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ar
COMUNICACIONES BREVES
OSTEOMIELITIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
SECUNDARIA A MORDEDURA HUMANA
Dres. H. Lopardo, I. Barreiro, G. Berberian, C. Hernández.
INTRODUCCION bril y en buen estado general. En la segunda fa-
Según la literatura científica, las mordeduras lange del dedo meñique presentaba una lesión
producidas por seres humanos representan entre costrosa con signos de inflamación y extensión
el 3 y el 4% de todas las mordeduras 1,2. articular incompleta. La radiografía mostró una
En nuestro hospital la prevalencia es menor al lesión osteolítica compatible con osteomielitis.
1%. Debemos considerar que dicha cifra sólo in- Se realizó curetaje y se inició tratamiento em-
cluye pacientes que se internaron a consecuen- pírico con ampicilina-sulbactam (50 mg/kg/d). Se
cia de mordeduras graves. Precisamente, de 347 envió al Servicio de Microbiología del hospital una
historias clínicas de pacientes que consultaron muestra de material de la herida obtenida por pun-
en el hospital por mordeduras desde 1996 hasta ción-aspiración y biopsia de hueso para cultivo
la fecha, sólo una fue de origen humano. de gérmenes comunes, micobacterias y hongos.
En esta comunicación, presentamos este úni- Por error esta muestra no fue procesada para bús-
co caso de infección posterior a mordedura hu- queda de microorganismos anaerobios. Además,
mana que progresó hacia una osteomielitis por se tomaron dos hemocultivos, los que al cabo de
Staphylococcus aureus. 5 días de incubación resultaron negativos. A par-
tir de la muestra de la herida y de la biopsia del
CASO CLINICO hueso se aisló Staphylococcus aureus sensible a
Un adolescente de 15 años con antecedente de meticilina como flora única.
mordedura humana en el dedo meñique de la ma- El paciente evolucionó favorablemente y lue-
no derecha, ocurrida durante una pelea veinte go de 4 días de internación se le otorgó el alta
días antes, se presentó a la guardia del Hospital médica con tratamiento con amoxicilina - ácido
de Pediatría Juan P. Garrahan con signos locales clavulánico (50 mg/kg/d) hasta completar 6 se-
de infección y movilidad reducida del dedo afec- manas de tratamiento y seguimiento posterior por
tado. El paciente refirió haber recibido vacuna- consultorio externo.
ción antitetánica y medicación desconocida du-
rante cuatro días en forma inmediata al episodio DISCUSION
en un sanatorio local. Las mordeduras humanas se pueden clasifi-
Al examen físico el paciente se encontraba afe- car en tres tipos de acuerdo a las circunstancias
de la agresión:
Servicios de Microbiología y de Control Epidemiológico e Infectología. • Mordeduras oclusivas: aquéllas en las que el
Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan. agresor clava voluntariamente sus dientes en
Comunicaciones Breves 411
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la víctima. Generalmente ocurren durante pe- co común, con una frecuencia aproximada de 2%
leas y altercados, si bien en los últimos años del total de heridas infectadas 9. Los factores que
han aparecido en la literatura médica casos de llevan a la osteomielitis se relacionan con un re-
mordeduras humanas producidas durante re- traso de más de 24 horas antes del desbridamien-
laciones sexuales (traumatic love bites) 3,4. to o con un tratamiento inicial inadecuado 11.
• Heridas por puñetazo (clenched fist injuries): En su mayoría, las heridas asociadas a morde-
comprenden las heridas producidas en el pu- duras contienen flora mixta aerobia y anaerobia
ño cerrado de un agresor cuyo golpe impacta que refleja la microbiota oral y de piel. Por lo tan-
sobre el borde cortante de los dientes de la to los cultivos son frecuentemente polimicrobia-
víctima. nos, con desarrollo de tres o más gérmenes, y en
• Autoagresiones: con frecuencia en pacientes más del 50% de los casos hay aislamiento de
psiquiátricos. anaerobios 9,13,14. Dentro de los anaerobios estric-
El riesgo de infección de las heridas por mor- tos, los géneros más prevalentes son Prevotella
deduras humanas es controvertido. En algunos spp (36%), Fusobacterium spp (34%) y Veillone-
trabajos se ha mencionado que las mordeduras hu- lla spp (24%) 9. Dentro de los aerobios y anaero-
manas eran más graves que las producidas por bios facultativos, en el estudio de Talan y col. se
animales 5. Otros autores, sin embargo aclararon recuperaron Streptoccocus spp en 84% de los
que cuando las mordeduras humanas ocurrían en cultivos (con 53% de S. anginosus), 54% de
cualquier otra localización diferente de las ma- Staphylococcus spp (con 30% de S. aureus) y
nos, no presentaban un riesgo de infección ma- 30% de Eikenella corrodens 9. En otros estudios
yor que las mordeduras de cualquier mamífero 6. los gérmenes aislados fueron similares 13,14. S. au-
Algunos datos de la literatura confirman esta ob- reus se asoció a las secuelas más severas y es-
servación, ya que la tasa general de infección pa- tá emergiendo como patógeno predominante, pro-
ra mordeduras humanas se estima en un 18% 7, bablemente debido a su reconocida tendencia a
frente a un 3-18% de las producidas por morde- causar infecciones invasivas 15.
dura de perros y un 28-80% de las relacionadas Existen controversias acerca de la necesidad
a mordedura de gatos 8. de la profilaxis antibiótica en mordeduras no com-
La mayoría de las mordeduras humanas se plicadas. En los casos en que estaba involucra-
localizan en las manos. En un estudio prospec- da la mano, se ha demostrado una disminución
tivo multicéntrico, conducido por Talan y col., de significativa de la tasa de infección de los casos
50 pacientes que presentaron mordeduras hu- tratados vs. los no tratados 16,17. Sin embargo, no
manas infectadas, en el 86% de los casos esta- se han visto diferencias significativas en morde-
ba involucrada la mano, 8% la cabeza y cara, y duras superficiales que ocurrieron en localizacio-
2% otras localizaciones 9. Todas las mordeduras nes diferentes de las manos, los pies o en cual-
en la mano, ya sean causadas por humanos o quier zona cercana a articulaciones 18. Según Ritt-
cualquier animal, se deben considerar lesiones ner y Fitzpatrick, hasta tanto no se realicen estu-
graves debido a la proximidad de la piel a los dios que demuestren la ineficacia de la profilaxis
huesos y articulaciones10. De este modo, los dien- antibiótica, ésta debe administrarse en todos los
tes pueden causar laceraciones profundas que casos de mordeduras humanas, salvo aquéllas
implantan microorganismos de flora oral o de que no penetren más allá de la epidermis 17. Des-
piel en huesos, articulaciones o tendones. Es así pués de las 48 horas de producida la herida no hay
que la tasa de infección de mordeduras en la evidencia de que la profilaxis sea útil o que dis-
mano es significativamente mayor que la tasa de minuya el riesgo de infección 2.
infección general de mordeduras en cualquier El tratamiento empírico debe proveer cober-
localización (30% o más) 5. Para este tipo de he- tura contra los microorganismos más prevalen-
ridas, luego de un buen examen clínico, se reco- tes, es decir Streptococcus spp, Staphylococ-
mienda realizar radiografías y una acción rápida cus spp, anaerobios y E. corrodens. La cefalexi-
y agresiva destinada a evitar pérdidas funciona- na y clindamicina, antibióticos frecuentemente
les irreversibles o diseminación de la infección. usados en infecciones de piel y partes blandas,
Se debe realizar una limpieza adecuada, irriga- no son tan efectivos por su baja actividad sobre
ción y ante la sospecha de infección una adecua- algunas bacterias anaerobias y E. corrodens 2,19.
da toilette quirúrgica, toma de muestra para diag- La combinación ampicilina-sulbactam ha demos-
nóstico microbiológico y una antibioticoterapia trado eficacia como tratamiento endovenoso, así
adecuada 7. como la amoxicilina- ácido clavulánico como al-
Además de la infección local, otras complica- ternativa por vía oral 2,5,9. El uso de compuestos
ciones de las mordeduras incluyen linfangitis, abs- que suman inhibidores de β- lactamasas a las
cesos, artritis séptica, tenosinovitis y osteomieli- aminopenicilinas resulta indispensable ya que
tis 9,11,12. La osteomielitis es una complicación po- tanto S. aureus y algunos anaerobios como Pre-
412 Medicina Infantil Vol. XVI N° 4 Diciembre 2009
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votella spp. son productores de dichas enzimas. ticilinorresistente en una herida producida por la
Como alternativa parenteral en cierto contexto mordedura de un cerdo 20.
puede utilizarse también piperacilina-tazobac-
tam. En el caso de los alérgicos a la penicilina, REFERENCIAS
la eritromicina no es una buena alternativa como 1. Cristóbal Pera Jiménez. Cirugía: Fundamentos, indicaciones y
opciones técnicas. 2da ed. Elsevier España, 1996.
monoterapia, ya que menos del 20% de las ce- 2. Norton C. Animal and human bites. Emerg Nurse. 2008; 16: 26-
pas de E. corrodens son sensibles 9. En la litera- 9.
tura se menciona que para este tipo de pacien- 3. Sikora CA, Spielman J, MacDonald K et al. Necrotizing fascii-
tis resulting from human bites: a report of two cases of disea-
tes algunas alternativas eficaces podrían ser te- se caused by group A streptococcus. Can J Infect Dis Med Mi-
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Se requiere un curso de 7-14 días para infec- 5. Brook, I. Management of human and animal bite wounds: An
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92.
en el dedo afectado.
9. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ et al. Clinical presentation
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17. Rittner A, Fitzpatrick K. Are antibiotics indicated following hu-
frecuentemente involucrado en infecciones pos- man bites? Emerg Med J 2005; 22:: 654.
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tococos y anaerobios. Dado el aumento de resis- Med 2004; 22: 10-13.
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