Anatomía patológica
11.ª Manual CTO
de Medicina y Cirugía
edición
Autora
Eva Pena Burgos
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
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de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
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ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6
ISBN Anatomía Patológica: 978-84-17861-78-0
Depósito legal: M-23234-2019
Anatomía patológica
11.ª Manual CTO
de Medicina y Cirugía
edición
Índice
01. Anatomía Patológica............................................................................... 1 Bibliografía............................................................................................................................. 5
1.1. Generalidades........................................................................................................ 1
1.2. Tinciones y técnicas de inmunohistoquímica................................ 1
1.3. Respuestas celulares al estrés.................................................................. 2
1.4. Causas y mecanismos de muerte celular......................................... 2
1.5. Inflamación............................................................................................................... 3
1.6. Enfermedades infecciosas........................................................................... 4
1.7. Clasificación tumoral basada en la histología ............................... 4
1.8. Autopsia..................................................................................................................... 4
VI
Anatomía Patológica
01
1.1. Generalidades
La anatomía patológica es la rama del estudio de la medicina que se
ocupa del estudio, mediante técnicas morfológicas, de las causas, desa-
rrollo y consecuencias de las enfermedades. Los tres grandes campos de
trabajo son la patología autópsica, el estudio de las biopsias y la citolo-
gía.
1.2. Tinciones y técnicas
de inmunohistoquímica
Las tinciones consisten en aplicar colorantes especiales para estu-
diar mejor algunas características y componentes de los tejidos o las
lesiones. La técnica más utilizada para la tinción de las preparaciones
es la hematoxilina – eosina, que tiñe los núcleos de azul y los cito- Figura 1. écnica de Masson. Fibrosis.
plasmas de rosa. Algunos ejemplos de otras técnicas muy utilizadas Foto cortesía de Eva Pena (Hospital Universitario La Paz).
son (tabla 1):
Por otro lado, las técnicas de inmunohistoquímica son muy utilizadas para
complementar el diagnóstico o para llegar a un diagnóstico definitivo. Son
Tinción Resultado y usos técnicas basadas en la tinción del tejido mediante la reacción de antíge-
no-anticuerpo y su unión a un marcador coloreado. Algunos ejemplos de
Tricrómico de Tiñe las fibras de colágeno de color verde azulado. Se
Masson (figura 1) utiliza para valorar la presencia de fibrosis pulmonar o las técnicas más utilizadas actualmente en el diagnóstico del cáncer son
hepática (tabla 2):
Orceina Tiñe las fibras elásticas de negro. Se utiliza para
Tumores Técnicas de inmunohistoquímica
valorar si los tumores pulmonares sobrepasan la
pleura visceral Carcinomas Son positivos para citoqueratinas
Linfomas Son positivos para CD45, CD3 (linfocitos T), CD20
Reticulina Tiñe las fibras de reticulina de negro. Utilizada en el
(linfocitos B)
diagnóstico de adenomas hipofisarios, en los que se
pierde la trama reticulínica
Tumores del sistema Las técnicas que detectan mutaciones en los
nervioso central genes IDH y ATRX o la presencia de la codelección
Tricrómico de Tiñe el colágeno de verde oscuro – celeste y el músculo
1p/19 son necesarias actualmente para clasificar
Gomori de rojo
los tumores gliales difusos (astrocitomas y
oligodendrogiomas)
PAS Tiñe los glúcidos de color rosa intenso – fucsia
y las membranas basales. Los macrófagos en la Tumores Los adenocarcinomas pulmonares son positivos para
enfermedad de Whipple son PAS positivos pulmonares TTF-1 y para Napsina A, pero negativos para p40. Los
carcinomas epidermoides son positivos para p40 y
p63
Giemsa Tiñe las bacterias y los parásitos de azul. Se utiliza
para detectar H. Pylori en biopsias gástricas Melanoma Es positivo para S-100, melanA y HMB-45
Papanicolau Tiñe los núcleos de azul, las células acidófilas de Tumores Son positivos para Cromogranina y Sinaptofisina
rojo – naranja y las basófilas de verde – azul verdoso. neuroendocrinos
Utilizada sobre todo en citologías vaginales
Tabla 2. Técnicas de inmunohistoquímica y su utilidad en diferentes
Tabla 1. Tinciones utilizadas en Anatomía Patológica, resultados y usos tumores
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
1.3. Respuestas celulares al estrés
Cuando un tejido normal es sometido a estímulos estresantes, como
aumento de las demandas metabólicas, aumento de la demanda funcional
o daño celular persistente, las células se adaptan de varias formas:
• Hipertrofia: aumento del tamaño celular que conlleva un incremento
en el tamaño del órgano. La proliferación celular no aumenta. Se
puede producir de forma fisiológica (p.ej: útero durante la gestación)
o patológica (p.ej: corazón en situaciones de sobrecaga). Suele coexis-
tir con la hiperplasia.
• Hiperplasia: incremento en el número de células que puede suponer
el aumento del tamaño del órgano o no. Se puede producir de forma Figura 2. Infarto placentario, las vellosidades mantienen su estructura,
fisiológica (p.ej: mama en el embarazo) o patológica (p.ej: hiperpla- pero se vuelven eosinófilas (necrosis coagulativa). Foto cortesía de Eva
Pena (Hospital Universitario La Paz).
sia endometrial, hiperplasia tiroidea (enfermedad de Graves). Suele
coexistir con la hipertrofia.
• Atrofia: disminución del tamaño celular debido a la pérdida de elemen- • Apoptosis: puede ser fisiológica o patológica. Se produce de forma
tos estructurales celulares (p.ej: fibras musculares tras denervación). activa (activación de genes de forma programada). El núcleo se frag-
• Metaplasia: sustitución reversible de un tipo celular maduro por otro menta (figura 3) y el tamaño celular disminuye.
también maduro (p.ej: metaplasia escamosa en el esófago distal en
respuesta al reflujo, metaplasia escamosa bronquial en respuesta al
tabaco).
Si el estímulo lesivo que está provocando el cambio metaplásico se man-
tiene en el tiempo, puede inducir a un cambio displásico y posteriormente
neoplásico. Las lesiones displásicas son proliferaciones desordenadas epi-
teliales no neoplásicas, y tienen la condición de lesiones préneoplásicas.
Cuando hay displasia, Las células son diferentes entre sí, pierden la orien-
tación arquitectural, tienen un índice de proliferación aumentado y una
maduración incompleta.
1.4. Causas y mecanismos Figura 3. Granuloma tuberculoso (necrosis caseosa). Foto cortesía de Eva
de muerte celular Pena (Hospital Universitario La Paz). Granuloma tuberculoso (necrosis
caseosa). Foto cortesía de Eva Pena (Hospital Universitario La Paz).
Cuando la célula no es capaz de
adaptarse al estrés o es sometida a Hallazgos
Tipo de necrosis Causas Hallazgos histológicos Ejemplos
macroscópicos
un estímulo muy dañino se produce
la muerte celular, que puede produ- Necrosis Se produce Áreas de consistencia Arquitectura conservada, Hipoxia (excepto en SNC)
coagulativa desnaturalización aumentada y color pérdida de la basofilia
cirse mediante dos vías: necrosis o
(figura 2) protéica grisáceo – amarillento
apoptosis.
Necrosis Fenómenos de autolisis o Aspecto de líquido denso Presencia de macrófagos Hipoxia del SNC,
• Necrosis: siempre es pato- licuefactiva heterolisis por activación y de color grisáceo fagocitando el material infecciones bacterianas
lógica. Se produce de forma de enzimas proteolíticos necrótico
pasiva por daños estructurales Necrosis grasa se produce por la acción Apecto blaquecino Adipocitos colapsados Cambios post biopsia
progresivos. El tamaño celular de enzimas pancreáticas y consistencia muy y necróticos, presencia en la mama, pancreatitis
aumenta y los cambios nuclea- activadas aumentada de macrófagos y células aguda
gigantes
res que se producen son picno-
sis (retracción del núcleo con Necrosis caseosa Coagulación protéica Aspecto blanquecino Pérdida de la arquitectura Tuberculosis
condensación de la cromatina), (figura 3) similar al queso fundido y la estructura celular
(masa eosinofílica)
cariorexis (fragmentación del
Necrosis Similar a necrosis Edema, crepitación del Depósitos de Gangrena
núcleo en trozos con cromatina gangrenosa coagulativa tejido fibrina, pérdida de la
condensada) y cariolisis (disolu- arquitectura celular
ción del núcleo). Necrosis Mecanismo poco Aspecto rojizo, Reemplazo de las Vasos sanguíneos
fibrinoide conocido (depósito consistencia disminuida paredes vasculares por
Hay varios tipos de necrosis (tabla de fibrina e un material amorfo
inmunocomplejos) eosinófilo
3) en función del estímulo lesivo y
el órgano en el que se produzca. Tabla 3. Tipos de necrosis
2
01. Anatomía Patológica | AP
Inflamación crónica
Se inicia después que la inflamación aguda y se prolonga más en el tiempo.
Se producen fenómenos de destrucción tisular y reparativos (fibrosis y
angiogénesis) simultáneamente.
Las células que participan en la inflamación crónica son los macrófagos,
linfocitos, células plasmáticas (figura 6), eosinófilos (parásitos y alérgicas).
Figura 4. Apoptosis neuronal (flecha roja). Foto cortesía de Eva Pena
(Hospital Universitario La Paz).
1.5. Inflamación
La inflamación es una respuesta específica frente a las agresiones del medio.
El objetivo es aislar al agente dañino, intentar eliminarlo y reparar el tejido
Figura 6. Celularidad inflamatoria crónica (células plasmáticas). Foto
dañado. Hay dos tipos de respuesta inflamatoria, aguda y crónica. cortesía de Eva Pena (Hospital Universitario La Paz).
Inflamación aguda (figura 5) La inflamación granulomatosa es una forma de inflamación crónica
caracterizada por la acumulación de macrófagos. Un granuloma (figura
Se inicia rápidamente (segundos - minutos) y dura poco tiempo (minutos – 7) es una acumulación bien definida de aspecto nodular de macrófagos
días). Clínicamente se objetiva calor, rubor, tumor y dolor. Los componentes activados. Los macrófagos adoptan una morfología epitelioide (célu-
de la respuesta son los vasos sanguíneos (vasodilatación, edema) y las célu- las principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica). A
las (migración leucocitaria). parte de los macrófagos, en los granulomas se puede encontrar áreas
de necrosis, leucocitos, polimorfonucleares, fibroblastos, fibras de colá-
geno, células gigantes multinucleadas (tipo Langhans o tipo reacción a
cuerpo extraño).
Figura 5. Celularidad inflamatoria aguda (neutrófilos). Foto cortesía de
Eva Pena (Hospital Universitario La Paz).
Las células que participan en la inflamación aguda son principalmente neu-
trófilos, junto a monocitos / macrógafos, mastocitos / basófilos, eosinófilos,
plaquetas y endotelios.
Los tipos morfológicos son la inflamación serosa (predomina el edema),
fibrinosa (acumulación de fibrina; en pericardio, pleura y meninges), puru-
lenta (abscesos; edema, células necróticas y leucocitos), catarral (en epite-
lios productores de moco, presencia de mucina) y hemorrágica (necrosis de Figura 7. Granulomas. Foto cortesía de Eva Pena (Hospital
la pared de los vasos). Universitario La Paz).
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Algunas de las causas más frecuentes de granulomas son las enfermedades
infecciosas (tuberculosis, lepra, sífilis, toxoplasmosis…), cuerpos extraños
(silicosis, gota…) o enfermedades de base inmunológica (sarcoidosis, artritis
reumatoide, enfermedad de Crohn).
1.6. Enfermedades infecciosas
Hay múltiples agentes infecciosos que causan patología en el ser humano.
En ocasiones es necesaria la realización de una biopsia para identificar el
agente causal.
Histológicamente se puede reconocer directamente el agente causal o los
efectos que provocan en las células y los tejidos. Algunos ejemplos impor-
Figura 1. Tumor maligno (mitosis, pleomorfismo celular, atipia celular,
tantes son: células anaplásicas). Foto cortesía de Eva Pena (Hospital Universitario
• Virus: la infección causada por el virus del papiloma humano se mani- La Paz).
fiesta en el cérvix uterino por la aparición de coilocitos (células que se
caracterizan por presentar aumento del tamaño nuclear, irregularida- Los tumores también se clasifican en función del tejido del que se originan:
des en el contorno nuclear, hipercromasia, halo perinuclear). • Carcinoma: se originan en los epitelios.
• Bacterias: en la vaginosis bacteriana se ven las “clue cells”, células muy • Sarcoma: se originan en el mesénquima (tejido adiposo, tejido fibroso,
basófilas de contornos irregulares. hueso, cartílago, músculo).
• Hongos: en las infecciones cándidas se pueden ver directamente las • Linfoma: se originan en las células del sistema inmunitario (linfocitos).
hifas (estructuras filamentosas).
• Parásitos: en las leishmaniasis se pueden ver los amastigotes en el
interior de los macrógafos, en las infecciones por giardia se ven los 1.8. Autopsia
trofozoitos (dos núcleos, forma piriforme, cuatro pares de flagelos)
junto a las vellosidades. La autopsia es un procedimiento médico en el que, mediante la disección,
se obtiene información sobre la causa, naturaleza, extensión y complicacio-
En el diagnóstico pueden ser útiles algunas técnicas complementarias como nes que pudieron provocar la muerte del sujeto. Hay dos tipos de autopsia:
las que se muestran en la tabla (tabla 4): • Autopsia judicial: realizada por los médicos especialistas en Medi-
cina Legal y Forense. Es solicitada por un juez ante cualquier muerte
Tinciones Usos
violenta, sospechosa de criminalidad o muertes en las que no se ha
Gram Bacterias podido expedir el certificado de defunción.
Ziehl-Neelsen Bacilos ácido – alcohol resistentes • Autopsia clínica: realizada por los médicos especialistas en Anatomía
Plata metenamina Hongos Patológica. Es solicitada por los médicos que atendieron al paciente
PAS Hongos
y la familia debe autorizarla. El objetivo es determinar la causa de la
muerte y otras enfermedades que afectaban al sujeto. Los documen-
Mucicarmín Criptococo tos mínimos requeridos para realizar el estudio son:
Giemsa Hongos, leishmania - Datos de identificación del paciente
Tabla 4. Tinciones utilizadas en la detección de agentes infecciosos - Resumen de la historia clínica incluyendo antecedentes persona-
les (médicos y quirúrgicos), tratamientos y resumen del evolutivo
- Diagnósticos de sospecha de la causa de la muerte
1.7. Clasificación tumoral basada en - Diagnósticos de sospecha que obliguen al patólogo a tomar medi-
das de autoprotección (p. ej: tuberculosis, hidatidosis, Creutzfel-
la histología dt-Jakob…).
- Autorización de la realización de la autopsia firmada por los fami-
Los tumores son un conjunto de enfermedades en las que se produce un liares.
proceso descontrolado de división celular. Se clasifican en benignos y malig- - Certificado de defunción
nos en función de una serie de características clínicas e histológicas. - Solicitud de la realización de la autopsia firmada por el médico peti-
• Tumores benignos: células bien diferenciadas (se parecen a la celula- cionario.
ridad normal del órgano en el que se generan), pocas mitosis, ausencia
de necrosis. Ejemplos: lipoma, leiomioma. Hay varias técnicas de realización del estudio postmortem (técnica de Mor-
• Tumores malignos: células anaplásicas (son diferentes a la celulari- gagni, técnica de Rokitansky, técnica de Ghon, técnica de Letulle, técnica de
dad normal del órgano en el que se generan), pleomorfismo celu- Virchow…) pero la más utilizada es la técnica de Virchow modificada, que
lar (variación en forma y tamaño), aumento de la relación núcleo/ consiste en la realización de una incisión en “T” (desde un hombro al otro
citoplasma, atipia celular, mitosis frecuentes, necrosis, invasión del pasando por la parte inferior de las clavículas y por la línea centrotorácica y
tejido adyacente. Ejemplos: liposarcoma, leiomiosarcoma, adeno- centroabdominal hasta el pubis) y en una extracción el bloque de todos los
carcinoma, glioma. órganos para su posterior disección uno a uno.
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01. Anatomía Patológica | AP
B i b l i o gra fía
KumarV, AbbasAK, FaustoN, AsterJC. Robbins y Cotran. Patología Estructural RubinE.Patología estructural. Fundamentos clínicopatológicos en Medicina
y Funciona (9ªedición). (7ªedición).
