No.
0001
FECHA HORA
DE DE
ELABO ELABO
RACIÓ RACIÓ
N: N:
17/11/20 8:00pm
FECHA HORA
DE DE
INGRE INGRE
SO: SO:
17/11/2 8:00pm
0
LUGA REGIS
R: TRADO
Barran R:
quilla melany
eljaik /
johanys
zapateir
o/
nelson
martine
z
DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS: xx NOMBRES:xxxx
C.C. x T.I R. C.E No. EDAD A. 59 M. D.
. C .
SEXO M F ÉTNIA: mestiza
X
DATOS PERSONALES
ESCOLARIDAD: bachiller PROFESIÓN: no presenta OCUPACIÓN: comerciante
FECHA DE NACIMIENTO: xxx LUGAR DE NACIMIENTO: barranquilla
LUGAR DE RESIDENCIA: xxx ESTADO CIVÍL: casado
RELIGIÓN: catolico FUENTE DE INFO: CREDIBILIDAD: buena
RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: contributivo ENTIDAD: catalina
INICIATIVA DE CONSULTA
INSTITUCIÓN:
INICIATIVA DE CONSULTA: voluntaria
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: no presenta TEL:xxx
PARENTEZCO: no aplica
MOTIVO DE CONSULTA
Acudió a consulta por dolor abdominal y pérdida de peso
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
paciente con dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo de unos meses de evolución que acude a
urgencias en varias ocasiones
En el episodio actual el paciente vuelve a urgencias por persistencia del dolor abdominal localizado en el
hipocondrio izquierdo, irradiado a región dorso-lumbar con una intensidad moderada-severa(motivo actual de
consulta)
sin náuseas ni vómitos, episodios febriles, dolor torácico, disnea, palpitaciones o aumento del perímetro de
miembros inferiores.
Además, refiere que en los últimos seis meses ha perdido unos 10 a 15kg de peso, coincidiendo el inicio de la
pérdida con el diagnóstico del trastorno depresivo
Paciente acude a consulta por un dolor abdominal localizado en el hipocondrio izquierdo de su cuerpo, el cual
lleva presentando por varios meses, irradia hacia la región dorso lumbar, con una intensidad que oscila entre
moderada y severa, concomitante con pérdida de peso en los últimos 6 meses de 10 a 15 kg referidos por el
paciente, además manifiesta haber acudido a urgencias en varias ocasiones y haber consumido analgésicos por
prescripción médica.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
PRENATALES: no aplica
PERINATALES: no aplica
POSNATALES: no aplica
INFANCIA: no aplica
ADULTO: hipertensión arterial, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, enfisema centrolobulillar, dispepsia,
pólipos duodenales, hepatopatía y trastorno depresivo
QUIRÚRGICOS: No presenta
HOSPITALARIO: No presenta
TRAUMÁTICOS: No presenta
TRANSFUSIONALES: No presenta
FARMACOLÓGICOS: hipertensión y de apnea
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VACUNACIÓN Completa
PSICOSOCIALES
Paciente varón de 59 años, con un buen entorno familiar y una vivienda en óptimas condiciones, fumador de 8
cigarrillos/día, hipertenso en tratamiento, además presenta episodios depresivos, tiene dietas saludables por sus
problemas de digestión.
GINECO-OBSTÉTRICO (no aplica )
MENÁRQUIA: PUBÁRQUIA: TELÁRQUIA:
ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: CICLOS: DURACIÓN:
DISMINORREA: SINUSORRAGIA: DISPAREUNIA:
GESTACIÓN: PARTO: CESAREA: ABORTO: MORTINATO: ÓBITO:
INICIO DE VIDA MARITAL: INICIO VIDA GINECO-OBSTÉTRICA:
PLANIFICACIÓN: MENOPAUSIA:
HEMATOLÓGICO
GRUPO SANGUÍNEO: DONANTE:
ANTECEDENTES FAMILIARES
No hay presencia de patologías crónicas en su familia
REVISIÓN POR SISTEMAS
NEUROSENSORIAL: trastorno depresivo
CARDÍACO: Afirma alteraciones de la presión arterial, niega dolor torácico, palpitaciones y aumento del perímetro de
miembros inferiores
VASCULAR PERIFÉRICO: niega calambres
RESPIRATORIO: afirma enfisema, niega disnea
GASTROINTESTINAL: niega náuseas, vómitos, dispepsia y gastritis, pólipos intestinales, hepatopatía no alcohólica
MUSCULO-ESQUELETICO: niega masas musculares, atrofia, masas Oseas o artralgia
URINARIO: niega oliguria, anuria, retención urinario y enuresis
GENITAL: niega impotencia, priapismo, dolor testicular, masas testiculares y atrofias
ENDOCRINO: niega trastornos del desarrollo sexual, pigmentación anormal de la piel y excesiva sudoración
HEMATOPOYÉTICO: niega palidez mucocutánea, debilidad, hemorragias
PIEL Y ANEXOS: niega presencia de alteraciones de textura humedad o elasticidad
LINFORETICULAR: niega adenomegalias
NERVIOSO CENTRAL: no refiere cefalea, ni convulsiones, ni sincopes,
EXAMEN FISICO
Signos vitales
presión arterial 140/90 mmhg = alta
Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 20
Pulso: 80 lpm
Temperatura: 37ª
Inspección general:
Paciente hemodinàmicamente estable, consciente y orientado en tiempo y espacio, con un físico acorde a su
edad real y vestimenta adecuada, con fascie àlgica y biotipo leptosomico con un estado nutricional regular con
una pérdida de peso referida por el paciente
FALTA POR HACER
Exploración por regiones
Según el caso clínico las únicas alteraciones serían las siguientes
Auscultación: soplo sistólico aórtico (soplo de eyección).
1. GASTROINTESTINAL
Palpación: dolorosa en fosa iliaca izquierda, a la palpación del bazo se puede determinar esplenomegalia (técnica de
palpación bimanual del bazo en inspiración profunda)
Percusión: bazo es mate y normalmente se ubica entre la novena y la undécima costilla en el hipocondrio izquierdo
El resto del examen físico se esperaría normal y ya se sabe redactar
SE DEBE HACER REVISION DE VARIOS SISTEMAS PARA ENCONTRAR
. la presencia de un soplo sistólico aórtico no irradiado, dolor a la palpación abdominal, más intenso en la fosa iliaca
izquierda y una esplenomegalia de dos centímetros. DOLOR ABDOMINAL
2. Sistema cardiaco
Inspección: Venas yugulares visibles, presente pulso normal
Palpación: Palpable Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media
clavicular
Percusión: Delimitaciones del corazón normales
Auscultación: Presencia de soplo sistólico aórtico no irradiado
Anamnesis de
DISPEPSIA
Se le pide al paciente que describa detalladamente.
¿Con que frecuencia y cuando ocurre, de manera específica en relación con las comidas?
¿La alivian o agravan fármacos o actividades?
¿Ha tenido náusea, vómito, melena, tos o dolor torácico?
Se le pregunta si está usando fármacos de prescripción y si se ha sometido en fecha reciente a cirugía
¿Tiene antecedentes de enfermedad renal, cardiovascular o pulmonar?
¿Ha notado cambios de cantidad o calor de su orina?
DOLOR ABDOMINAL
Se le pregunta si ha sufrido antes de este tipo de dolor, se le pide que lo describa, por ejemplo, sordo,
penetrante, punzante o quemante y que indique si algo lo alivia o lo empeora.
¿El dolor es constante o intermitente, y cuando comenzó?
El dolor abdominal estable y contante sugiere perforación, isquemia o inflamación de órgano, o sangre en la
cavidad peritoneal. El dolor abdominal cólicos o intermitente sugiere que el paciente podría tener Obstrucción
de órgano huevo.
Si el dolor es intermitente se determina la duración de un episodio típico.
¿Puede localizar el dolor y si se radica a otras áreas?
¿Empeora o se alivia con movimiento, tos, esfuerzo, vómito, alimento, excreción o caminata? Es posible que el
paciente informe el dolor abdominal como indigestión o dolor por gases, de modo que se le pide que lo describa
en detalle.
¿Ha tomado medicamentos?
¿Antecedentes de trastornos vasculares, GI, GU o reproductivos? Si es mujer, se le presenta sobre la fecha del
último período, cambios en su patrón menstrual o dispareunia.
¿Ha habido cambios de apetito?
PÉRDIDA DE PESO
1. ¿hace cuanto noto el cambio en su peso?
2. ¿ha cuantificado cuantos kilos ha perdido en determinado periodo?
3. ¿ha visto cambios en su apetito?
4. ¿hace usted ejericicio?
5. ¿ha modificado su dieta?
6. ¿tiene concomitancia con algun otro sintoma?
¿Ha estado comiendo lo necesario?
¿Su peso previo? Y si la pérdida fue intencional
¿Si ha habido cambios en el estilo de vida y ocupación? Porque pueden ser fuentes de ansiedad o depresión.
¿Ha tenido cambios recientes en la defecación? Como diarrea o heces flotantes voluminosas
¿Ha tenido náuseas, vómitos o dolor abdominal? Que podrían indicar un trastorno GI
¿Ha tomado medicamentos?
Enfisema
APNEA
Cuando el estado respiratorio y cardiaco se estabiliza, se investiga la causa subyacente de la apnea.
Se pregunta al paciente (o, si no puede responder, a quien haya presenciado el episodio) acerca del inicio de la
apnea y los sucesos inmediatamente anteriores. la causa puede hacerse clara, como en el caso de traumatismo.
¿antecedentes de enfermedades respiratorias, cardiacas o neurológicas y sobre alergias y uso de fármacos?
Polipos
HEPATOPATIA
¿Dolor o distensión abdominal?
¿Síntomas acompañantes? Como fiebre por lo general baja, fatiga, prurito, náuseas, vómitos y pérdida de peso
¿Consume alcohol?
¿Ocupación?
¿Drogas inyectadas?
¿Transfusión de sangre?
¿Antecedentes familiares?
