PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN MEDICINA

INTEGRAL COMUNITARIA

El Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria (PNFMIC) es una política del
Estado venezolano en materia de formación de talento humano para la salud, concebido para dar
cumplimiento a lo establecido en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en cuanto a
garantizar el derecho a la salud integral de la población como derecho fundamental. De igual forma,
responde a las políticas de municipalización y universalización de la educación universitaria, que
permiten incluir a quienes tengan vocación de servicio, a través de los mecanismos de territorialización
para que toda la geografía nacional se convierta en espacio de formación permanente, con pertinencia
social y contextualización, en el marco de la transformación universitaria.

FUNDAMENTACIÓN PEDAGÓGICA
El desarrollo del proceso formativo se prevé en los escenarios de futuro desempeño profesional, con una
estrecha interrelación entre la teoría y la práctica; así como entre las ciencias básicas biomédicas y
sociomédicas con las ciencias clínicas, a partir de un abordaje interdisciplinario y transdisciplinario de los
contenidos; aplican do criterios pedagógicos y curriculares fundamentados en principios de formación
integral, equilibrio entre los ejes de formación, flexibilidad e integración de saberes, articulación entre
docencia, investigación formativa e inserción social.

Objetivo General del Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria.

Formar ciudadanos/as profesionales, con formación general integral, que actúen en función del individuo,
las familias, la comunidad y el medio ambiente, desempeñando múltiples tareas en los servicios de
atención médica y en la comunidad, en beneficio de la colectividad y el individuo.

Perfil General del Egresado
El Médico Integral Comunitario  es  un   médico  con   competencias  diagnósticas,  terapéuticas, de 
investigación   e  innovación,  capaz  de brindar  atención   médica   integral,  a  través  de  acciones  de 
promoción,  prevención,  curación  y  rehabilitación   del    individuo,  la  familia,  la    comunidad   y   el  
medio  ambiente;    con    el     empleo   de     los    métodos    clínico,   epidemiológico    y
sociocomunitario, un profundo enfoque social, portador de valores éticos, humanísticos, solidarios y de
actitud ciudadana y llamado a transformar la situación de salud, en correspondencia con las exigencias de
la sociedad actual de la República Bolivariana de Venezuela. 
Objeto de la Profesión
Se refiere a un desempeño médico, promocional y preventivo, caracterizado por competencias
diagnósticas, terapéuticas y comunicativas desarrolladas sobre la base de la aplicación de los métodos
profesionales propios de su trabajo, a fin de brindar una atención integral a la salud del individuo, la
familia, la comunidad y el medio ambiente.

Ubicación laboral
Al término de los estudios universitarios, el egresado estará capacitado para brindar servicios integrales
de salud, en los escenarios de la atención primaria, en las instalaciones del Sistema Público Nacional de
Salud de la República Bolivariana de Venezuela o en cualquier otro país que así lo solicite; será portador
de sólidas bases científico-técnicas y un desarrollo moral caracterizado por el humanismo, la ética y la
solidaridad que le permitirá el desempeño requerido para elevar la calidad de vida de la población y lograr
mejores indicadores de salud pública.

Plan de Estudios
El plan de estudios del Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria presenta
las especificidades principales siguientes:
1. La nueva universidad es una concepción y no una edificación, se sustenta en los recursos
humanos y materiales de la Misión Barrio Adentro y los procesos formativos se desarrollan en y a
través de las acciones de la atención integral de
2. El proceso de enseñanza-aprendizaje se desarrolla durante todo el programa en los escenarios de
futuro desempeño profesional, fundamentalmente bajo la estrategia de la atención primaria de
3. El período de formación es de seis (6) años académicos, que son antecedidos por el Curso
Introductorio a las Ciencias de la Salud, cuya aprobación es requisito básico para ingresar en la
4. Es un proceso de formación a dedicación exclusiva, con motivación y consagración en los
escenarios del ejercicio de la profesión.
5. En las diferentes Unidades Curriculares se imbrican e interrelacionan los ejes: epistemológico,
sociocultural y ético político con el profesional, de forma interdisciplinaria y transdisciplinaria, de
forma integrada, bajo la dirección de los objetivos educacionales, las competencias profesionales
y los problemas prioritarios de salud del
6. Las actividades  formativas  fundamentales   se  sustentan  en  las  prácticas docentes 
(formación  en  el  trabajo),  que   se   desarrollan   en los diferentes escenarios laborales,
debidamente acreditados para la docencia, donde tiene lugar la atención integral de
7. Se establece como estrategia docente del programa la interrelación entre la orientación de la
actividad, la consolidación de conocimientos y habilidades, y la evaluación de los resultados del
aprendizaje; así como la estrecha vinculación teórico-práctica, con el desarrollo progresivo de un
pensamiento crítico científicamente fundamentado, con el empleo del método clínico, el método
epidemiológico y socio-comunitario en el análisis y solución de los problemas individuales y
colectivos de salud,
8. Las guías didácticas del estudiante con el sistema de tareas docentes le posibilitan ir alcanzando
el sistema de objetivos educacionales propuesto, logrando una real vinculación básico-clínica y
clínico-básica, de acuerdo al año de estudio en que se
9. Se utilizarán métodos activos de enseñanza y aprendizaje, fundamentalmente problémicos, con
el apoyo de los diferentes recursos para el aprendizaje: el individuo –sano o enfermo–, la familia,
la comunidad, la simulación, los medios de diagnóstico de laboratorio e imagenológicos, los
medios audiovisuales contemporáneos, libros de texto y de consulta impresos, software
educacionales, multimedia y otros recursos de las tecnologías de la información y la
comunicación.
10. El proceso de enseñanza aprendizaje está centrado en el educando, quien además de objeto es
sujeto de su propio
11. El profesor principal y responsable de la formación del Médico Integral Comunitario es el
especialista en Medicina General Integral de la Misión Barrio Adentro que labora en los
diferentes escenarios docentes, adecuadamente categorizado, con la participación de otros
profesores cubanos y
12. Los escenarios docentes de la Misión Barrio Adentro donde se desarrolla el PNFMIC son:
el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) con: sus Consultorios Populares de Barrio
Adentro (núcleo esencial), las áreas comunitarias, el Centro Médico de Diagnóstico Integral, la
Sala de Rehabilitación Integral y el Centro Médico de Alta Tecnología; así como las Clínicas
Populares, los Hospitales del Pueblo y las aulas multipropósito.
13. El sistema de evaluación del aprendizaje combina el desarrollo de una evaluación formativa con
la evaluación sumativa final de cada unidad 
Barrio adentro en salud: un proyecto político y social de la
República Bolivariana de Venezuela
Barrio adentro in health: a political and social project of the Bolivarian
Republic of Venezuela

Virginia Aguirre1
1
Odontóloga, Universidad Central de Venezuela (UCV). Doctora en Estudios del Desarrollo en
Políticas Públicas y de Salud, Centro de Estudios del Desarrollo, UCV. Docente Fundadora de
la Universidad Bolivariana de Venezuela. Asesora de la Ministra de Estado para Asuntos de la
Mujer, República Bolivariana de Venezuela.  [email protected]

RESUMEN

Este trabajo intenta sistematizar un proceso histórico muy complejo que vive la República
Bolivariana de Venezuela, donde la participación protagónica de la comunidad está marcando
una pauta en la transformación política y social. La implementación de la red de atención
primaria del nuevo Sistema Público Nacional de Salud, cuya expresión es la Misión Barrio
Adentro, es uno de los logros de significativa trascendencia en salud. Se trata de un proyecto
político de inclusión social donde se está construyendo de forma simultánea la red de servicios
y la formación masiva de profesionales y técnicos. Todo ello bajo escenarios donde se
agudizan las contradicciones y tensiones a medida que se profundizan los cambios
estructurales de la sociedad venezolana.

PALABRAS CLAVE Participación Comunitaria; Políticas Públicas de Salud; Atención Primaria

de Salud; Equidad en Salud; República Bolivariana de Venezuela.

ABSTRACT

This paper tries to systematize a very complex historical process in the Bolivarian Republic of
Venezuela, where the marked participation of the community is taking the lead in the social and
political transformation. The implementation of the primary attention network of the Health
National Public System, which expression is the Barrio Adentro Mission, constitutes one of the
most significant achievements in health. It is a political project of social inclusion where they are
simultaneously building a service network and developing professionals and technicians. All this
is taking place in a contradictory and tense environment while the structural changes of the
Venezuelan society are being deepened.

KEY WORDS Consumer Participation; Health Public Policy; Primary Health Care; Equity in
Health; Bolivarian Republic of Venezuela.

INTRODUCCIÓN

Barrio Adentro en Salud ha sido la expresión más concreta del reconocimiento

del otro. A partir de esta afirmación es necesario mirar la experiencia en el
marco de la construcción de una política de salud, dirigida a atender la deuda
social expresada en las enormes brechas de inequidad de los sectores
excluidos de la sociedad y basada en una activa participación de la comunidad.
Es por ello que el análisis se inicia considerando el contexto político,
económico, social y de transformación cultural por el cual estaba y está
atravesando la República Bolivariana de Venezuela (RBV). La urgente
necesidad de avanzar en cambios para dar respuestas a las exigencias de la
población, ha hecho que el gobierno bolivariano busque una manera más
agresiva de asumir las políticas mediante el surgimiento de instrumentos ágiles
como las Misiones, con el objeto de dirigir acciones orientadas a disminuir la
pobreza. Todo esto se va construyendo conjuntamente con nuevas formas de
participación: este es quizás el cambio político, social y cultural de mayor
relevancia, para ir avanzando en las transformaciones estructurales que se
plantean con la refundación de la República. Es decir, los ciudadanos y
ciudadanas comienzan a tener un papel protagónico, asumiendo que es una
responsabilidad y corresponsabilidad individual y colectiva con lo público y en
definitiva con el desarrollo de la Nación.

Barrio Adentro en Salud constituye un hecho inédito, un proyecto político que

implica cambios profundos en la práctica de la salud colectiva, muy deteriorada
por las políticas neoliberales. En este sentido, el trabajo se ha organizado en
cinco momentos históricos, relacionados con los avances de las cuatro
gestiones de gobierno en salud:

 Evolución del proyecto bolivariano

 Golpe de Estado y contragolpe popular;

 De las políticas públicas y de salud a las Misiones: Misión Barrio Adentro

 Construcción del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) y resultados

de las respuestas asistenciales

 Barrio Adentro, debate y desafíos del proceso

EVOLUCIÓN DEL PROYECTO BOLIVARIANO

Este análisis se inicia con la descripción de los hechos históricos que

condujeron a la elección del presidente Hugo Chávez y al proceso de
construcción del proyecto bolivariano que se vive en la actualidad en el país.
Uno de los puntos de partida fue la masiva protesta popular en lo que se llamó
el Caracazo (1), como respuesta a las políticas impuestas por el Fondo
Monetario Internacional en 1989, que incluían el alza de la canasta básica, la
privatización de la salud y la educación, y en particular por el aumento del
pasaje urbano e interurbano, que afectaba directamente a los sectores
populares, sobre todo a quienes vivían en las ciudades satélites. La respuesta
gubernamental fue una brutal represión, caracterizada por la persecución y
asesinato de miles de ciudadanos y ciudadanas por parte de la policía y el
ejército.

La aplicación de un programa de ajustes neoliberal durante el segundo

gobierno de Carlos Andrés Pérez, agravó hasta el extremo la situación social,
asimismo la endémica corrupción producto del gobierno de Acción Democrática
llegó a tales niveles, que un grupo de militares de tendencia progresista decidió
llevar a cabo una insurrección militar en 1992, cuyo líder fue Hugo Chávez,
aunque no logró el objetivo de asumir el poder. Si bien la rebelión militar fue
derrotada, marcó definitivamente las esperanzas del pueblo venezolano; fue la
ventana por donde podía verse que era posible revertir la situación política,
económica y social. Es así como el liderazgo de Chávez comienza a
configurarse desde la cárcel, cuando se inicia la elaboración de un programa
nacionalista para acabar con el estado de ingobernabilidad y de combate a la
exclusión social, asesorado por numerosos políticos e intelectuales de
izquierda y también por algunos políticos de las filas de la derecha.

Desde sus primeras etapas, el liderazgo de Chávez ha estado sustentado en la

organización y conciencia popular, con un alto sentido democrático, muy al
contrario de las acusaciones de dictador, populista y militarista. El origen militar
del liderazgo bolivariano ha producido múltiples confusiones y malos
entendidos. Por ello es pertinente aclarar que en Venezuela la academia militar
es de una gran diversidad social, donde esencialmente han sido personas de
los sectores populares las que han ingresado a la carrera militar. Esto
obedeció, principalmente, a la imposibilidad de numerosos jóvenes de tener
acceso a la educación; en este caso la escuela militar significaba la
oportunidad que tenía esta población de poder estudiar y tener un trabajo. Es
por ello que no es descabellado pensar que en el ejército venezolano se
conformaran grupos progresistas, con una alta sensibilidad social y política
inclinada hacia la izquierda (a comienzos de la década del '60 se produjeron
alzamientos militares fallidos, de orientación progresista, y posteriormente
algunos de estos grupos se fueron a la guerrilla). Desde una perspectiva
histórica, los próceres venezolanos de la independencia han difundido ideas
libertarias de igualdad, solidaridad e integración.

En 1994, el recién electo presidente Rafael Caldera (demócrata cristiano

apoyado por pequeños partidos de centro izquierda) le otorgó una amnistía a
Chávez, quien inició un trabajo político en cada rincón del país que lo llevaría
finalmente a ganar las elecciones de 1998. Su propuesta era llamar a la
Asamblea Constituyente, para elaborar una nueva Constitución y dar inicio a la
llamada "Quinta República". Hugo Chávez planteaba que no era posible
realizar los cambios estructurales que requería el país con la Constitución de
1961, porque se necesitaba una profunda transformación socioeconómica,
capaz de reorientar los recursos del petróleo para combatir la exclusión social
(según los datos del Instituto Nacional de Estadística, para el primer semestre
de 1998 el nivel de pobreza afectaba al 49% de la población, siendo la pobreza
extrema de un 21%) (2).

De esta manera, el llamado a la Asamblea Constituyente luego del triunfo de

las elecciones de 1998 del presidente Hugo Chávez, fue uno de los hechos
históricos que marcó una pauta para iniciar las transformaciones estructurales.
El derecho a la participación popular se ejerció a través de tres convocatorias a
elecciones:

 referéndum consultivo para decidir sobre la realización de una Asamblea

Constituyente;

 elección de los miembros de la Asamblea Constituyente;

 referéndum aprobatorio de la nueva Constitución (1).

Esto es lo que fue marcando y profundizando el ejercicio democrático, donde

las decisiones se comenzaron a tomar con la gente, en este caso emitiendo su
opinión sobre los principios y aspectos que debían plasmarse en lo que sería el
proyecto de país.
Mujeres y hombres de todo el territorio nacional, en conjunto con los
asambleístas, conformaron grupos de discusión que comprendían las visiones
de los distintos sectores sociales, las cuales se incorporaron en la Constitución
de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV) aprobada por el pueblo en
diciembre de 1999.

LA CONSTITUCIÓN BOLIVARIANA Y LA POLÍTICA DE SALUD

Cabe destacar que aún cuando los distintos grupos sociales (pueblos
indígenas, mujeres, empresarias/os, campesinas/os, pescadoras/es, entre
otros) discutieron sus problemáticas particulares, nunca perdieron el sentido de
la integralidad. Es decir que la discusión sobre la salud se dio dentro de una
perspectiva de la calidad de vida que comprende el hábitat, la vivienda, el agua
potable, el trabajo, la educación, la alimentación, los derechos políticos, el ocio,
etc. Los numerosos debates en todo el territorio nacional tuvieron como
producto tres artículos (3):

Artículo 83. La salud es un derecho fundamental, obligación del Estado que lo

garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y
desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar
colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la
protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su
promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de
saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y
convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la

rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad
social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad,
equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud
dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
Los bienes y servicios públicos de salud son prioridad del Estado y no podrán
ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de
la política específica de las instituciones públicas de salud.

Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es

obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones
obligatorias de la seguridad social y cualquiera otra fuente de financiamiento
que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que
permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con
las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará
una política nacional de profesionales, técnicos y técnicas y una industria
nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las
instituciones públicas y privadas de la salud.

Paralelamente, en el espacio de la gestión institucional de los servicios de

salud, comienzan a diseñarse nuevas estrategias para atender las demandas
de la población: se hace una alianza estratégica cívico-militar y se crea el Plan
Bolívar 2000; probablemente éste sea el primer ensayo para ir configurando
una nueva institucionalidad, al margen de las tradicionales estructuras del
Estado. En este caso se desarrollan actividades de atención de salud en las
comunidades, organizadas por el Ministerio de Salud (Minsalud) en conjunto
con los militares (muchos de ellos profesionales y técnicos de la salud
asimilados, médicas/os, odontólogas/os, enfermeras/os, entre otros). Entre los
años 1999 y 2001, bajo la conducción del primer ministro de salud del gobierno
bolivariano Gilberto Rodríguez Ochoa, se realizan en unidades móviles más del
doble de intervenciones quirúrgicas que en la década anterior; lo mismo ocurre
con las consultas, las inmunizaciones (4). Esta experiencia reviste una
extraordinaria importancia, ya que constituye el primer paso para la
transformación de las funciones exclusivamente militares de las Fuerzas
Armadas en actividades de un marcado tinte social. Esto sensibiliza a los
militares, quienes, en su mayoría, empiezan a tomar conciencia de otra mirada
sobre el significado de la soberanía y la defensa de la patria. Asimismo, es
indudable que estas concepciones produjeron contradicciones entre los altos
mandos, ante la movilización de los militares para fines sociales en lugar de las
tradicionales funciones de represión interna y defensa de las fronteras.

En el año 2000 se establece además un primer convenio de cooperación Cuba-

Venezuela, con la finalidad de atender algunas necesidades de salud de forma
inmediata, mientras se da inicio a la construcción del nuevo Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS), establecido en la Constitución de 1999. Se
comenzaron a enviar a Cuba a personas de los sectores más desprotegidos
para ser atendidas en un tercer nivel, particularmente en las especialidades de
traumatología, oncología, neurología, cardiología, entre otras. Se trata de
atender la emergencia en materia de salud y con ello las enormes brechas de
inequidad. Es de esta manera donde la enfermedad se asume como el principal
problema a resolver, porque la política neoliberal no solo facilitó el desarrollo de
la privatización en salud sino que también debilitó los servicios, fragmentando
todo el sistema público, con el colapso de la red hospitalaria, aunado a
condiciones laborales precarias, con salarios insuficientes, a un poder médico
muy viciado y que se resiste a los cambios planteados. El caos en la atención
de salud no solo afectó a grupos de extrema y mediana pobreza sino también a
la clase media, lo que obligó a este grupo a afiliarse a las aseguradoras
privadas para poder tener acceso a servicios de salud.

GOLPE DE ESTADO Y CONTRAGOLPE POPULAR

A medida que se fue profundizando el proceso se agudizaron las

contradicciones de algunos grupos que en un inicio tuvieron alguna simpatía
con los cambios. La Constitución de 1999 fue redactada por una diversidad
política que no solo era de izquierda, pero al comenzar a dar los pasos para el
cumplimiento de la misma, algunos de estos grupos se fueron distanciando del
gobierno.

Los cambios emprendidos a principios del año 2000 en los diferentes ámbitos
de la vida nacional, se dieron de manera simultánea, impulsados por una fuerte
movilización popular. La gente estaba de forma permanente en la calle, incluso
los de oposición, con la diferencia que estos se manifestaban expresando sus
desacuerdos. Lo político daba claras muestras de un avance más acelerado
que los cambios institucionales que se requerían. Uno de lo mayores desafíos
que enfrentó el proceso bolivariano fue la dificultad para llevar a cabo las
profundas transformaciones que se necesitaban en el Estado venezolano, entre
ellas las heredadas por las prácticas clientelares, y en muchos casos corruptas,
de 40 años de "puntofijismo" (a).

Esta inmensa movilización social estuvo atravesada permanentemente por

dificultades para gobernar en paz. Un primer ejemplo, fueron los disturbios y
saqueos ocurridos luego del des-lave vivido en la zona costera a Caracas en
diciembre de 1999. En ese momento llegaron por primera vez médicos y
médicas cubanos, para atender a los damnificados del estado de Vargas, que
habían sufrido el desastre natural. Otros hechos políticos que intentaron frenar
los cam-bios fueron:

a) El paro empresarial del 10 de diciembre de 2001, a raíz de la propuesta de

49 decretos leyes a incluir en la Ley Habilitante. El más polémico fue la Ley de
Tierras para combatir el latifundio. Esta manifestación de los empresarios fue
una clara demarcación pública y abierta que hizo la derecha a través de los
poderosos grupos económicos y con el evidente apoyo internacional por el
desacuerdo con las medidas del gobierno. Aquí se incorporan como actores
políticos activos los medios de comunicación, para hacer campañas de
persuasión contra el proyecto bolivariano. A partir de ese momento se inician
las confrontaciones más agresivas y violentas de la oposición y se hacen
numerosos actos para desestabilizar al país. Uno de los elementos decisivos
fue la destitución de los miembros que ocupaban los cargos directivos de
Petróleos de Venezuela Sociedad Anónima (PDVSA), por parte del presidente.
La razón fundamental de este conflicto fue la puja por el destino de la renta
petrolera que el gobierno quería reorientar hacia la inversión pública para
desarrollar la educación, la salud, la industria nacional, el empleo, etc.

b) El golpe de Estado provocado el 11 de abril de 2002 es el producto de la

conspiración de los gerentes que tenían el control de PDVSA, los grandes
empresarios y algunos militares del alto mando. Esto evidenció, ante los ojos
del pueblo venezolano, las expresiones de racismo, represión y,
fundamentalmente, que los derechos que comenzaban a adquirir serían
brutalmente aplastados. La reacción fue casi inmediata, no había nada que
perder, había que salir a la calle a buscar al presidente, y el 13 de abril de
manera espontánea multitudes se dirigieron al Palacio de Miraflores a sacar a
los golpistas de derecha y exigir sus derechos con firmeza: "¡Nosotros votamos
a un presidente para que gobernara por seis años y Chávez debe terminarlo!
Queremos que nos devuelvan a Chávez". Todos y todas en la calle. En
Caracas y Maracay los habitantes de los barrios más humildes rodearon los
cuarteles levantando la Constitución; les exigían a los militares que devolvieran
a Chávez. La decisión también impactó a los militares, que no dudaron en
ponerse del lado del reclamo popular. El golpe también mostró a otro grupo que
representa en la actualidad a una minoría, dispuesto a defender sus privilegios
de cualquier manera. Por otro lado, fue la oportunidad para que Chávez, una
vez rescatado el 13 de abril de 2002 por el pueblo y los militares, realizara una
limpieza profunda en la Fuerzas Armadas, dando de baja a todos los que lo
traicionaron y participaron en el golpe. Nadie fue preso; esto es lo que reclama
hoy la gente y está siendo materia de la Reforma Constitucional. A partir de
este momento queda plasmado que se está en presencia de una revolución en
democracia.

c) El paro petrolero realizado desde diciembre de 2002 hasta febrero de 2003

fue "una insurrección gerencial" (5) y no un paro de la clase obrera. Ha sido
hasta ahora la prueba de fuego más grande por la que ha pasado el gobierno y
el pueblo. El país estuvo paralizado casi tres meses y el producto bruto interno
del primer trimestre de 2003 disminuyó 27,6% (6). Las consecuencias del paro
fueron inhumanas: se dejó sin gasolina a todo el territorio nacional, sin
alimentos, no había gas, por lo que en los sectores populares hubo necesidad
de cocinar con leña, pero la gente supo resistir y reaccionar sin violencia. Ya se
podía visualizar que en las comunidades había una organización política, social
y de conciencia de clase, de lo contrario hubiera sido extremadamente difícil
soportar la situación de incertidumbre, la hostilidad mediática a través de partes
de guerra diarios, la escasez de alimentos (en el mes en que se festeja la
Navidad y se reencuentran las familias), la paralización de todo el país -hasta
las escuelas- y los hospitales y redes ambulatorias a medio funcionar, lo que
quedó expresado por un reconocido economista de la oposición:
Dañar la educación de nuestros niños -aun si ese fuese el caso- es gravísimo. ¡Y hacerlo en
aras de un fin menor es, sin duda, inmoral! Pero ese mismo hecho -dañar a los chamos-
deviene ético cuando se persigue u n fin noble: evitarle al país una dictadura comunista. (7)

El paro petrolero mostró una realidad muy dramática para el proceso de

transformación, al encontrarse con un grupo de profesionales y técnicos
formados en prestigiosas universidades del exterior, con cursos de alto nivel de
especialización y que no tenían ningún compromiso con el país. Pero también
develó que no eran imprescindibles y que la meritocracia no era tal: no eran los
únicos capacitados. Es así como entre los jubilados petroleros y el pueblo, la
industria arrancó de forma completa a los tres meses. A partir de esta realidad
se comenzaron a hacer esfuerzos extraordinarios para formar a los
profesionales y técnicos con un pensamiento crítico capaz de producir
innovaciones necesarias para los cambios estructurales planteados y con un
significativo compromiso político con el país.

LA SALUD EN MEDIO DE LA CRISIS

La segunda ministra bolivariana de salud, María Urbaneja (2002-2003), sufrió

los momentos más complejos de confrontación política: el golpe militar y el paro
petrolero. Su gestión estuvo obligada a resguardar el proceso político iniciado,
a resistir el enfrentamiento más agudo y violento de la oposición al gobierno y
especialmente en lo que concierne al sector a su cargo, a enfrentar al poder
médico, que es uno de los grupos que forman parte de la oposición golpista.
Entre los logros de su gestión se encuentra la elaboración del documento "El
desarrollo de un pensamiento estratégico en las políticas públicas por la calidad
de vida y salud" (8), integrado dentro del plan de gobierno expuesto en
las Líneas Generales del Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación
2001-2007. Este aporte estaba dirigido a sustentar los principios por los cuales
se debían desarrollar las políticas de salud. La agudización del conflicto político
puso de relieve las grandes dificultades, limitaciones y los errores, en particular
para conformar equipos de trabajo sin sectarismos, con un buen nivel de
formación técnica, capaz de atender las tareas cotidianas y la construcción de
una nueva institucionalidad, un talento humano comprometido con el proceso y
con una verdadera conciencia del trabajo en colectivo, elementos
imprescindibles para enfrentar un ambiente institucional que conserva muchos
de los vicios de la Cuarta República, caracterizada por el clientelismo, la
corrupción y la ineficacia.

Lamentablemente, la situación de salud era cada vez más crítica, incluso hubo
brotes importantes de fiebre amarilla y dengue. Por otro lado, se continuaba
con el traslado de pacientes a Cuba.

DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS Y DE SALUD A LAS MISIONES

El año 2003 fue excesivamente duro por el quiebre económico que dejó el paro
petrolero, pero se adoptó una estrategia que trascendería las instituciones
públicas: las Misiones, que oxigenaron la situación social de la población. Se
dio inicio a este proceso a través de las Misiones educativas: la primera fue la
Misión Robinson, un plan de alfabetización sobre la base de un mode-lo
cubano al cual se le incorporaron elementos culturales venezolanos. Este
proceso fue de un apreciable impacto: el país comenzaba nuevamente a
moverse y a estimularse luego de sentir las amenazas para acabar con las
esperanzas de cambio. Con esto se buscó abordar dos grandes problemas: el
derecho a la educación y al trabajo. Posteriormente nacieron Misión Ribas,
Misión Sucre y Misión Vuelvan Caras y se crearon la Universidad Bolivariana
de Venezuela (UBV) y la Universidad Experimental de la Fuerza Armada
(UNEFA) como proyectos masivos y municipalizados de formación
universitaria. Estas universidades están destinadas a la formación de
profesionales y técnicos; el planteamiento se basa en la universidad que se
traslada a la comunidad (en la actualidad ambas están llevando a cabo el pro-
grama de Medicina Integral Comunitaria). Con esto se debía atender la gran
deuda social de numerosos jóvenes que no tuvieron acceso a la educación
universitaria. Entre los primeros nueve programas de formación de la UBV, se
encuentra el de Gestión en Salud Pública para pregrado, con dos salidas:
Técnico Superior y Licenciatura.

Las Misiones son tanto un instrumento eficaz para abordar un problema

coyuntural -como por ejemplo los efectos devastadores del paro petrolero-
como así también un proyecto destinado a asumir la deuda social acumulada
por décadas en salud, educación, vivienda, alimentación, trabajo, entre otras.
Se trata de intervenir de manera más rápida en los problemas que son de gran
complejidad, con un financiamiento dirigido a obtener resultados en un corto
plazo y con articulación entre las Misiones. La vieja estructura institucional
altamente burocrática de los ministerios hace que los procesos sean muy
lentos, con requisitos administrativos complicados que impiden el cumplimiento
de las políticas. Es por ello que era imposible iniciar acciones de este tipo con
estas instituciones, con las que no se hubiese podido avanzar en los proyectos
sociales, económicos y políticos que tiene hoy el país. Aunque hasta ahora las
Misiones funcionan como estructuras paralelas en los ministerios, debe
entenderse que son una transición hacia una nueva institucionalidad pública.
En la propuesta de Reforma, las Misiones adquieren rango constitucional en el
Artículo 141. En alguna medida están configurando el nuevo mapa político
social y la nueva institucionalidad, que se inserta en las bases comunitarias.
En cada parroquia existe una red de calidad de vida y de justicia social (9),
donde convergen todas las Misiones. Al crear un Consultorio Popular, se van
identificando no solo los problemas de salud, sino otros aspectos que afectan la
calidad de vida; por ejemplo, al implementarse progresivamente las misiones
educativas, se fueron evidenciando problemas en los grupos de estudio:
muchos de los participantes que iban a clase no habían comido en todo el día
por falta de recursos. Como intervención inmediata del gobierno surgen las
"casas de la alimentación", de lo contrario la misión fracasaría. De esta forma la
comunidad comenzó a desarrollar mecanismos de solidaridad y preocupación
por los miembros de su barrio.

Las familias que fueron excluidas de la educación, pudieron incorporarse a las

Misiones educativas como: Robinson I "yo sí puedo" (alfabetización), Robinson
II "yo sí puedo seguir" (pri-maria), Ribas (secundaria), Sucre (universitaria)
y Vuelvan Caras (educación para el trabajo). Éstas funcionan en los barrios, en
las escuelas que se han construido en la zona, en los consultorios.

La Misión Identidad le garantiza a cada uno de los ciudadanos y ciudadanas el

documento para su identificación (elemento que se le había negado al pueblo
para no visualizarlo).

Barrio Adentro Deportivo tiene como objetivo el desarrollo del deporte

principalmente para niñas/os, adolescentes (una forma de combatir las drogas
y también para cumplir con el derecho al deporte) y personas de la tercera
edad, a las cuales se les ha construido canchas deportivas en las zonas
populares.

Mercal es una red de mercados de alimentos de la canasta básica con precios

regulados.

Hasta octubre de 2007 se han constituido más de 18 misiones. A lo largo y

ancho del país y en las diferentes parroquias existe esta red social. Es una
organización absolutamente horizontal y en el seno de las zonas populares.

Las Misiones son, fundamentalmente, una estrategia para atacar la exclusión.

En el caso de la educación existe además el Sistema Educativo Bolivariano
Formal (tradicional escolarizado): Simoncito (preescolar), Escuelas Bolivarianas
(básica) y Liceos Bolivarianos (secundaria), Escuelas Técnicas Robinsonianas
y Universidades Experimentales.

Para el caso de la salud el proyecto se centra en la Misión Barrio Adentro y en

la Ley Orgánica de Salud (aún en discusión) paralelamente a la red de atención
tradicional. A partir de esto, el gobierno asume que la salud y la educación son
un problema de soberanía de Estado, por lo tanto los lineamientos son
presidenciales; con ello se busca garantizar el derecho a la salud y a la
educación.

Simultáneamente a las Misiones existe toda una organización popular para

resolver problemas de la comunidad, los cuales requieren de respuestas
concretas en cuanto a los servicios básicos. Ejemplos de ello son: los Comités
de Planificación y Políticas Públicas para el Desarrollo Local, conformados por
la comunidad organizada para elaborar proyectos en pro de las mejoras de sus
barrios, absorbidos y financiados por el Estado; las Mesas Técnicas de Agua,
también conformadas por la comunidad en conjunto con Hidrocapital para
resolver los problemas del agua, un tema significativo en términos de calidad
de vida y salud; los Comités de Tierra Urbana, cuya función es adjudicar a la
población la propiedad de la tierra en las ciudades; los Comités de Salud, en
los que la comunidad organizada ejerce la contraloría social de los servicios de
salud, que nacen junto a los Consultorios Populares. Actualmente se están
creando los Consejos Comunales, como la máxima expresión del poder
popular, donde la Comuna se reconoce como el territorio social que forma parte
del poder político, administrativo y territorial del Estado; es la concreción de la
democratización en la distribución de la riqueza de la Nación para el pueblo.
Esta participación implica una nueva relación Estado-sociedad, en la que las
comunidades recuperan su papel en la formación, ejecución y control de la
gestión pública.

El éxito de las Misiones consolida al gobierno y fortalece la organización

popular. El país fue declarado por la Unesco libre de analfabetismo en el año
2005, después de alcanzar el número de 1.534.267 hombres y mujeres
alfabetizados por la Misión Robinson (10). La Misión Barrio Adentro ha jugado
un papel estratégico y político clave en la organización popular: el Consultorio
Popular es uno de los pilares emblemáticos del proyecto revolucionario.

MISIÓN BARRIO ADENTRO

Barrio Adentro es un proyecto político de soberanía de Estado, donde la

organización comunitaria es el actor fundamental para que se den los cambios
paradigmáticos en torno a la salud colectiva y la gestión de toda la red del
Sistema Público Nacional de Salud; es la que ejerce la verdadera contraloría
social de este proceso. Es por ello que es un error conceptual comenzar a
tratar el tema de forma cuantitativa mostrando sus datos y ubicándolo a partir
de la productividad del servicio al mejor estilo de las agencias internacionales.
De lo que se trata aquí es de darle el protagonismo al pueblo porque sin la
batalla que dio en sus inicios y que aún sigue dando, hoy no se podría estar
hablando de ello con tanto orgullo y ejemplo para toda América Latina.

Abordar una problemática tan compleja como lo es la salud, desde los niveles
de deshumanización a los que se llegó como producto de las políticas
neoliberales, pasa por asumir que no hay otra manera de enfrentarla sin la
participación protagónica de la gente. Barrio Adentro es la lucha permanente de
un pueblo que fue excluido frente a una elite representada por un poder médico
hegemónico que se resiste a los cambios. La Misión Barrio Adentro se ha
constituido en la bandera del proceso bolivariano, a partir de los principios de
solidaridad, universalidad, gratuidad, equidad, libertad y democracia.

Barrio Adentro comienza a gestarse el 16 de abril de 2003 como un proyecto

piloto a cargo del alcalde Freddy Bernal en el Municipio Libertador (11). En un
primer momento, el Plan se desarrolló desde abril a junio de ese año. Consistió
en medir el impacto y el apoyo de las comunidades para desarrollar en
conjunto la red de servicios de salud, la constitución de los primeros Comités
de Salud, la adaptación de los médicos y médicas cubanas y la evaluación de
las enfermedades más frecuentes en cada localidad. Aquí se trata de una
epidemiología que no está registrada en los EPI (b) del Minsalud. Esta fase
piloto se desarrolló a través del Instituto de Economía Local (IDEL) de la
alcaldía del municipio Libertador. Surge en el marco del Convenio Venezuela-
Cuba, como respuesta del Estado venezolano para la solución de las
principales necesidades sociales y de salud, constituyéndose en el punto de
partida para el desarrollo de la Red de Atención Primaria.

Se establecen los primeros Puntos de Consulta en los barrios, donde una

familia de la comunidad cede un espacio en su humilde vivienda, para que viva
el médico o médica cubana. La familia los acoge y se responsabiliza por su
alimentación, su atención y de proveer el espacio para que vengan los vecinos
a atenderse. Estos profesionales comienzan además, a hacer visitas
domiciliarias e inician un proceso de registro estadístico sencillo para
establecer la cobertura de un primer nivel de atención de 250 familias por
consultorio. No puede desconocerse el profundo impacto social que tiene la
presencia de los médicos y médicas que cotidianamente viven en y con las
comunidades.

Con esto se hace hincapié en los principios de corresponsabilidad, solidaridad

y participación protagónica. Esta nueva relación Estado-sociedad es la que va
a dar surgimiento a la Misión como tal, entendiendo que la salud pasa a ser un
derecho social fundamental y el Estado recupera su papel rector en la
construcción del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo (debe recordarse que en los años
'90 la banca multilateral era la que dictaba las líneas en salud).

Un segundo momento del Plan Barrio Adentro (junio-agosto de 2003) fue

desarrollado en otros estados del territorio nacional. Y un tercer momento
(septiembre-diciembre de 2003), fue su implantación en todo el país, para lo
cual se incorporaron 10.179 médicas y médicos cubanos (12).

El 14 de diciembre de 2003, luego de obtenerse excelentes resultados con el

Plan nace la Misión Barrio Adentro, donde el presidente de la República, Hugo
Chávez Frías, juramentó una Comisión Presidencial, presidida por el tercer
ministro de Salud del gobierno bolivariano Roger Capella (2003-2004). Ese
mismo día se inauguraron los primeros veinte Consultorios Populares (Figura
1) o Casas de la Salud y la Vida, como primer paso para alcanzar la meta
estimada de 5.000 consultorios para el año 2004.
Figura 1. CONSULTORIO POPULAR. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO
2003.
 Fuente: elaboración propia.

El abordaje que se hace de la salud está relacionado con la economía social, la

cultura, el deporte, el ambiente, la educación y la seguridad alimentaria, de allí
la importancia de la organización comunitaria a través de los Comités de Salud.
Es necesario recordar que en aquel momento el país seguía recuperándose de
los desastres dejados por el paro petrolero, en el que las necesidades de salud
eran graves, por lo que el proceso fue abordado de forma integral desde la
calidad de vida como estrategia para el desarrollo de Barrio Adentro. Esto
sobrepasa los postulados de Alma Ata con respecto a los principios de la
Atención Primaria de la Salud (APS), en tres sentidos (13):

a) en la participación protagónica de un pueblo como un hecho político de la

salud y no como un hecho voluntarioso para cuidar el establecimiento local de
la "medicina";

b) en la transferencia tecnológica, que va mucho más allá que la mal concebida

tecnología apropiada, la cual se entendió como una artesanía y no como el
desarrollo de conocimiento; y

c) un modelo o modo de atención donde la comunidad es la principal gestora

del servicio del primer nivel de atención, ejerciendo la contraloría social tanto
para el seguimiento de las 250 familias, como para la elaboración de la
micropolítica (14) y la toma de decisiones con los profesionales y los técnicos
de la salud que están en el Consultorio Popular.
El primer impacto que ocasionó su implantación fue la expresión de felicidad de
la población pronunciando por primera vez en su vida "ahí va mi médica/o", con
sentido de propiedad. Con esto se rompió un mito del barrio (Figura 2), que
decía que no era posible entrar a ellos y mucho menos subir el cerro, porque
los niveles de inseguridad eran significativos. Con Barrio Adentro (aunque ya
se habían dado los primeros pasos con el proceso de alfabetización) se
comenzaron a ver los rostros de mujeres y hombres, niños, niñas y
adolescentes, se descubre la otra cara de la sociedad: los excluidos, incluso en
las avenidas y calles principalmente de Caracas, porque antes no había
espacio para ellos, el hecho de ser negros y con características humildes era
motivo de sospecha para la policía que se los llevaba detenidos. Esto fue muy
impactante para el resto de los ciudadanos y ciudadanas, porque había una
población, "los pobres", a la cual se dirigían las políticas, hechas de imaginarios
y no en base a la realidad de la vida y dinámica de un barrio, donde ahora unos
médicos/as se instalaban a vivir, y pasaban a ser un vecino más, un miembro
de la comunidad que los reconocía como parte suya. Esto es inédito en el país.
Figura 2. ZONAS POPULARES DE CARACAS. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA. AÑO 2003.

Fuente: elaboración propia.

A los dos meses de constituirse la Comisión Presidencial, los grupos

adversarios al gobierno inician las guarimbas (piquetes en las esquinas de la
ciudad en sectores de clase media, con quema de basura y neumáticos) en las
calles del este de Caracas, aunado a una fuerte campaña de desprestigio de
los médicos y médicas cubanas, intentando convencer a la gente de los barrios
que ellos no eran profesionales sino técnicos. La respuesta de las
comunidades fue sin duda la defensa de su Consultorio Popular y de su médica
o médico. Sin embargo, la dificultad de comprender que Barrio Adentro 1 es un
concepto más amplio que la prestación de un servicio "médico" es la tensión
que genera en el tercer equipo ministerial.
Otro hecho político de trascendencia fue el despliegue del pueblo en la
aprobación del referendo al cual se sometió Chávez en agosto de 2004. La
actuación que derivó del trabajo comunitario y organizativo que se realizó con
Barrio Adentro fue determinante en los resultados para la continuidad del
Presidente en el poder. Lo que estaba en juego para la gente era la posibilidad
de tener un servicio de atención de salud en su propio barrio, en su casa y
gratuito, deuda social histórica. Barrio Adentro se concibe bajo una
construcción integral de la sociedad, que ha sido posible porque los
ciudadanos/as fueron tomados en cuenta para las decisiones desde el inicio de
este proceso, por lo que el resultado de mayor trascendencia de Barrio Adentro
es cualitativo, hay una respuesta cultural hacia el enfoque de la salud colectiva
aunado a resultados cuantitativos significativos.

Para 1998 la cobertura de atención primaria abarcaba al 15% del población.

Como producto de la voluntad política de abordar el problema de salud a partir
de los principios de equidad, universalidad e igualdad, desde el año 1998 al
2007 se ha incrementado la accesibilidad al servicio de salud,
cuadruplicándose y llegando a más de 60% de la población del país (15).

BARRIO ADENTRO EN LA DESCENTRALIZACIÓN

Uno de los elementos con los que había que enfrentarse para el despliegue en
la construcción e implantación de los Consultorios Populares, era la cultura de
descentralización que dejó el proceso de reforma neoliberal. Esta se concibió
como entidades federales autónomas (espacios ideales para la privatización)
desligadas del poder central donde los proyectos no formaban parte de los
planes de desarrollo de la Nación, porque tampoco había un proyecto de país.
La puesta en marcha de los Consultorios Populares inicia un proceso de
contradicciones entre el nivel central y los estados, y comienza a rescatar la
rectoría del Minsalud. Por otra parte, la reforma en salud se había centrado en
remodelar infraestructuras y en la adquisición de equipamiento médico y
biomédico como una manera de concentrar la dependencia tecnológica con
pocas posibilidades, o ninguna, de desarrollar un aprendizaje tecnológico.
Omitió la formación de talento humano para los nuevos tiempos; más bien de lo
que se trataba el achicamiento del Estado era una disminución, a través de la
reducción de personal, de la mano de obra de profesionales y técnicos que
serían la generación de relevo (16). En sus comienzos la descentralización fue
un proceso difuso y confuso (17), porque nadie sabía cómo iba a tener su
asidero jurídico y político, pero también para ese proceso se necesitaba de
nuevas profesiones y de técnicos y técnicas con un conocimiento pertinente
como lo exigía la nueva realidad local.

También es necesario señalar que la descentralización se planteó como una

herramienta para acercar el poder al pueblo, a las comunidades y en la realidad
ocurrió lo contrario, éstas nunca participaron. Las instituciones de la salud que
dependían de las gobernaciones y del Minsalud se convirtieron en pequeños
ministerios locales que concentraron el poder limitando la posibilidad de
participación en la toma de decisiones. El hallazgo más relevante que tuvo ese
proceso fue la emergencia de un nuevo liderazgo local que superaba a los que
estaban en el poder central. Esto se puede señalar como un resultado positivo
y que ha sido demostrativo en el apoyo a la Misión Barrio Adentro.
No se puede dejar de mencionar que se dieron algunas experiencias exitosas
con la descentralización, en particular en el desarrollo de Núcleos de Atención
Primaria. Las más significativas fueron las que se hicieron en el estado Aragua,
porque se propusieron "salud para la gente participando todos", esto significaba
superar la concepción reduccionista de la APS entendida por una parte
importante de algunos funcionarios como un servicio de segunda, porque era
dirigido a los "pobres". Esta visión primitiva que permaneció en algunos
estados hasta que se estableció que la salud es un derecho, es con la que se
encuentra la implementación de Barrio Adentro. Es aquí donde el enfoque de la
APS cobra otro sentido: se trata de atender la deuda social mediante una
atención digna, con calidez y calidad para la población. La participación
protagónica del pueblo en torno a los Consultorios Populares y con capacidad
de decisión a través de los Comités de Salud, ha generado tensiones entre el
poder popular y el poder burocrático local (direcciones de salud) más fuerte en
algunos estados que en otros.

CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD Y

RESULTADOS DE LAS RESPUESTAS ASISTENCIALES

El cuarto ministro bolivariano de Salud, Francisco Armada (2004-2006),

representa una nueva generación: viene de la propia institución ministerial, por
lo que conoce su estructura y funcionamiento. Tiene una fuerte formación
académica en el campo de la salud pública, en políticas públicas y de salud y
sobre todo su liderazgo obtiene el equilibrio técnico-político necesario para el
nuevo reto: continuar Barrio Adentro 1, construir Barrio Adentro 2 y hacer la
propuesta para Barrio Adentro 3 y 4. Lo más significativo es que logra
conceptualizar y llevar a la práctica en conjunto con su equipo ministerial la
construcción de lo que son las Redes de Servicios del SPNS, integradas e
integrales, bajo un sistema de referencia y contrarreferencia con los diferentes
niveles de atención: Barrio Adentro 1 (primer nivel de atención, puerta de
entrada al sistema), Consultorio Popular y Puntos de Consulta; Barrio Adentro
2 (segundo nivel de atención), Centros de Diagnóstico Integral (CDI), Salas de
Rehabilitación Integral (SRI), Centros de Alta Tecnología (CAT) y Clínicas
Populares; Barrio Adentro 3 (tercer nivel de atención), rehabilitación e
incorporación de equipos en una primera etapa a 44 hospitales,
establecimiento de un Convenio Argentina-Venezuela para la adquisición de
equipos médicos; Barrio Adentro 4 (atención especializada), Hospitales
Especializados, como el Cardiológico Infantil y Oncológico, que ya están
funcionando (ver Cuadro 1).
Cuadro 1. BARRIO ADENTRO: SERVICIOS QUE PRESTA LA RED DEL SISTEMA
PÚBLICO NACIONAL DE SALUD. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO
2007.
Fuente: Elaboración propia en base a datos del Ministerio del Poder Popular para la
Comunicación y del Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Se logra entonces un verdadero trabajo intersectorial entre el Ministerio de

Infraestructura, el Ministerio de Hábitat y Vivienda, las gobernaciones, las
alcaldías y el Ministerio de Salud, con el propósito de aunar esfuerzos y
obtener el logro de las metas propuestas en la construcción de los servicios del
SPNS. Se fortalece la consolidación de los Comités de Salud, se articula en
conjunto con el Ministerio de Educación Superior el apoyo para la formación
masiva de médicas/os y de enfermeras/os que van a trabajar en Barrio Adentro
1, 2, 3 y 4. Se les da ingreso a 4.500 defensoras/res de la salud, al Programa
de Formación en Enfermería Integral Comunitaria cuya tarea ha sido apoyar al
médico/a en el consultorio popular. Estas personas son miembros de la
comunidad. Se crea la Misión Sonrisa, para atender la deuda social en
odontología protésica. Se desarrolla el Programa de Salud para los Pueblos
Indígenas, donde se incorporan los primeros 50 médicos/as venezolanos en el
Batallón 51 y Batallón 14, conformados por extranjeros graduados en la
Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba, para atender a las diferentes
etnias que se ubican en las zonas selváticas fronterizas de difícil acceso. Se da
inicio a la Misión Milagro como programa de salud visual internacional.
Además, en esta gestión ministerial se establece la política de investigación y
desarrollo en salud, que lleva la Misión Ciencia del Ministerio de Ciencia y
Tecnología, para la producción de insumos médicos y biomédicos necesarios
para el SPNS, construyéndose la planta de producción de vacunas más grande
de América Latina (18).

A pesar de los inconvenientes que se tuvo en la comprensión de Barrio Adentro

1, con esta última gestión se fue construyendo y mejorando el concepto de los
consultorios de APS. Pero existen otras dificultades que se relacionan con el
talento humano que se debe incorporar y que las universidades tradicionales
no forman, que son los médicos y médicas para la atención prima-ria, aunque
es extensivo para todas las profesiones de la salud. Su formación está
centrada en el hospital bajo una concepción especializada que también generó
una cultura en la sociedad. Un hecho cotidiano era que la población excluida se
dirigía al hospital para buscar atención en situaciones que pueden ser resueltas
en otro nivel de atención. Esto significó educar a la comunidad para que
acudiera a los consultorios. Por otro lado, esa educación hospitalaria reveló
que era necesario tener cuadros formados para el primer nivel de atención. Es
así como se da comienzo a dos posgrados en el propio Consultorio Popular:

1) Medicina General Integral (MGI) a partir de julio de 2004, del cual ya egresó
la primera promoción de 1.023 especialistas venezolanos en el año 2007 (19) y
con una segunda cohorte que está constituida por 1.000 residentes de MGI.

2) Odontología General Integral (OGI), que empezó en noviembre de 2004 y

tiene 856 odontólogos/as. Ambos posgrados son coordinados por la misión
cubana y el Minsalud. La realidad muestra que hay un déficit de alrededor de
20.000 médicos/as en el país (20).

Esa noción centrada en el servicio hospitalario ha dificultado el sistema de

referencia y contrarreferencia de las redes. Sin embargo, se entiende como un
proceso ideológico donde la comunidad está tomando conciencia de ello y se
asume como parte del colectivo de la salud. Las expresiones de rechazo de los
profesionales y residentes de la medicina hacia Barrio Adentro como el modelo
de APS en el cual se centra el SPNS, se ha manifestado con la negación a
incorporarse a los Consultorios Populares y también a los CDI, SRI y CAT
(aunque progresivamente se han ido sumando al MGI, pero aún en forma
insuficiente). Esta posición los ha llevado a atentar contra la salud de la
población mediante saboteos a los nuevos establecimientos, así como a llevar
a cabo las "guarimbas hospitalarias". Un ejemplo de ello ha sido que no reciben
en los hospitales a las personas que son remitidas por los Consultorios
Populares; muchas veces han dejado que se agrave su estabilidad funcional.
Impresiona cómo la comunidad está ocupando y asumiendo el poder en las
asambleas, espacios que eran exclusivos de los profesionales de la medicina.

La poca importancia que se le daba al primer nivel de atención se ve reflejada

en el precario número de médicos/as y con más gravedad odontólogos/as con
que contaba el primer nivel de atención (1.628 médicos y 800 odontólogos en
el año 1998).

A raíz de esta situación surge la necesidad de la creación de un nuevo

programa de medicina en el marco del convenio Cuba-Venezuela, bajo la
conducción del Ministerio de Educación Superior, utilizando la Misión Sucre
como plataforma masiva y con el apoyo del Ministerio de Salud. Se están
formando 24.795 estudiantes en Medicina Integral Comunitaria

(10.835 primera cohorte, 6.828 segunda cohorte y 7.132 de la tercera cohorte

que comienza en el 2008), bajo la episteme de aprender-haciendo, en forma
municipalizada y parroquializada (21). Los estudiantes se inscribieron en los
consultorios que estaban alrededor de sus casas, en sus comunidades, y las
mismas los apoyan como sus futuros médicos y médicas. Estos estudiantes
reciben clases en "aulas multipropósito", ubicadas en los barrios, construidas
especialmente para la formación de profesionales y técnicos de la salud,
equipadas con computadoras, con modelos anatómicos y bibliotecas para el
estudio. Cada grupo se compone de 25 estudiantes con un tutor/a, a diferencia
de las facultades de medicina tradicional donde el número por clase es de
alrededor de 150 estudiantes o más. Hay otro grupo compuesto por 3.500
jóvenes que están estudiando medicina en Cuba (21).

Los CDI desde su puesta en funcionamiento en el año 2005 han realizado más
de 47 millones de exámenes gratis. Esto era una deuda social significativa
porque en este nivel de atención se dio la privatización y a la población no le
quedó otra alternativa que acudir a los centros privados de atención
especializada y servicios de laboratorio (21).

Los CAT han realizado más de un millón y medio de exámenes altamente

especializados entre los años 2006 y 2007, totalmente gratis (21). Este servicio
era casi inexistente en la red tradicional, porque el deterioro de la red
hospitalaria acumula una importante obsolescencia tecnológica, sumada al
deterioro de la infraestructura. Pero dentro de las perversiones que originó la
privatización, el Estado en la Cuarta República facilitó el desarrollo de grandes
centros de atención privada, aumentando el consumo médico industrial (22),
donde simplemente solo los que estaban afiliados a una aseguradora tenían la
posibilidad de realizarse este tipo de estudios; para un trabajador/a esto era
imposible.

Las Salas de Rehabilitación Integral se han incrementado llegando, hasta

octubre de 2007, a 476 a nivel nacional, donde el acumulado desde el año
2006 es 1,9 millones de consultas realizadas. Se mantienen 8.931.561
personas en rehabilitación; 58,9 millones de tratamientos aplicados y 8 millones
y medio en electroterapia (21).
La Misión Milagros ha realizado 89.639 intervenciones a venezolanos/as y
12.055 a personas extranjeras desde octubre de 2005 a octubre de 2007. Estas
corresponden a cataratas, pterigium, estrabismo, cirugía refractiva, glaucoma,
retina, capsulotomía, lesiones de córnea, biopsia, ptosis palpebral, extracción
quirúrgica de cuerpo extraño, tumores oculares y otras. El total de pacientes
intervenidos en Cuba desde el año 2004 hasta octubre de 2007 ha sido de
204.706 (21)

MISIÓN CUBANA

Un aspecto que es necesario comentar es el convenio Cuba-Venezuela. Lo

primero que hay que afirmar es que sin la presencia de los médicos y médicas
cubanos no hubiese sido posible llevar a cabo un proyecto de esta magnitud.
Barrio Adentro es posible por la experiencia que tienen los cubanos en el
desarrollo de la APS en países donde las complejidades que generan los
niveles de pobreza son altas. Al inicio de este proceso bolivariano, fue muy
pertinente el traslado a Cuba de personas con graves problemas de salud. Esto
sirvió de oxígeno para la gente y también para el gobierno, dada la compleja
construcción del SPNS; aunque se ha avanzado de forma significativa en solo
tres años. Además, se incorporaron más de 15.000 médicas y médicos
cubanos como asesoría técnica, de los cuales 8.000 dan clases en el Programa
de Formación de Medicina Integral Comunitaria (MIC) (21). Lo que permite
llevar a cabo esta experiencia es la plataforma científica que los acompaña y el
alto nivel de disciplina para el logro de los objetivos planteados.

Esto consolida nuevas formas de relaciones e intercambio internacional, no

centradas únicamente en el ámbito comercial, sino además en lo humanitario y
en la transferencia tecnológica. No había otro país de América Latina que
pudiera asumir este reto porque aquí no se trata solo de desarrollar los
servicios médicos, sino de un compromiso por sensibilizar a la comunidad con
relación a la salud, aunado a impulsar la participación popular.

BARRIO ADENTRO, DEBATE Y DESAFÍOS DEL PROCESO

Hay varios aspectos a discutir sobre la práctica de salud colectiva:

a) Uno se relaciona con el papel político y social para el desarrollo de una

Nación. Aquí se ha abordado de forma extensiva la Misión Barrio Adentro como
un proyecto político y social (13), donde la comunidad juega un rol protagónico
en la construcción, consolidación y sostenibilidad del SPNS, como parte de la
nueva relación Estado-sociedad.

b) Otro tiene que ver con la institucionalidad pública, donde no ha sido fácil
desarticular el sistema que se instaló durante décadas y que se agravó con la
reforma neoliberal. Aún conviven varios sistemas tales como: la red de
servicios tradicional del Ministerio de Salud, el Instituto de los Seguros Sociales
(IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social para el Personal del
Ministerio de Educación (IPASME), los Hospitales de la Fuerza Armada
(sanidad militar), los establecimientos que dependen de PDVSA, de las
gobernaciones, alcaldías y otras. Esto significa que el presupuesto está dividido
en varias parcelas con la dificultad de poder unificar los criterios de todo el
modelo de atención. Este es uno de los retos: todavía es muy prematuro
establecer cómo va a ser esa unificación. También es necesario reconocer que
aún no ha concluido la construcción de las redes del SPNS, por lo que las
respuestas del tercer y cuarto nivel son insuficientes.

c) A partir de esta fragmentación están presentes los modelos o modos de

atención: el que se está construyendo con la red de servicios de APS a través
de Barrio Adentro y el que aún persiste en la red tradicional que se ubica
esencialmente en una especialización ambulatoria y hospitalaria muy
deteriorada. Si bien es cierto que el enfoque del servicio continúa bajo la
concepción de la enfermedad (cuestión de la que se está consciente), no se
puede desconocer el significativo impacto social que ha tenido en la población.
La deuda en salud es importante y lamentablemente los esfuerzos en la
promoción y prevención no son tan apreciables para la gente como el acceso a
un servicio que no tenían. El reto es la articulación de todas estas instituciones
con Barrio Adentro, para consolidar un sistema de referencia y
contrarreferencia, con todas las contradicciones que ello genera, que no se
arregla solo con un decreto: el elemento político-cultural es clave, que aquí se
expresa en compartir un proyecto social del país, donde la salud se concibe
como un derecho.

d) La medicalización de las políticas es una de las mayores resistencias, que

no es fácil de deconstruir por la cultura de la vida y la muerte que se ha
manejado en la sociedad. Este es uno de los puntos álgidos y es el desafío que
tiene el SPNS, que involucra la formación de talentos humanos para la salud, la
investigación y la concepción de trabajadores y trabajadoras de la salud. Se
puede afirmar que la participación protagónica de la comunidad se está dando
como un movimiento político en torno a la salud. Esto es mucho más lento;
desde los profesionales y técnicos de la salud, las tensiones son mayores y las
contradicciones están presentes. Todavía falta una consolidación política del
colectivo de la salud, que puede ser acelerada por la presión de la propia
comunidad.

e) La descontextualización de la formación de profesionales y técnicos de la

salud de las universidades públicas tradicionales es otro de los obstáculos. El
desafío es una reforma universitaria, en particular en las facultades de ciencias
de la salud y medicina, para acompañar el desarrollo del país. Otro problema
es que el país no cuenta con personal docente para la masificación ni con los
profesionales y técnicos que se requieren para todas las redes del SPNS. La
participación de la docencia y asistencia médica cubana ha sido un factor clave
y estratégico, aun cuando se ha cuestionado el enfoque biologicista de su
formación. Y como se expresó en párrafos anteriores, no hay otro país en
América Latina y el Caribe con una experiencia de este tipo y capaz de apoyar
un proceso político. Lo interesante de este intercambio internacional, es el
cúmulo de experiencias donde ambos países se han nutrido, donde los
cubanos, producto de grandes reflexiones, han considerado iniciar
transformaciones progresivas en sus facultades de ciencias de la salud, es
decir, van a exportar el modelo venezolano a Cuba.

f) La dificultad para consolidar equipos de salud es también una situación muy

compleja. Si se contrastan las misiones educativas se puede apreciar que han
podido avanzar de manera bastante más acelerada con relación a la de salud.
Una de las explicaciones es que el sector educativo cuenta con una masa
crítica (en sus distintos niveles) cuya capacidad técnica se ha plasmado por el
aporte de muchos grupos con formación sólida de cuarto nivel en el campo de
la educación y con diferentes corrientes del pensamiento que han enriquecido
el proyecto bolivariano del sistema educativo (aunque la lucha en las
universidades tradicionales en los últimos tiempos muestra lo contrario:
excesiva debilidad para el debate de conocimientos y diálogo de saberes). En
salud no se cuenta con una masa crítica; la formación de cuarto nivel en el
campo de la salud colectiva es muy limitada y no está acorde a los cambios
que se están dando. Tampoco se ha logrado contar con un grupo de discusión
de pensamiento crítico en salud.

Con este análisis se ha intentado mostrar que los procesos sociales y políticos
son muy dinámicos cuando hay una voluntad política para hacer
transformaciones profundas y donde la participación protagónica cobra un
papel fundamental para dar paso a nuevos paradigmas. La inclusión social es
un hecho con Barrio Adentro, esto es lo que se vive en la República Bolivariana
de Venezuela, un pueblo que está interviniendo en todas las esferas del Poder
y de la Nación.