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Wiltewilson

El documento es una autorización de servicios de ultrasonido para el beneficiario Wiltebinson Ortega Ortega, con identificación CC 92537344, emitida por CAJACOPI EPS el 11 de febrero de 2021. El servicio autorizado incluye una ecografía de abdomen total y está sujeto a auditoría médica. La autorización tiene una validez hasta el 5 de diciembre de 2021.

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juan carlos santos villadiego
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11/2/2021 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


NIT: 890.102.044-1
Número 7000100323328
Cra 19 No. 16-42
TEL: PBX: 22814724 - 2814743
SINCELEJO ULTRASONIDO
Beneficiario
Nombre: ORTEGA ORTEGA WILTEBINSON Fecha: 11/02/2021 Vence: 12/05/2021
Identificacion: CC 92537344 Sexo: M Nacimiento: 13/07/1979 Diagnostico:R101 - R101
Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 01/01/2020 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion: KR 2 F CLL 35-6 Contrato Admin: 99999 Modalidad:
Telefonos: - 3012955297 Correo: Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RINONES, BAZO, 1
GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)

Medico Tratante: miguel monterroza

Numero Fecha 11/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


MIPRES: 0

Prestador Recibo a Satisfacción


Identificacion: 900550249
Nombre: IPS CARDIOCENTRO PEDIATRICO DE SUCRE S.A.S
Direccion: CL 15 # 14-3 P 2 AP 01 SAN CARLOS
Telefono: 2813659
Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario
Fecha de impresion: 11/02/2021 10:31 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com
GENESIS GESTOR DE SALUD

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