INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal
DIAGNOSTICADA POR
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)
APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL
DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A
IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD
Existe Información? SI NO
En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)
(1) FÍSICO
(2) QUÍMICO
(3) BIOLÓGICO
(4) ERGONÓMICO
(5) PSICOSOCIAL
(6) AMBIENTAL
V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD
En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES
(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS
(3) ESTUDIO DE PUESTO DE
TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA
(4) OTROS
DE COLOMBIA
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO
CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE
ENFERMEDAD PROFESIONAL:
D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1
DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN: 01
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 02/12/2019
(Resolución 1401 de 2007) CODIGO: SGI-FM-015
Hoja adicional para detallar información de testimonios
FECHA DEL IT / AT FECHA DEL TESTIMONIO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
XX XX 2019 XX XX 2019
IDENTIFICACIÓN CC CE TI NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX ASESOR DE VENTAS
No.
¿Qué, cómo, cuándo y dónde sucedió?
Inicialmente se dio apertura del local aproximadamente a las 7:45 a.m del día 20/12/2019., ubicado en la dirección Carrera XX No. XX-11
(XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX S.A.S) me disponía a atender a un cliente alrededor de las 10:00 a.m., quien solicita una Engrasadora Neumática 45 Libras de 80 a
116 PSI Ref. RH-5451 procedo a conectarla al comprensor quien poseía 60 PSI, previamente se retira la lámina de protección para verificar visualmente el funcionamiento del
embolo. Sujeto el equipo con las dos manos para inspeccionarlo percibiendo una posible fuga de aire, trato de girar el equipo para observar el embolo con mi mano derecha regulo
la presión y en un descuido introduzco el dedo pulgar de la mano derecha en el recorrido del pistón generándose una amputación.
¿Por qué sucedió?
El evento se presenta debido a la cotidianidad de mis funciones como asesor de ventas dentro de la cual esta probar los equipos como parte de la asesoría con el cliente, exceso de
confianza y no contamos con un área especifica con banco de prueba.
¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?
* Contar con un sistema de acople mas eficiente el cual va desde el comprensor al cabezal de la engrasadora neumatica. * Poseer un banco de prueba.
* Diseñar e implementar un procedimiento de trabajo seguro - prueba de equipos
neumaticos.
Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:
Dimensionar los peligros y riesgos a los que estamos expuestos en nuestro lugar de trabajo por muy sencillo la operación a realizar.
FIRMA:
