URTICARIA

PTE EQUIPO DE RUA

El Pte. tuvo tratamiento tópico con SULFOX (peróxido de benzoilo + azufre) por 2
meses para el acné:
¿por qué no tuvo mejoría? ... ¿cuál es la razón de la falla terapéutica?
- R/ porque para los tratamientos de acné tópico es necesario que tenga un
retinoide y esté paciente está recibiendo monoterapia.
¿Cuáles son los criterios en él que definieron el acné severo?
- R/ los nódulos, quistes, cicatrices atróficas … otros criterios de acné severo
es que sea en áreas extensas.
¿Cuál acné usted de entrada lo diagnostica como acné severo?
- R/ el ACNÉ CONGLOBATA (que son comedones en puente)
¿Efectos 2darios que va a presentar el paciente con la Isotretinoina oral?
- R/ alteraciones hepáticas, alteraciones gastrointestinales, xerosis (el efecto
xerotico se manifiesta con queilitis, xeroftalmia ‘’hay que ponerle gotas
para evitar el daño corneal’’, xerosis generalizada de la piel), leucopenia,
teratogénica, episodios depresivos.
¿Contraindicación para yo empezar tratamiento en un paciente con isotretinoina?
- Gestantes, alteraciones en el perfil hepático, comedones cerrados
- NUNCA combine con TETRACICLINAS porque da PSEUDO TUMOR
CEREBRI (HIC)
La pendeja pregunta: cuando uno usa tratamientos tópicos para el acné, se puede
una dia uno y otro dia el otro?
R/ Por los horarios, si uno quiere se puede poner el peróxido de benzoilo en las
mañanas, el ácido retinoico en la noche debido a que es fotosensibilizante por
eso uno siempre acompaña estos tratamiento con protección solar. usar sulfox
deja un olor horrible (tiene azufre).
- La DOXICICLINA, las microdosis que son de 40 mg son para rosácea; en
Acné se usa 100-200 mg, se puede hacer una toma AM y la otra PM o
también se puede 100 mg diarios.
- Pregunta, 4 factores fisiopatogenicos del acné?  alteración en el sebo,
alteración en la queratinización, inflamación e infección.
- Pregunta, cuales son los que dan génesis a la lesión elemental (comedón)? 
alteración en el sebo (en la calidad del sebo) que provoca obstrucción del
foliculo.
- Pregunta, 5 variantes clínicas del acné?  acné neonatal, acné hormonal o
de la mujer adulta, acné conglobata, acné fulminans, acné escoriado. Tengan
en cuenta que el acné fulminans es un estadio del acné vulgar.
llevando a un acné medicamentoso).
- Pregunta, que herramientas se tiene en esta pte con estimulo hormonal para
contrarrestar o manejar el efecto del jadelle?  usar medicamentos con efecto
antiandrogenico como la ESPIRINOLACTONA 100 MG AL DIA, y cambiar
método de planificación por ejemplo la T de cobre o ACOS microdosis (bajo
progestágenos) con progestágenos antiandrogenicos como veronik.
- Pregunta, que recomendaciones se dan en conjunto al TTO establecido con
respecto a la dieta?  la dieta no se relaciona con la fisiopatología de la
enfermedad, por lo que puede seguir una dieta común y corriente…
Hipopigmentadas Vitíligo, pitiriasis alba, lepra, hipopigmentacion post-
inflamatoria, hipomelanosis guttata, Nevus despigmentación, macula hoja de arce
Hiperpigmentadas Melasma ,ocronosis, lentigos solares, fitofotodermatosis
Berloque, hiperpigmentacion post-inflamatoria, dermatosis cenicienta, mancha
café con leche, liquen pigmentoso, Nevus azul, Nevus de ota, Nevus de ito.

De las consultas más frecuentes en el servicio de urgencias están las

URTICARIAS, estas tienen unas características y es que estas tienen:
- Aparición súbita
- Pueden ser localizadas pero usualmente son generalizadas
- El prurito es muy intenso y esto los obliga a consultar
- La lesión elemental es el HABON  se produce por un edema en la
dermis, es el que permite que siempre sea sobre-elevada y que se pueda
palpar, a veces el edema es tan fuerte que yo puedo percibir una lesión con
algo de claridad en su tono, no se ve tan eritematoso y es por la
compresión del edema y en otras si lo voy a ver eritematoso y de diferente
intensidad
 - El hecho de que el compromiso siempre sea en la dermis, de que la lesión
produzca tanto prurito en el pte, hace que a pesar de que el pte se rasque
mucho, nunca este pte se excorie y esto hace la diferencia con otro
cuadro pruriginoso
- El edema de la dermis tiende a resolverse en un par de hora o días y
siempre cede sin dejar cicatriz. A diferenciar de otros cuadros que dejan
hipo o hiperpigmentación posinflamatoria o con cambios en la superficie de
excoriaciones que indican retrospectivamente que si le dio esto no fue una
urticaria
- Los habones tienen una características y es que siempre son
evanescen (aparece y desaparece) que puede ser en horas, usualmente
las urticarias comunes o agudas tienden a ser en < 24 horas y en
urticaria crónica > 24 horas

- Hay una urticaria que se diferencia de todas las demás y es la URTICARIA

VASCULITICA: tiene una connotación que se presenta por un edema de la
dermis pero además hay una inflamación de los capilares de la dermis la
cual se genera por otras razones, lo importante es saber:
 Los habones no son pruriginosos sino que son urentes (no pica sino que
duele o quema)
 Las lesiones tienden a tener una duración > de 24-48h, es decir sin ser
evanescentes.
 Dejan áreas de hiperpigmentación
 Indica un compromiso mucho mas sistémico
URTICARIA CLÁSICA O COMÚN:
- Aguda: son las de < 6 sem de duración, da más entre más jóvenes sea el
pte, usualmente los desencadenantes son alérgenos que van a desatar la
reacción que se componen de comidas, medicamentos e incluso algunas
infecciones subclínicas porque actúan como superantigenos, siempre
que está dada por un alérgeno está asociada a que se va a unir a la IgE,
que hace que se degranule el mastocito y se libere histamina y lleva a
vasodilatación y la permeabilidad capilar aumenta haciendo que el líquido
 pase al espacio extravascular lo cual genera el edema. Tiene mejor
pronóstico porque el estímulo se retira y se soluciona

- Crónica: > 6 sema de duración, da más en ptes adultos y más difícil de

tratar, las causas son de causa física (no es mediada inmunológicamente,
es decir no hay antígeno-IgE) que hacen que el mastocito se degranule
(frio, calor, presión, sol, vibración, ejercicio), otras que se llaman
colinérgicas (liberación de acetilcolina). El pronóstico no es bueno
porque es difícil quitar el estímulo por eso son pte que tienen recaídas y son
recurrentes. Se pueden hacer pruebas de provocación. Hay grupo dentro
de estas en donde no se sabe cuál es el desencadenante y se dice que es
por autoinmunidad (70%) o de carácter idiopático donde no se
establece la causa.
Se hacen LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN con frio, con un hielo, con calor y
el paciente no responde a ellas simplemente tiene autoinmunidad,

Entonces la imagen es esa es un edema dérmico ese edema provoca la elevación

como de la piel porque la lesión es palpable palidece en el centro simplemente
porque el edema hace un efecto expansivo y al generar esto hace que aparezca
como en el centro, pero se percibe en todo caso alrededor el eritema asociado a la
vasodilatación y el fenómeno de la liberación de histamina el prurito es tan intenso
que el paciente se rasca casi que permanentemente y muchos de ellos TIENEN
UNA CARACTERÍSTICA QUE SE LLAMA DERMOGRAFISMO también hace
parte casi de los pacientes que van a tener formas de urticarias crónicas o de
urticarias mediadas por estímulos físicos donde simplemente con el rascado el
paciente replica por donde pasa el dedo rascándose con la uña, se replica
simplemente como el habón, la severidad obviamente es muy individual, hay
pacientes que tienen formas de urticarias muy severas y hay formas mucho más
localizadas. La forma en que se presenta la urticaria me permite a mi como
empezar a definir cuál probablemente podría ser como el origen:
generalmente en las urticarias agudas mediadas por alimentos, o por
medicamentos, presentan estas clases de habones, que empiezan como a
confluir y forman placas mucho más extensas y que pueden generalizarse

mientras que los pacientes con urticarias crónicas y predominantemente

colinérgicas van a hacer lesiones papulares, los habones son mucho más
pequeños entonces ese aspecto papular no forma lesiones tan extensas
y eso me puede orientar en definir cuál es el origen, entonces dependiendo de la
edad, de las características semiológicas, la duración de las lesiones la presencia
o no de cicatrices y los síntomas predominantes yo voy haciendo como ajustes en
el diagnóstico para poderme acercar, hay pacientes que desencadenan con la
actividad física y tienen también dermografismo y con el rascado aumentan la
liberación de histamina y un hacer cuadro mucho más agudo,
aquí vemos que empieza con paulas eritematosas, que observen que no palidecen
tanto en el centro probablemente no tienen tanto edema como las anteriores pero
en todas ellas se percibe el edema de la dermis y una epidermis que está
completamente integra, en la superficie no veo que haya erosiones, escoriaciones,
ni escamas, fisuras, ampollas ni nada que me indica que la epidermis está
comprometida.
LAS URTICARIAS POR PRESIÓN tienen la forma de lo que por ejemplo si el
pantalón le talla o el sostén, las medias, lo que genero la lesión,
HAY OTRAS POR PRESIÓN QUE SON TEMPRANAS O TARDÍAS y eso
depende también, si se demora 6 horas o menos en que se presente la lesión
después del estímulo ,
y hay muchas personas por ejemplo que con el calzado después de lago rato
empiezan a generar edema y hacen prácticamente habones casi en la totalidad,
localizada solo en el sitio donde se dio el estímulo de la presión no en el resto del
cuerpo , PERO EN LA COLINÉRGICA siempre es importante tenerla presente
cuando la lesión se ve papular o más pequeña.
El dermografismo es eso, es la capacidad que tiene la piel después de marcarla,
de rascarla incluso de escribir, que se reproduce el mismo edema donde el
paciente hace el trauma, hay es un estímulo por la liberación de mastocitos que
liberan histamina y se genera un edema confinado al sitio del trauma, L503
CODIGO DX CIE10.
Y uno puede hacer pruebas de provocación en los pacientes con un cubo de
hielo por ejemplo y sobre ese sitio queda el edema dérmico.
De todas las urticarias, las urticarias físicas y por presión son las más difíciles
de manejar, que las formas agudas, y usualmente no tienen compromiso de vías
respiratorias como en el angioedema.

Los pacientes que tiene urticarias por presión tardía y es que después del
fenómeno de marcha en esa zona de apoyo se generan placas eritoedematosas
pruriginosas y calientes por la vasodilatación
pero las urticarias también pueden hacer patrones anulares
Niños recuerden que anular y numular es diferente.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA URTICARIA ANULAR; es decir otras
patologías que me produzcan patrones anulares? pitiriasis rosada, tiña, liquen
rojo plano, psoriasis anular, exzcema de contacto que el desencadenante
tenga la forma de anillo, la pitiriasis versicolor es numular, no anular
entonces obviamente no cabe en mis dx diferenciales.
¿Clínicamente cómo puedo diferenciar una de la otra?
Entonces vamos una por una:
LA TIÑA:
- la corporis usualmente más en adultos, la capitis mas de niños;
- usualmente la lesión es única;
- lo característico de esa lesión una placa anular con descamación fina;
- el síntoma importante es el prurito, entonces pilas que el prurito TIENE
que estar en la tiña;
- entonces si rasca y tiene descamación esto me está hablando que la
epidermis está comprometida y podía haber escoriaciones.
- NO HAY OTROS ORGANOS COMPROMETIDOS
PSORIASIS ANULAR:
- usualmente la edad es en adultos, (la más común de las psoriasis en
niños es la guttata);
- son múltiples lesiones;
 - la característica puntual de la placa es una escama blanca/plateada;
descamativa, y la escama es gruesa, bilateral, simétrica…
- Puede haber o no prurito.
- Puede escoriarse ¿la epidermis está comprometida? Alguien dice que el
signo de Auspitz pero la profesora responde: el Auspitz es sólo un signo de
rocío sangrante cuando se levanta la membrana de Duncan ¿pero la
escoriación puede existir en la psoriasis? Si al paciente le pica si puede
existir.
- Aquí si hay otros órganos comprometidos  uñas y articulaciones.
LIQUEN PLANO ROJO ANULAR: ¿Qué características tiene este paciente?
 Edad: Adultos.
 # de lesiones: Múltiples
 Características puntuales Estrías de Wickham
 MUCHO prurito (pápulas planas purpúricas pruriginosas y
poligonales Son la 5P del liquen) Siempre pican listo?
 Se puede escoriar.
 ¿Algún otro órgano comprometido? Mucosas.
URTICARIA ANULAR:
 Edad: Cualquier edad.
 # de lesiones: Múltiples.
 Lesión característica: Habones.
 Síntomas: MUCHO prurito
 SIN escoriaciones.
 Sin otros órganos comprometidos.
ECZEMA DE CONTACTO ANULAR:
 Edad: Cualquiera, pero es más de adultos
 # de lesiones: Única.
 Características puntuales desde la clínica: placas anulares, pero esas
placas tienen de especial que son pápulas que confluyen formando las
placas anulares,
 SIEMPRE descamativas porque el eczema es epidérmico, de hecho, con el
contacto lo primero que daña es la epidermis, pero pueden ser secas o
pueden ser húmedas, eso puede variar dependiendo de la evolución.
 Y ¿La escama cómo es? De escama fina.
 Prurito SIEMPRE presente.
 Si se puede escoriar, porque la epidermis está comprometida.
 Sin otros órganos comprometidos
De la mano de la urticaria también se pueden presentar otros cambios, hay
pacientes que pueden hacer concomitantemente con la urticaria una cosa que se
llama ANGIOEDEMA.
El angioedema tiene una característica  y es que ya es un EDEMA EN LA
DERMIS PROFUNDA o incluso a veces compromete el tejido celular subcutáneo.
POR edema tan profundo obviamente hace que los tejidos cobren mucho volumen
porque es liquido retenido en esos espacios desde el punto de vista histológico y,
ese líquido que está extravascular facilita la DISTORSIÓN DEL TEJIDO.
UN ANTIHISTAMÍNICO, SON LOS QUE LO SACAN DE LA REACCIÓN DEL
ANGIOEDEMA. ES LA PRIMERA LINEA porque el problema es la liberación
de histamina. No ESTEROIDES aunque No quiere decir que no se usen, pero se
usan para caso muy severos y formas de angioedema que comprometan vías
respiratorias es obligatorio los ESTEROIDES JUNTO CON ADRENALINA..
 Usualmente los edemas de los angioedemas ocurren de forma
ASIMETRICA.
 Aparece de manera SÚBITA.
 Y como tiene el riesgo de comprometer no solo áreas de piel sino de
mucosas, entonces puede comprometer también la vía respiratoria 
Hacer un edema laríngeo y poner obviamente en riesgo la vida del
paciente.
 Pueden ser ADQUIRIDOS: Usted puede hacer un angioedema secundario
a un estímulo directamente por algunos alimentos, se pueden ver por
medicamento, que pueden hacer una reacción inmunológica y
desencadenar un angioedema, las PENICILINAS son de las primeras
líneas de medicamentos que pueden producirlo. …
 pero hay pacientes que van a producir angioedemas que se llaman
ANGIOEDEMAS HEREDITARIOS son trastornos heredados de forma
autosómica dominante entonces estos pacientes tienen un déficit en una
fracción del complemento que se llama C1 no inhibidor. Cuando no
tienen esa fracción del complemento, este libera la toda cascada y se
generan las reacciones obviamente de edema en el paciente. Son difíciles
de tratar y necesitan de terapia inmunológica o supresora.
Para las formas de angioedemas inmunitarios se eligen inmunomoduladores y
ahora hay terapia biológica también, hay una terapia biológica que se llama
omalizumab, esta exclusivamente reservado para pacientes que tienen formas de
urticaria crónica y idiopatica, ese paciente que tiene urticaria, cuadros recurrentes
de habones y vos le has hecho todos los exámenes, le has descartado, en las
urticarias por ejemplo, lo que uno intenta descartar es un alérgeno como agente
causa y una reacción inmunológica también se utilizan unas pruebas de
provocación que se llama el prick test, este es diferente a las pruebas de
parche, se hace en la cara anterior de los antebrazos, se hacen pequeñas
laceraciones y sobre estas se pone el alérgeno, se tiene extracto de fresa de
mariscos de un montón de cosas, se tienen ya preparaciones que se utilizan a
nivel mundial, y sobre la lesión se ponen con una comparacion que es con
histamina, para desencadenar un estímulo y eso lo comparo con mis test de
provocación en el prick test como se parece la reacción que me hizo con la
reacción de histamina.
Eso me permite a mi determinar si por ejemplo tiene un estímulo que yo pueda
identificar pero también se ha visto que los pacientes que puedan hacer urticarias
y o angioedemas asociados a cualquiera de esos estímulos yo lo puedo inducir o
provocar osea que este tipo de test lo debo hacer en el servicio de urgencias.
Cuando yo ya he descartado todo eso yo ya sé que no tiene un alérgeno
causante, no es un medicamento, no es un alimento, le he hecho las pruebas de
provocación de estímulos físicos he descartado también la autoinmunidad y es un
frecuente en pacientes con urticarias agudas crónicas descartar tiroiditis
autoinmune, se les pides anticuerpo antitiroglobulina y antimicrosomales
también, y descarto todo eso descarto infecciones subclínicas porque a veces
incluso tener una infección, una parasitosis intestinal, una infección urinaria o algo
puede desencadenar este tipo de reacciones, si ya descartaste todo vos poner al
paciente una urticaria crónica idiopática y para ese paciente OMALIZUMAB que
es una terapia biológica es una muy buena alternativa claro que como todas de
alto costo.
-aquí esta la paciente por ejemplo con un angioedema bastante severo.
- y aquí hay algunas imágenes de pacientes que hacen reacciones urticariales
asociadas a exposición a los fármacos.
-una característica súper importante para uno poder hacer una asociación con
medicamentos es el tiempo de exposición, las urticarias son de carácter
inmediato tras la exposición del medicamento, al medicamento no pasa así
cuando veamos reacciones toxico dérmicas a medicamentos estas aparecen
a las 48-72 horas hasta tres semanas y tres meses tras la exposición al
medicamento pero las urticarias son inmediatas, el paciente se toma el
medicamento y en contadas horas desarrolla esos habones.

Algunos pueden hacer formas de angioedemas, y esas que son papulares

sugieren urticarias colinérgicas es más común en las físicas.
Deforman tanto el edema al paciente, y distorsiona tanto los contornos y los tejidos
que el paciente se percibe como una persona absolutamente diferente.
Miren esta paciente antes y después del angioedema, fue una historia de un
angioedema hereditario, entonces también pueden presentar edema en lengua,
para que también lo evalúen.
Siempre el manejo de primera línea se da con antihistamínicos y se sugiere que
los antihistamínicos sean anti H1 y anti H2 que usted que usted combine los dos
antihistamínicos para potenciar simplemente el efecto en el paciente el efecto en
el paciente, adicionalmente que el paciente no solamente se tome el
antihistamínico en el momento que tiene la crisis o que evidencia las lesiones, si
no que por un periodo prolongado uno tiene que sostener al paciente con
antihistamínicos.
De todas las líneas de antihistamínicos, que todas se pueden utilizar la cetirizina
está más o menos entre los medicamentos de primera línea de manejo en casa y
domiciliario del paciente, la ciprotadina que es un medicamento que se utiliza
mucho en pediatría para el estímulo del apetito, tiene un efecto antihistamínico
inhibe la de granulación de mastocitos y la liberación de histamina y se utiliza
también en algunas formas físicas, urticarias con presión con mejores resultados
que solo con el antihistamínico.
Algunos trabajos más recientes dicen que se puede triplicar incluso la dosis de
antihistamínico en pacientes con urticaria de muy difícil manejo, osea que le puede
dar 3 veces la dosis, obviamente en el contexto individual del paciente, de su
oficio, de su profesión , que no sea un paciente que necesite un estado de
vigilancia permanente, porque ya sabemos sus efectos sedantes y los esteroides
definitivamente son una línea que está disponible para el paciente que tenga
urticaria y siempre para el paciente con angioedema, pero es un medicamento que
se reserva para las formas de difícil manejo, o paras las formas que comprometen
y ponen en riesgo la vida del paciente.
Lo otro que siempre hacemos mucho en las primeras evaluaciones del paciente,
mientras le mandamos el screening de estudio y todo, es muy frecuente que
ustedes lean que se manejan también antiparasitarios, los antiparasitarios los
ponemos por varias razones
1- Porque si bien se ha sugerido que una infección subclínica puede desatar
una urticaria, yo puedo curarme en salud y decir lo desparasito porque pudo
haber una parasitosis que desencadene.
-Pero acuérdense que las células que median este mecanismo de defensa
frente a los parásitos son los eosinofilos y usualmente en las reacciones de
tipo alérgico están elevados, el solo hecho de yo dar un antiparasitario me
disminuye la cantidad de eosinofilos y también la cantidad de igE y al yo
disminuir eso simplemente es suficiente para darle un mejor control al
paciente, de la mano de los antihistamínicos.