TUMORES DE LA VEJIGA

Para entender el cáncer de vejiga, resulta útil conocer sobre la estructura normal y la
Función de la vejiga.
La vejiga es un órgano hueco en la pelvis con paredes musculares flexibles. Su
función principal es almacenar orina antes de que esta salga del cuerpo. La vejiga de un
adulto medio tiene una capacidad de aproximadamente dos tazas de orina. La orina es
producida por los riñones y luego es transportada a la vejiga mediante los conductos
llamados uréteres.
Cuando usted orina, los músculos en la vejiga se contraen, y la orina sale de la
vejiga a través de un conducto llamado uretra. En las mujeres, la uretra es muy corta y
desemboca justo sobre la vagina. En los hombres, la uretra es más larga, pasa a través de la
próstata y el pene y desemboca en la punta de éste.
La pared de la vejiga se conforma de 4 capas principales.
 El revestimiento más interno está compuesto de células llamadas de transición o
uroteliales, y por lo tanto, a esta capa se le llama urotelio o epitelio de transición.
 Debajo del urotelio, hay una capa delgada de tejido conectivo, vasos sanguíneos y
nervios llamada lamina propria.
 La siguiente capa es gruesa y de músculo llamada muscularis propia.
 Fuera de este músculo, una capa de tejido graso conectivo separa la vejiga de los
otros órganos adyacentes.
Conocer sobre estas capas es importante para entender cómo crece el cáncer de vejiga.
Los cánceres de vejiga se dividen en varios tipos según sus células como lucen en un
microscopio.

 En Urología se distinguen tres tipos de cáncer de vejiga:

 Carcinoma transicional: es el más frecuente y se deriva de las células

transicionales que revisten la pared vesical.

 Carcinoma de células escamosas: neoformación que comienza en las células

escamosas, que son células delgadas y planas que se pueden formar en la vejiga
después de una infección o una irritación prolongada.

 Adenocarcinoma vesical: Es un tipo de cáncer de vejiga muy poco común que

comienza en las células glandulares (de secreción) que están en el revestimiento de
la vejiga.

 Dependiendo de la malignidad de las células que componen este tumor, el

cáncer de vejiga se clasifica en tres grados (G):

 G1: Es un tumor bien diferenciado. Las células del tumor son muy similares a las
normales y son de baja malignidad.

 G2: Es un tumor moderadamente diferenciado. Las células del tumor tienen rasgos
diferentes a las de origen. Es de malignidad intermedia.

 G3: Este tumor es pobremente diferenciado. Las células son muy diferentes a las de
origen y tienen un alto grado de malignidad.

 La Unión Internacional del cáncer realiza la clasificación más aceptada

mundialmente de este tipo de tumores, que recibe el nombre de clasificación TNM.
Esta clasificación consta de dos grandes grupos:
1. El primer grupo son los carcinomas superficiales de vejiga. Existen tres tipos
de tumores: Ta, Tis y T1.
 Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.

 Tis: carcinoma in situ. Tumor superficial plano que respeta la lámina propia.

 T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia.

2. El segundo gran grupo de tumores son los carcinomas infiltrantes de vejiga:

T2, T3 y T4.

 T2: tumor que invade la capa muscular vesical.

 T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa
perivesical.

 T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. 

 Sin embargo la Organización mundial de la salud para el año 2004 clasifico los
tumores vesicales basándose en cuán lejos han invadido la pared de la vejiga:

1. Neoplasia urotelial no invasiva: Aún permanecen en la capa interna de las células

(el epitelio de transición), y no han crecido hacia las capas más profundas.

 Hiperplasia (plana y papilar)

 Atipia reactiva
 Atipia de significación desconocida
 Displasia urotelial (neoplasia intraurotelial de bajo
 grado)
 Carcinoma urotelial in situ (neoplasia intraurotelial de
 alto grado)
 Papiloma urotelial
 Papiloma urotelial tipo invertido
 Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno
 Carcinoma papilar urotelial no invasivo de bajo grado
 Carcinoma papilar urotelial no invasivo de alto grado
 2. Neoplasia urotelial invasiva: Crecen hacia la lámina propia o incluso más
profundamente hacia la capa muscular. Los cánceres invasivos tienen más probabilidad
de propagarse y son más difíciles de tratar:
 Invasión de lámina propia
 Invasión muscular propia (músculo detrusor)
NEOPLASIA UROTELIAL NO INVASIVA
 Carcinoma de células de transición (uroteliales):

Este tipo de cáncer es por mucho el cáncer de vejiga más común. Alrededor del 95%
de los cánceres de vejiga son de este tipo. Las células de los carcinomas de células de
transición se parecen a las células uroteliales que recubren el interior de la vejiga.

Las células uroteliales también cubren otras partes del tracto urinario, tal como el
revestimiento de los riñones (que se conoce como pelvis renal), los uréteres y la uretra. Por
lo tanto, los cánceres de células transicionales también pueden ocurrir en estos lugares.

El carcinoma urotelial es con frecuencia multifocal y tiene tendencia a la recidiva.

Además del tabaquismo, los factores de riesgo son la exposición a los compuestos de
arilamina (como la 2-naftilamina), la infección crónica por Schistosoma haematobium, el
abuso de analgésicos, la exposición a la ciclofosfamida y la radioterapia previa.

El carcinoma urotelial se desarrolla cuando hay alteraciones de los genes supresores

tumorales, habitualmente deleciones de 9p (9p21). Estas deleciones afectan al gen supresor
tumoral p16INK4a, que codifica un inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas. Estas
mutaciones son más propias de los tumores papilares.
 En esta imagen se puede observar una vejiga urinaria, extirpada a un varón con
historia de tabaquismo y hematuria, pone de manifiesto numerosas masas de carcinoma
urotelial, que puede surgir en cualquier localización donde haya urotelio, pero que es más
común en la vejiga.
 Los carcinomas de células de transición también se dividen en dos subtipos:
 Papilar
 Plano

 Carcinomas papilares: Son proyecciones delgadas de la superficie interna de la

vejiga a manera de dedos que crecen hacia el centro hueco. A menudo, los tumores
papilares crecen hacia el centro de la vejiga sin crecer hacia las capas más profundas
de la vejiga. A estos tumores se les llama cánceres papilares no invasivos. Algunas
veces al cáncer papilar no invasivo de grado muy bajo se le llama neoplasia
papilar de bajo potencial maligno. Estecáncer suele tener un pronóstico muy
favorable.

En la imagen se puede observar proyecciones papilares en la parte izquierda. El tumor está

lo suficientemente diferenciado como para parecerse algo al urotelio normal, pero es
irregular y con núcleos hipercromáticos, y por tanto es de grado 2 (en una escala de 1 a 3).
En la parte derecha de la imagen no se identifica invasión.

En esta otra imagen la parte A: se observan nidos de celulas epiteliales infitrantes

de aspecto papilar sin tallo vascular. B: remanente de carcinoma papilar urotelial de alto
grado clasico.
A continuacion se interpretara un cuadro histologico de las diferentes caracteristicas
del cancer papilar urotelial:
  Carcinomas planos: No crecen nunca hacia la parte hueca de la vejiga. Si un tumor
plano se encuentra solamente en la capa interna de las células de la vejiga, se le
conoce como carcinoma plano no invasivo o un carcinoma plano in situ (CIS, por
sus siglas en inglés).
Si un tumor papilar o plano crece hacia las capas más profundas de la vejiga, se le
llamacarcinoma de células de transición invasivo (o urotelial).

Carcinoma plano en situ Carcinoma plano Invasor

NEOPLASIAS UROTELIALES INVASIVAS

 Invasión de la lámina propia:

Se caracteriza por la presencia de células uroteliales neoplásicas dentro de la lámina

propia en forma de nidos, racimos o como células sueltas. Otra característica de la invasión
tumoral, aunque no siempre está presente, es una respuesta del estroma de tipo inflamatorio
asociada a la neoplasia.

La retracción prominente por artefacto alrededor de los nidos tumorales infiltrantes en

la lámina propia, a menudo se diagnostican como invasión vascular. Esta es poco común en
los casos con invasión de lámina propia. Este diagnóstico se debe reservar para los casos
inequívocos o para aquellos en los que se confirma mediante inmunohistoquímica. En
algunas resecciones transuretrales, se puede distinguir la lámina propia, reconociendo la
muscularis mucosa así como los vasos de gran calibre. Esto permite el subestadiaje de los
tumores que invaden la lámina propia, basado en la relación de estos tumores con la
muscularis mucosa (por encima, en o por debajo). Este esquema ha mostrado ser de
significación pronóstica. Los tumores invasivos se deben clasificar como de alto o bajo
grado de igual forma que la usada para las lesiones no invasivas.

 Invasión de la muscular propia (músculo detrusor):

Un tumor extensamente infiltrante en el que se observan entremezcladas ocasionales

bandas de músculo, puede representar tanto la muscularis mucosa como la muscular propia
rota y distorsionada. En estos casos, las tinciones especiales como la tinción de Masson o la
de Actina por inmunohistoquímica pueden ayudar a identificar todo el músculo liso; la
presencia de numerosas fibras de músculo liso entremezcladas con los nidos tumorales,
pueden llevar a la conclusión de que se trata de invasión de muscular propia.
 La extensión de la invasión en la muscular de la mucosa tiene importancia pronostica y
la infraestadificación en la biopsia representa un problema significativo. La extensión de la
diseminación en el momento del diagnóstico inicial es el factor más importante que
condiciona la evolución.

 Adenocarcinomas:

Los adenocarcinomas de vejiga son raros e histológicamente idénticos a los

adenocarcinomas que se ven en el tubo digestivo. Algunos se originan sobre los restos del
uraco o se asocian a una metaplasia intestinal extensa.

TUMORES NO UROTELIALES

 Carcinoma de células escamosas:

 El carcinoma epidermoide vesical o carcinoma de células escamosas es un tumor
epitelial maligno constituido por células de diferenciación escamosa. Es una entidad rara
dentro de las neoplasias vesicales con una proporción entre el 1,6% y el 6,7% de todos los
tumores vesicales. Es una forma común de cáncer de piel que se desarrolla en la vejiga las
células escamosas que componen las capas media y externa del tejido urinaeio. El tumor
epitelial de la vejiga llamado escamoso o epidermoide tiene caracteres semejantes a las
neoplasias de la piel, generalmente con queratina y a veces tienen un punto de partida en
lesiones precancerosas como la leucoplasia vesical.

Estos tumores son de mal pronóstico y se presentan en forma plana o sésil. También se
presenta en forma sésil y su histología podría derivar de núcleos prostáticos en la base
vesical o de restos del uraco en la cúpula. Es un tumor maligno derivado de los
queratinocitos de la piel y las membranas mucosas, manifiesta diferentes grados de
malignidad, sus características más importantes son la anaplasia, rápido crecimiento,
destrucción tisular local y capacidad para hacer metástasis.  

 Carcinoma de células pequeñas:

El carcinoma indiferenciado de células pequeñas es la neoplasia maligna más agresiva

en el aparato urinario y pertenece al grado 3 de la actual clasificación de la OMS de los
carcinomas. Representa el 25% de todos los carcinomas, afecta predominantemente a
varones, por lo general a partir de la quinta década de vida, se suele presentar como una
masa de 1 a 5 cm de diámetro. Se localiza más frecuentemente en la región peri hiliar, y es
frecuente que ya haya metastatizado al momento del diagnóstico.

Constituido por células uniformemente pequeñas (10-15 micrones) que se pueden

disponer en patrón sólido, nidos, trabéculas, o formando pseudo rosetas.

 Sarcoma:
Se originan en las células del músculo de la vejiga, aunque rara vez ocurren. Puede
encontrar más información sobre los sarcomas en nuestros documentos: Sarcoma: cáncer de
tejidos blandos en adultos y Rhabdomyosarcoma. Estos tipos de cáncer de vejiga menos
comunes (que no sea sarcoma) se tratan de forma similar a los cánceres de células de
transición, especialmente para los tumores en etapa inicial, pero si se necesita
quimioterapia, puede que se requiera emplear diferentes medicamentos.

-Signos y Síntomas:
   Hematuria (85 - 90%) Intermitente
 Polaquiuria, urgencia y disuria
 Cistitis retención urinaria)
 Obstrucción uretral
 Daño renal (anuria)
 Hidronefrosis
 Fistulas rectovesicales: neumaturia
 Perdida de peso y anemia por hematuria crónica

En estadios avanzado:

 Endurecimiento de la pared vesical

 Dolor oseo y abdominal
 Presencia de masa palpable en el hueco pélvico

-Diagnóstico:

1. Antecedentes médico y examen físicos

2. Laboratorios

 Cultivo de orina: en el Ego se observa hematuria micro o macroscópica ( más

común) puede haber presencia de piuria, orina turbia, densidad urinaria elevada,
sedimentos ++++ y azoemia ( oclusión uretral)
 Citología urinaria: Se observan gran número de células exfoliadas del urotelio
normal y maligno, las características citológicas del carcinoma urotelial están bien
definidas y Núcleos con membranas irregulares e hipercromáticos.

3. Marcadores tumorales: En los últimos años, la FDA aprobó las pruebas de

marcadores tumorales no invasivas ImmunoCyt / uCyt+, BTA TRAK, BTA stat,
NMP22, NMP22 BladderChek y UroVysion.

 UroVysion™: esta prueba determina si existen cambios cromosómicos que a

menudo se observan en las células cancerosas de la vejiga.
  Pruebas BTA: estas pruebas determinan la presencia en la orina de una sustancia
llamada antígeno asociado a tumores de vejiga (BTA).
 Immunocyt™: a través de esa prueba se examinan las células en la orina para
determinar la presencia de sustancias, tales como mucina y antígeno
carcinoembrionario
 NMP22 BladderChek: esta prueba determina la presencia de una proteína llamada
NMP22 en la orina, la cual se encuentra a menudo en niveles más elevados en
personas que tienen cáncer de vejiga.

Uno de los marcadores tumorales más usados para medir la actividad tumoral en el
cáncer de vejiga es el BTA (Antígeno del tumor de Vejiga en sus siglas en inglés) En
pacientes sanos estos valores pueden ser 4,1 U/ml, en pacientes con un cáncer de vejiga
activo estos marcadores tumorales pueden mostrar valores con un promedio de 604
U/ml.

4. Imagenologia (urografía excretora/ urografía IV): Esta pielografía intravenosa pone

de manifiesto una neoplasia (_) que está situada en la vecindad del orificio ureteral derecho
y produce un defecto de repleción de la vejiga urinaria.
 :

5. TAC/ RM: Muy útil cuando hay sospecha de metástasis a otros órganos. Diseminación
ganglionar y orgánica y para determinar la localización de los carcinomas en el tracto
urinario

6. Cistouretroscopia c/ biopsia o resección tumoral: De gran utilidad para Dx y

estadificación inicial de Ca vesical. La Biopsia se toma por RTU y es poco específica para
lesión de bajo grado. La cistoscopia fluorescente sirve para mejorar la detección de lesiones
vasculares

7. Pruebas inmunohistoquimicas (MT): Detección de proteínas especificas en orina para

Ca vesical ( BTA / NMP22 ).

-Tratamientos:

El tipo de tratamiento depende del tipo de tumor diagnosticado. La categoría más alta de T
y G detectada en la vejiga define el tratamiento.

 Tumores Ta-T1: este tipo de tumores son tratados endoscopicamente

mediante resección transuretral. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención
de la recurrencia y de la progresión.

 Tis (carcinoma in situ): puede ser tratado en la mayoría de los casos con
instilaciones vesicales de bacilos de Calmett-Guerin (BCG)
 Los tumores superficiales pero de alto grado de malignidad (T1G3) presentan una
alta tendencia hacia la progresión. Suelen ser tratados mediante resección
transuretral e instilaciones vesicales de BCG. Son casos que deben ser vigilados
muy estrechamente y donde la cistectomía, es decir, la extirpación total de la
vejiga, representa un importante papel terapéutico.

 Los tumores T2 o mayores son tumores infiltrantes y la cistectomía es necesaria en

l0a mayoría de los casos.

 La enfermedad con adenopatías pélvicas (N+) o metástasis a distancia requiere un

esquema de tratamiento diferente asociado a tratamientos oncológicos quimio y
radioterápicos.

Bibliografía

1. Álvarez K. Carlos H. López B y otros. (2007). Clasificación de la OMS 2004

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Madrid- España.
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AUTORES:
Elianny Ratsiel Limongi Orihuela: CI 27. 862. 318

Yensi Victoria Tomasse Castillo: CI 21. 615. 169

Jetsimar Angely Bolívar Silva: CI 26. 741.838