabólicos jugarían un rol en
el mismo.

6.5.2.- CLÍNICA

La uretritis no gonocóccica se caracteriza por la presencia de una secreción

mucopurulenta o serosa, clara, matinal, en general sin ardor miccional, con un período
de incubación de 4 a 15 días. Pueden presentarse infecciones asintomáticas,
complicaciones como: prostatitis, epididimitis y localizaciones extragenitales,
principalmente en el caso de C. trachomatis.

6.5.3.- TRATAMIENTO
Se realiza con antibióticos que tengan buena concentración intracelular durante un
período de 7 días dado el ciclo de multiplicación de los gérmenes involucrados. Los
regímenes recomendados presentan más del 95% de eficiencia y erradicación
microbiológica, dentro de estos se encuentra el uso de macrólidos de última
generación, como Azitromicina (1gr u/oral en única dosis), Roxitromicina (150
mgr/12hs durante 7 días), Tetraciclinas, como la Doxiciclina (100 mgr/12hs durante 7
días).

6.5.4.- Uretritis postgonocóccica

Se denomina uretritis postgonocóccica a aquellas que observamos luego del

tratamiento con antibióticos que cubren exclusivamente a N. gonorrhoeae. Es
generalmente causada por C. trachomatis y U. urealyticum, siendo producto de una
infección originalmente mixta por N. gonorrhoeae y alguno de estos gérmenes. La
terapéutica es similar a la mencionada anteriormente.

6.5.5.- Uretritis recurrente o persistente

Se observa post-tratamiento de uretritis no gonocóccica, fundamentalmente cuando en

un inicio no se evidenció germen causal alguno (uretritis de origen desconocido),
también en casos de uretritis por Ureaplasmas resistentes a Tetraciclinas (10%).

Se debe plantear la posibilidad de encontrarnos frente a una Prostatitis. El tratamiento

se realiza repitiendo el inicial, pero durante 15 a 21 días, si el cuadro persiste debe
investigarse prostatitis o infección por Trichomonas.

6.5.6.- DIAGNÓSTICO DE URETRITIS

Exudado uretral

Se debe realizar un exudado uretral o, en su defecto, la recolección del chorro inicial

de orina (15ml), ambos con una retención previa de orina de 4 horas.

El estudio consta de un exámen directo con coloración de Gram de la secreción uretral

preferentemente realizado con asa bacteriológica. Valoraremos la presencia de uretritis
microscópica definida por la observación de más de 4 PMN por campo microscópico
(1.000 aumentos) o 5 PMN por campo del sedimento de la orina recogida.

Esta coloración también permite la observación de Neisseria gonorrhoeae (diplococos

Gram (-) intracelulares) con una sensibilidad del 95%. Para aislarlo de mucosas que
presentan flora habitual normal como uretra anterior o cuello uterino se requiere de
medios especiales, enriquecidos con factores X (hemina) y V (NAD) que además
contengan antibióticos para inhibir la flora habitual normal. Existen diversos
suplementos de antibióticos, el más conocido es el medio de Martin- Thayer que
contiene Vancomicina, Colistina y Nistatina.

El hisopado debe sembrarse en medio de cultivo para N. gonorrhoeae (medio de

Thayer-Martin) con incubación en 5 a 10% de CO2. La investigación de C. trachomatis
se realizará buscando sus antígenos (proteínas de membrana o lipopolisacáridos) por
técnica de inmunofluorescencia directa y ELISA respectivamente. U. urealyticum se
cultiva en medios específicos comerciales que permiten su identificación en 24 a 48
horas. La presencia de Trichomonas se determina por centrifugado del primer chorro
de orina matinal, observando su movilidad en el sedimento. Esta técnica es poco
sensible con muchos falsos negativos.

6.5.7.- TRATAMIENTO SINDROMÁTICO DE URETRITIS

En la actualidad, basados en directivas de la OMS, el manejo de las uretritis puede

realizarse en forma global, no discriminando los diferentes agentes etiológicos.

Esto se fundamenta en varios puntos: la dificultad para contar con un laboratorio

bacteriológico de nivel disponible en las diferentes regiones; la asociación de gérmenes
ya vista; la baja sensibilidad de muchas técnicas utilizadas (C. trachomatis 80-90% de
sensibilidad) y el elevado costo de las mismas.

El tratamiento apunta a cubrir las etiologías más frecuentes de este síndrome. Para
ello se manejan varios regímenes terapéuticos posibles: Azitromicina dosis única 1gr
con acción sobre N. gonorrhoeae y C. trachomatis o la asociación de dosis única de
Ciprotroxacina, Cefixime, Ceftriaxona o Espectinomicina más 7 días de Doxiciclina o
Roxitromicina.

6.5.8.- Cervicitis

Al ser el cérvix un órgano que responde a los cambios hormonales, sus características
varían con la edad, embarazo, toma de ACO, etc. Estos cambios afectan su anatomía y
su susceptibilidad a la infección por patógenos cervicales.

La cervicitis mucopurulenta es el equivalente de la uretritis masculina y ocupa un lugar

importante en las infecciones de transmisión sexual en la mujer.

Su diagnóstico y tratamiento no sólo importan para el control de las E.T.S., sino

también para prevenir complicaciones frecuentes como enfermedad inflamatoria
pélvica (E.I.P.), parto prematuro, infección puerperal y neonatal en embarazadas y de
neoplasias cervicales.

[Link].- ETIOLOGÍA

Los gérmenes más frecuentemente involucrados en infecciones del endocervix son C.

trachomatis, N. gonorrhoeae, planteándose también como probable patógeno a
Mycoplasma hominis. Dentro de las etiologías raras se encuentran el Herpes genital
y Trichomona vaginalis, afectando esta última principalmente al exocervix. Debemos
destacar que gran parte de las cervicitis son de carácter inflamatorio, no infeccioso,
dado por agresión del pH vaginal, displasias,etc.

[Link].- CLÍNICA

El diagnóstico clínico de cervicitis mucopurulenta se establece por la presencia de un

exudado mucopurulento endocervical, acompañado por edema y eritema de la mucosa
la cual sangra fácilmente al tacto.

[Link].- DIAGNÓSTICO
Se realiza por un exudado endocervical previa limpieza del exocervix con torunda. Este
estudio comienza con un exámen directo con coloración de Gram de la secreción en el
cual se visualiza la presencia de PMN, tomando como criterio de cervicitis microscópica
la existencia de más de 20 PMN por campo microscópico de 1.000 aumentos.

También podemos observar la presencia de N. gonorrhoeae (iplococos Gram (-)

intracelulares), contando esta técnica con un 50% de sensibilidad. Los cultivos se
realizarán en medio Martin-Thayer

[Link] se detectará por inmunofluorescencia y Elisa.

La presencia de Mycoplasma se detectará utilizando medios de cultivos complejos.

El diagnóstico de cervicitis es de gran valor en mujeres con flujo vaginal asociado, con
el fin de evitar las frecuentes complicaciones que aquella conlleva.

[Link].- TRATAMIENTO

El tratamiento específico etiológico se realiza igual que en las uretritis, pudiéndose

realizar un tratamiento sindromático empírico que cubra todos los probables patógenos
involucrados.

6.6.- Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.)

CONCEPTO

Este término comprende las infecciones que afectan los diferentes órganos pelvianos
(salpingitis, endometritis, peritonitis pélvica).

6.6.1.- ETIOLOGÍAS

Dentro de los agentes causantes de E.I.P. se encuentran patógenos de transmisión

sexual como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. hominis, solos o asociados, y otros
integrantes normales de la flora vaginal, como E. coli, Streptococcus sp., anaerobios
como Bacteroides sp. Y Peptostreptococcus sp., en general asociados. La incidencia de
los diferentes agentes es variable de un país a otro; en el nuestro no existen estudios
que revelen la misma, por lo cual nos basaremos para su terapéutica en esquemas
extrapolados de realidades internacionales.

6.6.2.- PATOGENIA

Según el origen de los microorganismos involucrados se dividen en exógenos (en su

mayoría de transmisión sexual) y endógenos (flora vaginal). La vía de diseminación es
la ascendente desde el cerviz (complicación de cervicitis) o la vagina.

Existen factores de riesgo para que este síndrome ocurra: dentro de estos están la
cervicitis por N. gonorrhoeae o C. trachomatis, múltiples parejas sexuales, uso de DIU
(dispositivo intrauterino) y la edad (los jóvenes constituye el principal grupo de
riesgo).

6.6.3.- CLÍNICA
El diagnóstico clínico muchas veces es dificultoso por presentar sintomatología
inespecífica. Con el fin de estandarizar el diagnóstico se manejan criterios primarios
como la existencia de abdomen inferior doloroso, movilización dolorosa del cervix,
dolor de anexos y criterios secundarios como fiebre (39ºC), leucocitosis mayor de
10.000, VES mayor de 15mm/1hora, aislamiento de N. gonorrhoeae o C. trachomatis
en el cervix. El diagnóstico se realiza con la presencia de los 3 primeros más alguno de
los secundarios.

6.6.4.- DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Se realiza con muestra de líquido de trompa uterina por laparoscopia o laparotomia; en

su defecto, aunque no ideal, también por culdocentesis.

Se realizan cultivos para N. gonorrhoeae, gérmenes aerobios y anaerobios; búsqueda

de antígenos para C. trachomatis (ELISA, IF) y cultivo para Mycoplasma.

Los cultivos de endocervix no son representativos de infección tubárica, pero orientan

en la etiología y representan una alternativa en caso de carecer de laparoscopía. La
utilización de PCR en el diagnóstico de C. trachomatis ha determinado un aumento de
la sensibilidad de éste, pudiendo ser aplicado también en el diagnóstico de los cuadros
anteriores (cervicitis, uretritis).

6.6.5.- TRATAMIENTO

El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para evitar secuelas severas como

la infertilidad por obstrucción tubárica, embarazo ectópico, etc. La terapéutica está
orientada a cubrir todos los agentes posiblemente involucrados, existiendo diferentes
pautas para pacientes ambulatorias o internadas. Se utilizan Cefalosporinas de tercera
generación (Ceftriaxona), Ampicilina/Sulbactam, Tetraciclinas o macrólidos, etc., con
duración variable.

6.7.- Vaginitis y Vaginosis

El flujo vaginal constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes de mujeres
en edad genital activa. Entendemos por flujo vaginal a las secreciones que se observan
en la vagina, ya sea de causa fisiológica o patológica. El flujo fisiológico es producto de
los cambios hormonales del ciclo, y contiene escasa cantidad de leucocitos.

La leucorrea puede deberse a infección vaginal o cervical.

Dentro de las infecciones vaginales las más frecuentes son causadas por Cándida
albicans, una levadura que integra la flora vaginal normal; Trichomonas vaginalis,
un protozoario flagelado y Gardnerella vaginalis, una bacteria Gram (-) asociada a la
acción de bacterias anaerobias como Mobiluncus, Peptococcus sp. y Bacteroides.

La clínica de estos flujos vaginales presenta características orientadoras de cada uno

de los agentes etiológicos. El flujo causado por Cándida es de color blanquecino,
grumoso (leche cortada), no oloroso, con purito vaginal, un pH vaginal ácido y
conservación de la flora de lactobacilos vaginales. En cambio, el flujo de Trichomonas
vaginalis es de color amarillo verdoso con prurito vaginal, olor a pescado producto del
metabolismo de las bacterias anaerobias asociadas (poliaminas), pH vaginal alcalino y
flora de lactobacilos desplazada por una flora mixta anaerobia. Por último, el flujo por
Gardnerella vaginalis a diferencia de los anteriores, no presenta reacción inflamatoria
(PMN), ya que la infección de la mucosa es superficial; es oloroso, sin prurito, pH
alcalino y la flora de lactobacilos es a una flora mixta anaerobia dispuesta en la
periferia de las células epiteliales formando lo que se denomina "células guía" (clue
cells).

6.7.1.- DIAGNÓSTICO

Se basa en la realización de un exudado vaginal. El mismo se estudia con un exámen

en fresco de flujo extraído del fondo del saco vaginal para observar la movilidad de
Trichomonas vaginalis y un examen directo con coloración de Gram de las paredes
vaginales para observación de levaduras en gemación o pseudofilamentos que orienten
a Cándida sp., presencia de "células guía" que orientan a G. vaginalis o cocos Gram +
en cadenas que indiquen la existencia de Estreptococo ß-hemolítico Grupo B, otro
agente de vaginitis.

Se valora también el endocervix en búsqueda de cervicitis asociada. Los cultivos se

realizan en Agar Sangre humana para detección del desarrollo de G. vaginalis, Cándida
sp. y Estreptococo grupo B, necesitando la primera de 4 a 5 días de incubación.

6.7.2.- TRATAMIENTO

Será específico etiológico. Para T. vaginalis se utiliza Metromidazol en dosis única de

2gr/v. o 250mgr/8hs durante 7 días.

En Cándida sp. se utilizan óvulos de Miconazol o Nistatina, asociados a Ketoconazol o

Fluconazol v/o en caso de candidiasis a repetición.

La vaginosis se trata con Metronidazol 500mgr/12hs durante 7 días. Resaltamos la

discusión acerca del carácter de E.T.S. que presentan las infecciones por G. vaginalis y
la Cándida albicans, ya que ambos gérmenes son integrantes de la flora vaginal
normal; la infección sería endógena postdisbacteriosis. Por lo anterior no se plantea el
tratamiento de la pareja sexual, a no ser que esta sea sintomática o que la paciente
presente infecciones recidivantes.