PUERPERIO
Comienza después de la salida de la placenta e incluye clásicamente las siguientes seis semanas. Regresan
paulatinamente todas las modificaciones gravidicas por un proceso de involución hasta casi restituirlas a su
estado previo al embarazo trascurrido. Sólo la glándula mamaria hace excepción.
El perlado del posparto o puerperio se divide en:
1. Puerperio inmediata, que abarca las primeras 24 horas, las que trascurren generalmente durante la
internación.
2. Puerperio mediato, que abarca desde las 24 horas hasta los primeros 10 días después del parto.
3. Puerperio alejado, que se extiende desde el día 11 º hasta los 42 dlas, fecha considerada clásicamente
como la finalización del puerperio.
4. Puerperio tardío, que corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado o sea
después de los 42 dias del parto y se extiende hasta los 364 días cumplidos.
La atención del puerperio requiere:
• Determinar el periodo en que transcurre la puerpera a examinar.
• Evaluar las trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar las
modificaciones gravídicas.
• Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de la lactancia.
• Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologías que complican el puerperio, siendo los
síndromes infecciosos y hemorragicos los más frecuentes.
Modificaciones locales
Después de la expulsión de su contenido, el útero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30 cm en sentido
vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado. La involución uterina se extiende
prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación, pero en este lapso es tan rápida que a la semana
el peso ha disminuido a la mitad.
Modificaciones generales
Las pigmentaciones de la piel de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente. Las grietas recientes pierden
al cabo de semanas su color rojizo y adquieren el tinte nacarado definitivo. La hipertricosis gravidica
desaparece; no sólo cae el vello de las regiones en que apareció anormalmente, sino que aún se experimenta
el mismo proceso, pero en forma parcial, en las regiones pilosas (cabeza, monte de Venus, etc.).
Después del parto la caída de los estrógenos es rápida. Desde el 49 día la concentración de los mismos es
muy baja. La cantidad de progestágenos disminuye progresivamente, para llegar hacia el 102 día a un nivel
idéntico al encontrado en la fase proliferativa posmenstrual de un ciclo normal.
En cuanto a las hormonas hipofisarias, la cantidad de gonadotrofinas foliculoestimulantes es levemente mayor
en la mujer que lacta en relación con la que no lo hace.
Los niveles elevados de pro lactina durante la gestación disminuyen paulatinamente después del parto aun
en la mujer que está amamantando.
La manera natural de alimentar a un recién nacido es con la leche de su madre y el acto a través del que se
lleva a cabo es el "amantamiento” Se registra aumento de la secreción de calostro durante los primeros días
del puerperio y aparición de Ia secreción láctea hacia el 3°o 4°día.
ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL
EVALUACIÓN DEL PUERP ERIO INMEDIATO
Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar. Todos los signos
vitales vuelven a sus parámetros normales. El fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el
escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con
castañeteo de dientes. Tal contingencia es de carácter benigno.
VIGILANCIA DURANTE L AS PRIMERAS 2 HORAS DEL PUERPERIO INMEDI ATO
Principalmente se debe prestar atención a la posible hemorragia causada por atonía uterina, por retención de
restos placentarios o por desgarros cervicouterinos y vaginales altos.
Se controlarán con frecuencia el pulso materno, la tensión arterial, la temperatura corporal, la retracción del
útero (globo de seguridad de Pinard) y el sangrado vaginal. Si el útero está retraído y persiste el sangrado se
debe revisar la vagina y el cuello uterino para descartar desgarros y suturarlos.
VIGILANCIA DURANTE L AS PRIMERAS 24 HORAS DEL PUERPERIO INMEDI ATO
La madre deberá estar en perfecto estado general, signos vitales estables dentro de parámetros normales.
Los puerperios más fisiológicos se acompañan de una ligera hipotermia (36,4° a 36,8° C). Es mejor tomar la
temperatura 2 veces por día, en la región bucal.
La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La puérpera suele tener una traspiración profusa. Con ella y con la
abundante excreción de orina se elimina el agua acumulada en el espacio intersticial.
Se puede identificar azoemia, asi como hiperpolipeptidemia. Todo ello en relación con la involución del útero
y la reparación de la herida uterina (área del endometrio donde estaba insertada la placenta).
Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente la primera semana. La leucocitosis es elevada y se
asocia con linfocitopenia y eosinopenia. La eritrosedimentación continúa acelerada durante los primeros días.
La elevación de los factores de la coagulación persiste durante perlados variables, lo que da lugar a una
hipercoagulabilidad sanguínea.
El alta es a partir de las 48 horas. El "alta precoz” no es aconsejable y solamente se avalará si no hay cama
disponible en la maternidad y se garantice un seguimiento diario del equipo de salud en la casa en los tres
primeros días. La consejería en anticoncepción, lactancia y cuidados del niño son fundamentales.
ABDOMEN.
Las paredes abdominales están particularmente flácidas; por debajo de la piel se notan los músculos
adelgazados. Cuando la diástasis de los rectos llega hasta el borde superior del pubis, la eventración suele ser
definitiva.
Durante los doce primeros días el útero tiene una ubicación abdominal. El primer día se percibe su fondo a
nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana); al 6° día está a mitad de distancia entre el ombligo y el
borde superior del pubis. Después del 12° dia el útero desaparece a la palpación y se hace intrapelviano. La
consistencia es firme y elástica, y al ser excitado responde con una contracción. La palpación debe ser indolora.
Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan
generalmente en las multíparas y su intensidad es variable, desde una sensación de pellizcamiento hasta un
cólico violento que se propaga hacia la región lumbar. Se presentan al inicio de la lactancia.
LOQUIOS.
Durante el puerperio hay una eliminación liquida por la vulva, formada por la sangre que mana de la herida
placentaria y de las excoriaciones del cuello y vagina. El aspecto y color de los loquios después del parto es el
de la sangre pura (loquios sanguíneos). En los días siguientes (3º y 4º) la sangre se mezcla con los exudados,
los glóbulos rojos están alterados y existe un aumento de leucocitos; el derrame es entonces rosado (loquios
serosanguinolentos). Desde el 7º día disminuyen en cantidad como también en elementos sanguíneos
(hematies y leucocitos), predominando la secreción de las glándulas del tracto genital por lo que el exudado
se aclara (loquios serosos).
PUERPERIO PATOLÓGICO
En la patología del puerperio pueden estudiarse distintos síndromes: infecciosos, hemorrágicos, renales,
endocrinos, dolorosos y neuropsíquicos.
SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO
INFECCIÓN PUERPERAL
Es por lo general exógena, más raramente endógena (contaminación desde zonas vecinas o por focos sépticos
más alejados, por via linfatica o hemática).
Infección Vulvitis
purperal
localizada
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
Infección Por continuidad Salpingovaritis
puerperal mucosa Pelviperitonitis
propagada Peritonitis
Por vía linfática Metritis
Parametritis
Peritonitis
Por vía hemática Tromboflebitis Séptica
Embólica
Septicemia
1. Infecciones localizadas. Pasando por las vulvitis, vaginitis y cervicitis, la más importante por su
frecuencia es la endometritis. Se inicia al tercer día con escalofríos, hipertermia y taquicardia; el
útero es blando y doloroso y los loquios achocolatados. Esta localización puede presentar las
siguientes formas clínicas: séptica, pútrida, parenquimatosa y disecante o gangrenosa. Puede ser el
punto de partida de una infección propagada o generalizada.
2. Infecciones propagadas.
2.1. Por continuidad o por vía linfátca. Tal ocurre con los cuadros siguientes:
2.1.1. Salpingitis y salpingoovaritis: originan una reacción peritoneal en la fosa iliaca; por el
tacto se percibe el anexo engrosado y doloroso.
2.1.2. Pelviperitonitis: dan lugar a un repunte térmico y del pulso, acompañado de dolor y
defensa muscular en el hipogastrio; en ellas el tacto encuentra el fondo de saco
posterior ocupado y doloroso. Si supuran se procede al avenamiento por colpotomia
posterior.
2.1.3. Parametritis puerperal: puede originar un flemón del ligamento ancho, caracterizado
por un tumor laterouterino que se extiende hacia la cresta iliaca.
2.1.4. Peritonitis puerperal: propagada por continuidad de una salpingoovaritis o de una
herida del fondo de saco vaginal, aunque otras veces la infección se hace por vía
linfática. En ella los vómitos, el meteorismo y la contractura abdominal son tardíos. El
diagnóstico precoz se hace por la disociación entre la temperatura axilar y rectal, el
dolor, las diarreas profusas y la inmovilidad del vientre can la respiración profunda. El
pronóstico es malo. Si los antibióticos no mejoran el cuadro, se debe proceder al
avenamiento de la cavidad peritoneal.
2.2. Infecciones por vía hemática. Dan lugar a la tromboflebitis séptica, a la tromboflebitis embólica
o supurada y a la septicemia puerperal.
2.2.1. Tromboflebitis. Para las tromboflebitis hay factores gravídicos predisponentes, tales
como la estasis venosa, la herida placentaria y los traumatismos (que facilitan la entrada
de los gérmenes y dan lugar a las tromboflebitis sépticas). En estas infecciones, en unos
casos la alteración de la vena es primitiva y la formación del coágulo secundaria
(trombofiebitls); en otros el coágulo se constituye primero (flebotrombosis). Estas
últimas son las embolígenas.
2.2.1.1. Sépticas. Las tromboflebitis puerperales se producen en las venas pelvianas
(tromboflebitis uteropelvianas) o en las venas de las piernas (flegmasia alba
dolens). Los síntomas son: a) generales, caracterizados por hipertermia y pulso
acelerado en forma escalonada; b) locales, manifestados en especial por el edema
por rémora circulatoria, y e) funcionales, en forma de impotencia funcional y dolor.
La flegmasia alba dolens radica en los miembros Inferiores; se presenta con una
hinchazón ocasionada por un edema blanco y doloroso, por estasis linfática. Al
examen, al efectuar la fiexión pasiva del dorso del pie, se produce dolor en la
pantorrilla. La curación tiene lugar tres semanas después de normalizados el pulso
y la temperatura. Los edemas persisten mucho tiempo después de desaparecida
esta complicación.
El accidente más temible y grave de la tromboflebitis séptica es la embolia, que
ocasiona Infartos más o menos extendidos en el campo pulmonar. El tratamiento
profiláctico consiste en masaje, movilización pasiva, gimnasia respiratoria, posición
semisentada y levantamiento precoz. El tratamiento curativo comprende
anticoagulantes y antibióticos. En alguno casos emboligenos, ligadura de la vena
iliaca primitiva.
2.2.1.2. La tromboflebitis embólica o supurada se produce como consecuencia de la
supuración de los coágulos; estos dan lugar a embolias sépticas, que se localizan a
distancia en forma de focos metastáticos; esta complicación termina
habitualmente con la muerte.
2.2.2. La septicemia puerperal puede ser primitiva; otras veces es secundaria a una
endometritis o tromboflebitis supurada. Se acompaña de signos generales muy graves:
temperatura oscilante, taquicardia, hipotensión, adinamia, diarrea, facies grisácea y
lengua seca. Deben realizarse hemocultivos seriados, que certifican el diagnóstico y
orientan el tratamiento antibiótico. El pronóstico es muy grave.
INFECCIÓN MAMARIA PU ERPERAL
Las grietas y fisuras del pezón son causa de dolor y de inconvenientes en la lactancia y puerta de entrada para
la infección de los senos; se curan con pomadas cicatrizantes. Puede ser necesaria la supresión transitoria de
la lactancia de la mama agrietada.
La linfangitis se caracteriza por escalofríos y temperatura de 39°C y por una placa rosada y dolorosa que toma
un sector de la mama. Se cura con hielo y antibióticos.
La galactoforitis es la infección de los canales galactóforos; como la leche contiene pus, debe suspenderse la
lactancia del lado enfermo para evitar la infección del niño.
La mastitis es un proceso infeccioso del seno que con frecuencia toma el tejido conjuntivo interglandular
(mastitis intersticial), con dolor, tumefacción y edema de la mama, acompañados de hipertermia y ganglios
axilares infartados. Cuando la infección toma el tejido glandular, se denomina mastitis parenquimatosa, y a
los signos generales y locales ya consignados se agrega la presencia de glóbulos de pus en la leche. A veces el
absceso puede ser retromamario en cuyo caso aparece edema en el surco submamario y dolor intenso al
comprimir o desplazar la mama sobre el pectoral. Antes de la abscedación se puede curar el proceso
suprimiendo la lactancia, levantando el pecho con un corpiño apropiado y administrando antibióticos. Cuando
el absceso se ha constituido, el tratamiento es quirúrgico.
SÍNDROMES HEMORRÁGICOS DEL PUERPERIO
Las hemorragias tardías son producidas
1. Por la retención de cotiledones. En dicho caso al tacto se encuentra al útero blando, en subinvolución,
y al cuello con el orificio interno entreabierto. El tratamiento consiste en hielo, oxitócicos y
antibióticos y curetaje para extraer los restos.
2. Por causas ginecológicas (miomas, pólipos endometriales, cervicitis, etc.), que exigirán el tratamiento
correspondiente.
Cuando estos estados hemorragiparos no ceden con los tratamientos habituales, podrán exigir la
histerectomia como recurso extremo. El mejoramiento del estado general, en especial con el uso de
trasfusiones, es de rigor en todos los casos.
SÍNDROMES RENALES DEL PUERPERIO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Este cuadro se caracteriza por una disminución brusca de la función renal previamente normal.
Etiología. 1) Insuficiencia circulatoria periferica (shock). 2) Hemólisis intravascular diseminada. 3) Sustancias
nefrotóxicas. 4) Septicemias. 5) Preeclampsia grave.
Síntomas y evolución. El síndrome posee dos fases bien definidas: oligoanúrica y poliúrica.
Diagnóstico. Sí la paciente no elimina en las primeras 24 a 36 horas más de 400 ml de orina, a pesar de una
buena restitución de líquidos, se puede casi con certeza afirmar el diagnóstico de necrosis tubular aguda. Debe
establecerse el diagnóstico diferencial con la necrosis cortical aguda.
Tratamiento. Balance hidroelectrolítico y diálisis.
NECROSIS CORTICAL RENAL BILATERAL
Es una necrosis por coagulación isquémica de todos los elementos de la corteza, como resultado de las-
trombosis arteriales.
SÍNDROMES ENDOCRINOS DEL PUERPERIO
RELACIONADOS CON LA LACTANCIA.
1. Hipogalactia primaria o secundaria.
2. Hipergalnctia. La Ingurgitación de los senos puede acarrear, además de dolor, un cuadro febril y
predisponer a la mastitis. El tratamiento consiste en el vaciamiento de Ia mama y la administración
de oxitocina.
SÍNDROME DE CHIARI -FROMMEL
Está caracterizado por amenorrea, galactorrea y atrofia uteroovárica, que ocurre a causa de un disturbio
hipofisoovárico.
SÍNDROME DE SHEEHAN.
Producido por insuficiencia de la anterohipófisis por necrosis aséptica de esta parte de la glándula, provocada
por isquemia o tromboembolia de la arteriola que la irriga. Este accidente ocurre a consecuencia de un colapso
circulatorio por hemorragia posparto o shock. En él existe ausencia o disminución de las gonadotrofinas y
negatividad de las pruebas de estimulación de la tiroides y la suprarrenal.
Clínicamente se comprueba agalactia o hipogalactia, involución extrema patológica del útero con atrofia del
endometrio, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
SÍNDROMES DOLOROSOS DEL PUERPERIO
Los síndromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el embarazo en
el que la modificación del centro de gravedad de la embarazada origina contracciones compensadoras de los
músculos, que acaban por hacerse dolorosas. Por otro lado, la acción estrógenosprogesterona provoca el
reblandecimiento de cartílagos y ligamentos (separación de los cabos pubianos) y los partos vaginales con
fetos grandes. Principalmente se describen los sindromes dolorosos abdominopelviano y articular raquideo;
la coccigodinia y la ciática de la puérpera.
SÍNDROMES NEUROPSÍQUICOS DEL PUERPERIO
Los trastornos neuropsiquicos del puerperio pueden ser clasificados en tres grandes sindromes: tristeza,
depresión y psicosis.
La tristeza puerperal y la depresión puerperal son relativamente frecuentes, la primera aparece entre los 3 y
5 días posparto y la segunda entre los 3 y 6 meses.
La psicosis puerperal, el trastorno mental más grave, es de eclosión posterior, en plena evolución del
puerperio tardio.
