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Este documento es una declaración jurada para personas naturales y jurídicas relacionadas con actividades mineras, donde se identifican los titulares y las concesiones mineras. Los firmantes declaran ser propietarios o estar autorizados para utilizar los terrenos donde se realizará la actividad de exploración. Además, se comprometen a someterse a la fiscalización de la información proporcionada según la legislación vigente.

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Este documento es una declaración jurada para personas naturales y jurídicas relacionadas con actividades mineras, donde se identifican los titulares y las concesiones mineras. Los firmantes declaran ser propietarios o estar autorizados para utilizar los terrenos donde se realizará la actividad de exploración. Además, se comprometen a someterse a la fiscalización de la información proporcionada según la legislación vigente.

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(*) DECLARACIÓN JURADA

A) PERSONA NATURAL

YO,…………………………………………………… (nombre completo del titular minero),


identificado(a) con D.N.I. Nº …………… y con domicilio real en
………………….…………………… distrito de ……...……………….., provincia de
………………….., departamento de …………………………., titular de la actividad minera de
la(s) siguiente(s) concesión(es):

Concesión Código Distrito Provincia Departamento


…………………………… …………… …………… ………………. ……………..………

...................................... ................. ................. ......................

B) PERSONA JURÍDICA

…………………………………………………….. (Denominación o razón social de la empresa),


identificada con R.U.C. Nº ……………., inscrita en la Partida Nº ……………..del Registro de
Personas Jurídicas de la Oficina Registral de ……………… de la Superintendencia Nacional de
los Registros Públicos – SUNARP, con domicilio en ……………………………..……………
distrito de ……...……….., provincia de …………….., departamento de ……….. debidamente
representada por ……………………………(nombre completo del representante), identificado(a)
con D.N.I. Nº ……….., conforme consta en el Asiento Nº …...….. de la Partida Nº ……………..
del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral de ..................... de la
Superintendencia Nacional de los Registros Públicos – SUNARP, titular de la actividad minera
de la(s) siguiente(s) concesión(es):

Concesión Código Distrito Provincia Departamento


…………………………… …………… …………… ………………. ……………..………

DECLARO BAJO JURAMENTO que:

- ( ) Soy propietario(a) del(los) terreno(s) superficial(es) donde se realizará la actividad


de exploración.

y/o

- ( ) Estoy autorizado por el(los) propietario(s) del 100% de las acciones y derechos del
predio para utilizar el(los) terreno(s) superficial(es) donde se realizará la actividad de
exploración.

Adjunto, en un solo plano, las coordenadas UTM de los vértices del proyecto de exploración y
de la(s) concesión(es) minera(s).

Asimismo, señalo que me someto a la fiscalización posterior de lo expresado en la presente


declaración jurada, de acuerdo al Principio de Privilegio de Controles Posteriores prescrito en el
numeral 1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y a lo establecido en el artículo 32º de la misma norma; sin perjuicio de
las acciones legales que correspondan.

Lima, ……………………………

………………………………..
(firma del declarante / representante de la empresa)
D.N.I. Nº

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