Nota

Este formulario con traducciones en Español no es oficial. Ha sido creado como material de
referencia por el Programa de Orientación Legal de la Corte de Inmigración. Por favor solamente
envie formularios oficiales en inglés a la corte.

Note
This Spanish interlinear translation of court forms is not official. It has been created for
references purposes only by EOIR’s Legal Orientation Program. Please only submit official
English forms to court.
 OMB#ll25-0001
U.S. Department of Justice Application for Cancellation of Removal and Adjustment of Status for Certain
Executive Office for Immigration Review
NonPermanent Residents
Departamento de Justicia de EE.UU.
Oficina Ejecutiva para Revisión de Inmigración
Solicitud para cancelación de expulsión y regularización de estado
migratorio de ciertos residentes no permanentes

ADVICE TO APPLICANT
CONSEJO PARA EL SOLICITANTE
PLEASE READ CAREFULLY. FEES WILL NOT BE RETURNED.
LEA CON ATENTAMENTE. LAS CUOTAS NO SE
REEMBOLSARÁN.

I. Aliens Eligible for Cancellation of Removal: You may be eligible to have your removal cancelled under section
240A(b) of the Immigration and Nationality Act (INA). To qualify for this benefit, you must estab- lish in a
hearing before an Immigration Judge that:
Extranjeros que cumplen con los requisitos de cancelación de expulsión: Es posible que usted reúna los
requisitos para la cancelación de su expulsión bajo la sección 240A(b) de la Ley de Inmigración y Nacionalidad
(INA). Para calificar para este beneficio, es necesario que establezca en una audiencia ante un Juez de inmigración
que:

A 1. Prior to the service of the Notice to Appear, you have maintained continuous physical presence in the
United States for ten (10) years or more, and you have been a person of good moral char- acter as
defined in section 101(f) of the INA during such period;
Antes de la entrega de la Notificación de comparecencia, ha mantenido una presencia física continua
en los Estados Unidos durante diez (10) años o más, y ha sido una persona de buen carácter moral
como se define en la sección 101(F) de la INA durante dicho periodo;
2. You have not been convicted of an offense covered under sections 212(a)(2), 237(a)(2), or 237(a)(3) of
the INA; and
No ha sido condenado de una ofensa cubierta bajo las secciones 212(a)(2), 237(a)(2), o
237(a)(3) de la INA; y
3. Your removal would result in exceptional and extremely unusual hardship to your United States citizen
or lawful permanent resident spouse, parent, or child, and you are deserving of a favorable exercise of
discretion on your application.
Su expulsión resultaría en adversidades excepcionales sumamente fuera de lo común para su cónyuge,
padre/madre o hijo ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente legal y usted merece un
ejercicio de criterio favorable sobre su solicitud.
OR/O
B 1. You have been battered or subjected to extreme cruelty in the United States by your United States
citizen or lawful permanent resident spouse or parent, or you are the parent of a child of a United
States citizen or lawful permanent resident and the child has been battered or subjected to extreme
cruelty in the United States by such citizen or lawful permanent resident parent;
Usted ha sido maltratado/a o expuesto a crueldad extrema en los Estados Unidos por su padre o
cónyuge ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente legal, o es el padre de un menor de
un ciudadano de Estados Unidos o residente permanente legal y el menor ha sido agredido o expuesto
a crueldad extrema en los Estados Unidos por dicho padre ciudadano o residente permanente legal;
2. Prior to the service of the Notice to Appear, you have maintained continuous physical presence in the
United States for three (3) years or more and you have been a person of good moral character as
defined in section 101(f) of the INA during such period;
Antes de la entrega de la Notificación de comparecencia, ha mantenido una presencia física continua
en los Estados Unidos durante tres (3) años o más, y ha sido una persona de buen carácter moral como
se define en la sección 101(F) de la INA durante dicho periodo;
3. You are not inadmissible under sections 212(a)(2) or 212(a)(3) of the INA, you are not deportable
under section 237(a)(1)(G) or sections 237(a)(2)-(4) of the INA, and you have not been convicted of
an aggravated felony as defined under the INA;
Usted no es inadmisible bajo las secciones 212(a)(2) o 212(a)(3) de la INA, o no está sujeto a
deportación bajo la Sección 237(a)(1)(G) o las secciones 237(a)(2)-(4) de la INA, y usted no ha sido
condenado de un delito con agravantes según su descripción bajo la INA;
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Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
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Solicitud para cancelación de expulsión y regularización de estado
migratorio de ciertos residentes no permanentes

4. a. Your removal would result in extreme hardship to you or your child who is the child of a United
States citizen or lawful permanent resident; or
a. Su expulsión resultaría en adversidad extrema para usted o su hijo quien es hijo de un ciudadano de
los Estados Unidos o un residente permanente legal; o
b. You are a child whose removal would result in extreme hardship to you or your parent; and
b. Usted es un hijo cuya expulsión resultaría en adversidad extrema para usted o sus padres; y
5. You are deserving of a favorable exercise of discretion on your application.
Usted merece un ejercicio del poder discrecional favorable en su solicitud.

Note: If you have served on active duty in the Armed Forces of the United States for at least 24 months, you do not have
to meet the requirements of continuous physical presence in the United States. You must, however, have been in the
United States when you entered the Armed Forces. If you are no longer in the Armed Forces, you must have been
separated under honorable conditions.
Nota: Si usted ha servido en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos durante al menos 24 meses,
no es necesario que reúna los requisitos de presencia física continua en los Estados Unidos. Sin embargo, debe
haber estado en los Estados Unidos cuando ingresó a las Fuerzas Armadas. Si usted ya no pertenece a las Fuerzas
Armadas, debe haberse separado en condiciones honorables.

II. Aliens NOT Eligible for Cancellation of Removal: You are not eligible for cancellation of removal under
section 240A(b)(1) of the INA if you:
Extranjeros que NO cumplen con los requisitos para cancelación de expulsión: Es posible que usted no reúna
los requisitos para la cancelación de su expulsión bajo la sección 240A(a) de la INA si usted:

A. Entered the United States as a crewman after June 30, 1964;

Ingresó a los Estados Unidos como tripulante después del 30 de junio de 1964;

B. Were admitted to the United States as, or later became, a nonimmigrant exchange alien as defined in
section 101(a)(15)(J) of the INA in order to receive a graduate medical education or training, regardless
of whether you are subject to or have fulfilled the 2-year foreign residence
requirement of section 212(e) of the INA;
Fue admitido a los Estados Unidos como, o más tarde se convirtió en, un extranjero de intercambio no
inmigrante como se define en la sección 101(a)(15)(J) de la INA a fin de recibir una educación o capacitación
de medicina en posgrado, independientemente si está sujeto o ha cumplido con el requisito de residencia
extranjera de la sección 212(e) de la INA;

C. Were admitted to the United States as, or later became, a nonimmigrant exchange alien as defined in
section 101(a)(15)(J) of the INA, other than to receive graduate medical education or training, and are
subject to the 2-year foreign residence requirement of section 212(e) of the INA but have
neither fulfilled nor obtained a waiver of that requirement;
Fue admitido a los Estados Unidos como, o más tarde se convirtió en, un extranjero de intercambio no
inmigrante como se define en la sección 101(a)(15)(J) de la INA, con un fin diferente al de recibir una
educación o capacitación de medicina en posgrado, y está sujeto al requisito de residencia foránea de 2 años
de la sección 212(e) de la INA pero no ha cumplido ni obtenido una exención para ese requisito;

D. Are an alien who is either inadmissible under section 212(a)(3) of the INA or deportable under
section 237(a)(4) of the INA;
Es un extranjero que es inadmisible bajo la sección 212(a)(3) de la INA o está sujeto a deportación bajo la
sección 237(a)(4) de la INA;

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E. Are an alien who ordered, incited, assisted, or otherwise participated in the persecution of an
individual because of the individual's race, religion, nationality, membership in a particular social
group, or political opinion; or
Es un extranjero que ordenó, incitó, asistió o participó de otra forma en la persecución de una persona debido
a la raza, religión, nacionalidad, membresía en un grupo social específico u opinión política de esa persona; o

F. Are an alien who was previously granted relief under section 212(c) of the INA, or section 244(a) of the
INA as such sections were in effect prior to the enactment of the Illegal Immigration Reform and
Immigrant Responsibility Act of 1996, or whose removal has previously been cancelled under section
240A of the INA.
Es un extranjero que anteriormente recibió un amparo bajo la sección 212(c) de la INA, o la sección 244(a) de
la INA ya que dichas secciones eran efectivas antes de la promulgación de la Ley de Reforma de Inmigración
Ilegal y de Responsabilidad del Inmigrante de 1996, o cuya expulsión ha sido cancelada anteriormente bajo la
sección 240A de la INA.

III. How to Apply for Cancellation of Removal

Cómo solicitar la cancelación de expulsión

If you believe that you have met all the requirements for cancellation of removal, you must answer all the
questions on the attached Form EOIR-42B fully and accurately. You must pay the filing and biometrics fees and
comply with the Department of Homeland Security (DHS) instructions for providing biometric and biographic
information to USCIS [available at http://uscis.gov]. You must also serve a copy of your application on the Assistant
Chief Counsel for the DHS, U.S. Immigration and Customs Enforcement (ICE) as required in the proof of service on
page 8 of this application, and you must file your application with the appropriate
Immigration Court. Please read the following instructions carefully before completing your application.
Si usted cree que reúne todos los requisitos para la cancelación de su expulsión, debe responder a todas las preguntas
incluidas en el Formulario EOIR-42B, en su totalidad y correctamente. Debe pagar las cuotas de procesamiento y
biometría y cumplir con las instrucciones del Departamento de Seguridad Nacional (DHS) para proporcionar
información biométrica y biográfica a USCIS (disponible en http://uscis.gov). También debe entregar una copia de
su solicitud al Asesor Jurídico Adjunto para el DHS, Oficina de Inmigración y Aduanas de EE.UU. (ICE) como se
requiere en la prueba de entrega de la página 8 de esta solicitud, y debe presentar su solicitud ante el Tribunal de
Inmigración correspondiente. Lea las siguientes instrucciones atentamente antes de completar su solicitud.

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INSTRUCTIONS
INSTRUCCIONES

1. PREPARATION OF APPLICATION.
PREPARACIÓN DE LA SOLICITUD.

To apply for cancellation of removal as a permanent resident alien under section 240A(a) of the Immigration and
Nationality Act (INA), you must fully and accurately answer all questions on the attached Form EOIR-42B. You must also
comply with all of the instructions on this form. These instructions have the force of law. A separate application must be
prepared and executed for each person applying for cancellation of removal. An application on behalf of an alien who is
mentally incompetent or is a child under 14 years of age shall be executed by a parent or guardian.
Para solicitar una cancelación de expulsión como extranjero residente permanente bajo la sección 240A(a) de la Ley de
Inmigración y Nacionalidad (INA), usted debe responder todas las preguntas en su totalidad y correctamente en el
Formulario EOIR-42B adjunto. También debe cumplir con todas las instrucciones en este formulario. Estas instrucciones
tienen fuerza de ley. Debe prepararse y ejecutarse una solicitud por separado para cada persona que solicite una cancelación
de expulsión. Una solicitud en nombre de un extranjero que sea mentalmente incompetente o sea un niño menor de 14 años
de edad será ejecutada por un padre o tutor.

Your responses must be typed or printed legibly in ink. Do not leave any questions unanswered or blank. If any
questions do not apply to you, write "none" or "not applicable" in the appropriate space.
Sus respuestas deben escribirse a máquina o legiblemente a mano con tinta. No deje ninguna pregunta en blanco o
sin responder. Si cualquiera de las preguntas no aplican a su caso, escriba "ninguno" o "no aplica" en el espacio
correspondiente.

To the extent possible, answer all questions directly on the form. If there is insufficient room to respond fully to a question,
please continue your response on an additional sheet of paper. Please indicate the number of the question being answered
next to your response on the additional sheet, write your alien registration number, print your name, and sign, date, and
securely attach each additional sheet to the Form EOIR-42B.
Responda todas las preguntas directamente sobre el formulario en la medida de lo posible. Si no hay suficiente espacio para
responder completamente a una pregunta, continúe su respuesta en una hoja adicional. Indique el número de la pregunta que se
está respondiendo junto a su respuesta en la hoja adicional, escriba su número de identidad de extranjero, escriba su nombre y
firme, indique la fecha y adjunte de forma segura cada hoja adicional al Formulario EOIR-42B.

2. BURDEN OF PROOF.
CARGA DE LA PRUEBA.

The burden of proof is on you to prove that you meet all of the statutory requirements for cancellation of removal for certain
nonpermanent resident aliens under section 240A(b) of the INA and that you are entitled to such relief as a matter of
discretion. To meet this burden, your responses to the questions on the application should be as detailed and complete as
possible. You should also attach to your application any documents that demonstrate your eligibility for relief (see
"SUPPORTING DOCUMENTS" below).
La carga de la prueba recae sobre usted para comprobar que reúne todas las condiciones previstas por la ley para la cancelación
de la expulsión para ciertos residentes extranjeros no permanentes bajo la sección 240A(b) de la INA u que usted tiene derecho
a dicho amparo como cuestión de criterio. Para cumplir con esta carga, sus respuestas a las preguntas en la solicitud deben ser
tan detalladas y completas como sea posible. También debe incluir en su solicitud cualquier documento que demuestre su
derecho al amparo. (Ver "DOCUMENTOS DE APOYO" a continuación)

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3. SUPPORTING DOCUMENTS.
DOCUMENTOS DE APOYO

You should submit documentary evidence to show that you have maintained continuous physical presence in the United States
for the required period. Documents which may show evidence of your physical presence in the United States include, but are not
limited to, bankbooks, leases, deeds, licenses, receipts, letters, birth records, church records, school records, employment
records, and evidence of tax payments.
En caso de presentar pruebas documentales para demostrar que ha mantenido presencia física continúa en los Estados Unidos
durante el periodo requerido. Los documentos que puedan demostrar pruebas de su presencia física en los Estados Unidos
incluyen, sin limitarse, libretas de ahorros, arrendamientos, escrituras, recibos, cartas, registros de la iglesia, registros escolares,
registros de empleo, y registros de pago de impuestos.

You should submit documents which help to show that you are, and have been, a person of good moral character during the
entire period of continuous physical presence in the United States required for eligibility for cancellation of removal. You should
submit police records from each jurisdiction in which you resided during such period. To show good moral character, it is
recommended that you submit the affidavits of witnesses attesting to your good moral character, preferably citizens of the
United States, and if you are employed, your employer. The affidavit from your employer should include information regarding
the nature and duration of your employment and your earnings.
Usted debe presentar documentos que le ayuden a demostrar que usted es, y ha sido, una persona de solvencia moral durante
todo el periodo de presencia física continua en los Estados Unidos requerida para reunir los requisitos para la cancelación de
expulsión. Debe entregar antecedentes policíacos penales de cada jurisdicción en la que tuvo residencia durante dicho periodo.
Para demostrar una buena solvencia moral, se recomienda que presente declaraciones juradas de testigos instrumentales a su
solvencia moral, preferiblemente ciudadanos de los Estados Unidos, y si usted tiene empleo, de su empleador. La declaración
jurada de su empleador debe incluir información referente a la naturaleza y duración de su empleo y sus ingresos.

You should submit official certification to establish your relationship to those you claim would suffer hardship by your removal,
and if such persons are citizens of the United States or lawful permanent residents, evidence of their citizenship or lawful
permanent resident status. Documentary evidence of such relationships may include, but are not limited to, birth records,
marriage certificates, proof of divorce or termination of marriage, and death certificates.
Debe presentar una certificación oficial para establecer su relación con aquellos que asegura sufrirán dificultades por su
expulsión, y si dichas personas son ciudadanos de los Estados Unidos o residentes permanentes legales, pruebas de su ciudadanía
o estatus de residente permanente legal. Las pruebas documentales de dichas relaciones pueden incluir, entre otros, certificados
de nacimiento, certificados de matrimonio, pruebas de divorcio o cesación de matrimonio, y certificados de fallecimiento.

You should also submit with your application copies of any documents which you were issued by the Department of Homeland
Security (DHS), formerly the Immigration and Naturalization Service. The Immigration Judge may require you to submit
additional records relating to your request for cancellation of removal. These documents may include, but are not limited to,
documents which reflect payment of taxes, court convictions, and payment of child support during your physi- cal presence in
the United States.
También debe entregar junto a su solicitud, copias de cualquier documento recibido del Departamento de Seguridad Nacional
(DHS), antes el Servicio de Inmigración y Naturalización. El Juez de inmigración puede exigirle presentar documentos
adicionales relacionados a su solicitud de cancelación de expulsión. Estos documentos pueden incluir, entre otros, documentos
que reflejan el pago de impuestos, condenas judiciales y pago de manutención durante su presencia física en los Estados Unidos.

The original of all supporting documents must be available for inspection at the hearing. If you wish to have the original
documents returned to you, you should also present reproductions.
El original de todos los documentos de apoyo debe estar disponible para su inspección en la audiencia. Si desea la devolución de
los documentos originales, también debe presentar copias.

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4. REQUIRED BIOMETRIC AND BIOGRAPHIC INFORMATION.

INFORMACIÓN BIOMÉTRICA Y BIOGRÁFICA REQUERIDA.

Each applicant 14 years of age or older must also comply with the requirement to supply biometric and biographic infor-
mation. You will be given instructions on how to complete this requirement. You will be notified in writing of the loca- tion of
the Application Support Center (ASC) or the designated Law Enforcement Agency where you must go to provide biometric and
biographic information. You will also be given a date and time for the appointment. It is important to fur- nish all the required
information. Failure to comply with this requirement may result in a delay in your appointment or in your application being
deemed abandoned and dismissed by the Immigration Court.
Cada solicitante de 14 años de edad o mayor también debe cumplir con el requisito de proporcionar información biométrica y
biográfica. Recibirá instrucciones sobre cómo completar este requisito. Será notificado por escrito sobre la ubicación de este
Centro de Trámite de Solicitudes (ASC) o la Agencia de Aplicación de la Ley designada a la que debe acudir para proporcionar
información biométrica y biográfica. También recibirá una fecha y hora para la cita. Es importante proporcionar toda la
información requerida. El incumplimiento de este requisito puede resultar en un retraso en su cita o en que su solicitud sea
considerada abandonada y desestimada por el Tribunal de Inmigración

5. TRANSLATIONS.
TRADUCCIONES.

Any document in a foreign language must be accompanied by an English language translation and a certificate signed by the
translator stating that he/she is competent to translate the document and that the translation is true and accurate to the best of
the translator's abilities. Such certification must be printed legibly or typed.
Cualquier documento en un idioma extranjero debe estar acompañado por una traducción al idioma inglés y un certificado
firmado por el traductor declarando que es competente para traducir el documento y que la traducción es correcta y precisa a la
mejor capacidad del traductor. Dicha certificación debe estar escrita de forma legible.

6. PHOTOGRAPHS.
FOTOGRAFÍAS.

Unless you are incarcerated or detained in a facility which prevents your compliance with this instruction, you must sub- mit
two glossy, unretouched, color photographs of yourself taken within 30 days of the date of this application. These photos must
have a white background and must not be mounted. The dimension of your facial image in the photograph should be about
one (1) inch from the chin to the top of your hair and you should be shown in full frontal/passport-style view with your eyes
open. Using a pencil or felt pen, you should lightly print your name and alien registration number
on the back of each photograph.
A menos que usted esté encarcelado o detenido en una instalación que evite su cumplimiento con esta instrucción, debe entregar
dos fotografías brillantes, a color y sin retocar, tomadas en el periodo de 30 días a partir de la fecha de esta solicitud. Estas
fotografías deben tener un fondo blanco y no deben ser montajes. La dimensión de la imagen de su rostro en la fotografía debe
ser de alrededor de una (1) pulgada desde el mentón hasta la parte superior de su cabello, y debe mostrarse en una vista frontal
estilo pasaporte con los ojos abiertos. Usando un lápiz o rotulador, debe escribir suavemente su nombre y número de identidad
de extranjero en el reverso de cada fotografía.

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7. FEES.
CUOTAS.
Before you file your Form EOIR-42B with the Immigration Court, you must pay the required $100 filing fee and the
biometrics fee to the Department of Homeland Security (DHS). Evidence of payment of these fees in the form of a copy of the
DHS, U.S. Citizenship and Immigration Services (USCIS) ASC notice of fee receipt and biometrics appointment instructions
must accompany your Form EOIR-42B. These fees will not be refunded, regardless of the action taken on your application.
Therefore, it is important that you read the advice, instructions, and application carefully before responding. If you are
unable to pay the filing fee, you may ask the Immigration Judge to permit you to file your Form EOIR-42B without fee
(fee waiver).
Antes de presentar su Formulario EOIR-42B ante el Tribunal de Inmigración, debe hacer el pago obligatorio de procesamiento
de $100 y la cuota de biometría para el Departamento de Seguridad Nacional (DHS). La prueba de pago de estas cuotas en la
forma de una copia del aviso de recepción de pago e instrucciones para la cita de biometría de los Servicios de Ciudadanía e
Inmigración de los Estados Unidos, DHS, deben acompañar a su Formulario EOIR-42B. Estos pagos no serán reembolsados,
independientemente de las medidas tomadas sobre su solicitud. Por lo tanto, es importante que lea los consejos, instrucciones y
solicitud detenidamente antes de responder. En caso de no ser capaz de pagar la cuota de procesamiento, puede pedir al
Juez de inmigración permitirle presentar su Formulario EOIR-42B sin pago (exención de pago).

DO NOT SEND CASH. All fees must be submitted in the exact amount. Remittance may be made by personal check, cashier's
check, certified bank check, bank international money order, or foreign draft drawn on a financial institution in the United
States and payable to the "Department of Homeland Security'' in United States currency. If the applicant resides in the Virgin
Islands, the check or money order must be payable to the "Commissioner of Finance of the Virgin Islands." If the applicant
resides in Guam, the check or money order must be made payable to the "Treasurer, Guam." Personal checks are accepted
subject to collectibility. An uncollectible check will render the application and any docu- ments issued pursuant thereto invalid.
A charge of $30.00 will be imposed if a check in payment of a fee is not honored by the bank on which it is drawn. When the
check is drawn on an account of a person other than the applicant, the name and alien registration number of the applicant
must be entered on the face of the check. All checks must be drawn on a bank located in the United States.
NO ENVÍE EFECTIVO. Todos los pagos deben ser pagados en la cantidad exacta. El giro puede realizarse mediante cheque
personal, cheque de caja, cheque bancario certificado, giro postal bancario internacional o letra bancaria extranjera girada en
una institución financiera en los Estados Unidos y pagadera a "Department of Homeland Security" en moneda de Estados
Unidos. Si el solicitante tiene su residencia en las Islas Vírgenes, el cheque o giro postal debe ser pagadero a "Commissioner of
Finance of the Virgin Islands". Si el solicitante tiene su residencia en Guam, el cheque o giro postal debe hacerse pagadero a
"Treasurer, Guam". Se aceptan cheques personales sujetos a su cobranza. Un cheque que no pueda cobrarse invalidará la
solicitud y cualquier documento emitido en virtud de la misma. Se impondrá un cargo de $30.00 si un cheque en pago de una
cuota no es respetado por el banco que lo giró. Cuando un cheque sea girado de la cuenta de una persona diferente al solicitante,
el nombre y número de identidad de extranjero del solicitante debe indicarse en la cara del cheque. Todos los cheques deben
girarse desde un banco ubicado en los Estados Unidos.

8. SERVING & FILING YOUR APPLICATION.

ENTREGA Y PRESENTACIÓN DE SU SOLICITUD.
A. You must first comply with the DHS instructions for providing biometric and biographic information to
USCIS, which involves sending a copy of the application to the appropriate USCIS Service Center. The DHS
instructions also address payment of the application fees.
Primeramente, debe cumplir con las instrucciones del DHS para proporcionar información biométrica y
biográfica al USCIS, lo que implica enviar una copia de la solicitud al Centro de Servicio correspondiente de
USCIS. Las instrucciones del DHS también se refieren al pago de las cuotas de solicitud.

B. You must then serve the following documents on the Assistant Chief Counsel for DHS, U.S. Immigration and
Customs Enforcement (ICE):
Entonces usted debe entregar los siguientes documentos al Asesor Jurídico Adjunto del DHS, Oficina de
Inmigración y Aduanas de EE.UU. (ICE):

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- a copy of your Form EOIR-42B, Application for Cancellation of Removal, with all supporting
docu- ments and additional sheets;
una copia de su Formulario EOIR-42B, Solicitud de cancelación de expulsión, con todos los
documentos de apoyo y hojas adicionales;

- a copy of the USCIS ASC notice of fee receipt and biometrics appointment instructions;
una copia del aviso de recepción de pago e instrucciones para la cita de biometría de USCIS ASC;

- the original Biographical Information Form G-325A; and

el Formulario de información biográfica G-325A original; y

- the a photograph of you which meets the requirements of instruction #6 above.

una fotografía de usted que cumpla con los requisitos de la instrucción #6.

You must file the following documents with the appropriate Immigration Court:
Debe presentar los siguientes documentos ante el Tribunal de Inmigración correspondiente:

- the original Form EOIR-42B with all supporting documents and additional sheets;
el Formulario EOIR-42A original con todos los documentos de apoyo y hojas adicionales;

- a copy of the USCIS ASC notice of fee receipt and biometrics appointment instructions;
una copia del aviso de recepción de pago e instrucciones para la cita de biometría de USCIS ASC;

- a copy of the Biographical Information Form G-325A;

una copia del Formulario de información biográfica G-325A;

- the a photograph of you which meets the requirements of instruction #6 above; and
una fotografía de usted que cumpla con los requisitos de la instrucción #6; y

- a completed certificate showing service of these documents (See Part 10 of the Application on page 8) on
the ICE Assistant Chief Counsel, unless service is made on the record at the hearing.
un certificado completado que muestra la entrega de estos documentos (ver Parte 10 de la Solicitud
en la página 8) al Asesor Jurídico Adjunto del ICE, a menos que se entreguen en la audiencia.
Retain your USCIS ASC biometrics confirmation document or a copy of your Fingerprint Card, FD-258, if applicable, as
proof that your biometrics were taken, and bring it to your future Immigration Court hearings.
Conserve su documento de confirmación de biometría de USCIS ASC o una copia de su Tarjeta de huellas dactilares,
FD-258, si corresponde, como prueba de que se ha tomado su biometría, y llévelo a sus audiencias futuras en el
Tribunal de Inmigración.

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9. PENALTIES.
SANCIONES.

You must answer all questions on Form EOIR-42B truthfully and submit only genuine documents in support of your application.
You will be required to swear or affirm that the contents of your application and the supporting docu- ments are true to the
best of your knowledge. Your answer to the questions on this form and the supporting documents you present will be used to
determine whether your removal should be cancelled and whether you should be permitted to retain your permanent resident
status. Any answer you give and any supporting document you present may also be used as evidence in any proceeding to
determine your right to be admitted or readmitted, re-enter, pass through, or reside in the United States. Your application may
be denied if any of your answers or supporting documents are found to be false.
Debe responder a todas las preguntas del Formulario EOIR-42B con veracidad y entregar solamente documentos genuinos
para apoyar su solicitud. Usted estará obligado a jurar o afirmar que los contenidos de su solicitud y los documentos de
apoyo son fieles a su mejor saber. Su respuesta a las preguntas en este formulario y los documentos de apoyo que presente
serán usados para determinar si su expulsión debe ser cancelada y si se le debe permitir la retención de su estatus de residente
permanente. Cualquier respuesta que proporcione y cualquier documento de apoyo que presente también pueden usarse como
evidencia en cualquier proceso judicial para determinar su derecho a ser admitido o readmitido, reingresar, pasar por o residir
en Estados Unidos. Su solicitud puede ser rechazada si cualquiera de sus respuestas o documentos de apoyo resultan ser falsas.

Presenting false answers or false documents may also subject you to criminal prosecution under 18 U.S.C. section 1546
and/or subject you to civil penalties under 8 U.S.C. section 1324c if you submit your application knowing that the appli-
cation, or any supporting document, contains any false statement with respect to a material fact, or if you swear or affirm that
the contents of your application and the supporting documents are true, knowing that the application or any support- ing
documents contain any false statement with respect to a material fact. If convicted, you could be fined up to $250,000,
imprisoned for up to ten (10) years, or both. 18 U.S.C. sections 1546(a), 3559(a)(4), 3571(b)(3). If it is deter- mined you have
violated the prohibition against document fraud and a final order is entered against you, you could be subject to a civil
penalty up to $2,000 for each document used or created for the first offense, and up to $5,000 for any second, or subsequent
offense. In addition, if you are the subject of a final order for violating 8 U.S.C. section 1324c, relating to civil penalties for
document fraud, you will be removable from the United States.
Presentar respuestas falsas o documentos falsos también puede someterlo a enjuiciamiento criminal bajo el Título 18 del U.S.C.,
Sección 1546 y/o someterlo a sanciones civiles bajo el Título 8 del U.S.C., Sección 1324c si presenta su solicitud a sabiendas
que la aplicación, o cualquier documento de apoyo, contiene alguna declaración falsa con respecto a un hecho material, o si
usted jura o afirma que el contenido de su solicitud y los documentos de apoyo son fieles, a sabiendas de que la solicitud o
cualquier documento de apoyo contiene alguna declaración falsa con respecto a un hecho material. En caso de condena, podría
recibir una multa de hasta $250,000, ser encarcelado por hasta diez (10) años, o ambos. Título 18 del U.S.C., Secciones 1546(a),
3559(a)(4), 3571(b)(3). Si se determina que ha violado la prohibición contra fraude de documentos y se gira una orden
definitiva contra usted, estará sujeto a una sanción civil de hasta $2,000 por cada documento usado o creado por la primera
ofensa y hasta $5,000 por cualquier segunda o posterior ofensa. Además, si usted está sujeto a una orden definitiva por una
violación del Título 8 del U.S.C., Sección 1324c, relativa a sanciones civiles para fraude de documentos, será expulsado de los
Estados Unidos.

Form EOIR-42B Formulario EOIR-42B

Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
 OMB#ll25-0001
U.S. Department of Justice Application for Cancellation of Removal and Adjustment of Status for Certain
Executive Office for Immigration Review
NonPermanent Residents
Departamento de Justicia de EE.UU.
Oficina Ejecutiva para Revisión de Inmigración
Solicitud para cancelación de expulsión y regularización de estado
migratorio de ciertos residentes no permanentes

9. PAPERWORK REDUCTION ACT NOTICE.

AVISO DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES.

Under the Paperwork Reduction Act, a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. We try to create forms and instructions that are accurate, can easily be under- stood,
and which impose the least possible burden on you to provide us with information. Often, this process is difficult because
some immigration laws are very complex. The reporting burden for this collection of information is computed as follows: (1)
learning about the form, 50 minutes, (2) completing the form, 2 hours, and (3) assembling and filing the form, 3 hours, for an
average of 5 hours, 50 minutes per application. If you have comments regarding the accuracy of this burden estimate, or any
other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this bur- den, you may write to the U.S.
Department of Justice, Executive Office for Immigration Review, Office of the General Counsel, 5107 Leesburg Pike, Suite
2600, Falls Church, Virginia 22041.
En el marco de la Ley de Reducción de Trámites, una persona no está obligada a responder a una recopilación de información
salvo que contenga un número de control OMB vigente. Nos esforzamos por crear formularios e instrucciones que sean fáciles
de comprender y que impongan la menor carga posible sobre usted para proporcionarnos información. A menudo este proceso
es difícil debido a que algunas leyes de inmigración son muy complejas. La carga de informe para esta recopilación de
información se calcula de la siguiente manera: (1) informarse sobre el formulario, 50 minutos, (2) completar el formulario, 2
horas, y (3) organizar y presentar el formulario, 3 horas, para un promedio de 5 horas, 50 minutos por solicitud. Si tiene algún
comentario sobre la exactitud del estimado de esta carga, o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducir esta carga, puede escribir a U.S. Department of Justice, Executive Office for Immigration
Review, Office of the General Counsel, 5107 Leesburg Pike, Suite 2600, Falls Church, Virginia 22041.

Form EOIR-42B Formulario EOIR-42B

Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
PLEASE READ ADVICE AND INSTRUCTIONS Fee Stamp (Official Use Only)
BEFORE FILLING IN FORM Sello de pago (Uso oficial solamente)
POR FAVOR LEA LOS CONSEJOS E
INSTRUCCIONES ANTES DE ENTREGAR EL
FORMULARIO

PLEASE TYPE OR PRINT

ESCRIBA A MÁQUINA O
EN LETRA DE
IMPRENTA
PART 1 - INFORMATION ABOUT YOURSELF
PARTE 1 - INFORMACIÓN ACERCA DE USTED
1) My present true name is: (Last, First, Middle) 2) Alien Registration (or “A”) Number(s):
Mi nombre correcto actual es: (apellido, primer nombre, segundo nombre) Número(s) de identidad de extranjero (o "A"):

3) My name given at birth was: (Last, First, Middle) 4) Birth Place: (City and Country)
Mi nombre de nacimiento era: (apellido, primer nombre, segundo nombre) Lugar de nacimiento: (ciudad y país)

5) Date of Birth: (Month, Day, Year) 6) Gender: 7) Height: 8) Hair Color: 9) Eye Color:
Fecha de nacimiento: (mes, día, año) Sexo: Altura: Color de cabello: Color de ojos:
 Male  Female
 Hombre  Mujer
10) Current Nationality and Citizenship: 11) Social Security Number: 12) Home Phone Number: 13) Work Phone Number:
Nacionalidad y ciudadanía actual: Número de seguro social: Número de casa: Número de trabajo:
( ) ( )
14) I currently reside at: 15) I have been known by these additional name(s):
Actualmente mi residencia es: Se me conoce por estos nombre(s) adicionales:

Apt. number and/or in care of

Número de apartamento y/o al cuidado de

Number and Street

Número y calle

City or Town State Zip Code

Ciudad o población Estado Código postal

16) I have resided in the following locations in the United States: (List PRESENT ADDRESS FIRST, and work back in time for at least 10 years.)
He tenido mi residencia en las siguientes ubicaciones en Estados Unidos: (Mencione su DIRECCIÓN ACTUAL PRIMERO, y continúe hacia
atrás cronológicamente durante al menos 10 años.)

Street and Number - Apt. or Room # - City or Town - State - Zip Code Resided From: Resided To:
Calle y número - # Apt. o Hab. - Ciudad o población - Estado - Código postal Residencia desde: Residencia hasta:
(Month, Day, Year) (Month, Day, Year)
(Mes, día, año) (Mes, día, año)

PRESENT/PRESENTE

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Continúe las respuestas en una hoja separada según sea necesario Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
(1)
 PART 2 - INFORMATION ABOUT THIS APPLICATION
PARTE 2 - INFORMACIÓN ACERCA DE ESTA SOLICITUD
17) I, the undersigned, hereby request that my removal be cancelled under the provisions of section 240A(a) of the Immigration and
Nationality Act (INA). I believe that I am eligible for cancellation of removal because: (Check all that apply.)
Yo, el abajo firmante, por medio del presente solicito que mi expulsión sea cancelada bajo las disposiciones de la sección 240A(b) de la Ley de
Inmigración y Nacionalidad (INA). Creo que reúno los requisitos para la cancelación de expulsión porque: (Marque todas las que correspondan.)

 My removal would result in exceptional and extremely unusual hardship to my:

 Mi expulsión resultaría en adversidades excepcionales sumamente fuera de lo común para mi:

UNITED STATES LEGAL TEMPORARY NO STATUS

CITIZEN PERMANENT STATUS SIN ESTADO
RESIDENT ESTADO
CIUDADANO DE RESIDENTE TEMPORAL
LOS ESTADOS LEGAL
UNIDOS PERMANENTE
___ spouse, who is a
cónyuge, que es un/a
___ father, who is a
padre, que es un

___ mother, who is a

madre, que es una
___ child/children, who is/are a
hijo/hijos, que es un/son

With the exception of absences described in question #23, I have resided in the United States since:
Con excepción de las ausencias descritas en la pregunta #23, he sido residente de los Estados Unidos desde:

(Month, Day, Year) .

(Mes, día, año)

I, or my child, have been battered or subjected to extreme cruelty by a United States citizen or lawful permanent resident spouse or
parent.
Mis hijos, o yo, hemos sufrido maltratos o sido expuestos a crueldad extrema por un cónyuge o padre ciudadano de los Estados
Unidos o residente permanente legal.

With the exception of absences described in question #23, I have resided in the United States since:
Con excepción de las ausencias descritas en la pregunta #23, he sido residente de los Estados Unidos desde:

(Month, Day, Year) .

(Mes, día, año)

PART 3 - INFORMATION ABOUT YOUR PRESENCE IN THE UNITED STATES (Continued on page 3)
PARTE 3 - INFORMACIÓN SOBRE SU PRESENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS (Continúa en la página
18) I first arrived in the United States under the name of: (Last, First, Middle) 3) 19) I first arrived in the United States on: (Month, Day, Year)
Mi primera llegada a los Estados Unidos fue bajo el nombre de: (apellido, Mi primera llegada a los Estados Unidos fue el: (mes, día, año)
nombre, segundo nombre)

20) Place or port of first arrival: (Place or Port, City, and State)
Lugar o puerto de la primera llegada: (lugar o puerto, ciudad y estado)

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(2)
 PART 3 - INFORMATION ABOUT YOUR PRESENCE IN THE UNITED STATES (Continued)
PARTE 3 - INFORMACIÓN SOBRE SU PRESENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS (Continuación)
21) I:  was inspected and admitted.
fui inspeccionado y admitido.
 I entered using my Lawful Permanent Resident card which is valid until .
Ingresé usando mi tarjeta de residente permanente legal que es válida hasta el
(Month, Day, Year)
(Mes, día, año)
 I entered using a visa which is valid until .
Ingresé usando una visa que es válida hasta .
(Specify Type of Visa) (Month, Day, Year)
(Especifique el tipo de visa) (Mes, día, año)

 was not inspected and admitted.
no fui inspeccionado y admitido.
 I entered without documents. Explain: .
Ingresé sin documentos. Explique: .
 I entered without inspection. Explain: .
Ingresé sin la intervención de las autoridades de inmigración. Explique: .
 Other. Explain: .
Otro. Explique: .

22) I applied on for additional time to stay and it was  granted on

(Month, Day, Year) (Month, Day, Year)
Solicité tiempo adicional para quedarme el y fue  concedido el
(Mes, día, año) (Mes, día, año)
and valid until , or  denied on .
(Month, Day, Year) (Month, Day, Year)
y fue válido hasta , o  negado en .
(Mes, día, año) (Mes, día, año)

23) Since the date of my first entry, I departed from and returned to the United States at the following places and on the following dates:
(Please list all departures regardless of how briefly you were absent from the United States.)
Desde la fecha de mi primera entrada, salí de y regresé a los Estados Unidos en los siguientes lugares y en las siguientes fechas:
(Mencione todas las salidas independientemente de la brevedad de su ausencia en los Estados Unidos)
If you have never departed from the United States since your original date of entry, please mark an X in this box: 
Si nunca se ha salido de los Estados Unidos desde su fecha de entrada original, marque una X en esta casilla: 
Port of Departure (Place or Port, City and State) Departure Date (Month, Day, Year) Purpose of Travel Destination
Puerto de salida (lugar o puerto, ciudad y estado) Fecha de salida (mes, día, año) Propósito del viaje Destino

Port of Return (Place or Port, City and State) Return Date (Month, Day, Year) Manner of Return Inspected and Admitted?
1 Puerto de regreso (lugar o puerto, ciudad y estado) Fecha de regreso (mes, día, año) Forma de regreso ¿Inspeccionado y admitido?
 Yes  No
 Sí  No
Port of Departure (Place or Port, City and State) Departure Date (Month, Day, Year) Purpose of Travel Destination
Puerto de salida (lugar o puerto, ciudad y estado) Fecha de salida (mes, día, año) Propósito del viaje Destino

Port of Return (Place or Port, City and State) Return Date (Month, Day, Year) Manner of Return Inspected and Admitted?
2 Puerto de regreso (lugar o puerto, ciudad y estado) Fecha de regreso (mes, día, año) Forma de regreso ¿Inspeccionado y admitido?
 Yes  No
 Sí  No
24) Have you ever departed the United States: a) under an order of deportation, exclusion, or removal?...............  Yes  No
Alguna vez ha salido de los Estados Unidos: a) ¿bajo una orden de deportación, exclusión o expulsión?...........  Sí  No
b) pursuant to a grant of voluntary departure?.................................  Yes  No
b) ¿de conformidad con la concesión de salida?..............................  Sí  No

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(3)
 PART 4 - INFORMATION ABOUT YOUR MARITAL STATUS AND SPOUSE (Continued on page 5)
PARTE 4 - INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO CIVIL Y CÓNYUGE (Continúa en la página 5 )
25) I am not married:  
26) If married, the name of my spouse is: (Last, First, Middle) 27) My spouse’s name before marriage was:
No estoy casado: En caso de estar casado, el nombre de mi cónyuge es: El nombre de mi cónyuge antes del matrimonio era:
I am married: 
(apellido, primer nombre, segundo nombre)

Estoy casado: 

28) The marriage took place in: (City and Country) 29) Date of marriage: (Month, Day, Year)
El matrimonio se llevó a cabo en: (ciudad y país) Fecha del matrimonio: (mes, día, año)

30) My spouse currently resides at: 31) Place and date of birth of my spouse: (City & Country; Month, Day, Year)
Mí cónyuge actualmente vive en: Lugar y fecha de nacimiento de mi cónyuge: (ciudad y país; mes, día, año)

Apt. number and/or in care of

Número de apartamento y/o al cuidado de

32) My spouse is a citizen of: (Country)

Number and Street Mi cónyuge es ciudadano/a de: (país)
Número y calle

City or Town State Zip Code

Ciudad o población Estado Código postal

33) If your spouse is other than a native born United States citizen, answer the following:
Si su cónyuge no es una persona nacida en Estados Unidos, responda a lo siguiente:
He/she arrived in the United States at: (Place or Port, City and State)

Él /ella llegó a los Estados Unidos en: (lugar o puerto, ciudad y estado)
He/she arrived in the United States on: (Month, Day, Year)
Él/ella llegó a los Estados Unidos en: (mes, día, año)
His/her alien registration number(s) is: A#

Su número de identidad de extranjero es: #A

He/she was naturalized on: (Month, Day, Year) at
(City and State)
Él/ella se naturalizó el: (mes, día, año) en
(Ciudad y estado)

34) My spouse  - is  - is not employed. If employed, please give salary and the name and address of the place(s) of employment.
Mi cónyuge  - tiene  - no tiene empleo. En caso de tener empleo, por favor proporcione el salario y el nombre y dirección de los lugares
de empleo.
Full Name and Address of Employer Earnings Per Week
Nombre completo y dirección del empleador (Approximate)
Ingresos por semana
(Aproximado)
$
$
$

35) I - have 
- have not been previously married: (If previously married, list the name of each prior spouse, the dates on which
each marriage began and ended, the place where the marriage terminated, and describe how each marriage ended.)
Yo - he estado  - no he estado casado anteriormente: (En caso de matrimonio previo, indique el nombre de cada cónyuge anterior, las fechas
en que inició y terminó cada matrimonio, el lugar en donde terminó el matrimonio y describa la forma en que terminó cada matrimonio.)

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Continúe las respuestas en una hoja separada según sea necesario Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
(4)
 PART 4 - INFORMATION ABOUT YOUR MARITAL STATUS AND SPOUSE (Continued)
PARTE 4 - INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO CIVIL Y CÓNYUGE (Continuación)

Name of prior spouse: (Last, First, Middle) Date marriage began: Place marriage Description or manner of how marriage
Nombre del cónyuge anterior: (apellido, Fecha en que inició el ended: was terminated or ended:
primer nombre, segundo nombre) matrimonio: (City and Country) Descripción o forma en que terminó el
Date marriage ended: Lugar en que terminó matrimonio:
Fecha en que terminó el el matrimonio:
matrimonio: (Ciudad y país)

36) My present spouse 

- has 
- has not been previously married: (If previously married, list the names of each prior spouse, the dates on
which each marriage began and ended, the place where the marriage terminated, and describe how each marriage ended.)
36) Mi cónyuge actual  - ha estado  - no ha estado casado anteriormente: (En caso de matrimonio previo, indique los nombres de cada
cónyuge anterior, las fechas en que inició y terminó cada matrimonio, el lugar en donde terminó el matrimonio y describa la forma en que terminó
cada matrimonio.)

Name of prior spouse: (Last, First, Middle) Date marriage began: Place marriage Description or manner of how marriage
Nombre del cónyuge anterior: (apellido, Fecha en que inició el ended: was terminated or ended:
primer nombre, segundo nombre) matrimonio: (City and Country) Descripción o forma en que terminó el
Date marriage ended: Lugar en que terminó matrimonio:
Fecha en que terminó el el matrimonio:
matrimonio: (Ciudad y país)

37) Have you been ordered by any court, or are otherwise under any legal obligation, to provide child support and/or spousal maintenance
as a result of a separation and/or divorce? 
- Yes 
- No
¿Alguna vez ha recibido una orden de cualquier tribunal o está de otro modo bajo alguna obligación legal, de proporcionar manutención para un
hijo y/o cónyuge como resultado de una separación y/o divorcio?  - Sí  - No

PART 5 - INFORMATION ABOUT YOUR EMPLOYMENT AND FINANCIAL STATUS (Continued on page 6)
PARTE 5 - INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO LABORAL Y FINANCIERO (Continúa en la página 6)
38) Since my arrival into the United States, I have been employed by the following named persons or firms: (Please begin with present employment
and work back in time. Any periods of unemployment or school attendance should be specified. Attach a separate sheet for additional entries if
necessary.)
Desde mi llegada a los Estados Unidos, he sido empleado por las siguientes personas o empresas: (Inicie con el empleo actual y vaya hacia atrás
cronológicamente. Cualquier periodo de desempleo o asistencia escolar debe especificarse. Incluya una hoja separada para entradas adicionales de
ser necesario.)

Full Name and Address of Employer Earnings Per Week Type of Work Employed From: Employed To:
Nombre completo y dirección del empleador (Approximate) Performed (Month, Day, Year) (Month, Day, Year)
Ingresos por semana Tipo de trabajo Empleado desde: Empleado hasta:
(Aproximado) (mes, día, año) m, día, año)
Realizado

$ PRESENT/PRESENTE

Please continue answers on a separate sheet as needed. Form EOIR-42B Formulario EOIR-42B
Continúe las respuestas en una hoja separada según sea necesario Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
(5)
 PART 5 - INFORMATION ABOUT YOUR EMPLOYMENT AND FINANCIAL STATUS (Continued)
PARTE 5 - INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO LABORAL Y FINANCIERO (Continuación)

39) If self-employed, describe the nature of the business, the name of the business, its address, and net income derived therefrom:
En caso de estar autoempleado, describa la naturaleza del negocio, el nombre del negocio, su dirección y los ingresos netos derivados del mismo:

40) My assets (and if married, my spouse’s assets) in the United States and other countries, not including clothing and household necessities,
are: Mis bienes (y de estar casado, los bienes de mi cónyuge) en los Estados Unidos y otros países, sin incluir ropa y artículos para el hogar, son:

Self Jointly Owned With

Propios Propiedad mancomunada
Cash, Stocks, and Bonds................................. $ Cash, Stocks, and Bonds................................. $
Efectivo, acciones y bonos................................ $ Efectivo, acciones y bonos................................ $
Real Estate........................................................ $ Real Estate........................................................ $
Bienes raíces..................................................... $ Bienes raíces..................................................... $
Auto (dollar value minus amount owed) ......... $ Auto (dollar value minus amount owed) ......... $
Auto (valor en dólares menos cantidad de deuda) .... $ Auto (valor en dólares menos cantidad de deuda) .... $
Other (describe on line below)......................... $ Other (describe on line below)......................... $
Otro (describa abajo) $ Otro (describa abajo) $
Total $ Total $

41) I  - have 
- have not received public or private relief or assistance (e.g. Welfare, Unemployment Benefits, Medicaid, TANF, AFDC,
etc.). If you have, please give full details including the type of relief or assistance received, date for which relief or assistance was received,
place, and total amount received during this time:
Yo  - he  - no he recibido alivio o asistencia pública o privada (p. ej. ayuda del gobierno, beneficios de desempleo, Medicaid, TANF,
AFDC, etc.). Si lo ha hecho, proporcione detalles completos incluyendo el tipo de alivio o asistencia recibida, la fecha en que se recibió el alivio
o asistencia, el lugar y la cantidad total recibida durante este tiempo:

42) Please list each of the years in which you have filed an income tax return with the Internal Revenue Service:

Indique cada uno de los años en que presentó una declaración de impuestos con el Servicio de Rentas Internas:

PART 6 - INFORMATION ABOUT YOUR FAMILY (Continued on page 7, 8 and 9)

PARTE 6 - INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Continúa en la página 7, 8 y 9)

43) I have (Number of) children. Please list information for each child below, include assets and earnings information
for children over the age of 16 who have separate incomes:
Tengo (número) hijos. Indique la información de cada hijo a continuación; incluya información de bienes e ingresos de
hijos mayores de 16 años que perciben ingresos separados:

Please continue answers on a separate sheet as needed. Form EOIR-42B Formulario EOIR-42B
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(6)
 PART 6 - INFORMATION ABOUT YOUR FAMILY (Continued)
PARTE 6 - INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Continuación)
Name of Child: (Last, First, Middle)
Nombre del hijo: (Apellido, Primer Citizen of What Country: Now Residing At: (City and Country) Immigration Status of
nombre, Segundo nombre) Ciudadano del país: Actualmente reside en: (Ciudad y país) Child
Child’s Alien Registration Number: Birth Date: (Month, Day, Year) Birth Date: (City and Country) Estatus de inmigrante del
Número de identidad de extranjero Fecha de nacimiento: (mes, día, año) Fecha de nacimiento: (ciudad y país) hijo
del hijo:

A#
Estimated Total of Assets: $ Estimated Average Weekly Earnings: $
Estimado total de bienes: $ Ingresos semanales promedio estimados: $

A#
Estimated Total of Assets: $ Estimated Average Weekly Earnings: $
Estimado total de bienes: $ Ingresos semanales promedio estimados: $

A#
Estimated Total of Assets: $ Estimated Average Weekly Earnings: $
Estimado total de bienes: $ Ingresos semanales promedio estimados: $

44) If your application is denied, would your spouse and all of your children accompany you to your:
Si su solicitud es rechazada, ¿su cónyuge y todos sus hijos le acompañarán a su?:

Country of Birth  Yes  No If you answered “No” to any of the responses, please explain:
Si respondió "No" a cualquiera de las respuestas, explique:
País de nacimiento -  Sí  No
Country of Nationality -  Yes  No
País de nacionalidad -  Sí  No
Country of Last Residence -  Yes  No
País de última residencia -  Sí  No
45) Members of my family, including my spouse and/or child(ren)  - have  - have not received public or private relief or assistance (e.g.,
Welfare, Unemployment Benefits, Medicaid, TANF, AFDC, etc.). If any member of your immediate family has received such relief or assistance, please
give full details including identity of person(s) receiving relief or assistance, dates for which relief or assistance was received, place, and
total amount received during this time:
Miembros de mi familia, incluyendo a mi cónyuge y/o hijo(s)  - han  - no han recibido alivio o asistencia pública o privada (p. ej.
ayuda del gobierno, beneficios de desempleo, Medicaid, TANF, AFDC, etc.). Si cualquier miembro de su familia inmediata ha recibido
dicho amparo o asistencia, proporcione la información completa, incluyendo la identidad de las personas que recibieron alivio o asistencia,
las fechas en que se recibió el alivio o asistencia, lugar y cantidad total recibida durante ese tiempo:

46) Please give the requested information about your parents, brothers, sisters, aunts, uncles, and grandparents, living or deceased. As to
residence, show street address, city, and state, if in the United States; otherwise show only country:
Proporcione la información solicitada sobre sus padres, hermanos, hermanas, tías, tíos y abuelos, vivos o fallecidos. En cuanto a la residencia,
indique la dirección, ciudad y estado, de ser en los Estados Unidos; de lo contrario, indique solamente el país:

Please continue answers on a separate sheet as needed. Form EOIR-42B Formulario EOIR-42B
Continúe las respuestas en una hoja separada según sea necesario Revised October 2008 Revisado en octubre de 2008
(7)
 PART 6 - INFORMATION ABOUT YOUR FAMILY (Continued)
PARTE 6 - INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Continuación)
Name: (Last, First, Middle)
Nombre: (apellido, primer nombre, Citizen of What Country: Relationship to Me: Immigration Status of
segundo nombre) Ciudadano de qué país: Relación conmigo: Listed Relative
Alien Registration Number: Birth Date: (Month, Day, Year) Birth Date: (Month, Day, Year) Estatus del familiar
Número de identidad de extranjero: Fecha de nacimiento: (mes, día, año) Fecha de nacimiento: (mes, día, año) indicado

A#
Complete Address of Current Residence, if Living:
Dirección completa de residencia actual; si vive:

A#
Complete Address of Current Residence, if Living:
Dirección completa de residencia actual; si vive:

IF THIS APPLICATION IS BASED ON HARDSHIP TO A PARENT OR PARENTS, QUESTIONS 47-50 MUST BE ANSWERED.
SI ESTA SOLICITUD ESTÁ BASADA EN DIFICULTADAS CAUSADAS A UN PADRE O PADRES, ES OBLIGATORIO
RESPONDER A LAS PREGUNTAS 47-50.
47) If your parent is not a citizen of the United States, give the date and place of arrival in the United States including full details as to the date,
manner, and terms of describe
39) If self-employed, admission theinto the United
nature States: the name of the business, its address, and net income derived therefrom:
of the business,
Si su
En padre/madre
caso no es undescriba
de ser autónomo, ciudadano/a de los Estados
la naturaleza Unidos,
del negocio, el proporcione la fecha ysulugar
nombre del negocio, de llegada
dirección a los Estados
y los ingresos netosUnidos, incluyendo
derivados todos
del mismo:
los detalles relativos a la fecha, forma y términos de admisión a los Estados Unidos:

48) My father  - is  - is not employed. If employed, please give salary and the name and address of the place(s) of employment.
Mi padre  - tiene  - no tiene empleo. En caso de tener empleo, por favor proporcione el salario y el nombre y dirección de los lugares de
empleo.

Full Name and Address of Employer Earnings Per Week

Nombre completo y dirección del empleador (Approximate)
Ingresos por semana
(Aproximado)

49) My mother  - is  - is not employed. If employed, please give salary and the name and address of place(s) of employment.
Mi madre  - tiene  - no tiene empleo. En caso de tener empleo, por favor proporcione el salario y el nombre y dirección de los lugares de
empleo.
Full Name and Address of Employer Earnings Per Week
Nombre completo y dirección del empleador (Approximate)
Ingresos por semana
(Aproximado)

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(8)
 PART 6 - INFORMATION ABOUT YOUR FAMILY (Continued)
PARTE 6 - INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Continuación)
50) My parent’s assets in the United States and other countries not including clothing and household necessities are:
Los bienes de mis padres en los Estados Unidos y otros países, sin incluir ropa y artículos para el hogar, son:

Assets of father consist of the following: Assets of mother consist of the following:
Los bienes del padre consisten de lo siguiente: Los bienes de la madre consisten de lo siguiente:
Cash, Stocks, and Bonds................................. $ Cash, Stocks, and Bonds................................. $
Efectivo, acciones y bonos................................ $ Efectivo, acciones y bonos................................ $
Real Estate........................................................ $ Real Estate........................................................ $
Bienes raíces..................................................... $ Bienes raíces..................................................... $
Auto (dollar value minus amount owed) ......... $ Auto (dollar value minus amount owed) ......... $
Auto (valor en dólares menos cantidad de deuda) .... $ Auto (valor en dólares menos cantidad de deuda) .... $
Other (describe on line below)......................... $ Other (describe on line below)......................... $
Otro (describa abajo) $ Otro (describa abajo) $
Total $ Total $

PART 7 - MISCELLANEOUS INFORMATION (Continued on page 10, 11, 12 and 13)

PARTE 7 - INFORMACIÓN MISCELÁNEA (Continúa en las páginas 10, 11, 12 y 13)
51) I  - have  - have not entered the United States as a crewman after June 30, 1964.
Yo  - ingresé  - no ingresé a los Estados Unidos como tripulante después del 30 de junio de 1964.
52) I  - have  - have not been admitted as, or after arrival in the United States acquired the status of, an exchange alien.
Yo  - fui  - no fui admitido como, o después de mi llegada a Estados Unidos adquirí el estatus de, un extranjero de intercambio.
53) I  - have  - have not submitted address reports as required by section 265 of the Immigration and Nationality Act.
Yo  - he  - no he presentado informes de domicilio como lo exige la sección 265 de la Ley de Inmigración y Nacionalidad.
54) I  - have 
- have never (either in the United States or in any foreign country) been arrested, summoned into court as a defendant, convicted,
fined, imprisoned, placed on probation, or forfeited collateral for an act involving a felony, misdemeanor, or breach of any public law or ordinance
(including, but not limited to, traffic violations or driving incidents involving alcohol). (If answer is in the affirmative, please give a brief description of
each offense including the name and location of the offense, date of conviction, any penalty imposed, any sentence imposed, and the time actually served.)
Yo  - he  - nunca he (ya sea en los Estados Unidos o en cualquier país extranjero) sido arrestado, convocado ante un tribunal como
acusado, condenado, multado, encarcelado, puesto en libertad condicional o perdido garantías por una acción que implique un delito grave, un
delito menor o una violación a cualquier ley u ordenanza pública (incluyendo, entre otros, infracciones de tráfico o incidentes relacionados con
conducir bajo la influencia). (Si la respuesta es afirmativa, proporcione una breve descripción de cada ofensa, incluyendo el nombre y ubicación
de la ofensa, la fecha de la condena, cualquier sanción impuesta, cualquier condena impuesta y el tiempo real cumplido.)

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(9)
 PART 7 - MISCELLANEOUS INFORMATION (Continued)
PARTE 7 - INFORMACIÓN MISCELÁNEA (Continuación)
55) Have you ever served in the Armed Forces of the United States?  - Yes  - No. If “Yes” please state branch (Army, Navy, etc.) and
service number:
¿Alguna vez ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?  - Sí  - No. Si es "Sí" indique la rama (Ejército, Marina, etc.)
y número de servicio:

Place of entry on duty: (City and State)

Lugar de ingreso al cargo: (ciudad y estado)

Date of entry on duty: (Month, Day, Year) Date of discharge: (Month, Day, Year)

Fecha de ingreso al cargo: (mes, día, año) Fecha de baja: (mes, día, año)

Type of discharge: (Honorable, Dishonorable, etc.)

Tipo de baja: (honorable, deshonorable, etc.)

I served in active duty status from: (Month, Day, Year) to (Month, Day, Year)

Serví en estatus de servicio activo desde: (mes, día, año) hasta (mes, día, año)

56) Have you ever left the United States or the jurisdiction of the district where you registered for the draft to avoid being drafted into the
military or naval forces of the United States?
¿Alguna vez abandonó Estados Unidos o la jurisdicción del distrito en donde se registró para el reclutamiento para evitar ser reclutado en las
fuerzas militares o navales de los Estados Unidos?
 Yes 
No 
  Sí 
No
57) Have you ever deserted from the military or naval forces of the United States while the United States was at war? Yes No  
¿Ha desertado de las fuerzas militares o navales de los Estados Unidos mientras Estados Unidos se encontraba en guerra?  Sí  No
58) If male, did you register under the Military Selective Service Act or any applicable previous Selective Service (Draft) Laws? Yes No
 Sí
De ser hombre, ¿se registró bajo la Ley de servicio militar selectivo o cualquier otra Ley de servicio selectivo (proyecto) anterior? No
If “Yes,” please give date, Selective Service number, local draft board number, and your last draft classification:
Si es "Sí", proporcione una fecha, número de Servicio Selectivo, número de tribunal de reclutamiento local y su última clasificación de
reclutamiento:

59) Were you ever exempted from service because of conscientious objection, alienage, or any other reason?  Yes  No
¿Fue exento del servicio debido a una objeción de conciencia, extranjería, o cualquier otra razón?  Sí  No

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(10)
 PART 7 - MISCELLANEOUS INFORMATION (Continued)
PARTE 7 - INFORMACIÓN MISCELÁNEA (Continuación)
60) Please list your present or past membership in or affiliation with every political organization, association, fund, foundation, party, club,
society, or similar group in the United States or any other place since your 16th birthday. Include any foreign military service in this part. If
none, write “None.” Include the name of the organization, location, nature of the organization, and the dates of membership.
Indique su membresía actual o pasada en afiliación con cualquier organización, asociación, fundación, partido, club, sociedad o grupo
similar político en los Estados Unidos o cualquier otro lugar desde los 16 años de edad. Incluya cualquier servicio militar extranjero en
esta parte. De no ser así, escriba "Ninguno". Incluya el nombre de la organización, su ubicación, la naturaleza de la organización y las
fechas de membresía.
Name of Organization Location of Organization Nature of Organization Member From: Member To:
Nombre de la organización: Ubicación de la organización Naturaleza de la organización (Month, Day, Year) (Month, Day, Year)
Miembro desde: Miembro hasta:
(mes, día, año) (mes, día, año)

61) Have you ever:

Alguna vez:

 Yes  No been ordered deported, excluded, or removed?

 Sí  No ¿se ha ordenado su deportación, exclusión o expulsión?

 Yes  No overstayed a grant of voluntary departure from an Immigration Judge or the Department of Homeland Security (DHS),
formerly the Immigration and Naturalization Service (INS)?
 Sí  No ¿ha sobrepasado la concesión de salida voluntaria de un Juez de Inmigración o el Departamento de Seguridad Nacional
(DHS), anteriormente el Servicio de Inmigración y Naturalización (INS)?

 Yes  No failed to appear for deportation or removal?

¿no se presentó a su comparecencia para deportación o expulsión?
 Sí  No

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(11)
 PART 7 - MISCELLANEOUS INFORMATION (Continued)
PARTE 7 - INFORMACIÓN MISCELÁNEA (Continuación)
62) Have you ever been:
Alguna vez ha sido:

 Yes  No a habitual drunkard?

¿un bebedor habitual?
 Sí  No
 Yes  No one whose income is derived principally from illegal gambling?
¿una persona cuyos ingresos se derivan principalmente de juegos ilícitos?
 Sí  No
 Yes  No one who has given false testimony for the purpose of obtaining immigration benefits?
¿una persona que ha dado falso testimonio con el fin de obtener beneficios de inmigración?
 Sí  No
 Yes  No one who has engaged in prostitution or unlawful commercialized vice?
¿una persona que ha estado involucrada en prostitución o negocios ilícitos?
 Sí  No
 Yes  No involved in a serious criminal offense and asserted immunity from prosecution?
¿una persona involucrada en un delito grave y que afirmó inmunidad judicial?
 Sí  No
 Yes  No a polygamist?
¿polígamo?
 Sí  No
 Yes  No one who brought in or attempted to bring in another to the United States illegally?
¿una persona que ingresó o intentó ingresar a otra persona a los Estados Unidos de forma ilegal?
 Sí  No
 Yes  No a trafficker of a controlled substance, or a knowing assister, abettor, conspirator, or colluder with others in any such
controlled substance offense (not including a single offense of simple possession of 30 grams or less of marijuana)?
 Sí  No ¿una persona que trafica con una sustancia regulada o un asistente, instigador, cómplice o conspirador con otros en ofensa
de sustancias reguladas (sin incluir una ofensa única de posesión simple de 30 gramos o menos de marihuana)?

 Yes  No inadmissible or deportable on security-related grounds under sections 212(a)(3) or 237(a)(4) of the INA?
¿inadmisible o sujeto a deportación por causas relacionadas a la seguridad bajo las secciones 212(a)(3) o 237(a)(4) del
 Sí  No INA?

 Yes  No one who has ordered, incited, assisted, or otherwise participated in the persecution of an individual on account of his or
her race, religion, nationality, membership in a particular social group, or political opinion?
 Sí  No ¿una persona que ha ordenado, incitado, asistido o participado de otro modo en la persecución de una persona por raza,
religión, nacionalidad, membresía en un grupo social u opinión política en particular?
 Yes  No a person previously granted relief under sections 212(c) or 244(a) of the INA or whose removal has previously been
cancelled under section 240A of the INA?
 Sí  No ¿una persona quien anteriormente recibió amparo bajo las secciones 212(c) o 244(a) de la INA o cuya expulsión sido
cancelada bajo la sección 240A de la INA?
If you answered “Yes” to any of the above questions, explain:
Si su respuesta es "Sí" a cualquiera de las preguntas anteriores, explique:

63) Are you the beneficiary of an approved visa petition?  Yes  No

¿Es usted beneficiario de una petición aprobada para una visa?  Sí  No
If yes, can you arrange a trip outside the United States to obtain an immigrant visa?  Yes  No If no, please explain:
Se es sí, ¿puede organizar un viaje fuera de los Estados Unidos para obtener una visa de inmigrante?  Sí  No Si es no, explique:

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(12)
 PART 7 - MISCELLANEOUS INFORMATION (Continued)
PARTE 7 - INFORMACIÓN MISCELÁNEA (Continuación)
64) The following certificates or other supporting documents are attached hereto as a part of this application: (Refer to the Instructions
for documents which should be attached.)
Los siguiente certificados u otros documentos de apoyo se anexan al presente como parte de esta solicitud: (Consulte las
instrucciones para los documentos que deben anexarse.)

PART 8 - SIGNATURE OF PERSON PREPARING FORM, IF OTHER THAN APPLICANT

PARTE 8 - FIRMA DE LA PERSONA QUE PREPARA EL FORMULARIO, EN CASO DE SER DIFERENTE AL
SOLICITANTE
(Read the following information and sign below)
(Lea la siguiente información y firme a continuación)

I declare that I have prepared this application at the request of the person named in Part 1, that the responses provided are based on all
information of which I have knowledge, or which was provided to me by the applicant, and that the completed applica- tion was read to
the applicant in a language the applicant speaks fluently for verification before he or she signed the applica- tion in my presence. I am
aware that the knowing placement of false information on the Form EOIR-42A may subject me to civil penalties under 8 U.S.C. 1324c.
Declaro que he preparado esta solicitud a petición de la persona indicada en la Parte 1, que las respuestas proporcionadas están basadas
en toda la información sobre la que tengo conocimiento, o que me fue proporcionada por el solicitante, y que la solicitud completada fue
leída al solicitante en un idioma que el solicitante domina con fluidez para verificación antes de firmar la solicitud en mi presencia. Estoy
consciente que la inclusión a sabiendas de información falsa en el Formulario EOIR-42A puede someterme a sanciones civiles bajo el
Título 8 del U.S.C., Sección 1324c.

Signature of Preparer: Print Name: Date:

Firma del preparador: Nombre en letra de imprenta: Fecha:

Daytime Telephone #: Address of Preparer: (Number and Street, City, State, Zip Code)
Teléfono de día: Domicilio del preparador: (número y calle, ciudad, estado, código postal)
( )

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(13)
 PART 9 - SIGNATURE
PARTE 9 - FIRMA
APPLICATION NOT TO BE SIGNED BELOW UNTIL APPLICANT APPEARS BEFORE AN
IMMIGRATION JUDGE
LA SOLICITUD NO DEBE SER FIRMADA A CONTINUACIÓN HASTA QUE EL SOLICITANTE
COMPAREZCA ANTE UN JUEZ DE INMIGRACIÓN

I swear or affirm that I know the contents of this application that I am signing, including the attached documents and supplements, and that they
are all true to the best of my knowledge, taking into account the correction(s) numbered to , if any, that were made by me or at
my request.
Juro o afirmo que conozco el contenido de esta solicitud que firmo, incluyendo los documentos y complementos adjuntos, y que todos son
verdaderos a mi mejor saber, tomando en cuenta la(s) correcciones numeradas al , si corresponde, que fueron hechas por mí a mi
petición.

(Signature of Applicant or Parent or Guardian)

(Firma del solicitante o padre o tutor)

Subscribed and sworn to before me by the above-named applicant at

Suscrito y jurado ante mí por el antes mencionado solicitante

Immigration Judge
Juez de Inmigración

Date: (Month, Day, Year)

Fecha: (mes, día, año)

PART 10 - PROOF OF SERVICE

PARTE 10 - PRUEBA DE ENTREGA

I hereby certify that a copy of the foregoing Form EOIR-42B was:  - delivered in person  - mailed first class, postage prepaid
Por este medio certifico que una copia del anterior Formulario EOIR-42B fue:  - entregada en persona - enviado por correo de primera clase,
franqueo pre-pagado

on to the Assistant Chief Counsel for the DHS (U.S. Immigration and Customs Enforcement-ICE)
(Month, Day, Year)
el al Asesor Jurídico Adjunto del DHS (Oficina de Inmigración y Aduanas de EE.UU.-ICE)
(Mes, día, año)

at
(Number and Street, City, State, Zip Code)

al
(Número y calle, ciudad, estado, código postal)

Signature of Applicant (or Attorney or Representative)

Firma del solicitante (o abogado o representante)

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