~ de Difusion Veter Guia de Urgencias 4 , : Rafael Ruiz de Gapegui Fernandez Carlos Torrente Artero ' Juan Rejas LopezQUADAM BEHAVIORAL SCIENCES Hebe 4 Br 3 : eS ee slieeloemte ies oe ig 5 Spoke es 8 Sel ies is, 82ZELFESs2 EES Pee SESE SSSm a Sa8 i28 88 PEER ESE REE! PBeas ease Gees este es omS BERBERS SES BRET eEwE Tap OMS reece ee ee Pe Se2SSeaR5bT SEEGER ER SS SSPSHSSHSSHHMHRSSSSLSS SSS eS) St Sls) a ae ay | eS Apreciado compafiero, Nos complace informarle de la proxima inauguraci6n de la Escuela Internacional QUADAM BEHAVIORAL SCIENCES especializada en la formacién de Velerinarias y otros profesionales en el ambito de la etologia aplicada a través de una nueva metodologia Online. En la actualidad estamos ultimando varias programas que se desarrollaran en diferentes paises e idiomas. Deseando que la presente iniciativa resulte de su interés y que podamos contar con su participacion, reciba nuestro mas cordial saludo. GA a Dabra F. Horwitz Jaume Fatio Jon Bowen DAL BipACE WM PAD DPECRRNLCA vetted DioaSaCAB) MEEGula de Urgencias del pena y el gato Autores: RAFAEL RUIZ DE GOPEGUI FERNANDEZ. Diplomade ECVIM. Dactor en Veterinaria. Fuleos Titular de Medicina interna, ‘acultad de Veterinaria, Univertidad Auténams reelona. 08193 Bellaterra (Barcelona). : mae CARLOS TORRENTE ARTERO Licenciada en veterinaria por la Universidad Autonoma de Barcelona a eee ta pecia Ee lospital Clinic Veterinari, Facultad de Veterinaria. Ua 08193 Bellaterra (Barcelona). : JUAN REIAS LOPEZ. Dactoren Veterinaria, Profesor Titular de Universidad Dpto. Medicna, Cirugia y Anatomia Veternariz. Universidad de Leda 24007 Leén. © 2011 Consulta de Bifusin Veterinaria 5.0 Edicion 2011 ISSN: 1135-0598 ISBN: 978-84-937485-0-0 Depdsita Legal: V-4782-2010 Consulta de Difusién, SL. Avda Ceramista G. Bueanasaires 22, bajo 12005 Castellén - Spain Tel: 964 72 44 66 - Fax: $64 2365 22 E-mail: consulta@consultavet,orq hilpolweww. consultavet.org Inmprime: Guada impresores, Impreso en Esparia - Printed in Spain La torial Consulta de Dituuitn Veteriaria SL. a hes olectos prevesies en ef erticsto 321 segundo del rigente TALPI, s¢ opone expresamente a que abies deus toes aie ‘Coneaita de Ginesiin Veterinaria / Guia de Urgenciss dal perro y af gato, o partes de elus, sea ‘chiens para Ie resiziclin Of resimmenes de prens2 Cuslqeiar eon ca explotacién (repioduceiia, istribuciin, comunicaciin: nk DutSld a ditposeiin, etc.) deb totalled o parte de bee papins dé Ut revista Const da Ditasiin Veturinarla, pecisard oe la oporlura autorcaciém, que sed conbedida por CEDAD medanta licencia dentro de tos lenihes establecidos en ola. Ln responsobitidad de oa comberides de ta presante obra nesta exchetlvgmente gob aus eutores. Feche de publcaclin: CON01/2011, Prologo La Guia de Urgencias del perro y el gato lene como objetivo principal presentar los procedimientos y tratamientos basicos en madicina veterinaria de urgencia. Se ha pretendido elaborar un manual resumido y de consulta rapida. No se trate de un texto de consulta extenso, amplio y detallado. Esta dirigido a los clinicos de pequenos animales para proveer protocolos de actuacién o tratamiento en {as principales situaciones de urgencia, Los capitulos principales estan dedicados a los aparates y sistemas orgénicos. Dentro de ellos se describen los procesos ppatolégicos mas importantes por su frecuencia de presentacion y gravedad. El texto refiere los procedimientos terapéuticos mas aconsejables de una forma ordenada y sistematica. No se incluyen procedimientos diagndsticos, pero si se indican las técnicas necesarias para !a eveluaciin del paciente. Las terapias sugeridas se basan en las recomendaciones publicadas én la literatura veterinaria, que se actualizan de forma dinamica. Asi, jas recomendaciones de dosis y frecuencia de administracién pueden modificarse con Ja realizacion y publicacion de nuevos estudios. Otro criterio de seleccién de farmacos ha sido su cisponibilidad en nuestro pais, tratando de obviar medicamentos o presentaciones de muy dificil obtencian. Ademas de los capitulos principales citados, se incluyen otras cinco capitulos y apéndices que pueden resultar de utilidad: * Triage y evaluacién inicial. Se expone coma llevar a cabo una primera consulta ante una urgencia. Como llevar a caoo la anamneésis inmediate, el examen fisico inicial y clasificar la gravedad de la urgencia para establecer los procedimientos mas indicados. * Evaluacidn diaria del paciente hospitalizado. Aqui se indica cual es ef manejo mas adecuado de un paciente critico. La condicién elinica es cambiante e inestable en muchos de estos pacientes y se debe orientar la actuation del clinico para minimizar riesgos, economizer y optimizar recursos. * Fluidoterapia. La administracién intravenosa o intradsea de fluidos e6 un componente clave en el tratamiento de‘Guie de Urgencias del perro y el gato. urgencia y én los tratamientos hospitalarios. Es un capitulo de referencia constante, donde se presentan las recomendaciones de los tipos de fluides y sus dosificaciones segun procesos patologicos comunes: deshidrataci6n, Reeeea os electroliticos, desequilibrios acidabasicos chaque. * Técnicas y procedimientos de urgencia. Se describen las técnicas basicas de cateterizacién, sondaje y oxigenoterapia, También se expone cuando estan indicadas o contraindicadas. * Tabla de farmacos, Al final de! texto se incluye una tabla con el resumen de los farmacos indicades 2 lo largo del texto. Se indican sus dosificaciones, vias de administracin y observaciones importantes como efectos adversos o contraindicaciones. Rafael Ruiz de Gopegui Fernandez Coardinador de Ja GLA DE URGENCIAS Triage y evaluacion inicial El término triage es de origen francés y significa escoger. Sirve para clasificar los pacientes segun la gravedad de su cuadro clinica y !a necesidad de atencion urgente. Por tanto permite diferenciar aquellos pacientes que requieren una atencion o tratamiento inmediatos de aquéllos que pueden esperar. Triage a distancia El primer contacto entre el propietario de un paciente que precisa de atencion urgente y su veterinano suele ser de tipo telefanica. La informacién obtenida de esta conversacin puede ayudar en el triage del paciente, en el diagnéstico y en la provision del tratamiento de urgenca. Los objetivos del zriage telefdnico son determinar si el paciente debe ser evaluado inmediatamente y orientar al propietario sobfe las medidas a tener en cuenta durante el transporte del animal. La obtencién de informacién debe ser répida, concisa y debe hacer referencia a: « La naturaleza del problema del paciente. * Su tipo de respiracion. * El color de sus mucosas, * Su nivel de consciencia. * La frecuencia cardiaca de! paciente. * Su capacidad ambulatoria. * La presencia de fracturas obvies. * (3 capacidad de! paciente para orinar. » La presencia y, en su Caso, intensidad de:‘Guig de Ungencias del pero ye! gato - Sangrado. - Heridas, - Vomitos, ~ Diarrea. - Distensicn abdominal = Tos. Ei transporte del animal al veterinario debe acontecer del modo és seguro posible para el propio animal y para el propietario. El propietanio debe ser escuchado, tranquilizado y asesorado correctamente sobre fa conveniencia de la inmovilizacién de posibles fracturas, la aplicacién de torniquetes y el confinamiento o inmovilizacion del paciente. 5i existen dudas sobre la naturaleza de la urgencia debe recomendarse siempre la evaluacién veterinatia. Triage presencial El triage en la sala de espera es una parte esencial a la hora de priorizar y de evaluar al paciente de urgencias, permitiendo determinar si el paciente requiere atencién inmediata o puede esperar pata ser atendido. Esta primera evaluacién debe ser rapida, exige una breve historia clinica y permite la valoracién temprana de 4 sistemas organicas principales: * Respiratoric. * Cardiovascular, * Neuroldgica. * Renal, Por lo que hace referencia al respiratorio, debe svaluarse la frecuencia, ritmo y esfuerzo respiratorios. A nivel cardiovascular deben evaluarse la frecuencia y ritmo cardiacas, la calidad del pulso, la coloraci6n de las mucosas y el tiempo de |lenado capilar. A nivel neurolégico la presencia de alteraciones graves del nivel de consciencia (delirio, estupor, coma) o de canvulsiones requiere de evaluacion urgente. Triage y evaluanién inical Por lo que hace referencia al sistema renal, ja evaluaci6n de la capacidad del paciente para orinar y la palpacion vesical son aspectos a tener también en cuenta en él tage. La afectacidn de uno o mas de estos sistemas puede conilevar un riesgo vital por lo que exige la atenciin inmediata del paciente. El tratamiento inmediato también debe incluir a aquellos pacientes que, sin presentar inicialmente afectacion dé estos sistemas, iguelmente manifiesten: « Exposicién reciente a tdxicos, o su ingestion. * Convulsiones recientes. * Traumatismo potencialmente grave * Sangrado excesiva. * Prolapso de érganos * Hipertermia, * Herides abiertas. * Fracturas. * Quemaduras. * Distocia. Evaluacion primaria La evaluacion primaria debe ser rapida (3-5 minutos) y su abjetive es evaluar e! ABC del paciente. Esta evaluacin también incluira el soporte de estos sistemas en caso de necesidad (tratamiento de resucitacian). ta avaluacién se realizara estrictamente en el orden @stablecida, no evaluando el siguiente sistema sin haber resuelta las necesidades del anterior. Asi, si se detecta una obstruccién de las vias aéreas, el tratamiento para liberar la obstruccién se realiza inmediatamente, antes de evaluar los siguientes sistemas. 4. Via aérea (A). Asegurar una via aérea patente es la primera prioridad en el paciente de urgencias. la wa aérea debe examinarse auscultando Ios sonidos respiratonios y comprobando si el térax se expande con‘Guia de Urgencias del perra y 2! gato normalidad, a la vez que se palpa y explora visualmente la cavidad oral, traquea y laringe: a@. Comprobar si existe obstruccion o rotura de la via area. Practicar intubacién orotraqueal si es necesario. b. Comprobar si hay sangre, secreciOn, vomito, cuerpo extrano o masa que obstruya la via aérea: la extraccion manual o la succion pueden ser necesarias para limpiar la via aérea. «. El paciente comatoso o moribundo debe intubarse. d Si e5 necesaria, la cricotiroidotomia, la cateterizacion transiraqueal o la traqueostomia de urgencia pueden proveer de forma inmediata una-via aérea patente e, Cualquier fuente de oxigeno disponible debe utili- Zerse para proveer al paciente de oxigeno suple- mentario cuando asi lo requiera, Frecuentemente el oxigeno disminuira el grado de disnea y la agitacion del paciente permitiéndole respirar con mayor efica- tia. 2. Sistema respiratorio (B). La evaluaci6n del sistema respira- torio es fa segunda pnoridad en el paciente ce urgencias. Debe basarse en la inspeccion, palpacion, auscultaci6n y percusian de las estructuras organicas que paricipen en la dinamica respiratoria: parénquima pulmonar vias aéreas secundarias, caja torécica y musculature diafragmatica e intercostal, a. jRespira? $i no respira hay que asegurar la patencia de una via aérea @ inmediatamente intubar y ventilar el animal. b. Velorar la frecuencia, patron, profundidad, estuerzo y sonidos respiraterios. cc. ¢Cianosis? 3. Sistema cardiovascular (C). La evaluacion de este sistema es la tercera prioridad en el paciente de urgencias. a. Frecuencia y ritmo cardiacos. I. La ausencia de latido cardiaco.o pulso debe acti- var el protacolo de parada cardiorrespiratoria Il, La bradicardia o taquicardia extremas compro- meten el gasto cardiaco y la perfusién tisular. ‘Triage yevaluanin inioal b. Pulso (calidad, frecuencia y ritmo), La esincrania, irregularidad del pulso y la ausencia de pulso detectable en la region distal de las extremidades pueden ser indicativos de compromiso cardiovascular. Tiempo de llenado capilar. Le prolongacién intensa del tiempo de lienado capilar puede ser indicative de yasoconstriccion o hipoperfusian periférica d. Color de las membranas mucosas. La coloracién palida de las mucosas o la presencia de cianosis son anormalidades que requieren de la evaluacion inmediata de! pacien @. Temperatura corporal 1, Una diferencia entre la temperatura central y periférica de mas de 4°C es indicativa de perfusidn tisular periférica pobre, y suele ser consecuencia de vasoconstriccién. Il. Temperaturas inferiores a 34°C o supeniores 2 47°C pueden conllevar riesgo vital. Las anomalias en el estado cardiovascular de! paciente deben corregirse rapidamente, Es de suma importancia detectar y controlar la presencia de posibles hemorragias. m §/ se detecta una hemonagia externa, puede controlarse inicialmente mediante la aplicaci6n de apositos estériles = El sangrado arterial puede controlarse con esponjas colocadas alrededor de la henda y la aplicacion de pre- sién manual sobre la esponja, mediante la-aplicacion de vendajes compresivos o bien, si la fuga es identifi- cable, mediante pinza hemostatica y higadura. 4. Sistema nervioso central (D). a. Estado mental. |. Cambios extremos (estupor-coma o conwulsio- nes) requieren la evaluacion rapida del problema causal subyacenté y la instauracién de una tere- pia inmediata, Il, Deben considerarse causes de arigen metabélico (hipoglucemia) o que originen incremento de la presion intracraneal b. Presencia de lesiones obvias de la columna vertebral (asimetrias, desplazamientos, etc.) o cabeza.‘Guia de Urgencias del pero y 4 gato Evaluacién secundaria Una vez realizada la evaluacion primaria y la estabilizecién de aquellas condiciones de riesgo vital que pudiera presentar el paciente, éste debe ser evaluatio con mas detalle. La evaluacin secundaria incluye el examen fisico completo y detallado del paciente, la obtencidn de una historia clinica ampliada, la evaluacién de la respuesta al tratamiento de urgencia practicado y el planteamiento de procedimientos clinicos de diegndstico, Evaluacion diaria El manejo dptimo del paciente critico se basa en la anticipacién, el] sequimiente clinico y la provisién de medidas terapeuticas acertadas. La condicién clinica cambiante ¢ inestable de muchos de estos Pacientes debe orientar la actuacién del clinico para minimizer fiesgos, economizar y optimizar recursos humanos o materiales ¥, sobre todo, anticipar complicaciones en el paciente. La provision de protocolos de monitorizacion permite incementar la eficacia y eficiencia de la evaluacidn diana de este tipo de pacientes. Balance de fluidos Se debe valorar el equilibrio del balance de fluidos (necesidades de mantenimiento, pérdidas por deshidratacion, pérdidas continuas, etc.), la permeabiliclad vascular y la integndad de los. Siguientes compartimentos: a. Intravascular (color de las mucosas, tiempo de llenado. capilar, frecuencia cardiaca, calidad del pulso, temperatura de las extremidades, presidn venosa central, presidn amerlal sistamica, etc). Una pérdida de liquido intravascular afecta a la perfusién tisular, b. Intersticial (humedad de las mucosas, turgencie de la piel, presencia de edema, evolucién del peso corporal, albuminemia, etc). Presion oncotica La presion oncdtica es generada por las proteinas plasmaticas (principalmente por la albdmina} y permite retener agua en elGuia de Lirgencias del perro y 4 gato compartimento intravascular. La presién ancotica normal es de aproximadamente 20 mm Hg. Una presi6n oncdética baja (<15 mm Hg) puede provecar la pérdida de liquidos intravasculares hacia ¢] espacio intersticial causando edema periférico, $i la albdmina cae a valores de 15-20 g/L, o menos, hay que plante- arse la necesidad de infundir coloides, albumina o plasma fres- co congelado. El hidroxietilalmiddn ¢5 la orimera opcion pare restaurar la pre- sidn oncética del plasma, siendo de eleccién en nefropatias y enteropatias perdedoras de proteinas, ya que la escasa albu- mina del plasma transfundide se perderia rapidamente de nuevo. Albumina La albimina debe mantenerse por encima dé 20 o/L pata man- tener la presion oncotica, la cicatrizacién tisular, el equilibrio acidobasico y el transporte de farmacos y hormonas. En casos de hipoalbuminemia intensa, por hepatopatia u otras etiologias (sepsis, glomerulopatias, enteropatias, endocrinopeti- aS, etc.) puede hacerse uso de aloumina humana al 20%, si bien se han deserito efectos adversos debidos a une reaccién de hipersensibilidad de tipo iL Se administra en bole IV de 2 g/kq (10 mL/kg de albuimina al 20%) en casos de hipovolemia grave 6 edema periférico y posteriormante en perfusién continua de 0,5-1.7 mL/kg a la hora hasta conseguir una tasa de alburnine- Mia de 20-25 g/L. El plasma fresco congelado puede ser util en caso de insuficien- ca hepatica (5-10 mL/kg Vv en menos de 4 horas), La insufi- Gencia hepatica tiende a provocar una grave alteracion de la hemostasia, en cuyo caso es necesaria la transfusion de plasma para restaurar fectores e inhibidores de la coagulacién (factores dependientes de la vitamina K, fibrindgeno, antitrambina y pro- teina C). Glucemia Tanto la hipogiucemia como la hiperglucemia tienen una influencia negativa en la integridad neurologica cerebral y en la evolucién y tasa de mortalidad del paciente critic. a. La hipoglucemia puede aparecer rapidamente y de forma inesperada, por fo que la glucemia se debe medir rutinaria- 1H z Evaluscda daria mente, variando la frecuencia seaiin la naturaleza y grave- dad de la enfermedad subyacente ‘ La hipaglucemia debe corregirse mediante la administraciaa en bolo IV lento de 0,5 o/kg de glucosa hipertonica sequida de la perfusién de glucosa al 2,5% 0 5% en una solucioa electrolitica equilibrada. Las soluciones con mas de un 10% de glucosa, al tener una elevada osmolalidad, se deben perfundir por una via central, El objetivo debe ser mantener la glucemia entire 80 y 140 mo/dL en perros y 100-200 mg/dl en gatos. Se recomienda monitorizarle inicialmente cada hora y, una vez se mantienen fos niveles plasmaticos en el rango de normalidad, hacerlo cada 2-6 horas b, La hiperglucemia persistente (superior 2 180 mg/dl en perros ¥ 220 ma/dL en gatos) ouede controlarse mediante insulina teguiar IM (0,10-0,25 UVkg cada 4-8 horas). Se debe moni- torizar la glucemia cada hora y reducir la dosificacion de insulina si la caida de la glucemia es intensa o mas rapida de 50-70 movil ala hora. En comparacién con una cetoacido- sis diabética (ver Cetoacidesis diabética), la dosificacién de insulina tiende a ser mas baja. fs critica eviter l@ induccifin de una hipoglucemia. Electrolitos y equilibrio acidobasico Laé concentraciones de sodio, claro, potasio y calcio deben mantenerse dentro de los rangos normales, variando mucho la frecuencia de monitorizacion seauin la naturaleza y gravedad de la enfermedad subyacente. la medicin de gases en sangre venosa es Util para la evaluacion de! estado acidobdsico (bicarbonato y exceso de bases) y venti- latorio (presién parcial de CO.). Se recomienda medirlos al menos una vez al dia, aunque algunos pacientes requieren medicianes mas frecuentes. Oxigenacion y ventilacion La frecuencia y patron respiratorios y la presencia de ruides pul- monares se deben controlar varias veces al dia. Los animales con esfuerzo respiratorio intenso deben ser eva- luados por lo que hace referencia a la patencia de la via aérea yGuia de Urgencias del perm y el gato al esfuerzo respiratorio. La ventilacién a presion positiva con oxigeno al 100% debe considerarse si el esfuerzo €5 excesivo, a pesar de mantener el paciente sus parametros de oxigenacion y ventilacion dentro de la normalidad. La evaluacién objetiva de la capacidad de ventilacion del pacien- te requiere ls medicién de la presién parcial de dioxido de cer- bono en sangre. Puede medirse en sangre arterial y venosa, siendo el valor en esta ultima 3-6 mm Hg superior La estima- chon de la capacidad ventilatoria del paclente mediante la deter- minacion del ETCO, (capnografia, capnometria) puede ser una alternativa menos invasiva. la evaluacién objetiva de la capacidad de oxigenacion del paciente requiere de la medicidn de la presién parcial de oxige- no en sanore arterial PaO.) o de la saturacion de la hemoglobi- na (SPO,) mediante pulsiaximetria, La provision de oxigena mediante mascarilla, flujo libre, sonda nasal o endotraqueal debe considerarse si la PaO, es inferior a 60-80 mm Hg ola lec tura del pulsioximetra es inferior a 90-95%. Sin embarge cabe considerar que: a. la pubioximetria no es un marcador sensible de alteracio- nes del intercambio gaseoso pulmonar, aunque si puede ser un buen indicador de la oxigenacion arterial y del des- arrollo de la hipoxemia b. La presién parcial de oxigeno en sangre venosa no es ctil como medida de oxigenacién pulmonar. La valorecion de gases en sangre arterial proporciona una medicion mas sensible de la capacidad de oxigenacién de los pulmones. Nivel de consciencia Se fequiere un examen completo neurolagico y seriada pera evaluar la progresion negetiva 0 positiva del paciente Una depresién del estado mental debe alertar sobre posible hipotensién, hipoglucemia e hiperamonemia; otras causas a investigar son hipoxia, hipo e hipercapnia, hipo e hipernatremia, hiperglucemia y otras causes de hiperosmolaridad (especialmen- te si el paciente recibe nuiicion parenteral), arritmias cardiacas, hipetermia, o cualquier potencial causa de incremento de la pre- sién intracraneal. Evaluacion diaria Perfusion y presién arterial Los parametros utilizados para evaluar la perfusién tisular son Bs estado mental, color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, frecuencia cardiaca, calidad de! pulso y temperatura de las extremidades. La hipotensidn se define como una presion arterial media menor de 70 mm Hg, considerandose que por debajo de 60 mm Hg no hay perfusion cerebral ni renal adecuedas. La medicion de la presidn arterial debe realizarse de forma seriada en el paciente critico, y de manera continua en los hemodinamicamenté inestables. La medicién puede realizarse de forma no invasiva mediante técnica Doppler u oscilométrica, o bien mediante técnicas invasivas (catéter erterial). Cabe destacar que el paciente puede presentar una mala perfu- sin tisular a pesar de presentar una presién arterial adecuada La evaluacién de otros marcadores globales del. metabolisma aes (lactato, defecto o exceso de base) puede resultar de utilidad. Frecuencia, ritmo y contractilidad cardiacos La frecuencia y ritmo cardiacos deben monitonzarse medianie auscultacién 0 electrocardiografia, por él riesgo de arritmias secundarias, La contractilidad cardiace debe evaluarse mediante examen ecocardiogratico. En caso de arritmias se debe determinar su causa (hiper € hipo- caliemia, hipoxemia, hipercapnia, hipo e hipercalcemia, acide- mia, cardiomiopatia, etc.) y resolveria, antes de administrar antiarritmicos. La correcta utilizacién de antiarritmicos e indtropos puede nor- malizar le funcién cardiaca y mejorar la perfusién tisular, Coagulacién La evaluacién de la coagulacion se debe realizar en todos los pacientes con hemorragia activa y aquéllos que reciben anticoagulantes 0 terapia trombolitice. E| perfil basico incluye: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y recuento plaquetario; debe complementarse con la determinacién de fibrinégeno (Fg), antitrombina Ill (AT) y LETGui de Urpendas del perro y el gate productos de degradacién de la fibrina (D-dimero). La determination de fibrindgeno debe ser coagulométnca, para ofrecer un valor Util y fiable, La coaguilacién intravascular diseminada es Une complicacion esperable en numerosos pacientes criticos: aquéllos que prasenten estasis a anomalias canilares, hipotensién intensa, dafio tisular masivo o hemdlisis. Durante la fase inicial la coagulaci¢n intravascular diseminada puede no manifestar signos externas y, ademas, los perfiles de coagulacién mutinarios no reflgjan el estado de hipercoaqulabilidad. En esta situacion, debieran evaluarse diariamente el tiempo de coagulacion activado y el recuento plaquetario para detectar los pacientes én situacion de riesgo hacia una fase de hipocoagulabilidad_ Eritrocitos y hemoglob Para maximizar la capacidad de transporte de oxigeno se deben mantener la concentracién de hemoglobina y el hematocrito por encima de: * 10 ofdL y 30% en perros. * B g/dl y 24% en gatos. Por debajo de 7 g/dL se recomienda una transfusion de concen- trados de eritracitos o, segin e! caso, sangre completa u Oxyglobin®, si se disoone de la misma. En caso de policitemia se infunden fluidos, y si es una policite- mia absoluta se realiza una sangria, sustituyendo el volumen de sangre extraldo por fluidos. Funcion renal y orina la produccion de orina se debe controlar cuidadosamente ya que los pacientes que han experimentado hipoperfusién o hipo- tension tienen nesgo de insuficiencia renal aguda La medicion de la produccion de orina se realiza con una sonda Foley urateal estéril y la recogida de !a orina producida en un sis- tema estanco. En condiciones normales de perfusién renal e hidratacion el volumen de diuresis es de 1-2 mL/kg a le hora. La medicion del balance de fluides, la monitorizacién continua de la produccion de orina, la determinaci6n de la creatininemia y densidad urinaria, y !a evaluacién del sedimento urinario par- Evaluaciin diatia miten cetectar la presencia de compromiso renal en el pacienté critica. Leucocitos, inmunidad y antibidticos El recuento leucocitario y el diferencial del leucograma deben ser evaluados con requiaridad. En el ambite del paciente critica es frecuente la presencia de infecciones bacterianas graves cuyo tratamiento inicial suele basarse empiricamente en antibiéticos parenterales de ampli espectro, de acuerdo a los patdgenos mas usuales, EI trata- miento suele modificarse en base 2 los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Los animales en tratamiento con inmunosupresores 0 que pre- sentan neutropenia deben aislarse, debiendo realizarse todos los procedimientos de forma aséptica. La higiene y la utilizacion dé protecolos de manejo adecuadas permiten minimizar nasgos dé infecciones nesocomiales en pacientes muchas veces someti- dos a procedimientos invasivos multiples. Los recuentos leucocitarios, la presencia de fiebre y el incremento de globulinas ayudan a sospechar la existencia de infecciones nuevas © nosocomiales, en cuyo caso pueden necesitarse nuevos cultivos y pruebas de sensibilidad Motilidad gastrointestinal e integridad de la mucosa Los pacientes criticos con frecuencia presentan llea gastraintes- tinal. Esta condicién puede conilevar la aparicion de dlceras gas- tricas, el paso de bacteries o sus endotoxinas a través de la barrera intestinal que ocasiona septicemia o endotoxemia, la pérdida de liquidos y sangre, alteraciones en la digestién o absorcidn de nutrentes y la aparicion de vémitos refractarios. El (lo mecanico puede mejorarse con una perfusién continua de metoclopramida (1-2 mg/kg al dia) y la aspiracién mediante sonda nasogastrica. La combinacion de ambos procedimientos puede reducir el reflujo y la intensidad del vomito. La utilizacién de antiacidos es controvertida ya que puede indu- cir cambios en lz flora bacteriana y promover el paso de la barrera intestinal de determinadas sustancias. En caso de con- firmarse la presencia de dlcera gdstrica o gastroduodenal seGuia de Ungencias del pero y el gato ‘trata con omeprazol o pantoprazcl. El sucralfate no interfiere con la praduccién de acido en el estémago normal, debiendo considerarse como tratamiento inicial én caso de sospechar la presencia de Wiceras, La microalimentacion enteral puede mejorar el ileo mecanico. Se basa en la infusién a velocidad lenta y constante (por ejemplo, 0.25 mU‘hora) de una solucién de electrolitos y nutrientes de facil absorcian (glucosa, mialtodextrinas, péptidas), como son las soluciones orales rehidratantes. Su objetivo es nutrir al sistema gastrointestinal en lugar de satistacer las necesidades nutricionales de un paciente, pudiendo emplearse con frecuencia en animales que no pueden ser completamente alimentados por via enteral. Dosis de farmacos y metabolismo Se deben revisar las dosis diariamente, ajustandolas en depen- dencia de la presencia o no de insuficiencia renal o hepatopa- tia, Hay que tener en cuenta las incompatibilidades entre farmacos y la estabilidad de los farmacos diluidas y administrados en infu- sion continua, Nutricion La nutricidn es un componente fundamental para la recupera- én de los pacientes criticos. La instauracién de técnicas de soporte nutricional precoz enteral o parenteral disminuye las tasas de mortalidad y morbilidad. a. El aporte calérico diario, en kcal, se calcula con la formula TO x kg? b. Hay que tener presente las necesidades particulares de los gatos. * Las necesidades proteicas en gatos gravemente enfermos aumentan fasta un 40% de las calorias totales, respecto del 28% en gatos sanos, mientras que la de los hidratas de carbono disminuyen al 10- 20%, en comparacién al 20-30% en gatos sanos. * Hay que asequrarlas necesidades en arginina, taurina, nicotinamida, vitamina 4 y acide araquidonico. Evaluaciin dia La nutricién parenteral debe emplearse solo cuando no es viable la nutricién enteral; esta altima ademés previene el paso de bac, terias o sus endetoxinas a traves de la barrera intestinal. La provisién de calorias en el paciente enfermo con ayuno pro- longado debe ser progresiva tanto si se instauran pautes de soporte nutricional enteral como parenteral. Si no se producen complicaciones, se aumenta gradualmente la cantidad de ali- mento hasta alcanzar las necesidades totales en 3-4 dias. Control del dolor Actualmente en medicina humana se considera el 5° signo vital, por to que la provisién de tratamiento analgésico adecuado es de vital importancia en el paciente critica, El tratamiento enalgesico debe ser intenso, preventivo y multimodal. La persistencia del estimulo doloroso perpetda la respuesta de estrés del paciente, empeora su evolucion, y aumenta la tasa de mortalidad. Cuidados auxiliares y movilizacian Hay distintas normas a cumplir varias veces al dia, entre las que destacan: * Los pacientes en decubito deben cambiarse de lado cada 4 horas, realizando movimientos pasivos en sus extremidades. * Prevencion de la suciedad por heces y orina. * Vigilancia de los catéteres * Adecuada identificacidn de las vias. Cura de heridas y vendajes tas heridas generadas por procedimientos (traqueolomia), o toda herida traumatica, deben ser cuidadosamente desbridadas, irigadas y vendatas hasta que puedan tratarse de forma definitiva. Cada vez que un vendaje esté hdmedo, se deberd cambiar,Guia de Urgencias del pero y el galo Cuidado afectuoso — Son elementos importantes una estancia comoda, con suelo. seco, un manejo delicade por parte del personal, la visita de los propietarios, asi como los periodos sin luz para facilitar el des- canso. Fluidoterapia % gee CCE IE La via intravenosa 25 la de eleccién siempre que el paciente esté hospitalizado y vigilado, siendo obligatoria cuando se trata a animales chocados. Como alternativa a la via intravenosa en animales de pequefio tamafio o muy jovenes o aquéllos que no tengan una vena accesible, se puede utilizar la via intradsea. En pacientes deshidratados, sin afectacion renal ni choque: 1, En las 2-3 primetas horas se procura corregir la hipovolemia y él desequilibrio acidobasico existente, 2. En las 5-6 horas siguientes se reemplazan el resto de las pér- didas hidricas y se corrigen las pérdidas electroliticas pen- dientes, en particular fas de potasio. 3. Posteriormente se corrigen las nuevas pérdidas producidas en las horas anteriores y se administran las necesidades de mantenimiento diarias. Para ello, 7, Lo primero es valorer el grado de deshidrataciin del pacien- te, lo gue permite calcular el volumen hidrico que se ha per- dido: Pérdida (mL) = % deshidratacién x peso (kg) x 10 2. En sospecha de acidosis metabdlica moderada o intensa, se debe determinar | estado acidobasico cel paciente y calcu- lar el déficit de bases o bicarbonato, tal como se indica mas adelante en Acidosis metabolica, 3. En las primeras 2-3 horas, se infunde la mitad del volumen. hidrico y ta mitad del bicarbonato calculados, de tal manera que al final de estas 2-3 horas se habra controlado la hipo- wolemia ¥ la acidosis metabdlice no sera ya intensa En general, sala que las condiciones clinicas indiquen lo contrario, para reemplazar los Iiquidos perdidos se infunde una solucién Ringer lactata o, si no se dispone de ella, de NaCl al 0,95.‘Gulz de Urgenciss del perro y el gato 4. En las siguientes 5-6 horas se infunden el resto de perdidas hidricas y de bicarbonato calculadas. En caso de tener que complementar los liquids can potasio, este es ei mejor momento, toda vez que la velocidad de infusién es menor que en la fase anterior. De aqui en adelante se reemplazan las nuevas perdidas, si las ha habido, y las necesidades de mantenimiento diarias. Las necesidades diarias de mantenimiento de los individuos adultos son de un 3-5% de su peso, calculandose mediante la siquien- te formula: Necesidades diarias (ml) = [30 x peso (kal + 70 Las necesidades de mantenimiento en cachorros son mayores, llegando a valores de un 12-20% de su peso en pacientes de menos de 12 semanas de edad. Para administrar las necesidades de mantenimiento se usan soluciones mas pobres en sodio y ricas en potasio que el Ringer lactate. Se pueden adquirir en el comercio © prepararlas uno mismo mezclando una parte de solucidn Ringer lactato con dos de glucosa al 5% y afiadiendo KCI hasta una concentracién final de potasin de 20 mmol/L. Velocidad de administracion La velocidad de infusion intravenosa de cristaloides depende principalmente de la intensidad de la deshidretacion, de la repi- dez en que los liquidos se estan perdienda y del estado general del paciente. Se puede hablar de velocidades de infusidn en choque, en deshidrataciones muy graves 0 oraves, y de veloci- dad de mantenimiento. * Chaque no cardiégenc. la maxima velocidad segura, cuando no existe cardiopatia ni fallo renal oligurico, es pro- porcional al volumen sanguineo de cada especie animal: a» PERROS: 90 mL/kg y hora. =» GATOS: 55 mL/kg y hora. Fluidoterepia Estas velocidades son las que se usan en situaciones de chogue no cardiogeno. Posteriormente, se disminuye a velocidades de 20-30 mL/kg y hora, bajando a 10 mi/ko y hora cuando existe produccién de orina. * Deshidratacion grave: la velocidad inicial es de 50 mUkg y hora. * Deshidraiacion menos grave: la velocidad inical es de 15-30. mL/kg y hora ‘Cuando e! paciente ya se ha rehidratado se ajusta a una veloci- dad dé mantenimiento, de 2 mL/kg y hora. ‘Como ya se ha comentado, en caso de deshidrataciin sin cho- que, estas velocidades se consiquen ce manera sencilla perfun- dienda: * En las primeras 2-3 horas la mitad del déficit hidrico de! paciente., * €n las 5-6 horas siguientes el resto del déficit hidrico = A continuacion, en las 16 horas que faltan para completar un dia, las necesidades diarias de mantenimiento. Control! Para comprobar la eficecia del tratamiento, aparte de la evolu- cién clinica del paciente, hay que valorar la diuresis, la cual debe alcanzar los 1-2 mU/kg y hora. En el caso de no resolver la oliguria, se debe recalcular el valu- men perfundido, pudiendo aumentar él mismo en un 0,5%, res- pecto del peso del paciente. 3/ tras ello no se consique regular fa diuresis, hay que replantearse la conveniencia de sequir infun- dienda liquidas, por el riesgo de edema pulmonar. Cuando la velocidad de infusion es excesiva puete aparecer disnea por edema pulmonar, con presencia de estertores himedos, tos, rinorrea serosa, quemasis, vomitos y diarrea.‘Guid de Urgenoas del pera yel gato Hipocaliemia Es imprescindible recordar que los desequilibrias acidobasicos pueden estar intimamente relacionados con cambios en los niveles del potasio plasmatico. Par ello, en las alteraciones moderadas de la caliemia unidas 2 un desequilibrio acidobasico es preferible corregir primero la alteracion acidobasica, y ver cémo se comporta la caliemia. Salvo en hipocaliemias imtensas, en caso de utilizar la via intra- venosa nunca se deben sobrepasar los 3 mmol/kg y dia, ni los 0,5 mmol/kg y hora. En hipocaliemias loves una velocidad adecuada son 0,125 mmol/kg y hora (6,25 mL‘kg y hora de una solucién con 20 mmol K/L) La maxima concentracién recomendada de KCI para infusién intravenosa es de 40 mmol/l, aunque puede superarse si el caso fo requiere. Cantidad diaria de potasio a infundir y concentracién a usar segin la inténsidad de la hipocaliemia: * ptensicd (mmol) Cantidad diaria Concentracén KCI (mmovka) immovkg) Lever : 3.0-3,7 | 13 20-30 Modeads 2530-45 (30D intensa <5 79 40-60 Hipercaliemia ste a * En hipercaliemia leve (6,5-8,0 mmol/L}: utilizar soluciones alcalinizantes pobres en potasio (Ringer lactata} « En hipercaliemia pelignosa (8,0-9,5 mmol/L) con acidosis metabdlica: NaHCO, IV; 2-3 mmol/kg (12-18 mUkg de una solucian isotonica de NaHCO.) en 30 minutos. Fluidoterapéa * En hipercaliemia peligrosa (6,0-9,5 mmol/L) sin acidosis meta- bolica: insulina regular IV (0,5 Ulkg en GATOS y 0,10-0,25 Ul/kg en PERROS) sequida de 1-2 9 de glucosa ly’ por Ul de insu- fina. Se debe medir la glucemia cada hora y la caliemia cada@- 3 horas, pasando a controlar la caliemia con Ringer lactaio cuando se consigan valores plasmaticos de 7,5-8,0 mmol/L. * En hipercaliemias muy peligrosas (>9,5 mmol/L}; se usa inme- diatamente calcio via intravenosa lenta ya qué antagoniza la cardiotoxicidad: 5-10 movkg de calcio, lo que equivale apro- ximadamente a 0,5-1,0 mL/kg de una solucion de gluconato calcico.al 10%, en 10-15 minutos, sequido de las medidas de correccion de la caliemia. Acidosis metabolica En el caso de acidosis metabolica maderada o intensa (HCOS <10- 72 mmol/L) se administra bicarbonato; las soluciones de bicarbo- Mato se pueden mezclar con soluciones glucosadas isolénicas 0. Salinas higotdnicas, pero nunca con soluciones que leven calcio (Ringer lactato) ya que éste puede precipitar, ni con NaCl al 0,9% por el exceso de sodio ce la solucién resultante, ‘Cuando se va a administrar bicarbonato via intravenosa, se deben celular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es. reco medir los niveles de bicarbonate plasmatico. El calcula del NaHCO, a infundir se realiza mediante alguna de las siguientes formulas: NaHCO, (mmol = défictt HCO,” plasmatico (mmol) x 0,3 x ‘peso tkg). NaHCO, (mmol) = déficit de base (mmol/L) x 0,3 x peso (kg). t3 infusién de bicarbonate sédico siempre ha de ser lenta. (Cuando no se dispone de una analitica que valore el déficit de heses, y s@ sospecha de una acidosis moderada o intensa, se puede zoministrar emplricamente 1-2 mmol/kg NaHCO, en unos 15 minu- os, 1o que equivale a un déficit de 3,3-6,6 mmol/L. Oe esta manera se disminuye parcialmente la intensidad de la sodosis ya que se considere que las acidosis segun sean leves,Guia de Urgencies del perro y el gato moderadas 0 intensas, llevan un déficit de bicarbonato de 5, 10 y 15 mmoli. 4. Ante un paciente chocado el primer punto a considerar es opti- mizar el consumo de oxigeno (oxigenoterzpia) y su distribu- cion; para ello se debe conseguir que el hematectito tenga valo- res acentables (30-35% en perros y superior a] 20% en gatos). 2. Sequidamente, el punta fundamental es aumentar el volu- men circulatorio, disponendo gara ello de cistintos trata- mientos con fluides, via intravenosa 0, allernatvamente, intradsea: cristaloides isotnicos salinos, saluciones hipertd- nicas salinas y coloides. Los objetivos a conseguir son » La mejora del estado mental. * La recuperacién de la coloracion de las mucosas y del tiempo de llenado capilar. * La normalizacion de la frecuencia y calidad del pulso. «La normalizacion de la presién venosa central (0-5 cm de Hi0}. = Si sale se dispone de cristaloides isotonicas salinos, sé infun- de Ringer lactato 0, si no se dispone, Nacl al 0.9%: © PERROS: 1-4 mU/kg y minuto durante 15 minutos, sequido de 70-90 mL/kg en una hora, posteriormen- te veloddad de mantenimiento de choque, 10-12 mL/kg y hora, al mejorar el estado del paciente, * GATOS: 1-4 mika y minuto durante 15 minutos, seguida de 35-45 mL/kg en una hora, y posteriormen- te velocidad de mantenimiento de chaque, 5-6 mL/kg y hora, al mejorar el estado del paciente, Sise dispone de solucion salina hipertonica (NaCl al 7.5%): © 3-5 meg en 5-15 minutos, seguido de una mezda de Ringer lactato y glucosa al 5% a partes iguales, a velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 mL/kg y hora en PERROS, y 5-6 mika y hora en GATOS Fluidoterapia La administracién de solucién hiperténica salina esta con- traindicada en pacientes deshidratadas. Sise considera necesario se pueden infundir dosis adiciona- lesde 2 mbfkg de NaCl al 7.5%, sin sobrepasar los 10 mL/kg al dia. Cuando se superan los 6-8 mL/kg diarios ¢5 conve- hiente medirlos niveles de sodio plasmdtico, antes de conti- fuar administrando mas suero hipertanico salino. = 5/ se disnone de soluciones coloidales: * Hidroxietilalmidén; 10-20 mU/kg en PERROS y 5-10 mUkg en GATOS, en 10-15 minutos «© Se continua con cristaloides isotdnicos selinas, preferi- blemente Ringer lactato, a velocidad de mantenimien- to de choque, 10-12 mLfkg y hora en PERROS, y 5-6 mikg y hora en GATOS. Las soluciones coloidales se infunden de forma obligatoria cuando: © Las proteinas plasmaticas disminuyen de 35-40 g/L. © El paciente no responde al tratamiento con cristaloides isotonicas. © Se desarrollan edemas antes de restaurar la volemia, La administracién de hidroxietilamidén esté contraindicada en pacientes deshidratados, en cuyo caso pueden infundirse Soluciones de gelatina: * Gelatina: 10-20 mL/kg en 10 minutos; se pueden repe- tir dosis hasta un maximo de 30-40 mL/kg al dia. = Si se disgone de seluciones coloidales y solucion salina hiper- tonica: * PERROS: 4-7 mL/kg en 5-15 minutos de una mezcla qué lleve una tercera parte de NaCl al 20% y dos ter- os de hicroxietilalmidon al 10%. * PERROS: 2,5 mL/kg de Natl al 7,5% en 5 minutos, sequido de 2,5 mL/kg de hidroxietilalmiddn al 6% en los 5 minutos siquientes, en caso de necesidad se pue- den administrar, a los 10 minutos, otros 2 mL/kg de una mezcia a partes iquales, no debienda superar los 10 mLikg al dia.Gula de Urgencias de! perp y el gato » GATOS: 2-4 mb/kg en 5-15 minutes de una meztle que lleve una tercera parte de NaCl al 20% y dos ter- cios de hidroxietilalmicon al 10%. » En todos los casas, sequido de una mezcla de Ringer jactato y glucosa 5% a partes iguales, 6 velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 mb‘kg y hore en PERROS, y 5-6 mL/kg y hora en GATOS. 3. Cuando ta fluidoterapia provoca edema pulmonar o subcu- taneo, por elevacién excesiva de la presion venosa central, & cuando no mejora el color de las mucosas Ni el tiempo de lle nado capilar, se deben usar catecolaminas indtropas positivas (dopamina o dobutamina). = Dopamina: perfusion Iv de 2,5 meg/kg al minuto. = Dobutamina: © PERROS: se inicia con una perfusion IV de 2,5 meg?kg al minuto, que se increments gradual- mente un 25% cada 10-20 minutos hasta alcan- gar el efecto indtropo deseada, no scbrepasando generaimente la dosts de 10 meg/kg al minuto. ® GATOS: las dosis habitualmente empleadas son menores y oscilan entre 0,5-3,0 mag/kg al minuto WN. 4, Arritmias cardiacas: = Las arritmias ventriculares secundarias son frecuentes, debiéndose correnir las alteraciones acidobasicas y electroli- licas que suelen ser su origen, mas que administrar farmacos antiarritmicos; la oxigencterapia suele mejorar mucho el ritmo cardiaco, Sola un 5% de las arritmias ventriculares requieren el uso de antiarritmicos. Su tratamiento debiera basarse en un diagnostic etlologico; sin embarga, cuando éste no Se realiza se pueden tratar con: * PERROS: lidocaina: 2 mg/kg IV en bolo, repitiendo hasta tres veces cada 5 minutos, a no Sef que epare2- can signos conwulsives; si se logra restaurar el ritmo sinusal se continda con infusion IV a velocidad de 25- 80 meg/kg al minute. © PERROS: procainamida: 10-15 mg/kg IV en 3-5 minu- tos’ si es eficaz $2 continua con infusion a velocidad de 25-50 megfkg al minuto. Fluidoterapla * PERROS: cardioversidn, tal como se explica en Arritmias ventriculares en Arritmias: e En bracianitmias se debe corregir la causa primara, siendo con frecuencia secundanias a hipercaliemia. Si no se puede, se administran antagonistas colinérgicos via Iv, como la atro- pina, renovanda la dosis hasia efecto; si son inefectivas, se aplica Un agonista adrenérgico (dopamina o dobutamina). * Atropina: 20 meg/kg IV. 5. 5i no sé consigue que la diuresis del paciente supere la can- fidad de 1 mUfkg y hora mediante fluidoterapia: + Se administra furosemida lV: se inicia con 2 mavkg; 3 no hay ciuresis transcurrida una hore después de la administraci6n, la dosis se duplica y si esta dosis tam- bien falla, se aumenta a 6 mg/kg; en el caso de con- Seqguir diuresis se administra cada 8 horas. = Si no se consigue diuresis, se administra manitel, a dosis de 0,5-1,0 g/kg IV lenta en 15-20 minutos; el Manitol no debe emplearse en animales con cardiopa- tla congestiva ni cuando se ha administrado fluidote- fapla excesiva 6. En [os choques traumdtico y séptico, y como profilaxis en chogue intenso de cualquier naturaleza, se administra una __ combinacidn antibidtica bactericida de amplio espectro, tal > como se indica en Choque séptico. “#. Otros: = Trater las variaciones de la caliemia, sequin se indica en Principios de fluldoterapia. = Tratar la acidosis metabolica, segiin se indica en Frincipios de fluidoterapia. En el caso de no poder mensurar el céficit de bicaroonato, las acidosis meta- t bolicas del chaque leve, moderade € intenso, sé tratan empiricamente con 1, 3y 5 mmolkg de NaHCO, equi- valentes, respectivamente, 2 6, 18 y 30 ml/kg de una Soluci6n isoténica de NaHCO,, = En caso de hipoglucemia * Glucosa: bolo IV de 0,5 gfkq de glucosa hiper- tonica sequida de la perfusién de glucosa alGuia de Urgencas del perro y el gato 2,5% 0 596 en una solucién elactrolitica equill- brada, tal como se indica en Glucerna en Evaluaciin diaria. « A-serposible, la infusin de la glucosa se hace por una via independiente la de la infusion de crista- loides y colides para el control de la hipovolemia. §j se produce un estado de coaguiacion intravascular diseminada actuar segiin se indica en Coagulacidn intravascular diseminada. Choque anafilactico La adrenalina es la base del tratamiento de las reaccianes ana- fildeticas, principalmente si hay hipotensién o gisnea, no siende necesaria en reacciones menos intensas come una simple urti- ¢aria o anginedema. © Se recomienda administrarla via IM o en infusion constante via IY, evitando las emboladas IV por el riesgo ce Isquemia miocardica y erritmias cardiacas. » Usualmente una sola dosis es suficiente, aunque pueden repetirse las dosis, segiin la gravedad, incluso cada 5-15 minutos hasta la mejora respiratoria y de la tension arterial. Los pasos a seguir ante un chaque analilactico son: 4. Asegurar una vid aérea patente y administrar oxigena al 100%. 2. Administrar adrenalina © En crisis graves, administrar 0,1 mL por cada 10 kg, de adrenalina diluida al 1/1.000, via IM; alternatiwamente se puede administrar via endotraqueal; repetir la dosis cada 15-20 minutos si es necesarto. » En crisis muy graves, administrar via iV 7 mb por cada 10 kg, en este caso diluida al 1/10,000; si no se cansi- gue mejorla, administrar una nueve dosis via IM de 0,05 mL por cada 10 kg, de adrenelina al 141.000; si no mejora, perfundir 1 mUkg 2 fa hora de una solu- cin de 4 mg de adrenalina en un litro de NaCl al 0.9% (equivalente a 0,67 mcg/kg al minuto). Flvidoterania 3. Administrar fluidos @ dosis de choque no cardiégeno, bien cristaloides o coloides. ¢ 4. En presencia de disnea se pueden administrar broncodilatadores: = Aminofilina; 10 mg/kg en PERROS y 2-5 mg/kg en GATOS, IV lento, en 30-50 minutos. = Terbutalina: 0,01 maykg SC. = Salbutamol inhalado, mediante mascarilla: 90 mcg administrando a necesidad hasta que mejore la disnea En caso dé no disponer de salbutamol inhalado puede ulilizarse salbutamol IV lenta: 4 meg/kg diluido. 5. Si no mejora la hipotensidn, administrar dopamina: = Dopamina: perfusién IV de 2,5 meg/kg al minuto. } > 6. A mayores puede administrarse difenhidramina y, una vez recuperado, corticosteroides Ga accién rapida: == Difenhidramina: 0,5-1,0 mg/kg VOSC/M cada 8 horas. = Meiiprednisclona succinato sodico; 10-25 mg/kg IV lento, 15-30 minutos. = Dexametasona fosiato sodico: 1-2 mg/kg IV lento. 7. Se fecomienda mantener en observaci6n al paciente al _ menos 12 horas desde el desencadenamiento de la crisis, ue séptico - sindrome de respuesta atoria sistamica 'sindrome de respuesta inflamatoria sistémica se caracte- 2n PERROS por la presencia de dos de los siguientes signos: Hiper o hipotermia: temperatura superior a 39.7°C o infe- mor 38°C. Leucocitoss o leucopenia: recuento leucocitario superior a 76.000/mel o inferior a 5.000/mcL, o mas de un 10% de polimortonucleares en banda, Tequicardia: frecuencia sugerior a 120 Ipm. Tequipnea: frecuencia superior a 40 ram.Guia de Urgencias del pero y el gato En GATOS con frecuencia cursa Con bradicardia, requinéndose la presencia de tres de los siguientes signos: * Hiper o hipotermia: temperatura superior a 40°C o inferiar 37,8°C. * [eucocitosis o leucopenia: recuento leucocitario superior a 19,000/meL o inferior a 5.000/mel, o mas de un 10% de polimorfonucleares en banda. * Jaquicardia o bradicardia: frecuencia superior 2 225 |pm a inferior a 140 Spm. = Taguipnea: frecuencia superior a 40 mpm. Este sindrome puede derivar de procesos septicos (piometra, neumonia, pielonefritis, enteritis grave, etc.) a no {pancreatitis, traumas tisulares graves, golpe de calor, quemaduras, neopla- sias, Dabesiosis, etc.) Los signos clinicas de todos estas procesas suelen ser comunes @ incluyen, aparte de los anteriores, depresion del estado men: tal, mucosas Congestivas, hipo o hiperglucemia e hipoaloumine- mia. Cuando cursa con hipotensién que no responde 4 fluidoterapia se habla de choque séptico. Los objetivos diagndsticos incluyen- 1. Laidentificacién de le causa, a. En sospecha de sepsis, antes de tratar con amtibioticos hay que tomar muestras (orina, sangre, tejidos infla- mados, #tc.) para aislar el germen, una vez aislado se identificara y se realizaren estudios de sensibilidad a antibidticos. 2. La abtencién de una base minima de datos; hematalogia y biaquimica sérica completas, andlisis de orine ysl estan dis- ponibles, gases sanguineos y panel de coaguiacion. Los objetivas terapéuticos incluyen: 4. la oxigenacién y perfusion tsular mediante fluidoterapia, oxigenoterapla y, en caso de necesidad, vasopresores, tal como se indica en Choque no cardiégeno- Fluidoterania, 2. Ei tratamiento de la causa, para eliminar ef estimulo inflama- torio; por ejemplo, la limpieza y Grenaje de tejidos infecta- dos. 3. El tratamiento o prevencién de una sepsis, mediante antibio- terapia bactericida empirica de amplio espectro, hasta la obiencion de los resultados microbialégicos. Se administra una combinacién de penicilina o cefalosporina y aminoglu- césido o fluoroquinolona, a la que se puede afiadir metroni- dazol en presencia de anaerobios. Se recomiendan las siguientes dosis: ™ Sencilpenicilina: 20.000-40.000 UVka IV cada 4-6 noras. = Ampicilina: 20-40 mg/kg IV cada 6-8 horas = Cefalotina: 20-40 ma/kg IV cada 6 horas. Cefazolina: 20 mg/kg IV cada 8 horas. = Gentamicina: 2-4 mg/kg IV cada 6 horas u 8 mg/kg IV cada 24 horas. = Amikacina: 15 mg/kg IV cada 24 horas = Tooramicina: 2~£ mavkq IV cada 8 horas. = Metronidazol: 8-15 mg/kg IV cada 8 haras. ™ Clindamicina: 11 mavkg IV lento cada 8 horas. ™ Enrofloxacino; 5 mavkg {V lento cada 24 horas; en PERROS puede administrarse hasta 4 veces mas; las soluciones inyeciables al 2,5 y 5% se diluyen, respec- tivamente, al 1:3 y 1:6 en NaC! al 0,9% y se infunden en 15-20 minutos, 4&4 mantenimienta nutricional, mediante nutricion enteral, cuando sea posible, o parenteral en su defecto. 5. El tratamiento nosolagico de la coagulacién intravascular diseminacdla, en su caso, requiere transfusion de plasma fres- co congelado (10-20 mLskg al dia) y heparina de bajo peso molecular (dalteparina o enoxaparina) a dosis de 100 Ul/kg cada 12-24 horas via subcutdnea o intravenosa. Dicho trata- miento solo serd efectivo si puede tratarse la etiologia (anti- microbianos, cirugia, quimioterapia, etc.)Guia de Urgencias del perro-y el gato Urgencias cardiacas Prey ele’ Delt) Trot La presencia de parada cardiorrespiratoria se caracteriza por |a pérdida de consciencia, y la ausencia de ventilacidn espontanea, de sonidos cardiaces a la auscultacién y de presidn de pulso pal- pable. 1. E| primer paso es verificar la permeabilidad de las vias respiratorias: . Si se sospecha la obstruccion completa, se debe: I. Extender el cuello del paciente y examinar la cavidad oral por la posible presencia de sangre, vémito, cuerpos extrafos, etc, I. Aspirar, limpiar y liberar convenientemente la obstruccion de la via aérea. Il. St persiste la obstruceién: 1. Introducir una aguja de calibre 18 o diameiro superior a través de los anillos taqueales y administrar oxigeno: 0,2-0,5 Lmin. 2. Realizar traqueastomia, b. Si no hay obstruccién de la via respiratoria: intubar y ventilar. @ 1a ventilacién positiva debe llevarse 2 cabo con oxigeno, Preferentemente al 100%, mediante ambu o ventilador. ta frecuencia respiratoria recomendada es de 12-15 rpm en perros y gatos pequerios y de 10-12 rom en perros de raza grande. a presion pico en la wa aérea debe ser menor de 20 em 20. La duracion de la fase inspiratoria debe ser de 1 segundo 2proximadamente, y la relacion inspiracién:esp|racién de 1:2.‘Guia de Urgentias del perre y el gato 3. El segundo paso es instaurar el masaje cardiaco. a. El paciente debe colocarse en dectibito lateral o, en pacientes con térax en barril, en decubito supino. b, El aspecto mas importante es realizar les compresiones torécicas de forma continua e ininterrumpida (pauses de menos de 10 segundos). 1. Compresiones toracicas con la palma de la mano sobre el 4°-5° espacio intercostal, 2 nivel de la unién costocondral en perros de pequefio tamafic © gatos. Realizar compresiones tordcicas y ventilaciGn simultanaa si es necesario. Hacer 80-100 compresiones torécicas por minuto, ratio relajacion:cempresion de 1:1, generando un desplazarniento de la pared toracica del 25-20%. IV, Aplicar compresién abdominal craneal intermi- v. tante entre las compresiones toracicas puede ser de utilidad en ocasiones cuando la tecnica basi- ca no es suficiente. Aplicar compresién neumatica o vendaje en ta parte caudal cel paciente (miembros posterio- res, cola, pelvis y parte inferior del abdomen). . Cuando el masaje externa no es efectivo puede prac~ ticarse el masaje cardiaco interno. Sin embargo cabe considerar que es un procedimiento invasive que puede causar infecciones, hemorragia masiva y lesion pulmonar, vascular y cardiaca. El masaje cardiace inter- no esta indicado en: . Perros grandes. Neumeotorex. Hemotorax. Contusiones pulmonares graves. Térax batiente (fail chest) Traumatismo tordcico con fractures costales. Taponamiento cardisco. Urgencias cardiacas * Hernia diafraqmatica * Masaje externo no efectivo (2-5 minutos sin cir- culacién efectiva). Procedimienta: preparaciin prequirdrgica rapi- da de la pared toracica izquierda y toracotomia sobre el 5° a 6° espacio intercostal, desde el ini- Go dorsal de la costilla hasta el esterndn. Il. Enire dos ventilaciones, realizar la incision del espacio pleural con las puntas de unas tijeras curvas de Mayo © con pinzas de hemostasia. Ill, Ampliar la abertura con separadores evitando la arteria toracica interna. IV, Realizar pericandiectomla y clampar la arteria aorta descendente caudal al corazon. V. Sujetar el corazdn con la mano de manera que su base quede en la palma de la mano al tiem- po que los dedos rodean la punta. Aplicar com- presiones cardiacas directas a una frecuencia similar a la practicaca en la técnica de masaje externa. 4. Fluidoterapia. La provisién de un acceso venoso es impor- tante en el tratamiento fluidoterapico y farmacoldgico del paciente en parada cardiorrespiratoria. El uso preferente de UN acceso venoso central puede ser sustituido por un acceso venoso periférico, intradseo, e incluso intratraqueel, si la cateterizacion no es posible a él personal disponible es un factor limitante. La aproxdmaciin de fluidoterapia es muy diferente en fun- cién de si se trata de un paciente en parada cardiorrespira- toria hipovolémico o euvolémico: a. Paciente hipovalémico: |. Cristaloides isoténicos de reemplazo a dosis de 60-90 mL/kg (PERROS) o 40 mLkg (GATOS) durante la primera hora, reevaluando entonces. Il. Utilizar coloides si es necesario: bolo lento de 5 mL/kg lento en PERROS o 2-3 mL/kg en GATOS, seguido de perfusion endevenosa continua dia-Guia de Urgencias del perro y el gato tiaa dosis de 20 mU/ko en PERROS y S mL/kg en GATOS. Wl, Utilizar NaC! al 7,5% si es necesario a dosis de 1-4 mUkg durante 5 minutes. b. Paciente euvolémico: bole inicial de cristaloides isato- nicos de 20 mL/kg en PERROS y 5-10 mL/kg en GATOS. 5. Comprobar la glucemia y administrar giucosa si hay hipo- glucemia, talo como se indica en Glucerna en Evaluacion diaria, 6. Si la acidemia es intensa, el déficit de base es elevado y el bicarbonate sérico 9s inferior a 10 mmol/l. o la resucitacion cardiopulmoner dura mas de 15 minutes: administrar 0,5 mmol/kg de bicarbonate sodico (3 mLkg de una solucian isotonica de NaHCO,). 7. Una vez instaurade el soporte vital basico debe iniciarse el avanzado mediante la evaluacién electrocardiografica del corazdn y el tratamiento farmacalégica de las arritmias, segin se indica en Arritmias, y condiciones subyacentes que pudieran originarlas o agravarlas (acidosis, hipeglucemia, etc). 8. Una vez reinstaurado el latido cardiaco evaluar en el periodo post resucitacion: a. 5i hay bradicardia sinusal (frecuencia inferior a 60 Ipm en PERROS y 140 Ipm en GATOS): I, Atropina; 40 meg/kg IV. b. Si hay aumento del tono vagal (aumento de presién del liquido cefalorraquideo, enfermedad gastrointesti- nal, enfermedad respiratoria): corregit la hipotermia, y suspender el Lratamiento o antagonizar los tratamien- tos farmacolégicos a los cuales estuviera sometida el paciente (digoxina, propranolol, antagonistas del cal- co, opioides, anestésicos, etc.). c. Si hay taquicardia sinusal (frecuencia superior a 160 \pm en PERROS grandes, 180 lnm en PERROS peque- fos y 240 lom en GATOS), instaurar tratamiento sinto- matico encaminado a mejorar l2 oxigenacién, el esta- do acidobasico & hidroelectrolitico del paciente, y el control del dolor. Urgendas candiaeas 9. En el periodo post parada carciorrespiratoria deben monito- tizarse la temperatura, la perfusion tisular y la capacidad de oxigenacion y ventilacion del paciente. a. La hipotermia permisiva (33-34°C} controlada puede mejorar la supervivencia, b. La PaCO, debe situarse entre 23-35 mm Hg. c. La PaO, debe ser superior 2 60 mm Hg. d. La presion arterial media debe ser superior a 60 mm Ho. e. La presion venosa central debe situarse entre 5 y 12 cm de H,0. f. La acidemia y la hiperlactateria deben corregirse. 10. El estado mental y la diuresis deben restablecerse en el periodo post parada. Fara ello se recomienda mantener flui- doterapia intravenosa con cristaloides o coloides, a las velo- cidades indicadas en el punto 4, y administrar alguna de tos siguientes vasapresores si 63 necesario: = Dopamina: perfusion continua I¥ de 1-2 meg/kg al minuto, = Dobutamina: perfusién continua IV de 5-15 meg/kg al minuto. = Adrenalina al 1:1.000; 0,05-0,20 ml/kg IV o 0,1 mU/kg intratraqueal diluida en 3-5 mL de NaCl al 0.9%. Solo existen 4 tipos de arritmia que pueden generar ausencia de pulso o latido apreciable: 1. Asistolia. 2. Taquicardia veniricular. 3. Fibrilacion ventricular. 4. Actividad eléctrica sin pulso.