I
TALLER DE PAE
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Edad:
Sexo F ( ) M ( ) Ocupación: Número de afiliación:
Estado civil: Escolaridad: Servicio: Cama:
Lugar de residencia: Religión:
Diagnóstico de ingreso: Fecha de ingreso:
“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA”
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las
preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO, además
de agregar comentario si es necesario. Adémas especificar con número las cantidades o en su caso las
características del evento que esté explorando.
1. DOMINIO: PROMOCIÓN A LA SALUD
1.1 Toma de Conciencia de la Salud
Conoce los cambios en su estilo de vida:( ) Conoce su estado de salud actual:( )
Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )
Requiere de educación para la salud al momento de su egreso:( )
1Que tipo de información desea adquirir:
1.2 MANEJO DE LA SALUD
Toma medicamentos: ( ) Cuales:
Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:
Toma los medicamentos de acuerdo a indicación médica: ( )
Si no los toma adecuadamente mencione porque?
Le gustaría mejorar su régimen terapéutico? ( )
Que información requiere para hacerlo?
2. DOMINIO: NUTRICIÓN
2.1 Hábitos Nutricionales:
Buenos ( ) Regulares ( ) Deficientes ( )
Su religión le impide comer algún alimento: ( ) Cuál
Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) Cuál
Algún tipo de alimento le ocasiona intoxicación: ( ) Cuál
Describa en qué consiste su dieta diaria:
Líquidos que toma habitualmente y la cantidad Tipo de líquido
diaria:
2.2 Nutrición y líquidos IV en el hospital
¿Qué cantidad de líquido bebe al día? Tipo de líquido Café ( ) agua ( ) otros
Dieta Enteral ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
Náuseas Vómito Meteorismo Flatulencia Constipación Perímetro Abd.
Líquidos Intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno
2.3 Hidratación de mucosas:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) 1
2.4 Relación estatura peso: (antropometría)
Estatura. m. Peso Kg. Acorde: ( ) Exceso de peso: ( ) Bajo de peso: ( )
3. DOMINIO: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO
3.1 Eliminación urinaria:
Incontinencia: ( ) Tiene sonda foley ( ) Cantidad: ml/hora ml / 8 horas
Palpación: presencia de globo vesical ( ) Lastix: Proteína Sangre glucosa
cuerpos cetónicos Densidad Anuria Disuria Polaquiuria Características:
3.2 Eliminación Intestinal.
¿Frecuencia habitual de evacuación? # Evacuaciones 24 horas ( ) Desde cuando no evacúa
Características: Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Colostomía Ileostomía Saratoga Sonda en T SNG
Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)
4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO:
4.1 Capacidad de descansar y dormir.
Duerme bien: ( ) ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión: ( ) Lee: ( ) Reza: ( )
Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales:
Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:
Se encuentra bajo efectos de sedación: ( ) Especifique nivel
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel Descripción
DESPIERTO
1 Ansioso y/o agitado.
2 Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento.
3 Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4 Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos
verbales fuertes.
5 Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
6 No responde.
Horas de sueño habitualmente Duerme siesta: ( ) Bostezos: ( ) Apatía: ( ) Insomnio: ( )
Irritabilidad ( ) Depresión ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )
4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO
4.2.1 Es usted, capaz de moverse y desplazarse con facilidad: ( )
Deambula solo: ( ) Acompañado ( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo ( ) Reposo absoluto ( )
4.2.2 Posición: Exploración del sistema músculo esquelético:
Capacidad muscular Tono y Resistencia: Flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )
Dolor con el movimiento:( ) Presencia de temblores: ( ) Posición:
Alteraciones de la Marcha ( ) Tipo: ( ) Otros:
4.2.3 Causa de la inmovilidad:
4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:
2
4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIAS
4.3.1 Auscultación de Frecuencia Cardiaca:
Normal: ( ) Bradicardia: (especificar) Taquicardia: (especificar)
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: Dolor precordial:
Datos e interpretación electrocardiográfica:
4.3.2 Toma y registro de Presiones:
Presión arterial PAM Hora Reposo: ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A
HORA: PVC PAPS PAPD PAPM Presión en Cuña
4.3.3 Frecuencia respiratoria: ________ por min.
4.3.4 Hábito de Fumar
Fuma Usted: si ( ) no ( ) Cuántos cigarrillos al día? ¿Desde cuándo? En su familia alguien
fuma?
4.3.5 Tipo de respiración:
Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
Secreciones: Fluída ( ) Espesa ( ) Coloración: Características:
4.3.6 Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )
4.3.7 Dificultad para respirar:
Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( ) Disnea de medianos esfuerzos ( )
Disnea de grandes esfuerzos ( )
4.3.8 Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Características Localización: EIC Lóbulo:
Sibilancias ( ) Características Localización: EIC Lóbulo:
Estertores ( ) Características Localización: EIC Lóbulo:
4.3.9 Apoyo para la oxigenación/ ventilación:
Oxigenoterapia ( ) Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Medicamento ( ) especificar:
Otro
Apoyo Ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( )
Modo: Asistido ( ) Controlado ( ) Asisto-controlado ( ) Otro
4.4. Autocuidado.
4.4.1 Selección de ropa:
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total. ( )
4.4.2 Capacidad de vestirse y desvestirse
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total. ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:
4.4.3 Baño e Higiene
¿Con qué frecuencia se corta Usted las uñas? ¿Lo realiza solo o con ayuda?
Baño: asistencia parcial: ( ) total ( ) Aseo parcial: asistencia parcial ( ) Total ( )
Aseo Bucal: asistencia parcial ( ) Total ( ) Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total ( )
¿Con qué frecuencia acude al dentista? ¿Lubrica su piel después del baño y qué utiliza?
¿Su paciente despide un olor corporal? ( ) ¿Cómo es el estado del cuero cabelludo?
4.4 Actividades Recreativas
Le gusta: Ver televisión ( ) programas favoritos Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( ) Revistas ( ) Periódico ( ) Plática con familiares y amigos: ( )
Asiste al Teatro ( ) Cine ( ) Museos ( ) Paseos ( )
¿Práctica algún deporte: ( ) cuál? ¿Participa en juegos de mesa: ( ) cuáles?
Durante su estancia hospitalaria le gustaría realizar alguna actividad recreativa? ( ) Como que?
3
5. DOMINIO: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
5.1 Atención
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( )
RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Si
Reactiva
No
Diámetro pupilar
Miosis
Midriasis
Anisocoria
5.2 Orientación
Está orientado: ( ) En tiempo: ( ) En espacio ( )l
Reconoce a las personas: ( )
Comentarios
5.3 Sensación / Percepción
Tiene trastornos de la percepción sensorial: ( ) De que tipo:
Visual ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Táctil ( ) Cinestésica ( )
Especificar:
5.4 Cognición
5.4.1 Obstáculos que le dificultan el aprendizaje:
Memoria:( ) Entorno: ( ) Lenguaje:( ) Otros
5.4.2 Medios que utiliza para aprender:
Leer: ( ) Escuchar: ( ) Audiovisuales:( ) Otros
Es coherente en sus procesos de pensamiento: ( ) Comentario:
5.5 Comunicación
Expresión verbal: ( ) Tiene dificultad para comunicarse ( ) Como es su expresión no verbal
Situaciones que influyen en su comunicación
Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: ( )
¿Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de qué tipo?
Es agresivo: ( ) Evita hablar: ( ) Se aísla ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )
Comunicación escrita:
Escribe sus preguntas: ( ) Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura: ( )
Recibe visitas familiares: ( )
Comunicación no verbal:
Utiliza señas o signos para comunicarse: ( ) Utiliza mímica o gestos para comunicarse: ( )
4
6. DOMINIO: AUTOPERCEPCIÓN
6.1 Autoconcepto
Conoce el ciclo vital del ser humano: ( ) Se conoce a sí mismo: ( )
Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le Tiene riesgos de perder su trabajo:( )
ocasiona:( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad: Muestra expresiones de insatisfacción por
( ) la incapacidad para realizar actividades:( )
Manifiesta frustración ( ) Cólera ( ) Resentimiento ( ) Muestra signos de depresión por el
Apatía ( ) Falta de implicación en sus cuidados ( ) deterioro físico: ( )
Acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su Cuenta con apoyo económico y moral de su
enfermedad:( ) pareja o familia:( )
Esta distanciado de su familia ( )
6.2 Autoestima
Depende de las opiniones de los demás ( ) Muestra falta de contacto ocular ( ) Asertividad ( )
Se autoevalúa incapaz de afrontar los Expresa opiniones negativas sobre sí mismo ( )
acontecimientos ( )
Manifiesta culpa ( ) Indecisión ( ) Pasividad ( ) Expresa frecuente falta de éxito en lo que realiza ( )
7. DOMINIO: ROL / RELACIONES
¿Cuántas personas integran su familia? Especificar parentesco
Quien es el cuidador (familiar) principal: ( ) Tiene problemas el cuidador principal en su trabajo ( )
Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: ( ) de qué tipo?
Comentarios del cuidador principal:
8. DOMINIO: SEXUALIDAD
Mujer:
Menstruación: Flujo Período Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( )
Historia del embarazo: Gesta Para Aborto Cesárea
Control de natalidad utilizado: Examen de papanicolau: ( ) cuando
Hombre:
Número de parejas: Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué?
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Manifiesta: Aprensión ( ) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pánico ( ) Temor ( ) Angustia ( )
Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupación ( ) Desesperanza ( )
Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Náuseas ( ) Aumento del Pulso ( ) Aumento de la T/A ( )
Aumento de la respiración ( ) Aumento de la sudoración ( ) Frecuencia Urinaria ( )
10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES
10.1 Valores y Creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores:( ) Requiere de apoyo espiritual: ( )
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores ( ) La familia requiere de apoyo espiritual ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias ( ) La familia requiere fortalecer sus valores ( )
El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias ( )
11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
11.1 Riesgo de Infección:
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás
( )
Presenta Riesgo de Infección: Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación)
5
11.2 Riesgo de Lesión
Utiliza anteojos ( ) Realizar examen de agudeza visual ( )
Tiene buena audición ( ) Realizar examen de agudeza auditiva ( )
Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar caídas: ( ) Cuales?
Limitación en su capacidad física, mental o de comunicación: ( )
11.3 Exploración de la cavidad oral:
Piezas dentarias: Completas ( ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestia para deglutir: ( ) Molestia en la digestión: ( )
Lesiones: ( ) Localización: Tipo:
11.4 Valoración de la Piel:
Coloración de la piel: Normal ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros
Estado de la piel: Resequedad ( ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar
Anotar con una cruz los lugares de las lesiones
11.5 Escala de Prevención de Úlceras Por Presión
Anexo 1.
11.6 CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla
GRADO I
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
GRADO II
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
GRADO III
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
GRADO IV
músculo, hueso o estructuras de sostén
11.7 TEMPERATURA CORPORAL
No tolera el calor: ( ) No tolera el frío: ( )
Temperatura ° C Axilar Oral Rectal Otro Especificar: Normotérmico: ( )
Hipertérmico: ( ) especificar posible causa
Hipotérmico: ( ) especificar posible causa
Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:
12. DOMINIO: CONFORT
12.1 Valoración del dolor
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR PEOR DOLOR
6
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraida (baja las cejas) 2
Totalmente contraida (cierra las pestañas) 3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Alteración del crecimiento físico ( ) Retraso para realizar habilidades motoras o sociales ( )
Dificultad para realizar habilidades motoras o sociales ( ) Indiferencia ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocontrol propias para su edad ( )
Reducción de la participación en las actividades de la vida diaria ( )
Disminución de las habilidades sociales ( ) Descuido del entorno doméstico ( )
Déficit de autocuidado ( ) Descuido de las responsabilidades económicas ( )
