PLAN PARA LA

VIGILANCIA, PREVENCIÓN
Y CONTROL DE COVID- 19

1
1.
 CONTENIDO

I DATOS DE LA EMPRESA……..…………………………………………………………………………03

II FINALIDAD………………………………………………………………………………………………...03

III NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICION A COVID-19…………..….….03

IV RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN……………………….…………03

V PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCION DEL COVID-19……………………03/07

1. Limpieza y desinfección del centro de trabajo.

2. Identificación de sintomatología covid-19 previo al ingreso al centro de trabajo.
3. Lavado y desinfección de manos.
4. Sensibilización de la prevención del contagio en el Centro de trabajo.
5. Medidas preventivas colectivas.
6. Medidas de protección personal.
7. Vigilancia de la salud del trabajador en el contexto del COVID 19.

VI PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO

DEL PLAN…………………………………………………………………………………………………….07

VII PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACION AL TRABAJO (Anexo 5)……07

VIII LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA (Anexo 6)……………………………………………………..07

IX DOCUMENTO DE APROBACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

(Anexo 12)……………………………………………………………………………………………………07

ANEXOS………………………………………………………………………………………………………09/24

ANEXO 1- Profesional de Salud del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo por tamaño de Empresa
ANEXO 2- Ficha de sintomatología COVID-19, con carácter de DDJJ
ANEXO 3- Equipos de protección personal para puestos de trabajo con riesgo a exposición a COVID-19,
Según nivel de riesgo.
ANEXO 4- Lista de chequeo de Vigilancia de la COVID-19.
ANEXO 5- Procedimiento para el regreso y reincorporación al trabajo.
ANEXO 6- Lista de chequeo de vigilancia de la COVID-19 en empresas de 1 a 4 trabajadores.
ANEXO 7- Registro diario de control de asistencia y temperatura
ANEXO 8- Correcto lavado de manos.
ANEXO 9- Correcta posición de la mascarilla.
ANEXO 10- Uso adecuado de la mascarilla de tres pliegues.
ANEXO 11- Correcto descarte de la mascarilla.
ANEXO 12- Documento de aprobación del comité.

2
1.
I DATOS DE LA EMPRESA

Exelan SAC, con RUC N° 20601197091, ubicado en Av. Manuel Olguin 745, Int. 1601, distrito de Santiago
de Surco, Lima - Lima, siendo representante legal Sra. Joanne Rosselli Manosalva Castro con DNI N°
09617407, cuya actividad económica es la venta de licencias de software, venta de equipos y
suministros de computo, venta de servidores y dispositivos de almacenamiento de datos, servicio de
consultoría en general de los que incluye áreas de informática, contabilidad, computación , desarrollo de
sistemas informáticos, finanzas, sistemas, operaciones, auditoria, así cono cualquier servicio de
consultoría, también brinda servicio de capacitación y entrenamiento a profesionales en distintas
materias relacionadas con las diferentes áreas de la tecnología de la información

II FINALIDAD:

Preservar la salud e integridad física del personal que presta servicios en la empresa EXELAN S.A.C , sus
clientes, sus proveedores de bienes y servicios de manera que las medidas expuestas coadyuven a
mitigar la propagación del coronavirus (COVID -19).

III NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19

Nº Apellido Apellido Nombres Régimen Tipo Numero

Paterno Materno documento documento
01 Manosalva Castro Joanne Rosselli Loc. Servicios DNI 09617407

Modalidad de Factor de Puesto de Nivel de riesgo Reinicio de Fecha de

trabajo riesgo trabajo para Covid 19 actividades Reinicio de
(Comorbilidad actividades
SI/NO)
Presencial No Gerente Bajo 03/05/2016 15/10/2020
General

IV RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL Plan

Responsable del Plan Joanne Rosselli Manosalva Castro

V PROCEDEMIENTO OBLIGATORIO DE PREVENCIÓN DEL COVID-19

LINEAMIENTO 1:
1 LIMPIEZA Y DESINFECCION EN EXELAN S.A.C.

Redoblar los protocolos de limpieza y desinfección en los ambientes donde se brinda la atención a la
ciudadanía, tanto de uso público (manijas, pasamanos, salas de atención, entre otros) como interno
(mobiliario, equipos, lapiceros, entre otros), con especial énfasis en los servicios higiénicos, siguiendo los
lineamientos aprobados por el Ministerio de Salud. El titular de la entidad o quien haga sus veces,
asegurara las medidas de protección y capacitación necesarias para el manejo de personal que realiza la
limpieza diaria de los ambientes de la empresa; así como la disponibilidad de sustancias a emplear en la
desinfección. Difundir entre el personal, las reglas sobre el uso de los equipos de protección personal

3
1.
(mascarillas, guantes, entre otros), que les serán otorgados sin costo por la empresa, así como medidas
de higiene (lavado frecuente de manos, uso de alcohol, entre otros) y demás medidas necesarias para el
ejercicio de las labores durante su estancia en la entidad, siguiendo los lineamientos emitidos por el
Ministerio de Salud. Se debe verificar el cumplimiento de este lineamiento previo al inicio de las labores
diarias.

LINEAMIENTO 2:

2 EVALUACION DE LA CONDICION DE SALUD DEL TRABAJADOR PREVIO AL REGRESO O

REINCORPORACION AL CENTRO DEL TRABAJO

La empresa EXELAN S.A.C , cuenta con 0 trabajadores y 1 prestadores de servicio en las siguientes
ubicaciones:

 AV. MANUEL OLGUIN NRO. 745 INT. 1601 - LIMA / LIMA / SANTIAGO DE SURCO

Los riesgos de exposición de los trabajadores y prestadores de servicio de la empresa EXELAN S.A.C ,
siguiendo los Lineamientos para la vigilancia de la salud de los trabajadores y prestadores de servicio
con riesgo de exposición a COVID-19, aprobados por el Ministerio de Salud, corresponden a los
siguientes:

 RIESGO BAJO DE EXPOSICIÓN: Los trabajos con riesgo bajo de exposición son aquellos que no
requieren trabajo con personas que se conocen o se sospecha que están infectados con COVID-
19, ni tienen contacto cercano frecuente a menos de 2 metros de distancia con el público en
general. En esta categoría hay 0 trabajadores y 01 prestadores de servicio en la empresa.
 RIESGO MEDIANO DE EXPOSICION: Los trabajos con riesgo medio de exposición incluyen
aquellos que requieren un contacto frecuente y/o cercano (menos de 2 metros de distancia) con
personas que podrían estar infectadas de COVID-19, pero que no sean ni pacientes que se
conozca ni portadores de COVID-19 que se sospeche. En esta categoría hay 0 trabajadores y 0
prestadores de servicio en la empresa.
 RIESGO ALTO DE EXPOSICIÓN: Los trabajos con riesgo potencial de exposición a fuentes
conocidas o sospechosas de COVID-19. Por ejemplo: trabajadores de salud de ambulancia,
funerarias, entre otros. En esta categoría hay 0 trabajadores y 0 prestadores de servicio en la
empresa.
 RIESGO MUY ALTO DE EXPOSICIÓN: Los trabajos con contacto directo con casos COVID-19. Por
ejemplo: médicos que atienden a pacientes con coronavirus en la empresa. En esta categoría
hay 0 trabajadores y 0 prestadores de servicio en la empresa.

Cada trabajador de manera previa al regreso o reincorporación al trabajo, deberá presentar la “Lista de
Verificación de Sintomatología y Antecedentes Personales COVID-19” (Anexo 2), de carácter declarativo;
la cual debe ser respondida en su totalidad.

Además, garantizar el control de temperatura al momento de ingreso a la empresa, de contar con dicho
instrumento, el personal debe encontrarse debidamente capacitado sobre la detección de síntomas,
conocer las medidas de seguridad a adoptar y saber a qué números de teléfonos llamar en caso tenga
un paciente sospechoso.

4
1.
La periodicidad de las pruebas serológicas o moleculares para COVID-19, será una decisión potestativa
por parte de EXELAN S.A.C y se establecerá de acuerdo al programa de actividades SST (Seguridad y
Salud en el Trabajo).

En caso de identificarse un caso sospechoso, se actuará de la siguiente forma:

 Aplicación ficha epidemiológica: A cargo de la empresa.

 Aplicación de prueba serológica o molecular COVID-19: La entidad coordinará con la autoridad
de salud.
 Identificación de contactos en domicilio: La entidad coordinará con la autoridad de salud.

El titular de la empresa pondrá en conocimiento de la autoridad de salud, para que actúen conforme a
sus atribuciones.

LINEAMIENTO 3:

3 LAVADO Y DESINFECCION DE MANOS OBLIGATORIO

La empresa EXELAN S.A.C , asegura la cantidad y ubicación de puntos para el correcto lavado de
manos(Anexo 8) (lavadero, caño con conexión a agua potable, jabón líquido o jabón desinfectante y
papel toalla) o alcohol gel, para el uso libre de lavado y desinfección.

Uno de los puntos de ubicación del alcohol en gel deberá ubicarse al ingreso de la empresa,
estableciendo la desinfección previa al inicio de sus actividades laborales y la desinfección del calzado
antes de ingresar. Así mismo, asegurar el alcohol en gel en los diferentes ambientes de la empresa.

LINEAMIENTO 4:

4 SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN LA EMPRESA

Para lograr ambientes saludables frente al COVID-19:

 Brindar orientación sobre la COVID-19 y las medidas de disminución de riesgo de infectarse por
SARS-CoV-2 en las actividades de capacitación, estas deben incluir distanciamiento físico, uso de
mascarilla e higiene de mano.
 El uso de la mascarilla es obligatorio durante la jomada laboral, el tipo de mascarilla o protector
respiratorio se establece de acuerdo al nivel de riesgo del puesto del trabajo (ANEXO 3), según
Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA.
 Sensibilizar en la importancia de reportar tempranamente la presencia de sintomatología de la
COVID-19 y el autoreporte de casos intradomiciliarios o intrafamiliar de la COVID-19 constatado
por un profesional de la salud.
 Facilitar los medios para responder a las inquietudes de los trabajadores respecto a la COVID-19.
 Educar permanentemente en medidas preventivas para reducir el riesgo para evitar la
trasmisión del SARS-CoV-2 dentro del centro de trabajo, en la comunidad y el hogar.
 Educar sobre la importancia de prevenir diferentes formas de estigmatización y discriminación
de trabajadores sospechosos o confirmados de padecer la COVID-19.

5
1.
LINEAMIENTO 5:

5 MEDIDAS PREVENTIVAS DE APLICACIÓN COLECTIVA

La empresa EXELAN S.A.C debe tomar acciones necesarias con respecto a la vía de transmisión del
SARS-Cov-2 en el ambiente de trabajo, considerando que la prevención es lo más importante para la
salud y bienestar de todos.

Las medidas resaltantes son las siguientes:

 El uso de mascarilla de manera adecuada tapando nariz y boca, es de carácter obligatorio.

 Antes y durante el retorno capacitar a los trabajadores en medidas preventivas contra la COVID
– 19.
 Ambientes adecuadamente ventilados, mantener las puerta de las oficinas abiertas para evitar
el recurrente contacto con las perillas y/o manijas.
 Renovación cíclica de volumen de aire, según lo indicado por el Ministerio de Salud o norma
internacional oficial, según el riesgo encontrado en el ambiente de trabajo.
 Distanciamiento físico de al menos 1.5 metros entre trabajadores, además del uso premúnete
de protector respiratorio, mascarilla quirúrgica o comunitaria, según corresponda.
 Reuniones de trabajo y/o capacitación, deben ser preferentemente virtuales, mientras dure el
estado de emergencia nacional o posteriores recomendaciones que establezca el Ministerio de
Salud.
 De ser necesario acudir a reuniones de trabajo presenciales, se deberá respeta el
distanciamiento físico respectivo y el uso obligatorio de mascarillas, este tipo de reuniones se
programaran de manera excepcional y por el menor tiempo posible.
 Se promoverá el uso de medios digitales (APP, páginas web, correos electrónicos, redes sociales,
entre otros) para evitar la contaminación indirecta por el SARS-Cov-2 por uso de objetos
contaminados, tales como papeles, bolígrafos, carpetas, entre otros.
 Generar mecanismos para prevenir el contagio durante el desarrollo de sus actividades.
 Establecer puntos estratégicos para el acopio de equipos de protección personal usados,
material descartable, posiblemente contaminado (guantes, mascarillas u otros) para un manejo
adecuado como material contaminado conforme lo establecido en la normativa.
 Evitar aglomeraciones al ingreso y salida de la empresa.
 Los marcadores de asistencia personal deben ser de aproximación.
 No está permitido el uso de cabina o equipo para rociar al trabajador o cliente por que puede
poner en riesgo la salud del trabajador.
 En el caso de las mujeres gestantes, no se debe postergar el uso del descanso pre y post natal
correspondiente, por la posibilidad de que se presenten mayores complicaciones en este
periodo.
 Las mujeres gestantes y mujeres que dan lactancia materna, de preferencia deben realizar
trabajo remoto, en caso no sea posible por la naturaleza de sus labores, no deberán estar
ubicadas en áreas de exposición al público.

6
1.
LINEAMIENTO 6:

6 MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL

La empresa EXELAN S.A.C, se asegurará la disponibilidad de los Equipos de Protección Personal e

implementa las medidas para su uso correcto y obligatorio, estableciendo como mínimo las medidas
recomendadas por organismos nacionales e internacionales tomando en cuenta el nivel de riesgo de los
puestos de trabajo ( Anexo 3).

De acuerdo con el nivel de riesgo de los puestos de trabajo, se considerara los mínimos estándares de
protección respiratoria. Los trabajadores de ambientes de mediano riesgo cumplirán con el mínimo
estándar de mascarillas quirúrgicas (descartables) o de lo contrario la combinación de mascarillas
comunitarias con caretas o protectores faciales. Los trabajadores de bajo riesgo deben utilizar
mascarillas comunitarias las cuales pueden ser reutilizables y lavables, y nos aseguraremos de brindarles
al menos tres (3) unidades para poder cambiarlas y lavarlas diariamente.

LINEAMIENTO 7:

7 VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR EN EL CONTEXTO DEL COVID-19 APLICANDOLO A LA

EMPRESA EXELAN S.A.C

Durante la emergencia sanitaria nacional, se realizara la vigilancia de salud de los trabajadores de

manera permanente:

 La vigilancia de la salud de los trabajadores es una práctica necesaria ante el riesgo de

exposición al SARS-Cov-2 y debe realizarse de forma permanente durante el tiempo que
establezca el Ministerio de Salud.
 Como actividad de vigilancia, se controlara la temperatura corporal de todos los trabajadores al
momento de ingresar, con la aprobación del personal que realiza la vigilancia de la salud de los
trabajadores.
 La toma de temperatura corporal debe darse al ingreso del centro laboral, por un personal
capacitado, la cual debe ser tomada en la zona frontal o temporal del trabajador.
 El empleador a través del personal asignado, es responsable del seguimiento de cada trabajador
con temperatura mayor a 37.5 °C, indicándole evaluación médica.
 Se indicara la evaluación médica de síntomas de la COVID-19 a todo trabajador que presente
temperatura mayor a 37.5 °C o con síntomas respiratorios, deberá retornar a su domicilio (para
el aislamiento domiciliario) y se debe gestionar el tratamiento y seguimiento correspondiente.
 La vigilancia a la exposición a otros factores de riesgo, de tipo ergonómicos (jornadas de trabajo,
posturas prologadas, movimientos repetitivos y otros), psicosocial(condiciones de empleo, carga
mental, carga de trabajo y otros), u otros que se generen como consecuencia de trabajar en el
contexto de la pandemia de la COVID-19, para ello se establecen medidas preventivas y
correctivas que correspondan, según lo determine el servicio de seguridad y salud en el Trabajo.
 Se consideraran medidas de salud mental para conservar un adecuado clima laboral.
 El personal de seguridad y salud en el trabajo será el responsable de hacer el seguimiento clínico
remoto a los pacientes sospechosos o confirmados de la COVID-19y debera hacer el registro

7
1.
 correspondiente en la ficha F300 del SICOVID-19. Para tal fin se debe solicitar el acceso a través
de la DIRIS/DISA/DIRESA/GERESA de su jurisdicción.
 El aislamiento de casos sospechosos o confirmados para la COVID-19 será por un máximo de 14
días, pudiendo extenderse excepcionalmente, de acuerdo a evaluación médica debidamente
certificada (SCTR o Certificado Médico del Colegio Médico del Perú)
 Durante la emergencia sanitaria y con fines de garantizar el seguimiento de contactos, este
podrá ser realizado por el personal de la salud del servicio de seguridad y salud en el trabajo en
coordinación con el área competente de las DIRIS/DISA/DIRESAS/GERESA de su jurisdicción,
según corresponda.
 El alta de los trabajadores sospechosos o confirmados por la COVID-19 debe hacerse a través del
formato de ALTA de la ficha F300 del SICOVID-19.

VI PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICION DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN.

La Gerencia de Exelan SAC, considera como prioritario la asignación del presupuesto necesario para la
adquisición de material tales como: Mascarillas, Guantes, jabón líquido, alcohol en gel, papel toalla y
otros materiales necesarios a fin de que se cuente con el stock para el uso de los trabajadores.

VII PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACION AL TRABAJO (Anexo 5)

VIII LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA (Anexo 6)

IX DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Anexo 12)

OTRAS MEDIDAS A ADOPTAR:

 Establecer para el ingreso a las instalaciones de la empresa, tanto para los trabajadores y
trabajadoras, visitantes y en los servicios de atención al público, el uso obligatorio de
mascarillas, la medición de la temperatura haciendo uso de instrumentos de medición
infrarrojos sin contacto (con el fin de detectar posibles casos sospechosos), limpieza y
desinfección de zapatos y la aplicación de alcohol u otro desinfectante de manos, recomendado
por la autoridad sanitaria.
 En caso de existir la necesidad de realizar reuniones de trabajo o coordinación entre la empresa,
clientes, proveedores, o entes del Estado, el medio de preferencia siempre será el virtual a
través del uso de tecnologías de la información. Las reuniones presenciales se realizarán de
manera excepcional y solo cuando sea absolutamente necesario, siempre considerando los
lineamientos y recomendaciones del Ministerio de Salud sobre el distanciamiento social.
Además, en caso de realizarse una reunión presencial, deberá llevarse un registro de las
personas que asistieron.
 Restringir la realización de reuniones, coordinaciones, atenciones, cursos, seminarios, talleres u
otros similares de forma presencial, prefiriendo el desarrollo de cursos virtuales.

8
1.
El titular de la empresa, determina los bienes y servicios que proveerá durante el estado de emergencia
sanitaria, en razón de sus funciones, implementando en lo que corresponda, las medidas contenidas en
los presentes lineamientos.

ANEXOS

ANEXO 1: Profesional de Salud del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo por tamaño de Empresa
ANEXO 2: Ficha de Sintomatología de COVID-19, con carácter de Declaración jurada.
ANEXO 3: Equipos de protección personal para puestos de trabajo con riesgo a exposición a COVID-19,
Según nivel de riesgo.
ANEXO 4: Lista de chequeo de Vigilancia de la COVID-19
ANEXO 5: Estructura del “Plan para la vigilancia, prevención y control de la COVID-19 en el trabajo.
ANEXO 6: Lista de chequeo de vigilancia de la COVID-19 en empresas de 1 a 4 trabajadores
ANEXO 7: Registro diario de control de asistencia y temperatura.
ANEXO 8: Correcto lavado de manos.
ANEXO 9: Correcta posición de la mascarilla.
ANEXO 10: Uso adecuado de la mascarilla de 03 pliegues.
ANEXO 11: Correcto descarte de la mascarilla.
ANEXO 12: Documento de aprobación del comité de seguridad y salud en el trabajo.

Lima, 12 de febrero de 2021

9
1.
 ANEXOS

10
1.
 ANEXO 1

Profesional de Salud del Servicio de Seguridad y Salud en el

Trabajo por tamaño de Empresa

Para caso de los Centros de Trabajo Tipo 3, Tipo 4, Tipo 5 y Tipo 6, se considera todas las actividades
económicas incluidas o no incluidas en el Decreto Supremo Nº 003-98 SA
En caso de Centros de Trabajo de Tipo 1, el empleador podrá solicitar el apoyo de un Profesional de la Salud con
capacitación otorgada, como mínimo, por un instituto de educación Superior, en Salud Ocupacional, Seguridad y
Salud en el Trabajo o Gestión de Riesgos de Desastres, para implementar el Plan para la vigilancia, prevención y
control de la COVID-19 en el trabajo o el que haga sus veces
En caso de Centros de Trabajo de tipo 2, de actividades consideradas en el Decreto Supremo Nº 003-98-SA, el
empleador debe solicitar la consultoría de un Profesional de la Salud con capacitación universitaria minima de
diplomado en salud ocupacional y salud en el trabajo, Gestión de riesgos de desastres, o el centro de prevención
de Riesgos del trabajo (CEPRIT) de EsSalud.
En caso de Centros de Trabajo de tipo 3, el empleador debe contar con un Profesional de la Salud con
capacitación universitaria mínima de maestría en Salud Ocupacional, Seguridad y Salud en el Trabajo, Gestión de
Riesgos de Desastres o el Centro de Prevención de Riesgos del Trabajo (CEPRIT) de EsSalud. El servicio del
profesional debe tener una duración mínima de 12 horas semanales.
En caso de Centros de trabajo de tipo 4, el empleador debe contar con un profesional de la salud, de preferencia
Lic. De Enfermería que tenga capacitación universitaria mínima de diplomado en salud ocupacional, medicina
ocupacional, seguridad y salud en el trabajo o gestión de riesgo de desastres o equivalentes para implementar el
Plan para la vigilancia, prevención y control de la COVID-19 en el trabajo. El servicio del profesional debe tener
una duración mínima de 18 horas semanales.
En caso de Centros de trabajo de tipo 5, el empleador debe contar como mínimo con un profesional Médico y un
profesional de la salud, de preferencia Lic. de Enfermería, debiendo tener uno de ellos, capacitación universitaria
mínima de maestría en salud ocupacional, medicina ocupacional, seguridad y salud en el trabaj o gestión de riesgo
de desastres o equivalente para implementar el Plan para la vigilancia, prevención y control de la COVID-19 Een el
trabajo, El servicio de cada profesional debe tener una duración mínima de 18 horas semanales.
En caso de Centros de trabajo de tipo 6, el empleador contara de preferencia con un médico especialista o
egresado de la especialidad de medicina ocupacional y medio ambiente o medicina del trabajo, o en su defecto,
debe tener grado o ser egresado de maestría en salud ocupacional, medicina ocupacional o seguridad y salud en
el trabajo o equivalentes.

11
1.
Además debe contar con un profesional Lic. de enfermería, con capacitación universitaria mínima de diplomado
en salud ocupacional, medicina ocupacional, seguridad y salud en el trabajo o gestión de riesgos de desastres o
equivalentes.
El servicio de cada profesional debe de tener una duración de 36 horas semanales.

12
1.
 ANEXO 2

Ficha de sintomatología COVID-19 para Regreso al Trabajo

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa o Entidad Pública: EXELAN S.A.C RUC: 20601197091

Apellidos y Nombres: .....................................................................................................................

Área de trabajo:.................................................................DNI:.....................................................

Dirección: ..........................................................................................................................................

Número de Teléfono Celular: .........................................................................................................

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas:

I. Sensación de alza térmica o fiebre Sí ( ) No ( )

II. Tos, estornudos o dificultad para respirar Sí ( ) No ( )

III. Expectoración o flema amarilla o verdosa Sí ( ) No ( )

IV. Perdida de gusto y/o olfato Si ( ) No ( )
V. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Sí ( ) No ( )
VI. Está tomando alguna medicación Sí ( ) No ( )

Detallar cuál o cuáles:

...........................................................................................................................................................

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha................ /................ /................ Firma……………………………………………..

13
1.
 ANEXO 3
EQUIPOS DE PROTECCIÓN NIVEL DE RIESGO DE PUESTO DE TRABAJO
PERSONAL PARA PUESTOS DE
TRABAJO CON RIESGO A RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO
EXPOSICIÓN A COVID-19, BAJO DE MEDIANO ALTO DE MUY ALTO
SEGÚN NIVEL DE RIESGO EXPOSICIÓN DE EXPOSICIÓN DE
(de EXPOSICION EXPOSICIÓN
precaución)

Esta relación de Mascarilla ✓ ✓

equipos de comunitaria
protección
personal es la
mínima obligatoria
para el puesto de Mascarilla ✓ ✓
trabajo, además, quirúrgica
el servicio de
seguridad y salud
en el trabajo
deberá realizar
una evaluación de
Respirador ✓ ✓ ✓ ✓
N95 o
riesgos para
equivalentes
determinar Sí se
requieren otros
equipos de
protección Careta Facial ✓ ✓ ✓ ✓
personal
adicionales.
Asimismo, las
mascarillas. los
respiradores N95
Gafas de ✓ ✓ ✓ ✓
Protección
quirúrgicos, los
guantes y trajes
para protección
biológica, deberán
cumplir
Guantes para ✓ ✓
Protección
normativas
Biológica
asociadas a
protección
biológica, y la
certificación Traje para ✓* ✓
correspondiente. Protección
Biológica

Botas para ✓
Protección
Biológica

✓ Corresponde a USO OBLIGATORIO

✓* Corresponde a USO DE DELANTAL O BATA

14
1.
 ANEXO 4

Lista de chequeo de Vigilancia de la COVID-19

ELEMENTO CUMPLE DETALLES/PENDIENTES/P

(SI/NO) OR MEJORAR
Limpieza del Centro de Labores(detallar espacios)
Desinfección del centro de labores(detallar espacios)
Se evalúa la condición de salud de todos los trabajadores
periódicamente
1. Toma de temperatura diaria en forma aleatoria
2. Ficha de sintomatología de la COVID-19
3. Aplicación de pruebas serológicas cuando lo amerite
CASOS SOSPECHOSOS
Aplicación de la ficha epidemiológica de la Covid-19 establecida por
MINSA a todos los casos sospechosos en trabajadores de bajo riesgo.
Identificación de contactos en casos sospechosos
Se comunica a la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS para el
seguimiento de casos correspondiente
Se realiza seguimiento clínico a distancia diariamente al trabajador
identificando como sospechoso
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabón
líquido o jabón desinfectante y papel toalla
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de manos
Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el ingreso
del centro de trabajo
Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus
actividades laborales
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavado
para la ejecución adecuada del método de lavado correcto o el uso de
alcohol para la higiene de manos
SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN EL CENTRO
DE TRABAJO
Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección
laboral en lugares visibles
Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar
cubriéndose la boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro,
entre otras prácticas de higiene
Todos los trabajadores utilizan mascarillas de acuerdo al nivel de
riesgo del puesto de trabajo
Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajadores
respecto a la COVID-19
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ambientes adecuadamente ventilados
Se cumple con el distanciamiento social de 2 metro entre

15
1.
trabajadores, además del uso permanente de protector respiratorio,
mascarilla quirúrgica o comunitaria según corresponda
Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de
atención al cliente, mediante el empleo de barreras físicas
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro
de trabajo
Se establecen puntos estratégicos para el acopio y entrega de EPP
Se entrega EPP de acuerdo al riesgo de trabajo
El trabajador utiliza correctamente el EPP
Medidas preventivas colectivas(Ejemplo: Talleres Online sobre
primeros auxilios, Psicológicos, apoyo emocional, difusión de
información sobre COVID-19
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR
Se controla la temperatura corporal de cada trabajador
Se indica evaluación médica de síntomas a todo trabajador que
presente temperatura corporal mayor a 38.0 ⁰C
Se consideran medidas de salud mental(especificar)
Se registra en el SICOVID a todos los trabajadores que pasen por una
prueba de la COVID-19
Se les otorga aislamiento domiciliario cubierto por descanso medico
por un tiempo no menor a 14 días a aquellos trabajadores
diagnosticados con la COVID-19
Se les otorga licencia por un tiempo de 14 días a aquellos
trabajadores que por haber presentado síntomas o haber estado en
contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen cuarentena

16
1.
 ANEXO 5

Estructura del “Plan para la vigilancia, prevención y control de la COVID-19 en el trabajo”

I DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social: Exelan SAC
RUC: 20601197091
Dirección: Av. Manuel Olguín 745, Int. 1601, Lima – Lima – Surco

II DATOS DE LUGAR DE TRABAJO – No aplica

III DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

Nº Apellido Apellido Nombres Régimen Tipo Numero

Paterno Materno documento documento
01 Manosalva Castro Joanne Rosselli Loc. Servicios DNI 09617407

Modalidad de Factor de Puesto de Nivel de riesgo Reinicio de Fecha de

trabajo riesgo trabajo para Covid 19 actividades Reinicio de
(Comorbilidad actividades
SI/NO)
Presencial No Gerente Bajo 03/05/2016 15/10/2020
General

V RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMINETO DEL PLAN

Responsable del Plan Joanne Rosselli Manosalva Castro

VI PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICION DE INSUMOS PARA EL CMPLIMINETO DEL PLAN

La Gerencia de Exelan SAC, considera como prioritario la asignación del presupuesto necesario para la
adquisición de material tales como: Mascarillas, Guantes, jabón líquido, alcohol en gel, papel toalla y
otros materiales necesarios a fin de que se cuente con el stock para el uso de los trabajadores.

VII PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACION AL TRABAJO

17
1.
VII LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA (CHECKLIST)
VII DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

18
1.
 ANEXO 6

Lista de chequeo de vigilancia de la COVID-19 en Centros de trabajo con 1 a 4 trabajadores

I DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social:
RUC:
Dirección:

II DATOS DE LUGAR TRABAJO:

III NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICION A COVID-19

Nº Apellido Paterno Apellido Nombres Régimen Tipo Numero
Materno documento documento
1

Modalidad de trabajo Puesto de trabajo Nivel de riesgo para COVID-19

IV LISTA DE CHEQUEOS COVID-19

ELEMENTO CUMPLE DETALLES/PENDIENTES/

(SI/NO) POR MEJORAR
Limpieza de centro de labores
Desinfección del centro de labores
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, jabón
líquido o jabón desinfectante y papel toalla
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de manos
Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus
actividades laborales
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavado
para la ejecución adecuada del método de lavado correcto o el uso
de alcohol para la higiene de manos
SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCION DEL CONTAFIO EN EL
CENTRO DE TRABAJO
Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección
laboral en lugares visibles
Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar
cubriéndose la boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro,
entre otras prácticas de higiene
Todos los trabajadores utilizan mascarillas de acuerdo al nivel de
riesgo del puesto de trabajo

19
1.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se cumple con el distanciamiento social de 2 metro entre
trabajadores, además del uso permanente de protector
respiratorio, mascarilla quirúrgica o comunitaria según corresponda
Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de
atención al cliente, mediante el empleo de barreras físicas
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del
centro de trabajo
Medidas preventivas colectivas(Ejemplo: Talleres Online sobre
primeros auxilios, difusión de información sobre COVID-19
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR
Se interroga diariamente a los trabajadores sobre la presencia de
sintomatología compatible con casos sospechosos de la COVID-19

20
1.
 ANEXO 7

REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA

Fecha:

NOMBRES Y INGRESO SALIDA

Nº PUESTO VINCULO APELLIDOS DNI HORA T (ºC) HORA T (ºC)

01

02

03

04

05

21
1.
 ANEXO 8

CORRECTO LAVADO DE MANOS

Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón por al menos 20 segundos, especialmente después
de ir al baño, antes de comer, y después de sonarse la nariz, toser o estornudar; caso contrario usar
alcohol gel al 60%.

22
1.
 ANEXO 9

CORRECTA POSICIÓN DE LA MASCARILLA

Antes de colocarse la mascarilla descartable debe considerar lo siguiente:

23
1.
 ANEXO 10

USO ADECUADO DE LA MASCARILLA 3 PLIEGUES

A continuación, se mostrará una secuencia de pasos para colocarse correctamente la mascarilla

descartable:

24
1.
 ANEXO 11

CORRECTO DESCARTE DE LA MASCARILLA

25
1.