Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 24/12/2020 13:56
Información básica del paciente y la atención Plan: POS
Identificación Fecha de nacimiento Edad Sexo
Valeria Castro Velez CC 1001233971 07-05-2000 20 años(Juventud) Femenino
Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección
POS ANTIOQUIA MEDELLIN CL 37C # 84b - 41
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
3868142 3042911795 castrovelezvaleria2507@[Link]
Estado civil Ocupación
Asesora de call center presencial
Motivo de Consulta
"Tengo dolor de cabeza"
Enfermedad actual
Paciente 20 años, ocupación: call center. Ingresa a consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en cefalea frontal opresiva de intensidad 8/10 irradiada a región occipital sin banderas rojas, asociado a
otalgia izquierda, tinittus, nauseas, fotofobia, niega picos febriles, niega mialgias, niega fatiga, niega odinofagia, niega tos, niega anosmia, niega ageusia, niega disnea, niega dolor toracico, niega sincope, niega síntomas
gastrointestinales, niega síntomas urinarios, niega otros síntomas. Refiere haberse automedicado con ibuprofeno.
** Revisión por sistemas: Niega otros síntomas relacionados.
** Antecedentes personales:
- Patológicos: TAG - depresión, migraña
- Alérgicos: acetaminofen
- Quirúrgicos: (-)
- Toxicológicos: no fuma, niega consumo de licor, no consume spa
- Familiares: Madre: asma, esquizofrenia
- Ginecológicos: FUM: 14/12/20 Planificación: DIU de cobre G0P0A0C0M0 Ciclos: 28/8 Citología: 2020 Mamografía: no aplica por edad.
- Hospitalizaciones: Niega hospitalizaciones recientes.
**Examen físico: Paciente en aparentes buenas condiciones generales, alerta, orientado, con nivel de atención adecuado, sin compromiso del lenguaje expresivo y comprensivo, sin facies de dolor agudo, sin dificultad para
respirar, hidratado.
ID Historia 46712992 Página 1 de 3
Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 24/12/2020 13:56
Antecedentes Patológicos
Patología Presenta Patología Presenta
Hipertensión arterial No EPOC No
Diabetes mellitus No Enfermedad tiroidea No
Enfermedad isquémica del corazón No Trastorno del tracto digestivo Sí
Trastorno de la Coagulación No Epilepsia No
Cáncer No Trastorno psiquiátrico Sí
Insuficiencia renal crónica No VIH No
Asma No Queratosis Sí
Antecedentes alérgicos
Patología Observación
alergia a acetaminofeno RASH Y EDEMA
Antecedentes Quirúrgicos
No relata procedimientos
Antecedentes ginecobstétricos
Menarca años 12 año(s) FUM (Fecha de última menstruación) 15-11-2020
Duración del ciclo menstrual 10 Dias Frecuencia del ciclo menstrual 30 Dias
Ciclo menstrual Regular
¿Planifica?: Si
Métodos de planificación: Dispositivo intrauterino
Fecha última citología 13-11-2020 Resultado citología Normal
Información de embarazos previos
Número de embarazos previos 0
Información del embarazo actual
Esta embarazada No
Observaciones ginecobstétricas Planifica: DIU desde MAYO/2019.
Antecedentes familiares
Patología Parentesco Observación Patología Parentesco Observación
Hipertensión Arterial Abuelos DM Asma Madre
Diabetes Mellitus Abuelos
Estilos de Vida
Hábitos (Cigarrillo)
¿Ha fumado más de 100 cigarrillos en su No ¿Ha fumado en los últimos 6 meses? No
vida?
Clasificación No fuma
Exposición al tabaco ¿Fumador pasivo?: Sí, Observación: ESPOSO DE TIA.
Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Nunca ha tomado
Clasificación No bebedor
Sustancias psicoactivas ¿Consume sustancias psicoactivas?: No
Hábitos (Actividad física) ¿Realiza actividad física?: No
ID Historia 46712992 Página 2 de 3
Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 24/12/2020 13:56
Análisis y plan
Información gestión covid
Fecha de inicio de gestión 17-11-2020 Fecha de finalización de gestión 18-11-2020
Estado Finalizado Número de días 1
Nueva gestión No
Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No
Notas de análisis y plan: Paciente con cuadro clínico sugestivo de 1. cefalea sin banderas rojas + otalgia izquierda, no alteraciones neurológicas, en videollamada paciente en buenas condiciones generales, sin fascies de
dolor agudo, no datos de infección bacteriana, se considera pertinente valoración presencial ya que refiere intensidad de dolor severa por lo cual es necesario adecuado examen físico neurológico, otoscopia + analgesia, ya
que no se cuenta con consulta prioritaria en el momento se deriva a urgencias pero paciente refiere que pensara si asiste o no, se dejan sedes habilitadas para consulta no covid. Paciente reconsultante por mismo cuadro
con ausentismo por frecuencia, se explica a paciente conducta a seguir, dice entender y aceptar. Paciente de acuerdo a guía de abordaje y seguimiento de SARS-CoV2/COVID 19 de SURA no aplica en el momento como caso
sospechoso para COVID-19. SE LE RECUERDA A EL PACIENTE QUE LA ATENCIÓN VIRTUAL NO REEMPLAZA LA PRESENCIAL.
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
G438-OTRAS MIGRAÑAS Impresión diagnóstica
Causa externa y finalidad
Causa externa Enfermedad general Finalidad de la consulta No aplica
Interpretación
Concepto final Orientación salud
Recomendaciones
Recomendaciones: Favor asistir a valoración presencial de forma indicada
Conducta final
Prescripción de medicamentos
Ayudas diagnósticas
Remisión
Recomendaciones
Favor asistir a valoración presencial de forma indicada
Información del profesional
LUISA FERNANDA MONTOYA TORO
CC 1128432490 MEDICINA GENERAL Registro 1128432490
ID Historia 46712992 Página 3 de 3
