REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007
Versión 2 - 20/12/2013
ACCIDENTE __X_____ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE __X___
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:
___01__ / 09_ / 2020 MM/DD/AA 05 / _09___ / _2020_____ MM/DD/AA
COORDINADOR DELEGADO: CARGO:
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
EPS SURA ARL SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
PORVENIR SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
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I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
✘
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercio al por mayor de productos textiles, productos confeccionados para uso doméstiCÓDIGO 4641
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
HOGAR Y TELAS S.A.S NI CC CE N.U PA 900,503,391
✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 76 N°55 -50 5977889
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
[email protected] ANTIOQUIA ITAGUI U R
✘
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
✘
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CASTAÑO ZAPATA ESTEFANIA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1,040,747,300 0 9 0 5 1 9 9 4 M F
✘ ✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 132 A SUR N°55-03 5582305
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
ANTIOQUIA CALDAS U R ADMINISTRADORA
✘
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
HABITUAL 2 0 0 9
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 2 0 9 2 0 1 9 1,200,000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
✘
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 4 0 9 2 0 2 0 0 7 3 0 LU MA MI JU VI X SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
Iba subiendo las escaleras al segundo piso, donde
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) queda ubicado su puesto de trabajo. CÓDIGO
✘ ✘
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
H 0 5
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
✘
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE
U R
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO ✘ __ / __ / __
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
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INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
✘
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
✘
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
✘
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
✘
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
✘
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
Subiendo escaleras
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR
cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI ✘ NO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
El día 04 de septiembre de 2020, la señora Estefanía Castaño Zapata con APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C.C 1,040,747,300 a las 7:30AM en el segundo piso donde se encuentra MONICA MARIA SALADARRIAGA VASQUEZ CC ✘ CE N.U TI PA
la zona administrativa, especificamente en el área de gestión humana CARGO No:42856256
uno de los cajones de los archivadores se encontraba hacia afuera, en GEFE DE GESTIÓN HUMANA
dirección a la zona por donde transita el personal, en ese momento ella DECLARACIÓN
transitaba por esta zona y tropiezo con este cajon, generando un leve Ella iba pasando en dirección a su puesto de trabajo y choco con el cajon
del archivador.
dolor en su pierna derecha y sin ocasionar lesiones mayores.
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ANDREA ACEVEDO CC ✘ CE N.U TI PA
CARGO No:
INGENIERA ELECTRICA 1,032,563,235
DECLARACIÓN
Ella pasada por su correcto lugar de transito y no vio el cajón del archivador
y tropeso con el, generando un fuerte golpe en su pierna derecha.
FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIANA CAMILOA BUILES MEDINA CC ✘ CE N.U TI PA
CARGO
No. 1040747300
RESPONSABLE DE SGSST
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
0 5 0 9 2 00+C1:AU126
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