ISSN versión electrónica 2448-9190

Colegio
Revista Mexicano de
Inmunología
Alergia México Clínica A.C.

Volumen Núm. Julio-Septiembre

65 3 2018

Preguntas comunes en alergias. Enfoque práctico para el La asociación de la microbiota humana con la inmunoglobulina
diagnóstico y manejo en atención primaria A y su participación en la respuesta inmunológica
Jorge Sánchez et al. Erick Saúl Sánchez-Salguero et al.

Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica La importancia de la UNAM en el aval de la especialidad de

Pablo Andrés Miranda-Machado et al. Alergia e Inmunología Clínica
Germán Bazán-Miranda et al.
El Acuerdo Bruselas 2017 para Latinoamérica: una iniciativa
de la GARD y SLaai Análisis bayesiano. Conceptos básicos y prácticos para su
Maximiliano Gómez et al. interpretación y uso
Mario Enrique Rendón-Macías et al.
Omalizumab en niños con asma no controlada: estudio en la
vida real realizado en Colombia Síndrome Frey en la consulta de alergología
Olga Lucía Morales-Múnera et al. July Andrea Ospina-Cantillo et al.

Perfil clínico de pacientes pediátricos con diagnóstico de Reactivación de micosis fungoide en estadio de placa por
alergia alimentaria en el noroeste de México administración de extracto dializado de leucocitos vía
Diana Aguilar-Jasso et al. oral. Reporte de caso
Blanca María Castillo-Morfin et al.
Severidad de bronquiectasias en pacientes adultos con inmu-
nodeficiencia común variable Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico. Reporte de caso
Irving Jesús Vivas-Rosales et al. Rodrigo Collado-Chagoya et al.

Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el impacto Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea
económico y control de la enfermedad en pacientes atendi- Eunice Giselle López-Rocha et al.
dos en el Hospital Universitario de Monterrey, México
Alfredo Arias-Cruz et al.

El papel pragmático de la citología nasal: una prueba en el

punto de atención para implementar la medicina de
precisión en la práctica clínica
Matteo Gelardi et al.
 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Alergia México

CMICA Comité de relaciones internacionales

Dr. Juan Carlos Ivancevich
Presidente
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Secretario Brasil Alergología e Inmunología Clínica
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Comité Académico e Imunopatologia Universidad Nacional de Asunción
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Chile Sociedad Paraguaya de Alergia, Asma e
RAM Dra. Paula Duarte Inmunología
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Editora ejecutiva Cuba Sociedad Peruana de Inmunología
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Metodología de la Investigación Hospital La Fe Dr. Mario A. Sánchez Borges
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Revista Alergia México, año 65, núm. 3, julio-septiembre 2018, es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de
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Rev Alerg Mex. 2018;65(3):197-320
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Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Alergia México

Contents Contenido
Original articles Artículos originales
197 Common questions about allergy. Practical approach to diagnosis and 197 Preguntas comunes en alergias. Enfoque práctico para el diagnóstico y
management in primary care manejo en atención primaria
Jorge Sánchez, Andrés Sánchez, Ricardo Cardona Jorge Sánchez, Andrés Sánchez, Ricardo Cardona

209 Skin reactivity in allergic conjunctivitis 209 Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica
Pablo Andrés Miranda-Machado, Bautista De la Cruz-Hoyos Sánchez Pablo Andrés Miranda-Machado, Bautista De la Cruz-Hoyos Sánchez

217 2017 Brussels Agreement for Latin America: an initiative of the GARD and SLaai 217 El Acuerdo Bruselas 2017 para Latinoamérica: una iniciativa de la GARD y SLaai
Maximiliano Gómez, Sandra Nora González-Díaz, Marilyn Urrutia-Pereira, Marylin Valentín-Rostan, Maximiliano Gómez, Sandra Nora González-Díaz, Marilyn Urrutia-Pereira, Marylin Valentín-Rostan,
Anahí Yáñez, Edgardo Jares, Alfredo Arias-Cruz, Moisés Calderón, Jean Bousquet; Sociedad Latinoamericana Anahí Yáñez, Edgardo Jares, Alfredo Arias-Cruz, Moisés Calderón, Jean Bousquet; Sociedad Latinoamericana
de Alergia, Asma e Inmunología; Global Alliance against Chronic Respiratory Disease de Alergia, Asma e Inmunología; Global Alliance against Chronic Respiratory Disease

222 Omalizumab in children with uncontrolled asthma: a real-life study carried 222 Omalizumab en niños con asma no controlada: estudio en la vida real reali-
out in Colombia zado en Colombia
Olga Lucía Morales-Múnera, Ángela María Pedraza, Laura Fernanda Niño-Serna Olga Lucía Morales-Múnera, Ángela María Pedraza, Laura Fernanda Niño-Serna

233 Clinical profile in pediatric patients with diagnosis of food allergy in the 233 Perfil clínico de pacientes pediátricos con diagnóstico de alergia alimentaria
Northwest of Mexico en el noroeste de México
Diana Aguilar-Jasso, Francisco Valdez-López, Jaime Guadalupe Valle-Leal, Juan Aguilar-Jasso, Julio César Diana Aguilar-Jasso, Francisco Valdez-López, Jaime Guadalupe Valle-Leal, Juan Aguilar-Jasso, Julio César
Del Hierro-Yepo, Natalia Lizola-Arvizu Del Hierro-Yepo, Natalia Lizola-Arvizu

242 Bronchiectasis severity in adult patients with common variable immunodefi 242 Severidad de bronquiectasias en pacientes adultos con inmunodeficiencia
ciency común variable
Irving Jesús Vivas-Rosales, Mariana Hernández-Ojeda, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Diana Andrea Irving Jesús Vivas-Rosales, Mariana Hernández-Ojeda, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Diana Andrea
Herrera-Sánchez, Abril Elena Maciel-Fierro, Juan Carlos Núñez-Enríquez Herrera-Sánchez, Abril Elena Maciel-Fierro, Juan Carlos Núñez-Enríquez

250 Quality of life in chronic urticaria and its relationship with economic impact 250 Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el impacto económico
and disease control in patients attended to at the University Hospital of y control de la enfermedad en pacientes atendidos en el Hospital Universita-
Monterrey, Mexico rio de Monterrey, México
Alfredo Arias-Cruz, Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weinmann, Jesús Arturo Ibarra-Chávez, Alfredo Arias-Cruz, Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weinmann, Jesús Arturo Ibarra-Chávez,
Daniel Sánchez-Guerra, Lucía Leal-Villarreal, María del Rocío Salinas-Díaz Daniel Sánchez-Guerra, Lucía Leal-Villarreal, María del Rocío Salinas-Díaz

259 The pragmatic role of nasal cytology: a point-of-care testing to implement 259 El papel pragmático de la citología nasal: una prueba en el punto de aten-
precision medicine in clinical practice ción para implementar la medicina de precisión en la práctica clínica
Matteo Gelardi, Massimo Landi, Giorgio Ciprandi Matteo Gelardi, Massimo Landi, Giorgio Ciprandi

Immunology Inmunología
264 Human microbiota association with immunoglobulin A and its participation 264 La asociación de la microbiota humana con la inmunoglobulina A y su
in immune response participación en la respuesta inmunológica
Erick Saúl Sánchez-Salguero, Leopoldo Santos-Argumedo Erick Saúl Sánchez-Salguero, Leopoldo Santos-Argumedo

Revision article Artículo de revisión

279 UNAM: the importance of academic support for Allergy Clinic Immunology 279 La importancia de la UNAM en el aval de la especialidad de Alergia e Inmu-
specialty nología Clínica
Germán Bazán-Miranda, Víctor Olmedo, Gerhard Heinze-Martin, Aurora Sosa-Reyes, Judith Torres-Carrillo, Germán Bazán-Miranda, Víctor Olmedo, Gerhard Heinze-Martin, Aurora Sosa-Reyes, Judith Torres-Carrillo,
Diana Aguirre, Jessie Nallely Zurita-Cruz, Horacio Márquez-González, Guadalupe Miranda-Novales, Diana Aguirre
Miguel Ángel Villasís-Keever
Metodología de la investigación
Research methodology 285 Análisis bayesiano. Conceptos básicos y prácticos para su interpretación y uso
285 Bayesian analysis. Basic and practical concepts for its interpretation and use Mario Enrique Rendón-Macías, Alberto Riojas-Garza, Daniela Contreras-Estrada, José Darío Martínez-
Mario Enrique Rendón-Macías, Alberto Riojas-Garza, Daniela Contreras-Estrada, José Darío Martínez-Ezquerro Ezquerro

Case reports Casos clínicos

299 Frey’s syndrome in the allergology consultation 299 Síndrome Frey en la consulta de alergología
July Andrea Ospina-Cantillo, Ruth Helena Ramírez-Giraldo, Iris Yansa Castelblanco-Arango, Ricardo Cardona July Andrea Ospina-Cantillo, Ruth Helena Ramírez-Giraldo, Iris Yansa Castelblanco-Arango, Ricardo Cardona

304 Reactivation of patch-stage mycosis fungoides caused by oral administra- 304 Reactivación de micosis fungoide en estadio de placa por administración de
tion of dialyzable leukocyte extract. Case report extracto dializado de leucocitos vía oral. Reporte de caso
Blanca María Castillo-Morfin, Blanca María Morfin-Maciel Blanca María Castillo-Morfin, Blanca María Morfin-Maciel

310 Non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome. Case report 310 Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico. Reporte de caso
Rodrigo Collado-Chagoya, Javier Hernández-Romero, Gumaro Alejandro Eliosa-Alvarado, Ana del Carmen Rodrigo Collado-Chagoya, Javier Hernández-Romero, Gumaro Alejandro Eliosa-Alvarado, Ana del Carmen
García-González, Rosa Isela Campos-Gutiérrez, Andrea Aída Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano García-González, Rosa Isela Campos-Gutiérrez, Andrea Aída Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano

316 De-sensitization to allopurinol in a patient with tophi gout 316 Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea
Eunice Giselle López-Rocha, Gerardo Hernández-Montoya, Alberto Hernán Rodríguez-Pesina, Karen Alicia Eunice Giselle López-Rocha, Gerardo Hernández-Montoya, Alberto Hernán Rodríguez-Pesina, Karen Alicia
Rodríguez-Mireles Rodríguez-Mireles

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Common questions about allergy. Practical approach to

diagnosis and management in primary care

Preguntas comunes en alergias. Enfoque práctico para el

diagnóstico y manejo en atención primaria
Jorge Sánchez,1 Andrés Sánchez,1 Ricardo Cardona1

Abstract
Allergic diseases are disorders with different clinical manifestations that are present in 20 to 40%
of the general population. Since they share a common mechanism, several processes of this type
often occur in the same individual, thus generating numerous symptoms and important economic
costs for patients and their families. Currently, medical management of these diseases is focused
on three main aspects: to identify and avoid the causative agent, acute symptoms’ control through
pharmacological treatment and generation of tolerance with immunomodulation or desensitization.
However, owing to the different underlying mechanisms, different diagnostic approaches are
necessary, which can become a real challenge for the treating physician. In addition, sometimes
patients undergo different restrictions and unnecessary treatments, thus limiting their daily
activities, modifying their diet and directly affecting their quality of life. A review is made, aimed at
answering different concerns arising from daily patient consultation.

Keywords: Asthma; Allergy; Atopy; Immunoglobulin; Pets; Rhinitis; Sensitization

Este artículo debe citarse como: Sánchez J, Sánchez A, Cardona R. Preguntas comunes en alergias. Enfoque
práctico para el diagnóstico y manejo en atención primaria. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):197-207

ORCID
Jorge Sánchez, 0000-0001-6341-783X; Andrés Sánchez, 0000-0001-7460-3427;
Ricardo Cardona, 0000-0002-7428-2413

Universidad de Antioquia, Grupo de Alergología Clínica y

1
Correspondencia: Jorge Sánchez. [email protected]
Experimental, Medellín, Colombia
Recibido: 2017-09-22
Aceptado: 2018-03-05
DOI: 10.29262/ram.v65i3.309

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):197-207 197

 Sánchez J et al. Preguntas comunes en alergias

Resumen
Las alergias son enfermedades con diferentes manifestaciones clínicas, presentes en 20 a 40 %
de la población general. Debido a que comparten un mismo mecanismo, en muchas ocasiones se
presentan varios procesos de este tipo en una misma persona, generando numerosos síntomas
y costos económicos importantes para el paciente y su familia. Actualmente, el manejo médico de
estas enfermedades está enfocado en tres puntos principales: identificar y evitar el agente causal,
control de los síntomas agudos mediante tratamiento farmacológico y generación de tolerancia
con inmunomodulación o la desensibilización. Sin embargo, debido a los diferentes mecanismos
subyacentes, es necesario realizar diferentes aproximaciones diagnósticas, las cuales pueden
transformarse en un verdadero reto para el médico tratante. Adicionalmente, en ocasiones el
paciente lleva a cabo restricciones y tratamientos innecesarios, limitando sus actividades diarias,
modificando su dieta y afectando de forma directa su calidad de vida. Se realiza una revisión
orientada a dar respuesta a diferentes inquietudes comunes que resultan de la consulta de la
práctica diaria.

Palabras clave: Asma; Alergia; Atopia; Inmunoglobulina; Mascotas; Rinitis; Sensibilización

Introducción término alergia se use de forma indistinta al de ato-

El conocimiento sobre las alergias y el manejo espe- pia, pero no son exactamente lo mismo. Atopia se
cífico que estas requieren en la población general e define como “predisposición personal o familiar a
incluso en el gremio médico, especialmente a nivel producir inmunoglobulina E (IgE) específica ante
de atención primaria, suele ser limitado. Un estudio un estímulo inocuo, generalmente una proteína”.2
en Brasil evaluó el conocimiento de 895 pediatras Por tanto, mientras el término alergia hace referencia
sobre la alergia alimentaria, enfocado principal- a enfermedad, atopia hace referencia a una predis-
mente en el diagnóstico. La investigación demostró posición que, si bien es un factor de riesgo para las
que 97 % de los médicos realizaba el diagnóstico alergias, no necesariamente implica estar enfermo.
sin pruebas confirmatorias, adicionalmente, más de Aproximadamente 50 % de los pacientes atópicos
50 % iniciaba medidas de restricción innecesarias no desarrolla una alergia y no todas las alergias ne-
que llevaban a que el paciente no pudiera consumir cesariamente tienen un mecanismo IgE (aunque es
alimentos a los cuales no era alérgico.1 En esta revi- el más frecuente), ya que los mecanismos de hiper-
sión pretendemos, mediante la respuesta de algunas sensibilidad incluyen mediación IgG (tipo II), por
preguntas generales, brindar un conocimiento prác- complemento (tipo III) y celular (IV).
tico para el manejo básico del paciente alérgico. Esta Otra definición importante es el concepto de
revisión puede ser útil para el público en general, “alérgeno”. Un alérgeno se define como un antígeno
pero esta principalmente dirigida al médico general, que causa alergia. La mayoría de los alérgenos son
de urgencias y de familia, quienes suelen ser los proteínas y generan una respuesta IgE, por eso en la
primeros en atender a los pacientes antes de su eva- mayoría de las ocasiones la atopia se asocia con aler-
luación por un especialista en alergología. gia y se considera un factor de riesgo, sin embargo, en
ocasiones el alérgeno puede ser reconocido por anti-
¿Qué es una alergia? cuerpos IgG y ser un carbohidrato o químico de bajo
Decir “enfermedades alérgicas” es redundante. peso molecular que puede actuar como un hapteno y
Alergia se define como “una reacción de hipersen- ser reconocido por linfocitos Th1.
sibilidad mediada por mecanismos inmunológicos Las alergias pueden afectar cualquier sistema:
que lleva a signos y síntomas”.2 Por tanto, al decir respiratorio (rinitis, asma), cutáneo (urticaria, der-
alergia queda implícito que estamos frente a una matitis), ocular (conjuntivitis, queratoconjuntivitis)
enfermedad. Igualmente es bastante común que el o múltiples sistemas al mismo tiempo (anafilaxia,

198 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):197-207 http://www.revistaalergia.mx

Sánchez J et al. Preguntas comunes en alergias

Cuadro 1. Principales enfermedades alérgicas IgE mediadas

Asma Rinitis/conjuntivitis Dermatitis Alergia Anafilaxia
alimentaria

Prevalencia 5 a 25 % 15 a 50 % 1 a 10 %* 0.5 a 7 % 0.1 a 2 %

Frecuencia de atopia 60 a 80 % 70 a 90 % 80 a 95 % 80 a 90 % 95 a 98 %

Sistema afectado Bronquial Nasal/ocular Cutáneo Cutáneo 80 %, Cutáneo y res-

Gastrointestinal piratorio 80 %;
50 %, Respira- otros sistemas:
torio 30 a 70 % cardiovascular,
gastrointestinal,
etcétera, 20 %

Principal Rinitis Rinitis/conjuntivitis Rinitis Sin clara rela- Sin clara rela-
comorbilidad** (70 a 80 %) (50 a 80 %) ción con otras ción con otras
alergias alergias

Pronóstico de no 40 a 60 % la 20 a 40 % la 60 a 80 % la Depende del No se suele

atopia supera con el superan con el superan antes alimento. Leche superar
tiempo indepen- tiempo de la pubertad y huevo 50 a
dientemente de 70 % se supe-
la edad ran antes de la
pubertad

Pronóstico de atopia 20 a 40 % de los 10 a 20 % la supe- 60 a 80 % lo Depende del No se suele

menores de 5 ran en el tiempo superan antes alimento. Leche superar
años lo superan de la pubertad y huevo 50 a
70 % la superan
antes de la
pubertad

* La prevalencia de la dermatitis varía de acuerdo con la edad: 10 % en niños, 1 % en mayores de 20 años.

** Múltiples comorbilidades, tanto alérgicas como no alérgicas; las IgE mediadas son más frecuentes. Datos tomados de Guía ARIA, Guía
GINA, Guía SLaai Dermatitis22,23,35,49,50

síndrome hipereosinofílico) (Cuadro 1). Cuando el Hipersensibilidad tipo I

mecanismo causal es mediado por IgE, varias de es- Hace referencia a la IgE y es el mecanismo más co-
tas manifestaciones se pueden presentar al mismo mún de las alergias (80 %). Aunque fisiológicamente
tiempo (Figura 1). este mecanismo ocurre como respuesta a las proteí-
nas de los parásitos, en las alergias sucede ante pro-
¿Cuáles son sus mecanismos? teínas normalmente toleradas y que no son dañinas.
Como mencionamos, las alergias tienen múltiples La IgE es producida por los linfocitos B, luego es
causas y si bien es cierto que la IgE es el mecanismo reconocida por el receptor FcRI (el cual puede ser
prevalente, no es el único.3,4,5,6 Estos mecanismos trimérico o tetramérico) o el FcRII.8,9 La distribu-
se pueden resumir en la tradicional clasificación de ción en las células de los receptores FcRI trimérico
Gel y Coombs7 (Figura 2) y son comentados a con- y FcRII suele ser amplia, mientras que el receptor
tinuación. Aunque estos mecanismos participan en FcRI tetramérico se encuentra solo en grandes can-
múltiples enfermedades, en las alergias son desen- tidades en los basófilos y en los mastocitos. Debido
cadenados generalmente por estímulos tolerados por a que su forma tetramérica le da mayor estabilidad,
las personas y provenientes del medio ambiente. cuando un receptor FcRI tetramérico reconoce una

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):197-207 199

 Sánchez J et al. Preguntas comunes en alergias

inmunoglobulina E y esta a su vez reconoce a un antí- IgM. Básicamente algunas células presentarían en su
geno, si las condiciones del medio son adecuadas, esta membrana un autoantígeno o un antígeno foráneo que
unión puede producir la degranulación de mastocitos sería reconocido por IgG e IgM específica.12,13 Luego,
y basófilos, los cuales liberan al medio diferentes sus- son reconocidas por las células NK (natural killer) o
tancias proinflamatorias, como histamina, triptasa, por macrófagos y estas células efectoras eliminarían
quemoquinas que atraen otras células efectoras y otras las células marcadas. En las alergias, este mecanismo
interleucinas que favorecen su proliferación. Por el no es frecuente pero ocurre ocasionalmente en las
contrario, cuando este reconocimiento ocurre por el reacciones adversas a algunos medicamentos.
receptor FcRI trimérico o el receptor FcRII, las
señales suelen ser menos intensas y favorecen la libe- Hipersensibilidad tipo III
ración de mediadores antiinflamatorios en las células. Ocurre por la formación de inmunocomplejos.14
Actualmente no se sabe por qué en algunas per- Cuando existe un exceso de antígenos o anticuerpos,
sonas se desencadena el proceso alérgico y en otras sucede la formación de pequeños complejos inmunes
no, pero se cree que está ligado a la carga genética incapaces de fijar complemento y, por lo tanto, no
de cada individuo, especialmente entre los alelos que son retirados de la circulación. Este mecanismo se ha
expresan las citocinas IL-10, IL-4, TGF-beta, IL-13, propuesto como posible causa de la urticaria crónica
entre otras.10,11 Debido a que este mecanismo es el espontánea, al menos en un grupo de pacientes y
mismo, independientemente de la ruta de entrada del también se ha asociado en fenotipos de asma crónica.
alérgeno, resulta fácil comprender por qué hay alta
frecuencia de comorbilidades alérgicas en un mismo Hipersensibilidad tipo IV
paciente: 80 % de los pacientes asmáticos tiene rinitis En esta forma de hipersensibilidad, linfocitos T
y 50 % de los pacientes con rinitis tienen conjuntivitis CD8+ sensibilizados a un alérgeno causan lisis di-
y viceversa. También estos conceptos ayudan a com- recta de células diana que expresan antígenos forá-
prender por qué en los pacientes con anafilaxia IgE neos asociados con moléculas de MHC de clase I.
mediada suelen afectarse múltiples sistemas. Los linfocitos T CD8+ activados, células efectoras
de esta reacción, se denominan linfocitos T citotó-
Hipersensibilidad tipo II xicos.15,16 En la respuesta de hipersensibilidad tipo I,
Hace referencia a la eliminación celular mediada por esta es mediada por IgE y en la respuesta tipo IV, por
células efectoras dependientes de anticuerpos IgG e linfocitos T citotóxicos. En ambas es necesaria una

83 %
13 % 70 %
70 %
60 % 5%

80 % 92 %*

70 % 70 %
Mundo, 15 a 50 %
Latinoamérica, 10 a 34 %
10 %
Figura 1. Prevalencia de
las alergias IgE media-
50 % das y su interacción.

200 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):117-127 http://www.revistaalergia.mx

Sánchez J et al. Preguntas comunes en alergias

YY Complejo inmune Tipoo IVb

Y
Y Y Y

Y
Y

Moléculas del YY

complemento Tipo III

Tipo IL-44
Leucocitos IVa IL-55 Tipo IVdd
Anticuerpos polimorfonucleares
YY
Y Antígenos
Tipo IV
Y

Y
YY

Tipo II CPA
CXCL-88
CXCL-8 MN
PMN
PMN
Eritrocitos Sinapsis Linfocito T SF
GM-CS
GM-CSF
Tipo IVc
Tipo I IgE
Mastocitos
Mediadores
proinflamatorios
C
CTL

Figura 2. Mecanismos de hipersensibilidad de acuerdo con clasificación de Gel y Coombs.

exposición inicial en la que el organismo reconoce Pruebas in vivo

por primera vez el agente. • Evaluación de atopia: La presencia o no de ato-
A diferencia de las reacciones IgE, en la hiper- pia se comprueba mediante la determinación de
sensibilidad tipo IV la reacción suele demorar algu- la presencia o no de IgE específica ante un esti-
nos días en aparecer, lo que a veces dificulta la iden- mulo que comúnmente no es perjudicial, como
tificación del agente causal. Las enfermedades más las esporas de hongos, epitelios de mascotas,
comunes desencadenadas por la hipersensibilidad entre otros. Esta evaluación se puede realizar
tipo IV son la dermatitis de contacto y las reacciones mediante diferentes pruebas.
cutáneas severas por medicamentos, entre las que • Prueba intraepidérmica: La prueba intraepi-
están incluidos el Stevens-Johnson y la necrólisis epi- dérmica o de escarificación permite determinar
dérmica17,18 y en las que pueden intervenir múltiples con alta sensibilidad la presencia de IgE en los
tipos celulares.17,19,20,21 Adicionalmente, otros tipos pacientes.25,26 Usualmente se emplean extractos
celulares pueden participar en la respuesta, como proteicos con los que el paciente tenga sospe-
eosinófilos, mastocitos, etcétera, lo que depende del cha clínica o frecuente exposición por su ubi-
tipo de estímulo que induce la respuesta y tendrá cación geográfica. En los países del trópico,
como consecuencia manifestaciones clínicas dife- las fuentes más frecuentemente probadas por
rentes, pero que, por motivos desconocidos, suelen su estrecha relación con los síntomas clínicos
afectar de forma común la piel, entre otros órganos. son los ácaros, sin embargo, las proteínas de
cualquier otra fuente biológica pueden actuar
¿Cómo diagnosticar una alergia? como fuente alergénica. Entre los alimentos más
Para diagnosticar cualquier proceso alérgico es ne- asociados con síntomas alérgicos están leche,
cesaria una combinación de indagación clínica y huevo, maíz, trigo, maní, camarón y pescado.
pruebas diagnósticas. Existen múltiples guías in- La selección de los alérgenos para utilizar en la
ternacionales que proponen criterios diagnósticos prueba depende en gran parte de la sospecha clí-
para asma, rinitis, dermatitis y conjuntivitis,22,23,24 nica, la ubicación del paciente, las fuentes con
pero para determinar si la etiología es alérgica es las cuales entra en contacto, la actividad laboral
necesario evaluar la presencia de un mecanismo y el tipo de síntomas.27,28 Si la prueba se hace
de hipersensibilidad subyacente. Recordemos que teniendo en cuenta estos criterios de selección
también existe el asma no alérgica, la rinitis no al elegir los extractos, el resultado es muy con-
alérgica, etcétera. fiable, ya que la sensibilidad de la prueba es de

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):197-207 201

 Sánchez J et al. Preguntas comunes en alergias

98 % y la especificidad de 80 %. Por ejemplo, en cétera), pero debido a la alta frecuencia de re-

un paciente con sospecha clínica de que la expo- sultados falsos-positivos (hasta 50 %)25,26 actual-
sición a proteínas de perro está contribuyendo a mente es poco utilizada para estos alérgenos. Sin
la exacerbación de los síntomas nasales, si el re- embargo, aún tiene gran valor para comprobar
sultado de la prueba es negativo se puede estar las reacciones de hipersensibilidad a algunos
casi seguro de que el paciente no es atópico para medicamentos, especialmente con dipirona, en
perro y, por tanto, no es alérgico IgE mediado a los que su sensibilidad es de alrededor de 80 %
esta fuente. Si el resultado de la prueba es po- y su especificidad de 90 % y donde muestra ser
sitivo se demostraría que el paciente es atópico una prueba confiable y segura.
a los perros y existe alta posibilidad de que esa • Pruebas de provocación: Es el estándar para el
fuente está asociada con los síntomas nasales. diagnóstico de alergias. Consiste en intentar re-
Sin embargo, debido a que no todos los atópicos producir los eventos que llevan a los síntomas
desarrollan síntomas, no puede declararse que del paciente mediante la exposición en el siste-
los perros son la causa de la rinitis del pacien- ma afectado (respiratorio, cutáneo, vía oral), de
te, a menos que la historia clínica así lo sugiera. la sustancia sospechosa.16,32,33 Si el paciente pre-
Por eso, un reto de la prueba es determinar cuál senta los síntomas se considera una provocación
o cuáles sustancias positivas en un paciente real- positiva. Aunque la prueba no identifica el meca-
mente son clínicamente relevantes, para evitar nismo subyacente, permite confirmar o descartar
hacer restricciones innecesarias. La prueba es la sustancia sospechosa como causante o no del
sencilla técnicamente: se aplica una gota de cada problema. Consideramos importante recordar
extracto en la región volar del antebrazo del pa- que las alergias se definen como reacciones ante
ciente o en la espalda y luego se hace un ligero estímulos inocuos, por lo que no tiene sentido
raspado, sin penetrar la dermis, con lancetas con realizar pruebas de provocación con sustancias
punta de 1 a 3 mm.25,26 Existen algunos reportes irritativas, ni tampoco se debe administrar las
de anafilaxia durante esta prueba, por lo que se sustancias probadas en concentraciones o perio-
debe tener cuidado y disponibilidad de un carro dos de tiempo en que pueden resultar tóxicas. La
de paro. prueba de provocación, aunque altamente con-
• Prueba epidérmica: Consiste en la aplicación en fiable, debe ser realizada por personal experto y
la piel, generalmente en la espalda, de diferen- con equipo de reanimación, ya que puede desen-
tes sustancias contenidas en pequeños pozos que cadenar cuadros severos como anafilaxia.
son fijadas por un parche.29,30 Este procedimiento
es usado para evaluar reacciones de hipersensi- Pruebas in vitro
bilidad celular, especialmente tipo IVb. Las sus- • Pruebas séricas: La demostración sérica de IgE
tancias utilizadas son generalmente medicamen- específica es otra forma de evaluación de la pre-
tos, alimentos o químicos de contacto frecuente, sencia o no de atopia. Existen diferentes méto-
por ejemplo conservantes, tintes, utilizados en la dos para su realización, entre ellos, las técnicas
confección de ropa, zapatos, etcétera. La sensi- de ELISA, RAST, inmunofluorescencia (sistema
bilidad y especificidad de esta prueba varía de Phadia), RIDA, entre otros.34,35,36 Básicamente se
acuerdo con la sustancia probada. Se estima que realiza una reacción antígeno-anticuerpo donde
la prueba tiene una sensibilidad de 60 % y una se pone un antígeno conocido generalmente en
especificidad de 80 %. Para los medicamentos una placa y posteriormente se incuba con el sue-
y alimentos, estos valores tienen un rango muy ro del paciente. La sensibilidad y especificidad
amplio, dependiente del medicamento o alimento de esta prueba es muy similar a la de la prueba
utilizado en la prueba (20 a 80 %). cutánea25,26 y es una alternativa en los pacientes
• Prueba intradérmica: Consiste en la aplicación con dermografismo, dermatitis severa y que por
subcutánea de la sustancia sospechosa.18,31 Por algún motivo no pueden suspender los antihista-
mucho tiempo fue utilizada ampliamente para mínicos, sin embargo, suele tomar más tiempo
evaluar la reacción IgE mediada a alimentos y para la entrega de los resultados y, además, tiende
aeroalérgenos (epitelios, esporas de hongos, et- a ser más costosa.

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Otros exámenes 3. Que hay proteínas que tienen “reactividad cru-

La IgE total y el recuento de eosinófilos pueden dar zada”, por lo tanto, diferentes fuentes pueden
ciertos indicios sobre un proceso alérgico, especial- compartir alérgenos similares y estas fuentes
mente IgE o Th2 mediado, pero no son pruebas espe- también deben ser evitadas.
cíficas y no permiten identificar la sustancia que pro-
duce los síntomas, por lo que no deben ser solicitados Teniendo en cuenta que en Colombia se estima
de rutina.37 Sin embargo, si hay sospecha clínica de que una de cada tres casas tiene mascotas, recien-
aspergilosis broncopulmonar alérgica, los valores de temente realizamos un estudio donde evaluamos la
IgE total forman parte de los criterios diagnósticos y atopia y alergia a mascotas en un grupo de sujetos
los niveles de eosinófilos son útiles para el diagnóstico con asma o rinitis. Encontramos 110 sujetos sensibi-
diferencial de ciertas enfermedades respiratorias o lizados a mascotas y solo 78 tenían la mascota en la
cuando se quiere comprobar una eosinofília gastroin- casa, lo que indicó que la sensibilización indirecta es
testinal. La triptasa sérica se debe solicitar cuando se importante.42 El estudio PIAMA mostró que algunas
sospecha mastocitosis o en pacientes con anafilaxia. recomendaciones para reducir el número de ácaros
El complemento, especialmente la fracción C4, se podían ser efectivas en reducir la cantidad de alér-
puede medir en los laboratorios y su deplesión se genos de ácaros en las casas (evitar barrer, forrar los
asocia con angioedema hereditario y angioedema ad- tejidos con material poco poroso),38,41,43 sin embargo,
quirido. La biopsia suele solicitarse en las reacciones no se observó relación clara entre la reducción de los
cutáneas graves con medicamentos y en dermatitis o alérgenos y la mejoría clínica. Lo anterior indica la
urticaria refractaria. La citometría de flujo, la activación dificultad del cumplimiento de la evitación.
de basófilos y la medición de histamina en orina aún En las reacciones con medicamentos, general-
deben ser estandarizadas para su uso rutinario. mente la evitación es más sencilla, pero se debe co-
nocer la estructura química de cada medicamento.
¿Cómo tratarlas?
Independientemente del tipo de alergia, el manejo se Inmunomodulación
divide en tres pasos paralelos: evitación, inmunomo- Cuando la evitación a una fuente no es posible o
dulación y farmacoterapia. no es deseada (por ejemplo, se quiere conservar la
mascota) es necesario inducir la tolerancia, que se
Evitación puede dividir en dos procedimientos dependientes
En la medida de lo posible, el sujeto alérgico debe evi- de la sustancia que se desea tolerar y el mecanismo
tar las sustancias que exacerban los síntomas:38,39 si de hipersensibilidad subyacente, inmunoterapia con
es alérgico a la leche debe evitar los productos que la alérgenos y desensibilización.
contengan, si es alérgico a los gatos es recomendable
evitar su contacto y retirarlos del hogar, si es alérgico a • Inmunoterapia con alérgenos: Está dirigida ex-
un medicamento debe evitarlo y todos los que química clusivamente a sustancias con hipersensibilidad
o estructuralmente se le parezcan. Sin embargo, la evi- IgE.44,45,46 Básicamente consiste en inducir la
tación tiende a ser más difícil de cumplir que de reco- respuesta IgE exponiendo al paciente de una for-
mendar.40,41 Por ejemplo, si un veterinario es alérgico a ma controlada a los alérgenos causantes de los
los perros es muy complicado que deje de atenderlos, síntomas, de esta forma ocurre degranulación de
sin mencionar que la exposición indirecta provoca que mastocitos similar a cuando se inicia el proceso
remover la fuente tenga poco impacto. Al recomendar alérgico, sin embargo, la administración inicial
la evitación deben explicarse varias cosas al paciente: es a dosis muy bajas, por lo cual la liberación de
mediadores proinflamatorios es en bajas canti-
1. Que debe evitar tanto la exposición directa en la dades y, por lo general, no induce una reacción
casa, sitio de trabajo, como la ex posición indi- sistémica. Con el tiempo se genera una respues-
recta (ejemplo, jugar con el perro del vecino). ta reguladora con predominio de sustancias tipo
2. Que la estabilidad de muchas proteínas dura va- IgG4, IL-10 y TGF-beta.
rios meses, por lo que aún retirando la fuente, la • Desensibilización: Ha mostrado ser útil en todos
mejoría de los síntomas no suele ser inmediata. los mecanismos de hipersensibilidad.47,48 Suele

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usarse principalmente en pacientes con alergia espontánea de los síntomas y aunque la evitación
a medicamentos. Sigue los mismos principios de las sustancias puede disminuir o desaparecer los
que la inmunoterapia en cuanto al proceso de síntomas del paciente, estos reaparecen ante la reex-
degranulación, sin embargo, los protocolos de posición, incluso con el tiempo los síntomas tienden
inicio son de pocos días mientras que la inmuno- a empeorar y lo que pudo iniciar como síntomas
terapia puede durar meses. Adicionalmente, en nasooculares puede transformarse en síntomas bron-
esta respuesta no se suele generar una memoria quiales.27,28 Sin embargo, se ha encontrado que 80 %
inmunológica y se basa casi eminentemente en de los pacientes con síntomas nasales que terminan
mantener la degranulación de las células efec- la inmunoterapia presentan una mejoría importante:
toras tipo mastocitos y basófilos, por lo que se el riesgo de desarrollar asma se reduce casi 60 % y
debe continuar la administración de la sustancia en 30 % desaparecen los síntomas de forma comple-
para evitar repolarización de las membranas ce- ta sin identificar recaídas al cabo de cinco años de
lulares, ya que si se suspende pueden reaparecer seguimiento.44,52 Por lo tanto, la inmunoterapia en
los síntomas ante una nueva exposición. un grupo de pacientes puede significar la diferencia
entre continuar o no con la enfermedad.
La efectividad y seguridad de estas dos modalidades
terapéuticas dependen del alérgeno y el protocolo Alimentos
utilizado, pero en general superan 80 %. La alergia a alimentos tipo leche y huevo suele ini-
ciar en etapas tempranas de la vida, en 80 % de los
Farmacoterapia casos antes de los dos años de edad.50 En 40 a 80 %
No profundizaremos en este apartado, pero existen de los casos, los pacientes dejan de presentar sínto-
referencias que pueden ser útiles respecto al asma mas ante nuevas exposiciones y pueden consumir le-
(http://ginasthma.org), la rinitis,22 la dermatitis,23 la che o huevo nuevamente. Sin embargo, no está claro
anafilaxia,49 la reacción con medicamentos o alimen- la razón de estas diferencias en la evolución clínica.
taria,35,50 el angioedema hereditario4 y la urticaria.51
De acuerdo con esas fuentes, el manejo farmacológico Medicamentos
de la rinitis está basado en el uso de esteroides nasales Como mencionamos, los betalactámicos y los AINE
y antihistamínicos. Aunque el esteroide nasal se consi- son los grupos de medicamentos más frecuentemente
dera la piedra angular del tratamiento farmacológico, causantes de reacciones de hipersensibilidad IgE
el uso de antihistamínicos puede ser útil incluso como (90 % de las reacciones con betalactámicos) como no
monoterapia cuando el síntoma cardinal es el prurito. IgE (90 % de las reacciones con AINE).53 Ambos tie-
Para el asma, los esteroides inhalados son el tratamien- nen comportamientos disimiles: la mayor población
to controlador de base, pero el uso de antileucotrienos alérgica a los betalactámicos son niños y alrededor
o betaagonistas de acción larga puede considerarse de de 80 % de los pacientes toleran el consumo del be-
acuerdo con la gravedad de los síntomas y el perfil de talactámico implicado (generalmente amoxicilina)
seguridad. A diferencia de las alergias respiratorias dos años luego de la reacción. Por el contrario, la
y la conjuntivitis, los antihistamínicos oculares y la mayoría los pacientes sensibilizados a un AINE son
hidratación ocular son el tratamiento base y el uso de mayores y prácticamente en 100 % de los casos no
esteroides se deja solo en casos graves con resistencia se supera. ¿Por qué unos pacientes superan la alergia
al tratamiento convencional. a betalactámicos y otros no? Tampoco se conoce el
porqué de esta diferencia. El pronóstico de otras
¿Cuál es su pronóstico? alergias, por ejemplo a los contactantes o a otros
El pronóstico de las alergias va ligado en parte con medicamentos, ha sido menos estudiado.
el tipo de alérgeno causal y el tratamiento ofrecido.
Conclusión
Aeroalérgenos Las alergias son enfermedades heterogéneas con múlti-
Aunque no hay datos epidemiológicos exactos, por ples mecanismos subyacentes. Identificar qué causa los
lo general los pacientes alérgicos a mascotas, áca- síntomas a través de las pruebas diagnósticas,permite
ros, granos de polen, entre otros, no tienen remisión establecer el mejor manejo para el paciente.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Skin reactivity in allergic conjunctivitis

Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

Pablo Andrés Miranda-Machado,1 Bautista De la Cruz-Hoyos Sánchez2

Abstract
Background: Allergic conjunctivitis is caused by an IgE-mediated mechanism or immediate
hypersensitivity due to allergen direct contact on the conjunctival surface of sensitized patients,
which elicits mastocyte activation and inflammatory mediators’ release. Up to 47% of patients with
allergic conjunctivitis can develop sensitization to perennial allergens; more than 24% of patients
can experience sensitization to multiple allergens.
Objective: To estimate positive skin reactivity to allergens in patients diagnosed with allergic
conjunctivitis in the allergology outpatient clinic of Centro de Especialistas Santo Domingo, in
Cartagena, Colombia, during 2017.
Method: Cross-sectional study of 92 patients aged between 3 and 74 years, included by
convenience sampling.
Results: 70.65% had positive skin prick tests to at least one allergen. Most common allergens with
positive skin reactivity were house dust mites (65.2%), animal epithelia (15.2%), insects (15.2%)
and food (14.1%). Allergic rhinitis (51%), allergic asthma (23%) and atopic dermatitis (10%) were
the most commonly associated allergic pathologies.
Conclusions: Positive skin reactivity to the studied allergens was significantly higher in patients
with allergic conjunctivitis and other associated conditions.

Keywords: Allergic conjunctivitis; Skin prick tests; Allergens

Este articulo debe citarse como: Miranda-Machado PA, De la Cruz-Hoyos Sánchez B. Reactividad cutánea en
conjuntivitis alérgica. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):208-216

ORCID
Pablo Andrés Miranda-Machado, 0000-0002-6790-7112; Bautista De la Cruz-Hoyos Sánchez,
0000-0003-4154-4197

Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

1
Correspondencia: Pablo Andrés Miranda-Machado.
Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría de México,
2
[email protected]
Ciudad de México, México
Recibido: 2018-02-05
Aceptado: 2018-05-10
DOI: 10.29262/ram.v65i3.351

208 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):208-216 http://www.revistaalergia.mx

Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

Resumen
Antecedentes: La conjuntivitis alérgica es producida por un mecanismo mediado por IgE o
hipersensibilidad inmediata por el contacto directo del alérgeno sobre la superficie conjuntival
de pacientes sensibilizados, provocando activación mastocitaria y liberación de mediadores
inflamatorios. Hasta 47 % de los pacientes con conjuntivitis alérgica puede presentar sensibilización
a alérgenos perennes y más de 24 %, sensibilización a varios alérgenos.
Objetivo: Estimar la reactividad cutánea positiva a alérgenos en pacientes con diagnóstico de
conjuntivitis alérgica en la consulta de alergología del Centro de Especialistas Santo Domingo, en
Cartagena, Colombia, durante 2017.
Método: Estudio transversal de 92 pacientes entre tres y 74 años, incluidos por muestreo por
conveniencia.
Resultados: 70.65 % presentó reactividad positiva a las pruebas cutáneas al menos a un
alérgeno. Los alérgenos con reactividad cutánea positiva más frecuentes fueron los ácaros del
polvo domestico (65.2 %), epitelios de animales (15.2 %), insectos (15.2 %) y alimentos (14.1 %).
La rinitis alérgica (51 %), asma alérgica (23 %) y la dermatitis atópica (10 %) fueron las patologías
alérgicas asociadas más frecuentes.
Conclusiones: La reactividad cutánea positiva a los alérgenos estudiados fue significativamente
mayor en los pacientes con conjuntivitis alérgica con otras enfermedades asociadas.

Palabras clave: Conjuntivitis alérgica; Pruebas cutáneas; Alérgenos

Antecedentes con los resultados a las pruebas cutáneas de alergias,

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad alérgi- los reportes son variables. En diversos estudios se
ca cada vez más frecuente, con la misma severidad observa que hasta 47 % de los pacientes puede pre-
clínica que el asma alérgica y la rinitis alérgica.1 Los sentar sensibilización a alérgenos perennes y más de
estudios epidemiológicos de conjuntivitis alérgica 24 %, polisensibilización y, en ocasiones, conjunti-
son escasos, a pesar de su asociación frecuente con vitis alérgicas estacionales no asociadas con rinitis
otras enfermedades alérgicas como la rinitis alér- alérgica; las pruebas cutáneas son negativas.4,6,7,8,9
gica, dermatitis atópica y asma.2,3 La conjuntivitis El objetivo de este estudio fue estimar la reac-
alérgica está presente en 30 a 71 % de los pacientes tividad cutánea a alérgenos en pacientes con diag-
con rinitis alérgica y se ha estimado en 6 a 30 % de nóstico de conjuntivitis alérgica en la consulta de
la población general y hasta en 30 % de los niños, alergología durante 2017, en Cartagena, Colombia.
con o sin asociación con rinitis alérgica.4,5 Respecto Este es el primer estudio realizado en Colombia en
a los mecanismos inmunopatológicos, la conjunti- el que se analiza la reactividad cutánea a alérgenos
vitis alérgica es producida por un mecanismo me- en pacientes alérgicos con diagnóstico de conjunti-
diado por IgE o de hipersensibilidad inmediata por vitis alérgica.
el contacto directo del alérgeno sobre la superficie
conjuntival de pacientes sensibilizados, provocando Método
activación mastocitaria y la liberación de mediadores Se realizó un estudio de corte transversal en el que
inflamatorios. Puede subdividirse en conjuntivitis se incluyeron 92 pacientes entre tres y 74 años, aten-
alérgica estacional y conjuntivitis alérgica perenne.5,6 didos en la consulta de alergología de un centro de
El diagnóstico se confirma por el antecedente fa- atención de Cartagena, Colombia, con base en un
miliar o personal de atopia y las pruebas cutáneas censo de los pacientes con diagnóstico de conjun-
positivas a los alérgenos sospechosos. En los análisis tivitis alérgica y con resultado de pruebas cutáneas.
sobre la prevalencia de alergia ocular en relación La recolección de datos se llevó a cabo entre el 1

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 Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

40 0
33
1
26
30 2
18 3
20
11 4
10 5
2 1 1
6
0

Número de alérgenos con reactividad cutánea positiva

Figura 1. Número de alérgenos con reactividad cutánea positiva en pacientes con conjuntivitis alérgica

de agosto y el 1 de octubre de 2017. Se estimó que te 3 cm de distancia, en lugares previamente marca-

durante 2017 se atendieron 4320 pacientes en la con- dos con bolígrafo, seguido de pinchazos cuidadosos
sulta de alergología del centro de atención seleccio- de la epidermis a través de cada gota utilizando una
nado. El diagnóstico de conjuntivitis alérgica fue lanceta para cada alérgeno.
verificado teniendo en cuenta el registro del código La prueba cutánea fue considerada válida
de la Clasificación Internacional de Enfermedades cuando el control negativo no provocó ninguna
Versión 10, correspondiente a “conjuntivitis atópi- reacción y el control positivo originó una pápula
ca” (H101) y sintomatología registrada y verificada con un diámetro ≥ 3 mm. El diámetro medio de
en la historia clínica por parte de un especialista en la pápula se calculó sumando el mayor diámetro
alergología. (D) al diámetro perpendicular a él (d) y dividien-
Se excluyeron los pacientes con historia de do el resultado entre dos (D + d/2). La respuesta
enfermedades autoinmunes o que estuvieran reci- inmediata fue evaluada con una regla milimetrada
biendo antihistamínicos, esteroides o medicamentos después de 20 minutos de obtenida. Se consideró
inmunomoduladores. Para este estudio se realizaron positiva una reacción a un alérgeno cuando la su-
pruebas cutáneas según las recomendaciones de la perficie fue > 7 mm2 o el promedio de los diámetros
European Academy of Allergy and Clinical Immu- de la pápula fue superior a 3 mm, comparado con el
nology y la American Academy of Allergy, Asthma control negativo. Se definió que en los casos en los
and Immunology.10,11,12 Las punciones cutáneas se que existiera reacción del control negativo por der-
realizaron con los alérgenos más comunes a nivel mografismo, pruebas traumáticas con sangrados,
local y con fundamento en la historia clínica, tenien- uso inadecuado de lancetas o por exceso de presión
do en cuenta factores geográficos y ambientales que ejercida por el técnico, los resultados serían consi-
incluyeron extractos de ácaros del polvo doméstico, derados como pruebas no interpretables por parte
epitelios de animales (perro y gato), hongos (Can- del especialista en alergología.13
dida, Alternaria y Aspergillus fumigatus), arboles
(acacia), insectos (hormiga, cucaracha y avispa), ali- Análisis estadístico
mentos (camarón, atún, gamba, sardina, soya y ha- Las variables cuantitativas se expresaron en medias
rina de trigo), entre otros (weed mix y tartracina). El ± desviación estándar y las variables cualitativas,
clorhidrato de histamina (0.1 %) en solución salina en porcentajes. Se planteó la hipótesis sobre la pro-
tamponada con fosfato y la solución salina fisiológi- bable relación entre las características clínicas y
ca se utilizaron como controles positivos y negati- el resultado de las pruebas cutáneas, con base en
vos, respectivamente. Después de esterilizar la piel los hallazgos de otros estudios publicados. Para
de la superficie anterior del antebrazo, se aplicaron estimar la relación entre las pruebas cutáneas de
gotas de cada extracto de alérgeno aproximadamen- alergias positivas y la conjuntivitis alérgica con

210 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):208-216 http://www.revistaalergia.mx

Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

Cuadro 1. Frecuencia de reactividad cutánea positiva por tipos de Resultados

alérgenos en pacientes con conjuntivitis alérgica Durante 2017 se atendieron 4320 pacientes en el
centro de atención de alergología seleccionado para
Tipo de alérgenos Frecuencia % el estudio, de los cuales 110 pacientes tenían diag-
Ácaros del polvo doméstico 65.22 60
nóstico de conjuntivitis alérgica. Se incluyeron 92
pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica
Dermatophagoides farinae 54.35 50
y con resultados disponibles de las pruebas cutáneas
Dermatophagoides 26.09 24 positivas o negativas. No se presentaron pacientes
pteronyssinus con resultados de pruebas cutáneas no interpretables.
Blomia tropicalis 16.30 15 Se excluyeron 18 pacientes que no tenían disponi-
Hongos 6.52 6 bles o no se habían realizado pruebas cutáneas.
La edad fue de 21.01 ± 18.31 años y 53.2 %
Candida 3.26 3
(49) era del sexo femenino. En os niños, la conjun-
Alternaria 2.17 2 tivitis alérgica predominó en el sexo masculino a
Aspergillus fumigatus 2.17 2 diferencia de los adultos (79.07 % versus 29.93 %,
Arboles 1.09 1 p = 0.04); 70.65 % (65) presentó reactividad posi-
tiva a las pruebas cutáneas al menos a un alérgeno;
Acacia 1.09 1
35.88 % (33) de los pacientes con conjuntivitis alér-
Epitelio de animales 15.22 14 gica presentaron reactividad cutánea a dos o más ti-
Epitelio de perro 13.04 12 pos de alérgenos (Figura 1). En los niños, el porcen-
Epitelio de gato 10.87 10 taje de conjuntivitis alérgica con reactividad cutánea
a dos o más tipos de alérgenos fue significativamen-
Insectos 15.22 14
te mayor comparado con el de los adultos (54.55 %
Hormiga 2.17 2 versus 45.45 %, p = 0.03).
Cucaracha 13.04 12 Los alérgenos con reactividad cutánea positiva
Avispa 2.17 2 más frecuentes fueron los ácaros del polvo domés-
tico, epitelios de animales, insectos y alimentos. El
Alimentos 14.13 13
epitelio de perro, la cucaracha y el camarón fueron
Camarón 13.04 12 los alérgenos con reactividad cutánea positiva más
Atún 1.09 1 frecuentes después de los ácaros (Cuadro 1). El por-
Gamba 1.09 1 centaje de pacientes con reactividad cutánea positi-
va a epitelios de animales (57.14 % versus 42.86 %,
Sardina 1.09 1
p = 0.02) e insectos (57.14 % versus 42.86 %, p =
Soya 1.09 1 0.02) fue significativamente mayor en los adultos
Harina de trigo 1.09 1 comparado con los niños.
Otros 4.34 4 El 23.9 % (12) de los pacientes con conjunti-
vitis alérgica no presentó historia personal de otras
Weed mix 1.09 1
enfermedades alérgicas. La rinitis alérgica, asma
Tartracina 3.26 3 alérgica y la dermatitis atópica fueron las patologías
alérgicas asociadas más frecuentes. El porcentaje de
pacientes con reactividad cutánea positiva a cual-
otras enfermedades alérgicas asociadas, la edad y el quier alérgeno fue significativamente mayor en los
número de tipos de alérgenos positivos se compara- pacientes con conjuntivitis alérgica y rinitis alérgica
ron con t de Student. Para estimar la relación entre asociada (Cuadro 2).
las pruebas cutáneas positivas y la conjuntivitis El porcentaje de pacientes con reactividad cu-
alérgica con otras enfermedades alérgicas asocia- tánea positiva a cualquiera de los alérgenos estu-
das, el sexo, otras patologías alérgicas y los tipos de diados fue significativamente mayor en el grupo
alérgenos, se realizó prueba de chi cuadrado. Una p de pacientes con conjuntivitis alérgica con otras
< 0.05 se consideró significativa. enfermedades alérgicas asociadas, al igual que el

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 Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

Cuadro 2. Características clínicas y reactividad cutánea en pacientes con conjuntivitis alérgica

Características clínicas Global Reactividad cutánea Reactividad cutánea p

positiva negativa
Edad (años)* 21.01 ± 18.31 21.12 ± 16.61 20.74 ± 22.18 0.92†
n % n % n %
Sexo
Masculino 53.26 49 50.77 33 59.26 16
0.45§
Femenino 46.74 43 49.23 32 40.74 11
Urticaria 5.43 5 7.41 2 4.62 3 0.59§
Asma alérgica 25.00 23 27.69 18 18.52 5 0.35§
Rinitis alérgica 55.43 51 64.62 42 33.33 9 0.006§
Alergia a AINE 6.52 6 9.23 6 0 0 0.10§
Dermatitis atópica 10.87 10 12.31 8 7.41 2 0.49§
Angioedema 4.35 4 3.08 2 7.41 2 0.35§
†
t de Student, §Chi cuadrado

porcentaje de pacientes con reactividad cutánea En Colombia, los estudios no son numerosos.
positiva a dos o más alérgenos y con reactividad En ciudades como Barranquilla, Bogotá, Bucara-
cutánea positiva a los ácaros del polvo doméstico e manga, Cali y Cartagena se han reportado prevalen-
insectos (Cuadro 3). cias de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alérgica que
oscilan entre 1 y 21 %, de predominio en el sexo
Discusión femenino (57.1 a 61 %), en las edades entre los sie-
La conjuntivitis alérgica está presente en 30 a 71 % te y 15 años (> 50 %); las otras enfermedades alér-
de los pacientes con rinitis alérgica y se ha estimado gicas asociadas más reportadas fueron asma (3.8 a
en 6 a 30 % de la población general14,15,16 y en hasta 29.8 %), rinitis alérgica (3.8 a 47.5 %) y dermatitis
30 % de los niños, con o sin asociación con rinitis atópica (13 %).17,23,24,25,26
alérgica.4 En el The International Study of Asthma En nuestro estudio, en un centro de atención de
and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three de alergología en Cartagena, Colombia, durante 2017,
2009, la prevalencia mundial y en Latinoamérica de la prevalencia estimada de conjuntivitis alérgica fue
rinoconjuntivitis alérgica en pacientes entre los seis de 2.5 %, 53.2 % fue del sexo femenino, 54.4 % te-
y siete años fue de 9.1 y 13.5 %, respectivamente; y nía entre siete y 15 años, y la rinitis alérgica (51 %),
la prevalencia mundial y en Latinoamérica de rino- asma alérgica (23 %) y la dermatitis atópica (10 %)
conjuntivitis alérgica entre los 13 y 14 años fue de fueron las patologías alérgicas asociadas más fre-
16 y 18.9 %, respectivamente.17 cuentes. Estas estimaciones evidencian que la pre-
En estudios realizados en Brasil, Cuba, Guyana, valencia de conjuntivitis alérgica y otras patologías
México y Perú se han reportado prevalencias de alérgicas asociadas en Cartagena son similares a las
síntomas de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alérgi- reportadas en la literatura y que predomina en el
cas que oscilan entre 0.3 y 39.2 %, con tendencia sexo femenino, a diferencia de lo observado en el
al incremento, predominando en el sexo masculino mundo y en América del Sur, pero igual que en otras
(66 a 72.5 %), excepto en Guyana (75 % en el sexo ciudades de Colombia.
femenino), en las edades entre cinco y 19 años (29.5 La confirmación diagnóstica de la conjuntivitis
a 68.5 %); las otras enfermedades alérgicas asocia- alérgica se realiza teniendo en cuenta los síntomas
das más reportadas fueron rinitis alérgica (16.3 a clínicos, la historia personal o familiar de atopia y las
60 %), asma (19.8 a 35.3 %) y dermatitis atópica pruebas cutáneas de alergias positivas a alérgenos. La
(17 %).18,19,20,21,22 determinación de eosinófilos mediante frotis oculares

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Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

Cuadro 3. Características clínicas y conjuntivitis alérgica con y sin otras enfermedades alérgicas asociadas

Características Clínicas Global Conjuntivitis alérgica y Conjuntivitis alérgica y p

enfermedades alérgi- enfermedades alérgi-
cas positivas cas negativas
Edad (años)* 21.01 ± 18.31 21.36 ± 17.84 19.90 ± 20.10 0.74†
n % n % n %
Sexo
Masculino 53.26 49 50.77 33 59.26 16
0.45§
Femenino 46.74 43 49.23 32 40.74 11
Reactividad cutánea
Positiva 70.65 65 50.00 11 74.11 54
0.01§
Negativa 29.35 27 50.00 11 22.86 16

≥ 2 alérgenos con reactividad

35.88 33 13.64 3 42.83 30 0.01§
cutánea positiva
Ácaros 65.22 60 40.9 9 72.86 51 0.006§
Hongos 6.52 6 0 0 8.57 6 0.15§
Árboles 1.09 1 0 0 1.43 1 0.57§
Epitelio de animales 15.22 14 9.09 2 17.14 12 0.35§
Insectos 15.22 14 0 0 20.00 14 0.02§
Alimentos 14.13 13 4.55 1 17.14 12 0.13§
Otros alérgenos 4.34 4 0 0 5.71 4 0.32§
†
t de Student, Chi cuadrado
§

puede apoyar el diagnóstico, pero su ausencia no lo neas (5.4 a 25.8 %) y cucaracha (20.1 %).19,21,22,26,28
descarta, ya que la prevalencia de eosinofilia conjun- En nuestro estudio se realizaron pruebas cutáneas
tival puede variar entre 20 y 80 %. Las pruebas de de alergias en 83.7 % de los pacientes con conjun-
provocación ocular pueden ser útiles cuando existen tivitis alérgica, con reactividad cutánea positiva
dudas sobre el alérgeno responsable de la conjunti- en 70.6 %; los alérgenos más frecuentes fueron los
vitis alérgica y el que tiene una correlación muy alta ácaros del polvo doméstico (65.2 %), epitelios de
(76 %) con la IgE en las lágrimas.3,13,127 Las pruebas animales (15.2 %), insectos (15.2 %) y alimentos
cutáneas pueden no ser determinantes, ya que 47 % (14.1 %); no se realizaron citologías oculares para
de los pacientes puede presentar sensibilización a búsqueda de eosinófilos.
alérgenos perennes y más de 24 %, polisensilizacio- Las anteriores observaciones evidencian que en
nes; en algunas conjuntivitis alérgicas estacionales, Cartagena, la realización de pruebas cutáneas en el
las pruebas cutáneas son negativas, sobre todo si no estudio de pacientes con conjuntivitis alérgica es muy
se asocian con rinitis alérgica.5 frecuente y los alérgenos más comunes son simila-
En estudios reportados en Cuba, México y Gu- res a los reportados en estudios de otros países de la
yana se ha registrado la realización de pruebas cu- región. Este es la primera investigación efectuada en
táneas de alergias en los estudios de pacientes con Colombia en la que se analiza la reactividad cutánea
conjuntivitis alérgica entre 1 y 67 %, con reacti- a alérgenos en pacientes con diagnóstico de conjun-
vidad cutánea positiva en > 80 %; la citología ocu- tivitis alérgica.
lar para la búsqueda de eosinófilos fue positiva en En algunos análisis se ha reportado la relación
75.2 %. Los alérgenos más frecuentes fueron ácaros entre el número de sensibilizaciones con factores
del polvo doméstico (32.3 a 73.5 %), epitelio de ani- como la edad, niveles de IgE específica, eosinófilos
males (20.9 a 26.5 %), pólenes de árboles y gramí- totales y enfermedades alérgicas asociadas en pa-

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 Miranda-Machado PA et al. Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica

cientes con conjuntivitis alérgica. Ibáñez et al., en Conclusión

pacientes con queratoconjuntivitis primaveral, en La prevalencia de conjuntivitis alérgica en un centro
2009 reportaron que los pacientes con reactividad a de atención de alergología en Cartagena, Colombia,
las pruebas cutáneas, al menos a Dermatophagoides en 2017 fue de 2.5 %. La mayoría de los pacientes
pteronyssinus, presentaron frecuencia mayor de célu- presentó reactividad positiva a las pruebas cutáneas
las CD8+, CD30+ y IL-4+ después de la estimulación al menos a un alérgeno. Aproximadamente un tercio
antigénica.29 Soto et al. en pacientes mexicanos de de los pacientes con conjuntivitis alérgica presentó
uno a 18 años, la prevalencia de conjuntivitis alérgica reactividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos.
fue de 2.5 % entre 2011 y 2013; 44 % de los pacientes Los alérgenos más frecuentes fueron los ácaros del
tenía entre seis y 11 años de edad; las sensibilizacio- polvo doméstico, epitelios de animales, insectos
nes más frecuentes fueron para Dermatophagoides y alimentos. La rinitis alérgica, asma alérgica y la
pteronyssinus (29.6 %), Dermatophagoides farinae dermatitis atópica fueron las patologías alérgicas
(25.8 %), Cupressus arizonica (18.5 %), Fraxinus ex- asociadas más frecuentes. El porcentaje de pacientes
celsior (14.8 %) y Blomia tropicalis (14.8 %). con reactividad cutánea positiva a cualquiera de los
En este estudio se reportó una relación esta- alérgenos estudiados fue significativamente mayor
dísticamente significativa entre el número de sen- en los pacientes con conjuntivitis alérgica asociada
sibilizaciones con la edad, concentración sérica de con rinitis alérgica. La proporción de pacientes con
IgE específica y eosinófilos totales tanto en análisis reactividad cutánea positiva a los ácaros del polvo
univariado como multivariado y en análisis estra- doméstico e insectos fue significativamente mayor
tificados por grupos etarios.30 En nuestro estudio, en el grupo de pacientes con conjuntivitis alérgica
el porcentaje de pacientes con reactividad cutánea con otras enfermedades alérgicas asociadas. En los
positiva a dos o más alérgenos fueron significativa- niños, el porcentaje de conjuntivitis alérgica con re-
mente mayores en el grupo de pacientes con conjun- actividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos fue
tivitis alérgica y otras enfermedades alérgicas aso- significativamente mayor comparado con el de los
ciadas, y en los niños comparados con los adultos. adultos. La proporción de pacientes con reactividad
Respecto a las limitaciones de nuestro estudio, cutánea positiva a epitelios de animales e insectos
de los 110 pacientes con diagnóstico de conjuntivitis fue significativamente mayor en adultos comparados
alérgica, hubo 18 pacientes sin resultado de prue- con niños. Este es el primer estudio realizado en
bas cutáneas de alergias. No se realizaron estudios Colombia, donde se analiza la reactividad cutánea a
de superficie para detectar eosinofilia conjuntival o alérgenos en pacientes con diagnóstico de conjunti-
pruebas de provocación conjuntival en los pacientes vitis alérgica.
polisensibilizados, que representaron más de 30 %
de los pacientes. No se realizaron pruebas inmuno- Agradecimientos
lógicas en pacientes con reactividad cutánea negativa, Queremos agradecer especialmente a nuestras fami-
que representaron 29.3 % de los pacientes. lias por el apoyo y entendimiento.

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216 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):208-216 http://www.revistaalergia.mx

 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

2017 Brussels Agreement for Latin America: an initiative of

the GARD and SLaai
El Acuerdo Bruselas 2017 para Latinoamérica: una iniciativa
de la GARD y SLaai
R. Maximiliano Gómez,1 Sandra Nora González-Díaz,2 Marilyn Urrutia-Pereira,3 Marylin Valentín-Rostan,4
Anahí Yáñez,5 Edgardo Jares,6 Álvaro Cruz,7 Moisés Calderón,7 Jean Bousquet;8
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología; Global Alliance against Chronic Respiratory
Disease

Abstract
The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) is a network of organizations
coordinated by the World Health Organization. It is a voluntary alliance of national and international
organizations, institutions and agencies with global scope that are committed with actions to improve
access to prevention, care and essential medications. On its last annual meeting, celebrated in
Brussels (Belgium) in September 2017, the need for actions and representation to be grouped by
geographic regions was discussed. There are several successful programs regarding morbidity
and mortality control of these diseases, and others that improve cost-benefit and quality of life.
Thus, SLaai proposes to contribute to the diffusion and knowledge of chronic respiratory diseases
magnitude and risk factors, to identify successful programs in Latin America in order for them to
be replicated in the region and to generate strategic alliances for the strengthening of joint actions.

Keywords: Alliance; Respiratory diseases; Programs; Actions

Este artículo debe citarse como: Gómez MR, González-Díaz SN, Urrutia-Pereira M, Valentín-Rostan M, Yáñez
A, Jares E, et al. El Acuerdo Bruselas 2017 para Latinoamérica: una iniciativa de la Alianza Global contra las
Enfermedades Respiratorias Crónicas y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología.
Rev Alerg Mex. 2018;65(3):217-221

ORCID
R. Maximiliano Gómez, 0000-0001-6898-186X; Sandra Nora González-Díaz, 0000-0002-3612-0042;
Marilyn Urrutia-Pereira, 0000-0001-6575-7897; Marylin Valentín-Rostan, 0000-0002-0782-9386;
Anahí Yáñez, 0000-0001-9741-0310; Edgardo Jares, 0000-0001-9411-0582; Álvaro Cruz, 0000-0002-7403-3871;
Moisés A. Calderón, 0000-0002-5020-8454; Jean Bousquet, 0000-0001-9226-7762

1
Universidad Católica de Salta, Escuela de Ciencias de la Salud, 7
Universidad Federal de Bahía, Bahía, Brasil
Salta, Argentina 8
Royal Brompton Hospital, Sección de Medicina Respiratoria,
2
Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario, Londres, Inglaterra
Nuevo León, México 9
Hôpital Arnaud De Villeneuve, Servicio de Enfermedades Respira-
3
Universidad Federal do Pampa, Facultad de Medicina, Rio Gran- torias, Hérault, Francia
de do Sul, Brasil
4
Hospital Pediátrico Pereira Rossel, Servicio de Alergia y Neumo- Correspondencia: Maximiliano Gómez. [email protected]
logía, Montevideo, Uruguay
5
Instituto de Investigaciones en Enfermedades Respiratorias, Recibido: 2018-04-10
Buenos Aires, Argentina Aceptado: 2018-07-09
6
Fundación LIBRA, Buenos Aires, Argentina DOI: 10.29262/ram.v65i3.380

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):217-221 217

 Gómez M et al. Iniciativa GARD y SLaai para Latinoamérica

Resumen
La Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas es una red de organizaciones
coordinadas por la Organización Mundial de la Salud. Es una coalición voluntaria de organizaciones,
instituciones y organismos nacionales e internacionales con alcance mundial comprometidos con
acciones para mejorar el acceso a la prevención, asistencia y medicamentos esenciales. Durante
su última reunión anual, efectuada en Bruselas, Bélgica, en septiembre de 2017, emergió la
necesidad de agrupar acciones y representación por regiones geográficas. Existen diferentes
programas exitosos en el control de la morbimortalidad de estas enfermedades y otros que
mejoran el costo-beneficio y la calidad de vida. Así, desde SLaai se propone contribuir a la difusión
y conocimiento de la magnitud y factores de riesgo en enfermedades respiratorias crónicas,
identificar programas exitosos de Latinoamérica para ser replicados en la región y generar
convenios estratégicos para el fortalecimiento de acciones conjuntas.

Palabras clave: Alianza; Enfermedades respiratorias; Programas

Abreviaturas y siglas
AIRWAYS-ICP, Integrated Care Pathways OMS, Organización Mundial de la Salud
ALAT, Asociación Latinoamericana de Tórax PACK, The Practical Approach to Care Kit
ARIA, Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma PAPA, Prevención en Asma, Prevención en Alergia
GAN, Global Asthma Network PIPA, Programa Infantil de Prevenção de Asma
GARD, Global Alliance against Respiratory Diseases ProAR, Programa para o controle da Asma e da Rinite
ISAAC, International Study of Allergy and Asthma in Alérgica
Childhood SLaai, Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e
MACVIA, Contre les Maladies Chronique pour un Viei- Inmunología
llissement Actif WAO, World Allergy Organization
MASK, MACVIA-ARIA Sentinel Network WHO, World Health Organization

Iniciativa de GARD-OMS par acciones y representación por regiones geográfi-

para Latinoamérica cas. Así, el 10 de noviembre de ese año se reunieron
La Global Alliance against Respiratory Diseases los autores del presente reporte para debatir sobre
(GARD) es una alianza voluntaria de organizacio- las consignas y generar el Acuerdo de Bruselas de
nes, instituciones y organismos nacionales e inter- GARD-OMS para Latinoamérica, donde se expuso
nacionales comprometidos con acciones destinadas la necesidad de establecer una representación direc-
a mejorar la salud pulmonar a nivel global. La ne- ta y activa ante autoridades sanitarias nacionales,
cesidad de sus acciones radica en las carencias de para gestionar la adhesión al programa GARD, con
diagnóstico y tratamiento apropiados de las enfer- el propósito de involucrar a todos los países de La-
medades respiratorias crónicas, como también en la tinoamérica en las acciones educativas, preventivas
lucha por el acceso a la asistencia y medicamentos y de intervención sobre enfermedades respiratorias
esenciales.1 GARD es una entidad con alcance mun- que promueve GARD-OMS.
dial, con influencia en todos los continentes. Durante esta reunión en Bruselas, como ejem-
Durante la última reunión global anual de plo de proyecto demostrativo de GARD se presentó
GARD, efectuada en Bruselas, Bélgica, del 9 al 11 ARIA-MASK. La iniciativa ARIA nació en un taller
de noviembre 2017, emergió la necesidad de agru- de la OMS en 1999. Los objetivos iniciales fueron:2,3

218 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):217-221 http://www.revistaalergia.mx

Gómez M et al. Iniciativa GARD y SLaai para Latinoamérica

• Proponer una nueva clasificación para la rinitis portados en el estado brasileño de Minas Gerais,
alérgica. por el doctor Camargos y colaboradores.
• Promover el concepto de multimorbilidad en ri- • Prevención en Asma, Prevención en Alergia
nitis y asma. (PAPA) en México:14 En la ciudad de Monterrey,
• Desarrollar una guía con todas las organizacio- Nuevo León, la doctora González Díaz lleva
nes y entidades relacionadas para que pueda uti- adelante el programa PAPA desde 2005, median-
lizarse en todos los países y poblaciones. te el cual se logró el reconocimiento del asma y
las enfermedades alérgicas como problemas de
MASK utiliza la tecnología de teléfonos mó- salud prioritarios por parte de las autoridades
viles para desarrollar aplicaciones en salud para el sanitarias nacionales, tras haber logrado reducir
manejo de la rinitis y el asma, por un grupo multi- con estrategias preventivas, el impacto económi-
disciplinario y los mismos pacientes. Esta aplicación co y la morbimortalidad. Mediante el programa
(para Android y IOS) está disponible en 23 países y se brindó asistencia a más de 10 000 pacientes y
en 17 lenguas,4,5,6,7,8 utiliza una escala visual análo- se realizaron más de 40 actividades educativas
ga para medir el control de síntomas, productividad a profesionales comunitarios y de la salud. En
laboral, EQ-5D y un sistema de decisión clínica de 2014, el Parlamento Nacional reconoció formal-
soporte.9 El objetivo de la nueva estrategia ARIA es mente este programa y en 2017 lo hizo la Cá-
proveer una vida activa y saludable a los pacientes mara de Senadores, donde la Comisión de Salud
con rinitis independientemente de su edad, sexo o desarrolló un Foro de Alergia Pediátrica el 7 di-
condición socioeconómica, con el fin de reducir las ciembre de 2017, con representantes de la WAO,
inequidades sociales y sanitarias. La próxima etapa Colegio Mexicano de Pediatras Alergistas, Uni-
de ARIA incluirá cambios en el manejo de la enfer- versidad de Nuevo León, Instituto Nacional de
medad, medicina personalizada y automedicación.10,11 Pediatría y padres de pacientes.

Programas realizados en Latinoamérica Otras iniciativas en desarrollo

Durante la reunión de GARD-OMS en Bruselas se hizo Existen también iniciativas en marcha, como el pro-
referencia a programas regionales exitosos, como: grama PACK (The Practical Approach to Care Kit)
en la ciudad brasileña de Florianópolis, guiado por
• El Programa para o Controle da Asma en el Stelmach, en el que se desarrollan estrategias in-
Bahia (ProAR):12 Desarrollado en la ciudad bra- tegradas para el abordaje y manejo del EPOC y asma
sileña de Salvador da Bahia, bajo el liderazgo en atención primaria, mediante entrenamiento a mé-
del doctor Cruz. En este programa se evaluó y dicos y enfermeras.15
brindó tratamiento a los pacientes con asma va- Otra iniciativa en marcha, liderada por los doc-
lorados en el sistema primario de atención por tores Urrutia Pereira y Solé, hace énfasis en los be-
personal calificado en centros de referencia. neficios de medidas implementadas en las escuelas
Resultó en disminución de 74 % de los recur- en relación con estudiantes alérgicos o con asma.
sos utilizados y hospitalizaciones por asma, así Esta iniciativa, refrendada como la Carta de Jeru-
como en reducción sustancial de costos por en- salén, busca atraer la atención de los líderes de opi-
fermedad para el sistema de salud y las familias nión y las autoridades para hacer efectivas dichas
de más de 2000 asistidos. medidas.16
• El Programa Infantil de Prevenção de Asma También en Uruguaiana, bajo la conducción de
(PIPA) en Brasil:13 Este programa fue implemen- doctora Urrutia Pereira, se llevó adelante un proyecto
tado en la ciudad brasileña Uruguaiana RS, bajo de ARIA, en el que se encuestó a un grupo de mé-
la conducción de la doctora Urrutia Pereira. Per- dicos generales y farmacéuticos sobre identificación
mitió objetivar la mejoría de pacientes y el mejor y manejo básico del paciente con rinitis alérgica,
aprovechamiento de recursos, con base en diag- brindando conocimiento en el cuidado integrado de
nósticos tempranos y prevención adecuada, junto las vías aéreas (AIRWAYS-ICP).17 En Paraguay, este
con la activa participación de enfermeras entrena- último proyecto lo desarrolló la doctora Carolina Fer-
das. Resultados igualmente favorables fueron re- nández, y en Uruguay, la doctora .

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3): 219

 Gómez M et al. Iniciativa GARD y SLaai para Latinoamérica

Estrategias de comunicación del programa 2. Identificar programas exitosos latinoamerica-

GARD-OMS en Latinoamérica nos para ser replicados en la región. Se promo-
En Argentina tuvo lugar una sesión GARD durante verán aquellos que han demostrado su beneficio
el último Congreso Nacional de Alergia en 2017. Se en otras latitudes, como ProAR, PIPA, PACK
esperan acciones tales como identificación de pacien- y PAPA, para desarrollarlos en diferentes loca-
tes con asma parcialmente o no controlada según las lidades. Se difundirán conforme a la propuesta
guías clínicas y en población de adultos mayores,18 anterior.
bajo la conducción de la doctora Yáñez. En Paraguay, 3. Generar alianzas estratégicas para el fortale-
en 2008 se logró el reconocimiento del Día Mundial cimiento de acciones conjuntas, de las cuales
de la EPOC, por acciones conjuntas entre sociedades la primera será la integración de SLaai con
científicas nacionales de alergia y de neumología, GARD-OMS para iniciar acciones en la región
asociadas con el programa GARD. En 2010, el doctor y se gestionará para el mismo fin un acuerdo de
Sisul dirigió una actualización en asma y desde enton- colaboración con la Asociación Latinoamerica-
ces las actividades sobre enfermedades respiratorias na de Tórax (ALAT). Se reconoce la necesidad
crónicas se han limitado a congresos médicos. de la participación de asociaciones de pacientes
y compañías farmacéuticas relacionadas con
SLaai y GARD-OMS enfermedades respiratorias crónicas.
En conjunto con el comité ejecutivo de SLaai y los
actuales médicos voluntarios en GARD-OMS, emer- En conjunto se espera obtener reconocimiento y
gen tres propuestas para Latinoamérica: apoyo de las autoridades sanitarias nacionales, por-
que es fundamental que comprendan la importancia
1. Contribuir a la difusión y toma de conocimiento de su papel para llevar adelante estos proyectos, cu-
de la magnitud y factores de riesgo en las enfer- yos beneficiarios finales son los pacientes.
medades respiratorias crónicas. Esta propuesta
incluye la difusión de los programas de GARD- Conclusión
OMS mediante sesiones de amplio alcance en Nuestro objetivo es estimular la participación de
todos los congresos SLaai, como el Congreso las asociaciones nacionales y regionales de Lati-
del Cono Sur SLaai 2018, que cuenta con las noamérica para trabajar en proyectos de atención
sociedades científicas nacionales de pediatría y clínica primaria y preventiva en el campo de las
medicina interna como asociados. Además, de enfermedades respiratorias crónicas, así como pro-
contribuir con la difusión a través de la prensa y mover modelos validados en otras partes y adaptados
medios informáticos sociales. a nuestra realidad.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Omalizumab in children with uncontrolled asthma: a real-life

study carried out in Colombia
Omalizumab en niños con asma no controlada: estudio en
la vida real realizado en Colombia
Olga Morales-Múnera,1 Ángela Pedraza,2 Laura Niño-Serna3

Abstract
Background: Omalizumab efficacy and safety in children older than 6 years has been clearly
demonstrated in controlled clinical trials, but only in few real-life studies.
Objective: To assess the response with omalizumab addition in children with moderate to severe
persistent asthma in real-life conditions.
Method: Observational study with a 12-month real-life follow-up in a group of 61 children older
than 6 years who were assessed for asthma control before treatment was started and at 4 and 12
months.
Results: After 12 months of treatment with omalizumab, there was symptom improvement both
for those younger and older than 12 years (p = 0.001). There was a decrease in controller drug
consumption in 73% of patients; in 61%, inhaled corticosteroid dose was reduced, and 8%
discontinued its use. Inhaled corticosteroid average dose was decreased to 396 ± 298 μg, with
this being statistically significant (p = 0.02).
Conclusion: Omalizumab is an efficacious, safe and well-tolerated drug as add-on therapy for
clinical control of moderate and severe allergic asthma that has not improved with standard
therapies.

Keywords: Omalizumab; Asthma; Child; Adolescent; Observational study

Este articulo debe citarse como: Morales-Múnera OL, Pedraza ÁM, Niño-Serna LF. Omalizumab en niños con
asma no controlada: estudio en la vida real realizado en Colombia. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):222-232

ORCID
Olga Morales-Múnera, 0000-0003-3184-8963; Ángela Pedraza, 0000-0001-7035-9981;
Laura Niño-Serna, 0000-0001-7650-6057

1
Hospital San Vicente Fundación, Departamento de Pediatría, Correspondencia: Laura Fernanda Niño-Serna.
Medellín, Colombia [email protected]
2
Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia
3
Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia Recibido: 2018-06-23
Aceptado: 2018-07-14
DOI: 10.29262/ram.v65i3.510

222 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):222-232 http://www.revistaalergia.mx

Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

Resumen
Antecedentes: Es clara la eficacia y seguridad del omalizumab en niños mayores de seis años en
ensayos clínicos controlados, pero existen pocos estudios de la vida real.
Objetivo: Evaluar la respuesta con la adición del omalizumab en niños con asma moderada a
grave persistente, en condiciones de la vida real.
Métodos: Estudio observacional con seguimiento de 12 meses en la vida real en un grupo de
61 niños mayores de seis años en quienes se evaluó el control del asma antes del inicio del
tratamiento, a los cuatro y 12 meses.
Resultados: Después de 12 meses de tratamiento con omalizumab hubo mejoría en los síntomas
tanto en los menores de 12 años como en los mayores de esta edad (p = 0.001). Disminuyó el
consumo de medicamentos controladores en 73 %, en 61 % la dosis de esteroide inhalado y 8 %
lo suspendió. Se disminuyó la dosis promedio de esteroide inhalado a 396 ± 298 μg, cambio que
fue estadísticamente significativo (p = 0.02).
Conclusión: Omalizumab es un medicamento eficaz, seguro y bien tolerado como terapia adicional
para el control clínico del asma alérgica moderada y grave que no ha tenido mejoría con los
tratamientos convencionales.

Palabras clave: Omalizumab; Asma; Niño; Adolescente; Estudio observacional

Abreviaturas y siglas
ICS, esteroide inhalado UCIP, unidad de cuidado intensivo pediátrico
OMB, omalizumab

Antecedentes
El asma es una de las enfermedades crónicas más fre- micos, altas tasas de consulta médica no programada
cuentes y afecta aproximadamente a 300 millones de (urgencias) y hospitalizaciones, deterioro en la fun-
personas en el mundo, con prevalencia, gravedad y ción pulmonar, alteración de la calidad de vida, con
mortalidad que va en aumento.1 En Colombia se estima un alto impacto económico y social dado que es una
una prevalencia de 9.2 % en niños entre uno y cuatro enfermedad costosa a pesar de su baja prevalencia.4
años y de 8.6 % en aquellos entre los cinco y 17 años.2 Se ha identificado que entre 50 y 80 % de los
La mayoría de los niños con asma son fáciles pacientes con asma severa problemática son alér-
de tratar con dosis bajas de medicamentos, pero gicos y es más frecuente en niños.5 El omalizu-
muchos permanecen sintomáticos a pesar de los es- mab (OMB), anticuerpo monoclonal humanizado
fuerzos terapéuticos.1 El asma grave puede afectar recombinante dirigido contra el dominio Cε3 de la
aproximadamente a 4.5 % de los niños con asma en inmunoglobulina E (IgE), impide la degranulación
edad escolar (10 años) y a 0.5 % de la población de mastocitos y basófilos y disminuye las concentra-
infantil general;3 en ellos se incluyen los niños con ciones plasmáticas de IgE libre. Está indicado como
“asma severa problemática”, definida como el asma tratamiento adicional en los pacientes con asma
mal controlada a pesar del tratamiento con 400 μg alérgica moderada grave que no han respondido al
de fluticasona al día o su equivalente de corticoide tratamiento instaurado en el paso 4 de GINA (Global
inhalado, agonista β2 de acción prolongada, antileu- Initiative for Asthma).1 La eficacia y seguridad de
cotrienos o teofilina. Estos pacientes se caracterizan este medicamento se ha demostrado en estudios clí-
por diversos grados de síntomas diurnos que por lo nicos controlados y ha mostrado disminución de la
general son persistentes, con exacerbaciones graves frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, hospi-
y frecuentes, aumento en el uso de esteroides sisté- talizaciones y visitas al servicio de urgencias, reduc-

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 Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

ción en la carga de los medicamentos concomitantes En el estudio participaron neumólogos pedia-

y mejoría en la gravedad de los síntomas diarios y la tras y alergólogos de seis ciudades de Colombia,
calidad de vida, con pocos efectos adversos.4,6,7,8 En quienes definían el inicio con omalizumab en cada
Colombia está aprobado su uso desde el 2005 para paciente según su criterio y elegían la dosis subcu-
el tratamiento de los pacientes mayores de 12 años tánea con base en las tablas de prescripción del me-
con asma moderada a grave alérgica e IgE entre 30 y dicamento,20 sin ser influidos por los autores de esta
1500 kU/mL; desde el 2010 se extendió a pacientes investigación. Los médicos tomaron la información
mayores de seis años con las mismas características. de la historia clínica de cada paciente.
Se han realizado algunos estudios en la “vida Se tomó como tiempo cero el inicio del medi-
real” con OMB, principalmente en población mayor camento y se evaluaron los desenlaces a los cuatro
de 12 años, sin hacer diferenciación entre la respuesta y 12 meses de tratamiento. Se recolectó la informa-
de los adolescentes y los adultos.9,10,11,12,13,14,15 Estos es- ción de forma retrospectiva.
tudios son importantes dado que los desenlaces de los El estudio fue aprobado por el comité de ética
ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria de la Universidad de Antioquia (Medellín, Colom-
no siempre se traducen en los hallazgos de la práctica bia), de acuerdo con las regulaciones locales y fue
médica cotidiana, donde las condiciones de hetero- aceptado por las otras instituciones.
geneidad en los pacientes son mayores en cuanto a la
gravedad de la sintomatología, los patrones de trata- Evaluación de aspectos clínicos luego del inicio
miento, la adherencia y las conductas médicas indivi- del omalizumab
duales ante el paciente. En este tipo de estudios se ha La mejoría clínica del asma se evaluó a los cuatro y
encontrado que OMB es altamente eficaz en el trata- 12 meses del inicio del OMB con las pruebas ACT
miento del asma alérgica grave:16,17 mejora el control (Asthma Control Test) y C-ACT (Childhood Asthma
del asma, disminuye las exacerbaciones y hospitali- Control Test). En los mayores de 12 años se utilizó
zaciones, evita los ingresos a la unidad de cuidados el ACT, clasificándolos en control total (> 25 pun-
intensivos pediátricos por asma, además de disminuir tos), buen control (entre 20 y 24 puntos) y pobre
las dosis de los esteroides inhalados y la necesidad de control (≤ 19 puntos). Para los menores de 12 años,
esteroide oral de forma permanente, aunque se cuen- se empleó el C-ACT, usando como referencia una
ta con pocos estudios de este tipo en menores de 12 puntuación > 20 para el adecuado control y ≤ 19 para
años8,17 y en países latinoamericanos donde los recur- el pobre control del asma.
sos pueden ser limitados,18,19 como Colombia. Se evalúo la disminución en el número de exa-
Dado lo anterior, se plantea este estudio con el cerbaciones clínicamente significativas (aumento en
objetivo de evaluar la respuesta con la adición de la medicación de rescate o uso de corticoides sisté-
OMB en condiciones de la vida real, en niños con micos por tres días o más), en el número de hospita-
asma moderada a grave persistente sin control en el lizaciones, consultas al servicio de urgencias, ingreso
paso 4 o 5 de GINA. a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP)
por asma, la reducción en la dosis de esteroide inha-
Método lado (ICS),1 la disminución de la dosis de otros medi-
Estudio observacional con seguimiento de 12 meses camentos o su suspensión y el cambio en la función
en la vida real, con recolección de la información pulmonar por medio de espirometría pre y posbron-
de forma retrospectiva. Se eligieron pacientes con codilatador. La sensibilización atópica se evalúo con
diagnóstico de asma alérgica persistente moderada o prueba de punción cutánea. Los datos del tratamiento
grave con niveles de IgE sérica ≥ 30 UI/mL, entre los de mantenimiento con esteroide inhalado se estanda-
seis y 17 años, que recibieron OMB de 16 semanas rizaron a dosis equivalente de beclometasona. Se eva-
a un año. Se excluyeron los pacientes en tratamiento luaron los eventos adversos con el OMB.
previo con OMB, con diagnóstico de otras enferme-
dades asociadas con la elevación de IgE (inmuno- Análisis estadístico
deficiencias primarias, aspergilosis broncopulmonar Para el análisis de las variables categóricas se cal-
alérgica, entre otras) o con enfermedad pulmonar cularon frecuencias y proporciones. Las variables
crónica diferente a asma. cuantitativas se presentan como medidas de tenden-

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Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

cia central (media o mediana) y de dispersión (des- 61 pacientes, 21 fueron excluidos del análisis, 13
viación estándar y rango intercuartílico), según la debido a que no tenían datos basales y ocho porque
normalidad en la distribución evaluada con la prueba no cumplieron los criterios de elegibilidad (Figura
Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre el estado 1). A los 12 meses se analizaron 53 pacientes, ya
basal y el seguimiento a los cuatro y 12 meses se que hubo 10 pacientes que no continuaron con el
realizó con t de Student para muestras pareadas para medicamento por diferentes causas (Figura 1). Los
las variables cuantitativas y con chi cuadrado para pacientes provenían de ciudades como Medellín,
las variables categóricas. Bogotá, Cali, Popayán, Neiva y Cartagena. En el
Por medio de chi cuadrado se realizó un aná- Cuadro 1 se muestran las características basales de
lisis bivariado para examinar algunos factores que la población.
podían afectar la respuesta al OMB, según el control En el año previo, 47 (77 %) niños requirieron al
del asma y la edad < 12 y ≥ 12 años, número de menos una hospitalización, de los cuales 27 (44 %)
exacerbaciones en el año previo (< 3 o ≥ 3), sensibi- fueron hospitalizados dos veces o más. De todos los
lización en la punción cutánea (< 3 o ≥ 3) y niveles pacientes, 22 (36 %) ingresaron a la UCIP durante
de IgE (< 1500 o ≥ 1500 UI/mL). alguna hospitalización y 10 (16 %) requirieron ven-
Se consideró un valor de p < 0.05 para la signi- tilación mecánica invasiva. El ausentismo escolar
ficación estadística. mayor de 10 días ocurrió en 53 pacientes (87 %).
Los datos se tabularon en una base de datos de Ex- El 62 % (38) de los pacientes tenía dosis de ICS
cel y se utilizó para el análisis estadístico el programa alta y 38 % (23), dosis media; 92 % (56) recibía anti-
SPSS versión 21 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). leucotrieno y 97 % (59), β2 de larga acción. Solo un
paciente tomaba esteroide sistémico continuo; 49 %
Resultados (30) recibió ciclos cortos (entre tres y cinco días) de
Entre enero de 2007 y febrero de 2014 se refirieron esteroide oral por exacerbaciones en el año anterior
al estudio 82 pacientes, de los cuales se incluyeron al inicio de OMB; 47 % (14) de los pacientes reci-

82 pacientes referidos para el estudio 21 excluidos

1 Indicación de OMB diferente de asma
1 Diagnóstico diferente de asma
4 Tiempo menor de 16 semanas de tratamiento con OMB
13 Falta de datos en el estado clínico previo del paciente
antes del OMB, a los 4 o 12 meses
61 pacientes incluidos 2 Buen control del asma al inicio del omalizumab

36 pacientes < 12 años 25 pacientes > 12 años

61 pacientes analizados
10 pérdidas en el seguimiento a los 12 meses
a los 4 meses de tratamiento
5 Pérdida de afiliación a sistma de salud
2 La aseguradora en salud no autorizó el medicamento
1 Falta de seguimiento con médico tratante
1 Evento adverso con el medicamento
53 pacientes analizados 1 Salida del país
a los 12 meses de tratamiento

29 pacientes < 12 años 24 pacientes > 12 años

Figura 1. Diagrama de flujo de los niños con asma tratados con omalizumab.

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 Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

Cuadro 1. Características basales en niños estudiados (n = 61)

Media ± DE
Edad (años) 10.5 ± 2.9
Hospitalizaciones en el año previo 2.77 (± 3.9)
Tratamiento basal
Esteroide inhalado, mediana en meses 28.6 ± 14
Dosis equivalente a beclometasona (μg) 693 ± 291
Eosinófilos en sangre (células/μL) 534 ± 379
Función pulmonar (n = 29)
VEF1 prebroncodilatador 84 ± 18.5
VEF1 posbroncodilatador 91 ± 19
n %
Sexo masculino 36 59
Procedencia
Medellín 30 49
Bogotá 20 33
Cali 7 12
Otras 4 6
Evaluación nutricional
Peso adecuado para la edad 51 84
Obesidad 9 14
Bajo peso para la edad 1 2
Historia del asma
Asma severa 54 89
Asma moderada 7 11
Esteroide + β2 de larga acción 59 96.7
Esteroide oral de mantenimiento 1 2
Alergia y comorbilidades alérgicas*
Rinitis 59 96.7
Conjuntivitis 37 60.7
Dermatitis atópica 31 50.8
Alergia alimentaria 4 6.6
Sensibilización al menos a un alérgeno 53 87

Sensibilización a dos o más alérgenos 29 47.5

Mediana RIQ
Ausentismo escolar en el año previo 36 17-60
Exacerbaciones en el año previo 6 3-12
Niveles de IgE (IU/mL) 692 315-1449
*Un niño puede tener más de una comorbilidad alérgica.
RIQ = rango intercuartílico, IU = unidad internacional.

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Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

bió más de seis ciclos y 42.6 % (26), inmunoterapia principalmente a problemas administrativos con la
contra ácaros. aseguradora de salud en 28 % de los casos (17), 8.2 %
Los pacientes presentaron niveles basales de (5) tuvo dificultades para asistir a los controles médi-
IgE sérica entre 37.4 y 9308 IU/mL; 14 pacientes cos y un paciente tuvo un evento adverso no serio, sin
(23 %) tenían niveles de IgE > 1500 UI/mL, valores embargo, decidió suspender el tratamiento.
superiores al rango de prescripción aprobado. Los En cuanto al control del asma, se encontró que
pacientes con valor de IgE > 1500 UI/mL no pre- la mejoría a los 12 meses de seguimiento fue esta-
sentaron diferencias significativas en la puntuación dísticamente significativa (p = 0.001), similar en los
del ACT-C (p = 0.52), del ACT (p = 0.41), síntomas dos grupos de edad (Cuadro 2).
nocturnos (p = 0.19), exacerbaciones (p = 0.45) ni La espirometría de control se realizó en 41 %
hospitalizaciones (p = 0.71), comparados con los que (25), con un promedio de VEF1 pre y posbronco-
tenían valores < 1500 IU/mL; 19 pacientes (31 %) dilatador de 84 ± 21.8 % y 92 ± 18.4 % del valor
presentaban sensibilización a más de tres alérgenos. predicho, no siendo estadísticamente significativo
Se realizó espirometría previa al inicio del al compararse con la espirometría basal (p = 0.79 y
OMB a 29 niños, 21 (72.4 %) tenían espirometría p = 0.72, respectivamente).
normal y solo dos presentaron un VEF1 por debajo En el análisis bivariado según el control del
de 60 % del valor predicho. asma no se encontraron diferencias estadísticamente
El promedio de la dosis de OMB fue de significativas para la edad menor o mayor de 12, nú-
0.015 mg/kg/IgE (UI/mL), con un rango entre mero de exacerbaciones en el año previo (< 3 o ≥ 3),
0.001 y 0.08 mg/kg/IgE (UI/mL); 40 pacientes sensibilización en la prueba de punción cutánea (< 3
(65.6 %) recibieron una dosis quincenal y el res- o ≥ 3) ni niveles de IgE (< 1500 IU/mL o ≥ 1500).
tante (34.4 %), una dosis mensual. A los 12 meses de tratamiento con OMB se reportó
De acuerdo con la percepción del médico tratan- disminución en alguno de los medicamentos contro-
te, 56 % (34) de los pacientes tuvo adherencia al tra- ladores en 73 % de los pacientes (46); 62 % dismi-
tamiento con OMB; 44 % (27) presentó dificultades nuyó la dosis de ICS y 8 % (cinco) suspendió estos
para la aplicación rigurosa del medicamento, debido medicamentos (Figura 2).

Cuadro 2. Seguimiento de los pacientes a los cuatro y 12 meses del inicio del OMB
Variable Basal 4 meses 12 meses p
n % n % n %
Menores de 12 años (C-ACT)
Mal control 35 100 5 14.3 1 3.6
Mayores de 12 años (ACT)
Control total 0 0 8 31 13 56.5
Buen control 0 0 12 46 8 34.7 0.001***
Mal control 26 100 6 23 2 8.8
Pacientes con ingresos a la UCIP 22 36** 0 0 0 0 0.001***
Evolución clínica
Media ± DE Media ± DE Media ± DE
Síntomas nocturnos a la semana 5.658 ± 1.76 0.80 ± 1.7 0.5 ± 1.48 0.01‡
Uso de agonistas β2 de rescate a 4.37 ±2.13 0.19 ± 0.77 0.38 ± 1.15 0.02‡
la semana
Exacerbaciones 12.1 ± 16.3* 1.47 ± 0.9 1.6 ± 0.88 0.001‡
*En el año previo al inicio del OMB. **En algún momento durante la enfermedad. ***Chi cuadrado.‡ t de Student.

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 Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

Además, se disminuyó la dosis promedio de control adecuado a pesar de recibir la medicación

ICS a 396 ± 298 μg, que fue estadísticamente sig- controladora.
nificativa (p = 0.02); 54 % (33) suspendió el β2 de Algunos hallazgos en este estudio fueron si-
larga acción y 11.5 % (siete), el antileucotrieno. milares a los encontrados en un metaanálisis reali-
En cuanto a las comorbilidades se encontró que zado en niños y adultos21 en el que se reportó una
la mayoría de los pacientes percibió mejoría en los reducción absoluta de 10 % de las exacerbaciones
síntomas: rinitis alérgica en 96.7 % (59), conjuntivi- con OMB, a diferencia con el placebo entre 16 y 60
tis alérgica en 80 % (49), dermatitis atópica en 18 % semanas y una disminución en las hospitalizaciones,
(11) y alergia alimentaria en 100 % (cuatro). con un razón de momios (RM) = 0.16, IC 95 % =
Se presentaron eventos adversos en 21.3 % de 0.06-0.42 en pacientes con asma moderada a grave.
los pacientes (13), tres presentaron más de un even- En esa investigación también se encontró que en los
to adverso y solo un paciente presentó anafilaxia pacientes con OMB se pudo retirar el ICS en ma-
en dos ocasiones (evento adverso serio). Entre los yor medida que en el grupo placebo (RM = 2.50, IC
eventos adversos no serios, 38 % (cinco) presentó 95 % = 2.00-3.13) y disminución en la dosis diaria
exantema inespecífico, 23 % (tres) dolor en el si- de estos, con una diferencia de medias ponderada
tio de aplicación, 15.4 % (dos) infección del tracto de −118 μg de dipropionato de beclometasona y su
respiratorio superior y un paciente presentó cefalea, equivalente por día (IC 95 % = −154 a −84), hallaz-
síntomas gastrointestinales y mialgias, sintomato- go que se confirmó en nuestro estudio.
logía relacionada con la aplicación inadecuada del En una revisión sistemática de 201622 se eviden-
medicamento. ció beneficio con el OMB en el control de los sínto-
mas, las exacerbaciones, el ausentismo laboral y es-
Discusión colar y en la función pulmonar; asimismo, reducción
En este estudio se evidenció el beneficio del trata- en el uso de los recursos sanitarios como ingresos
miento con OMB como tratamiento complementario a urgencias, hospitalizaciones e ingresos a la UCIP,
en los pacientes con asma moderada a severa sin menor estancia hospitalaria, disminución en la dosis

70%
62%
60%

50%
Dosis altas
38% 39%
40%
Porcentaje %

Dosis medias
30%
30%
23% Dosis bajas

20%
Sin esteroide
8%
10%

0%

Al inicio del OMB A los 12 meses del OMB

Figura 2. Variación en el uso de esteroides inhalados al inicio del tratamiento con omalizumab y a los 12 meses.

228 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):222-232 http://www.revistaalergia.mx

Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

y cantidad de medicamentos para el control del asma lores superiores de 1100 UI/mL de IgE, sin mostrar
grave y mayor calidad de vida. diferencias significativas en la escala de síntomas,
En un estudio en la vida real en 104 niños fran- ingresos hospitalarios, calidad de vida o función
ceses con asma severa, se encontró un mejor control pulmonar.25,26 Deschildre et al. tampoco encontraron
del asma con el manejo adicional con el OMB tanto diferencias en el control del asma y el valor de IgE
a las 20 como a las 52 semanas, disminución de las menor o mayor de 700 IU/mL.17
exacerbaciones en 72 % durante el año de segui- Se requieren más estudios que establezcan la dosis
miento y disminución de 30 % de la dosis de ICS, óptima en pacientes con IgE mayor a 1500 IU/mL, ya
pudiéndose suspender el esteroide oral en todos los que los costos del medicamento limitan la extensión
pacientes, hallazgos muy similares a los reportados de la dosis y puede no ser necesaria. Los hallazgos
en el presente estudio.17 Llama la atención en este obtenidos en nuestro estudio sugieren que el valor
estudio que nueve pacientes (14 %) se encontraban basal de IgE no es el determinante más importan-
en el paso 3 de GINA, cinco no recibían antileuco- te para definir la efectividad del OMB; se consi-
trienos, dos no recibían β2 de larga acción y 30 pa- dera prioritario profundizar en investigaciones que
cientes (48 %) tenían dosis intermedia del ICS. permitan predecir la respuesta al OMB con otros
En un país como Colombia, con bajos recur- biomarcadores diferentes a la IgE, tales como la
sos económicos y problemas serios en el sector de fracción de óxido nítrico exhalado, el recuento de
la salud, se debería considerar primero agotar otras eosinófilos en sangre y la periostina sérica, respecto
alternativas (antileucotrieno, agonistas β2 de acción a los cuales hay datos limitados.27,28
prolongada más esteroide inhalados a dosis altas) y El OMB ha presentado un buen perfil de segu-
dejar el OMB como última opción y solo para casos ridad con pocos eventos adversos comparado con el
de asma severa. Lo anterior puede estar influido por placebo.6 En este estudio se presentaron eventos ad-
la indicación en Colombia para pacientes con asma versos en 20.6 % de los pacientes y solo un paciente
modera a severa. Para aclarar este punto es impor- presentó un evento adverso serio. Estos resultados
tante realizar estudios de costo-efectividad en Co- están por debajo de los reportados en la literatura, en
lombia. la que se describen eventos adversos en 39.4 % de
Entre las pruebas realizadas inicialmente se los pacientes y de estos, 6.3 % era serio.6 Los even-
encontró que 91.5 % de los pacientes tenía sensibi- tos adversos no serios como reacciones en el sitio de
lización a aeroalérgenos, explicado por las caracte- aplicación se han reportado en 9.1 %,21 inferior a la
rísticas de alta humedad relativa y clima tropical de proporción identificada en este estudio. Deschildre
Colombia (cálido y húmedo), que favorece la diver- et al. registraron más eventos adversos serios que
sidad de fauna acarológica, lo que contrasta con lo en nuestro estudio, pero esto puede ser por el mayor
encontrado en otras áreas con estacionalidad. tamaño de muestra de ese análisis.17
En la evaluación espirométrica inicial de nues- De acuerdo con la percepción del médico tra-
tros pacientes, los valores de VEF1 fueron normales tante y las dificultades expresadas por los pacientes,
en la mayoría de pacientes a pesar de la gravedad la mayoría de estos (57 %) tuvo buena adherencia a
clínica; valores que no se modificaron significativa- la terapia con OMB y completó el año de tratamien-
mente a los 12 meses de tratamiento con OMB, aun to, hallazgo similar al porcentaje reportado en la li-
con la mejoría en los parámetros clínicos, hallazgos teratura para cumplimiento terapéutico en asma, que
similares a lo encontrado en otras investigaciones.13,15 oscila entre 30 a 70 %.29 Hay pocos estudios en la
A pesar de que 22 % de los pacientes (14) te- literatura que ilustren el problema de la adherencia
nía niveles de IgE mayores de 1500 IU/mL (valor con OMB; en uno de ellos se reportó que mientras
máximo reportado en la tabla de tratamiento),24 no más frecuente es la dosificación, mayor el número
se encontraron diferencias significativas desde el de dosis perdidas; además, a mayor edad y menor el
punto de vista clínico con relación con los que te- porcentaje de VEF1, mejor adherencia.30
nían valores menores, sin efectos adversos adiciona- En este trabajo se observó como la causa más
les. Estos mismos hallazgos fueron encontrados en importante para no continuar con el OMB los pro-
Australia utilizando la misma tabla de dosificación, blemas del acceso a los servicios de salud (82.5 %),
con una dosis máxima de 750 mg de OMB para va- que podría estar relacionados con que la mayoría de

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):222-232 229

 Morales-Múnera OL et al. Omalizumab en niños con asma no controlada

los pacientes (89.8 %) incluidos pertenecían a po- Conclusión

blación de bajos recursos económicos o con inesta- El OMB es efectivo y seguro para el control clínico
bilidad en la vinculación laboral de los padres. del asma alérgica moderada y grave, debido a que re-
La presente investigación tiene limitaciones duce los síntomas del asma y las exacerbaciones, con
relacionadas con la naturaleza del estudio, como buena tolerancia y pocos efectos adversos serios. Sin
la pérdida o no disponibilidad de datos en algunos embargo, aunque se han demostrado en numerosos
pacientes a los 12 meses o datos de espirometría y estudios los beneficios de este medicamento en este
otros exámenes paraclínicos, además del pequeño grupo de pacientes, los costos asociados impactan
tamaño de la muestra. Este trabajo abre la puerta negativamente los sistemas de salud, por lo que se
para nuevos estudios prospectivos en poblaciones deben seguir guías estrictas de indicación. En el pa-
con recursos limitados, evaluando aspectos como ciente bien seleccionado, los beneficios superan las
calidad de vida, dosis mínima efectiva, duración del dificultades relacionadas con los costos y evitan el
tratamiento y estrategias para el mejoramiento de la incremento de los indicadores de discapacidad y los
adherencia, entre otros aspectos relevantes para el costos asociados con el tratamiento de las complica-
manejo de asma de difícil control en niños. ciones de la enfermedad.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Clinical profile of pediatric patients diagnosed with food

allergy in Northwestern Mexico
Perfil clínico de pacientes pediátricos con diagnóstico de
alergia alimentaria en el noroeste de México
Diana Aguilar-Jasso,1 Francisco Valdez-López,2 Jaime Guadalupe Valle-Leal,3 Juan Aguilar-Jasso,4
Julio César Del Hierro-Yepo,4 Natalia Lizola-Arvizu1

Abstract
Background: Food allergy is an adverse reaction secondary to a specific immune response
after exposure to a food. Knowing the natural course of food allergies is essential for opportune
diagnosis and treatment.
Objective: To know the clinical profile of children diagnosed with food allergy attended to at the
pediatric allergology department of a secondary care hospital.
Method: Cross-sectional study of medical records of children with a confirmed diagnosis of food allergy.
The type of food allergy, initial clinical presentation, history of familial atopy, time of breastfeeding,
ablactation age and positive food allergens per patient, among others, were assessed. Descriptive
analysis was performed and association was searched with the chi-square test.
Results: Females were predominant among 95 patients. Milk, soy, wheat and egg were the foods
with more allergic responses. Predominant clinical manifestations were gastrointestinal. The time
from symptoms’ onset to definitive diagnosis was 3.2 years. Food allergy was associated with an
ablactation age ≥ 6 months, milk and soy with respiratory and gastrointestinal symptoms, egg with
respiratory and dermatological symptoms, and wheat with gastrointestinal symptoms.
Conclusions: Food allergies in our population appeared mainly as gastrointestinal symptoms and
there was an association between clinical presentation and allergenic foods.

Key words: Food hypersensitivity; Food allergy; Children

Este artículo debe citarse como: Aguilar-Jasso D, Valdez-López F, Valle-Leal JG, Aguilar-Jasso J,
Del Hierro-Yepo JC, Lizola-Arvizu N. Perfil clínico de pacientes pediátricos con diagnóstico de alergia alimentaria
en el noroeste de México. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):233-241

ORCID
Diana Aguilar-Jasso, 0000-0003-0208-3439; Francisco Valdez-López, 0000-0002-6010-0113; Jaime Guadalupe
Valle-Leal, 0000-0002-6093-9162; Juan Aguilar-Jasso, 0000-0002-0180-9392; Julio César Del Hierro-Yepo,
0000-0003-1001-1662; Natalia Lizola-Arvizu, 0000-0003-0442-8007

1
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional 1,
4

Servicio de Pediatría, Sonora, México Sonora, México

2
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional 1,
Servicio de Alergología e Inmunología, Sonora, México Correspondencia: Jaime Valle-Leal. [email protected]
3
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional 1,
Departamento de Enseñanza e Investigación, Sonora, México Recibido: 2018-02-13
Aceptado: 2018-07-12
DOI: 10.29262/ram.v65i3.355

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):233-241 233

 Aguilar-Jasso D et al. Perfil clínico de niños con alergia alimentaria

Resumen
Antecedentes: La alergia alimentaria es una reacción adversa secundaria a una respuesta inmune
específica tras la exposición a un alimento. Conocer el curso natural de las alergias alimentarias
es esencial para el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Objetivo: Conocer el perfil clínico de niños con diagnóstico de alergia alimentaria, atendidos en el
servicio de alergología pediátrica de un hospital de segundo nivel.
Métodos: Estudio transversal de expedientes de niños con diagnóstico confirmado de alergia
alimentaria. Se estudió tipo de alergia alimentaria, cuadro clínico inicial, antecedentes de atopia
familiar, tiempo de alimentación al seno materno, edad de ablactación, alimentos alérgenos
positivos por paciente, entre otros. Se realizó análisis descriptivo y búsqueda de asociación con
chi cuadrada.
Resultados: De 95 pacientes estudiados, predominaron las mujeres. Leche, soya, trigo y huevo
fueron los alimentos con más respuestas alérgicas. Las manifestaciones clínicas más comunes
fueron gastrointestinales. El tiempo de inicio de los síntomas al diagnóstico definitivo fue de 3.2
años. La alergia alimentaria se asoció con edad de ablactación ≥ 6 meses; leche y soya con
sintomatología respiratoria y gastrointestinal, huevo con respiratoria y dermatológica y trigo con
gastrointestinal.
Conclusiones: Las alergias alimentarias se manifestaron principalmente con síntomas
gastrointestinales y existió asociación entre cuadro clínico y alimentos alérgenos.

Palabras clave: Hipersensibilidad alimentaria; Alergia alimentaria; Niños

Abreviaturas y siglas
AHF, antecedentes heredofamiliares SDG, semanas de gestación al nacimiento
IgE, inmunoglobulina E

Antecedentes frutos secos, soya, pescado y mariscos.1,3 Existen

En los últimos años, la prevalencia de la alergia distintos mecanismos fisiopatológicos de inicio de
alimentaria se ha incrementado, conociéndose las alergias alimentarias: sensibilización oral con la
como “la segunda oleada” de la epidemia alérgica. ingesta de alimentos, reacción cruzada secundaria a
La alergia alimentaria es muy común en los niños una sensibilización de alérgenos inhalados, produc-
pequeños y disminuye significativamente con la ción de autoanticuerpos IgE que reaccionan a pro-
edad, con una prevalencia en México de 6 a 8 %. teínas homólogas en los alimentos y activación de
Esta patología se relaciona con factores de riesgo células T.
como predisposición genética, alimentación El diagnóstico de la enfermedad se basa en
complementaria tardía o alimentación exclusiva pruebas que establecen mecanismos de hipersensi-
al seno materno por más de seis meses de edad y bilidad como prueba sérica de IgE específica para
respuesta inmunológica disminuida. El cuadro alimentos, pruebas intradérmicas y prueba de reto
clínico es muy variado y en ocasiones difícil de oral, doble ciego controlada con placebo o simple
distinguir, ya que puede ir desde reacciones leves ciego, considerándose este último el método diag-
hasta reacciones anafilácticas graves.1,2,3 nóstico de elección.1,4,5,6,7,8,9 La base del tratamiento
Existen más de 170 alimentos que pueden cau- de la alergia alimentaria es la eliminación del alérge-
sar alergia alimentaria. Los ocho alimentos reporta- no implicado, reto por el riesgo de complicaciones
dos en el mundo y responsables de 90 % de las aler- como deficiencias nutricionales por dietas inadecua-
gias alimentarias son cacahuate, leche, huevo, trigo, das y detención del crecimiento.1

234 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):233-241 http://www.revistaalergia.mx

Aguilar-Jasso D et al. Perfil clínico de niños con alergia alimentaria

En México, la presentación clínica de las aler- Se incluyeron los expedientes de 165 pacientes
gias alimentarias ha sido poco estudiada, ya que con diagnóstico de envío de alergia alimentaria; fue-
solo existe un estudio realizado en ocho regiones ron excluidos aquellos sin confirmación diagnóstica o
del país, el cual incluyó pacientes desde un mes con datos incompletos, finalizando con una muestra
hasta 82 años de edad con sospecha de alergia ali- de 95 expedientes.
mentaria.1 Es importante conocer las manifesta- De cada expediente se recabó tipo de alergia
ciones de las alergias alimentarias en pacientes de alimentaria y cuadro clínico de inicio y de presenta-
nuestra región, ya que esto ayudará a identificar de ción, los cuales se englobaron en signos y síntomas
manera temprana a los pacientes, así como a ca- gastrointestinales: náuseas, vómito, dolor abdominal,
nalizarlos oportunamente al especialista para trata- cólicos, diarrea, estreñimiento, proctocolitis, entero-
mientos específicos. colitis, enfermedad celiaca, esofagitis eosinofílica y
El objetivo de esta investigación fue conocer el gastroenteritis eosinofílica; signos y síntomas respi-
perfil clínico de pacientes pediátricos con diagnós- ratorios: rinoconjuntivitis, síndrome oral alérgico, di-
tico de alergia alimentaria atendidos en el servicio ficultad respiratoria, broncoespasmo, anafilaxia, asma
de alergología pediátrica de un hospital de segundo y hemosiderosis; signos y síntomas dermatológicos:
nivel de atención en el noroeste de México. urticaria, angioedema y dermatitis atópica.
También se recabaron antecedentes heredofami-
Métodos liares de atopia y semanas de gestación al nacimiento
Estudio transversal (observacional, descriptivo, (SDG); conforme a este parámetro, los niños se clasi-
transversal y retrospectivo) realizado con previa au- ficaron en pretérmino (< 37 SDG), término (37 a 41
torización del comité local de investigación y ética SDG) y postérmino (≥ a 42 SDG), de acuerdo con los
en investigación. El objetivo fue determinar el per- criterios de la Organización Mundial de la Salud. Se
fil clínico de pacientes pediátricos con diagnóstico registró tiempo en meses de alimentación con seno
confirmado de alergia alimentaria del servicio de materno, edad de ablactación y alimentos alérgenos
alergología e inmunología pediátrica de un hospital positivos en cada paciente conforme los resultados de
de segundo nivel de atención del noroeste de México las pruebas diagnósticas, incluyendo en este estudio
entre enero de 2016 y diciembre de 2017. únicamente los ocho alimentos alérgenos más comu-

Cuadro 1. Descripción de pacientes pediátricos con alergia alimentaria (n = 95)

Variable n %

Sexo Masculino 46 48
Femenino 49 52
AHF de atopia Presente 49 52
Ausente 46 48
SDG Pretérmino 22 23
Término 73 77
Postérmino 0 0
Alimentación al seno materno Exclusiva con leche materna 52 55
Combinación leche materna y fórmula 13 14
Ausente 30 31
Edad de ablactación < 6 meses 20 21
≥ 6 meses 74 78
ND 1 1
AHF = antecedentes heredofamiliares, SDG = semanas de gestación, ND = no disponible

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nes reportados en el mundo: cacahuate, leche, hue- de gestación, 77 % (n = 73) nació de término, 55 %
vo, trigo, frutos secos, soya, pescado y mariscos. Se (n = 52) fue alimentado de manera exclusiva con le-
realizó análisis descriptivo de las variables, así como che materna y 78 % (n = 74) con otros alimentos a
asociación entre las variables principales en el sis- los seis meses o después; el resto de las frecuencias
tema SPSS versión 24 para Windows, considerando se describe en el Cuadro 1.
significación estadística con p ≤ 0.05. De los alimentos alérgenos incluidos, los cuatro
con mayor frecuencia fueron leche 78 % (n = 74),
Responsabilidades éticas soya 66 % (n = 63), trigo 31 % (n = 29) y huevo
• Protección de personas y animales. Para esta 25 % (n = 24); el resto se describe en el Cuadro 2.
investigación no se realizaron experimentos en En cuanto a las manifestaciones clínicas inicia-
seres humanos ni animales. les y en la primera consulta, los resultados fueron los
• Confidencialidad de los datos. Se siguieron los siguientes: síntomas gastrointestinales 24 y 26 %,
protocolos institucionales en relación con la pu- respectivamente; respiratorios y gastrointestinales
blicación de los datos de los pacientes. 24 y 22 %, respectivamente; y respiratorios 15 % en
• Derecho de la privacidad y consentimiento in- ambos casos (Cuadro 3).
formado. La información se recolectó asegurando Según el tipo de alergia, 51 % (n = 48) estuvo
el anonimato de los pacientes incluidos. mediada por células, 39 % (n = 37) por IgE y 10 %
(n = 10) fue mixta.
Resultados La media de edad de inicio de la sintomatolo-
Se estudiaron 95 paciente con edad entre uno y 182 gía fue de 23.34 meses o 1.9 años de edad, con una
meses, 48 % (n = 46) pertenecía al sexo masculino y desviación estándar de 44.5 meses. Al momento de
52 % (n = 49), al femenino. la primera consulta fue de 61.88 meses o 5.1 años
En cuanto a los parámetros sociodemográficos, de edad, con una desviación estándar de 0.91 meses.
52 % (n = 49) de la población tenía antecedentes Se encontró asociación positiva entre el tipo
heredofamiliares de atopia; en cuanto a las semanas de alergia y los siguientes alimentos: cacahuate

Cuadro 2. Alimentos alérgenos presentes en pacientes pediátricos con alergia alimentaria (n = 95)

Alimentos alérgenos Alergia n %

Cacahuate Positiva 4 4
Negativa 91 96
Leche Positiva 74 78
Negativa 21 22
Huevo Positiva 24 25
Negativa 71 75
Trigo Positiva 29 31
Negativa 66 70
Frutos secos Positiva 8 8
Negativa 87 92
Soya Positiva 63 66
Negativa 32 34
Pescado Positiva 3 3
Negativa 92 97
Mariscos Positiva 5 5
Negativa 90 95

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Cuadro 3. Descripción de síntomas en pacientes pediátricos con alergia alimentaria (n = 95)

Síntomas n %
Respiratorios 14 15
Gastrointestinales 23 24
Dermatológicos 10 11
Respiratorios y gastrointestinales 23 24
Cuadro clínico inicial
Respiratorios y dermatológicos 8 8
Gastrointestinales y dermatológicos 6 6
Respiratorios, gastrointestinales y
11 12
dermatológicos
Respiratorios 14 15
Gastrointestinales 25 26
Dermatológicos 10 11
Cuadro clínico de presentación Respiratorios y gastrointestinales 21 22
en la primera consulta Respiratorios y dermatológicos 14 15
Gastrointestinales y dermatológicos 4 4
Respiratorios, gastrointestinales y
7 7
dermatológicos

(p = 0.038), relacionada con alergia mediada por IgE; paciente entre las consultas del servicio de medicina
leche (p = 0.0139), asociada con alergia mediada por familiar y consultas de especialidades) por paciente,
células; trigo (p = 0.001), asociada con alergia me- informados por el Instituto Mexicano del Seguro
diada por células; frutos secos (p = 0.013), asocia- Social, donde se realizó el estudio durante 2017.
da con alergia mediada por IgE; y soya (p = 0.003),
asociada con alergia mediada por células; el resto se Discusión
muestra en el Cuadro 4. Aproximadamente mil millones de personas en el
La relación entre el alimento alérgeno y el cuadro mundo son afectadas por enfermedades alérgicas,1
clínico inicial fue positiva para cacahuate (p = 0.003), las cuales son un problema común en la población
asociada con sintomatología respiratoria; leche pediátrica y relacionada con complicaciones de alta
(p = 0.00), asociada con sintomatología respiratoria y mortalidad.3,9,10 Conocer el perfil clínico de la po-
gastrointestinal; frutos secos (p = 0.004), asociada con blación con diagnóstico de alergia alimentaria es
sintomatología respiratoria; y pescado (p = 0.029), aso- fundamental para ofrecer un diagnóstico oportuno y
ciada con sintomatología dermatológica. un tratamiento individualizado y exitoso. En nuestro
La relación entre el alimento alérgeno y el cua- estudio, 52 % pertenecía al sexo femenino y 48 % al
dro clínico en la primera consulta fue positiva para masculino, con un rango entre uno y 182 meses o 15
cacahuate (p = 0.027), asociándose con sintomato- años, similar a lo reportado en la literatura, en la que
logía respiratoria y dermatológica; leche (p = 0.00), se reconoce mayor afectación del sexo femenino y
asociándose con sintomatología gastrointestinal; hue- de los niños pequeños, que disminuye significativa-
vo (p = 0.001), asociándose con sintomatología res- mente con la edad.1,2
piratoria y dermatológica; frutos secos (p = 0.041), La media de edad de inicio de la sintomatolo-
asociándose con sintomatología respiratoria y der- gía fue de 23 meses o 1.9 años de edad, mientras
matológica; y mariscos (p = 0.020), asociándose con que en la primera consulta fue de 62 meses o 5.1
sintomatología dermatológica (Cuadro 5). años de edad, con una diferencia de 3.2 años, lo
En el Cuadro 6 se muestra el costo por consulta que ejemplifica la importancia de conocer la pre-
y el costo total (media de consultas estimadas por sentación y el curso natural de las alergias alimen-

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 Aguilar-Jasso D et al. Perfil clínico de niños con alergia alimentaria

Cuadro 4. Asociación entre el tipo de alergia y los 8 alimentos alérgenos estudiados de los pacientes con alergia alimentaria (n = 95)
Tipo de alergia
Alimentos alérgenos Alergia Mediada por IgE Mediada por células Mixta p

n % n % n %
Sí 4 4 0 0 0 0
Cacahuate 0.038
No 33 34 48 51 10 11
Sí 23 24 42 45 9 9
Leche 0.013
No 14 15 6 6 1 1
Sí 10 11 12 13 2 2
Huevo 0.901
No 27 28 36 38 8 8
Sí 5 5 23 24 1 1
Trigo 0.001
No 32 35 25 26 9 9
Sí 7 7 1 1 0 0
Frutos secos 0.013
No 30 32 47 49 10 11
Sí 17 18 39 42 7 7
Soya 0.003
No 20 21 9 9 3 3
Sí 3 3 0 0 0 0
Pescado 0.088
No 34 35 48 51 10 11
Sí 3 3 1 1 1 1
Mariscos 0.363
No 34 37 47 49 9 9
IgE = inmunoglobulina E

tarias específicas y su asociación con los ocho ali- cuadro clínico de presentación en la primera consul-
mentos alérgenos más comunes documentados en ta y la edad de ablactación. Fue evidente la existen-
la literatura. cia de un patrón de referencia entre la edad de ablac-
El aumento de la prevalencia de las alergias tación y esta patología, mientras que en la literatura
alimentarias ha sugerido que los factores ambienta- se reconoce a la lactancia materna como un método
les tienen mayor efecto que los factores genéticos.1 de prevención contra la alergia alimentaria.1
Se han descrito factores de riesgo asociados con la Existen más de 170 alimentos que se sabe pue-
alergia alimentaria, como la predisposición genéti- den causar alergia alimentaria. Los ocho alimentos
ca, respuesta inmunológica disminuida en periodos responsables de 90 % de las alergias alimentarias
críticos del desarrollo de un individuo, alimentación son cacahuate, leche, huevo, trigo, frutos secos, soya,
materna durante la lactancia y mala ablactación.2 pescado y mariscos.1 En estudios de cohorte se ha de-
En nuestro estudio, 52 % tenía antecedentes he- mostrado que la alergia a las proteínas de la leche de
redofamiliares de atopia, 77 % era nacido de término, la vaca, huevo, cacahuate, pescados y mariscos son
55 % fue alimentado de manera exclusiva con leche las alergias alimentarias más comunes en los niños
materna y en 78 % la ablactación fue ≥ 6 meses de menores de 12 meses.11,12,13,14 En nuestro estudio, los
edad. No se encontró asociación entre el cuadro clí- alimentos alérgenos reportados positivos en orden
nico inicial y de presentación en la primera consulta, de frecuencia fueron la leche 78 %, soya 66 %, trigo
ni el tipo de alergia con las diversas variables socio- 31 %, huevo 25 %, frutos secos 8 %, mariscos 5 %,
demográficas tales como el sexo, los antecedentes cacahuate 4 % y pescado 3 %. La aparición de la re-
heredofamiliares de atopia, las semanas de gestación acción alérgica depende en gran medida de la exposi-
al nacimiento, la alimentación al seno materno y la ción al alérgeno, de ahí que los hábitos alimentarios
edad de ablactación. La única asociación fue entre el regionales son determinantes, por eso, en series espa-

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Cuadro 5. Asociación entre el cuadro clínico inicial y de presentación en la primera consulta y el alimento alérgeno con asociación estadística-
mente significativa de los pacientes con alergia alimentaria

Cuadro clínico inicial

Gastrointestinal y

gastrointestinal y
Gastrointestinal

gastrointestinal
Dermatológico

dermatológico

dermatológico

dermatológico
Respiratorio y

Respiratorio y

Respiratorio,
Respiratorio

p
Cacahuate Sí 1 25 0 0 3 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
Leche Sí 7 9 20 27 6 8 23 32 3 4 4 5 11 15 0.000
Frutos
Sí 4 50 0 0 3 38 0 0 1 12 0 0 0 0 0.004
Alimento alérgeno

secos
Pescado Sí 0 0 0 0 2 67 0 0 1 33 0 0 0 0 0.029

Cuadro clínico de presentación en la primera consulta

Cacahuate Sí 0 0 0 0 1 25 0 0 3 75 0 0 0 0 0.027
Leche Sí 7 9 23 32 6 8 21 28 8 11 2 3 7 9 0.00
Huevo Sí 2 8 6 25 4 17 1 4 9 38 2 8 0 0 0.001
Frutos
Sí 3 38 0 0 2 24 0 0 3 38 0 0 0 0 0.041
secos
Mariscos Sí 1 20 1 20 3 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0.020

ñolas al ser el pescado un alimento que se introduce nico presentado por el paciente desde el inicio de
temprano en la dieta del niño o en series estadouni- su padecimiento hasta el momento de la primera
denses donde el cacahuate es frecuente en la dieta del consulta y se buscaron asociaciones entre el tipo de
niño, la frecuencia de alergia a estos alimentos es ma- alergia y el alimento alérgeno con la sintomatología
yor que en otros países. En México, tradicionalmente presentada, reportándose una asociación estadísti-
en la ablactación hay exposición temprana a frutas, camente significativa entre el alimento alérgeno y
verduras, cereales como el arroz y avena y derivados el cuadro clínico inicial en caso de alergia a caca-
de cereales como el maíz y el trigo (galleta, tortilla), huate, asociándose con sintomatología respiratoria;
lo que explica el orden de frecuencia en esta serie. leche, asociándose con sintomatología respiratoria y
Medina et al. reportaron en México que en pa- gastrointestinal; frutos secos, asociándose con sinto-
cientes con sospecha de alergia alimentaria fueron matología respiratoria; y pescado, asociándose con
más frecuentes síntomas cutáneos, digestivos y car- sintomatología dermatológica.
diovasculares.1 En este estudio, el cuadro clínico Para el alimento alérgeno y el cuadro clínico
inicial y de presentación correspondió a síntomas en la primera consulta se encontró una asociación
gastrointestinales, respiratorios y gastrointestinales estadísticamente significativa para el cacahuate,
y respiratorios; mientras que los síntomas derma- asociándose con sintomatología respiratoria y gas-
tológicos por sí solos quedaron en cuarto lugar en trointestinal; la leche, asociándose con sintomatolo-
ambos momentos. gía gastrointestinal; el huevo, asociándose con sin-
Con la finalidad de encontrar información que tomatología respiratoria y dermatológica; los frutos
permita orientar al médico tratante al diagnóstico secos, asociándose con sintomatología respiratoria y
oportuno y tratamiento certero, aun sin pruebas dermatológica; y los mariscos, asociándose con sin-
diagnósticas disponibles se investigó el cuadro clí- tomatología dermatológica.

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 Aguilar-Jasso D et al. Perfil clínico de niños con alergia alimentaria

Cuadro 6. Costos por consulta y total de medicina familiar y

un costo total de $764 560.00 pesos mexicanos a lo
largo del periodo estudiado, considerando los gas-
especialidades por paciente reportados por el Instituto Mexicano
tos reportados en 2017 por consulta, con una media
del Seguro Social durante 2017
de seis consultas por paciente previas a su envío al
servicio de alergología e inmunología. De tal forma
Costos
reporta-
se pone de manifiesto la importancia de disminuir el
Media de gasto que esta patología conlleva para nuestro siste-
dos por
Consulta consultas Costo total ma de salud.19
el IMSS
por paciente Se puede ofrecer un tratamiento oportuno, efi-
durante el
2017 caz e individualizado con base en la sintomatología
de cada paciente, evitando el retraso actual de más
de tres años en el diagnóstico de los pacientes con
Medicina
familiar
$ 674 6 $4044 alergia alimentaria. Se pone de manifiesto la necesi-
dad de programas educativos para médicos genera-
les y pediatras, para dar a conocer el cuadro clínico
De otras de estos pacientes y los alérgenos asociados y de
especiali- $1001 4 $4004 esta forma establecer estrategias y ofrecer un diag-
dades nóstico oportuno y un tratamiento adecuado de las
alergias alimentarias.

Total por paciente $8048

Conclusiones
Las alergias alimentarias en la población del noroeste
de México se manifiestan con mayor frecuencia con
síntomas gastrointestinales, respiratorios o una com-
binación de ambos.
También se reportó asociación estadísticamente Existió asociación entre los alimentos alérge-
significativa entre el tipo de alergia y los siguien- nos, el cuadro clínico inicial y el que se presentan
tes alimentos alérgenos: cacahuate, asociándose con en la primera consulta al servicio de alergología:
alergia medida por IgE; leche, asociándose con aler- en la alergia a cacahuate, los síntomas iniciales
gia mediada por células; trigo, asociándose con aler- fueron principalmente dermatológicos, agregán-
gia mediada por células; frutos secos, asociándose dose síntomas respiratorios en la evolución; en
con alergia mediada por IgE; y soya, asociándose la alergia a la leche de vaca, el cuadro clínico es
con alergia mediada por células. Esta información variado desde el inicio y abarca signos síntomas
permite relacionar el cuadro clínico del paciente al principalmente respiratorios y gastrointestinales;
momento de la consulta con un tipo de alergia espe- en la alergia al huevo predominaron síntomas gas-
cífica y un probable alimento alérgeno como cau- trointestinales, dermatológicos y respiratorios; en
sante de dicha sintomatología. Con ello es posible la alergia a frutos secos, los síntomas desde fa-
asegurar la restricción de la cantidad mínima nece- ses iniciales fueron principalmente respiratorios y
saria de alimentos y disminuir la prevalencia de las dermatológicos.
alergias alimentarias y sus consecuencias.15,16,17,18 Los cuatro alimentos alérgenos más comunes
Este estudio, además de proporcionar herra- en nuestra serie fueron leche, soya, trigo y el huevo.
mientas útiles para el diagnóstico y tratamiento
adecuado de los pacientes con alergia alimentaria, Agradecimientos
identificó una oportunidad de disminuir el gasto mo- Agradecimiento especial al personal directivo del
netario que el abordaje inadecuado clínico implica. Hospital General Regional 1 del Instituto Mexica-
Se refirieron 165 pacientes con diagnóstico de pro- no del Seguro Social en Ciudad Obregón Sonora,
bable alergia alimentaria, lo que representó un gasto así como al personal del Departamento de Pedia-
de $1 327 920.00 pesos mexicanos, de los cuales tría, residentes, médicos adscritos y personal de
95 fueron confirmados con dicho diagnóstico, para enfermería.

240 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):233-241 http://www.revistaalergia.mx

Aguilar-Jasso D et al. Perfil clínico de niños con alergia alimentaria

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Bronchiectasis severity in adult patients with common

variable immunodeficiency
Severidad de bronquiectasias en pacientes adultos con
inmunodeficiencia común variable
Irving Jesús Vivas-Rosales,1 Mariana Hernández-Ojeda,1 Patricia María O’Farrill-Romanillos,1
Diana Andrea Herrera-Sánchez,1 Abril Elena Maciel-Fierro,1 Juan Carlos Núñez-Enríquez2

Abstract
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is the most common primary
symptomatic humoral immunodeficiency in adults. Antibody deficiency entails higher susceptibility
to sinopulmonary infections and bronchiectasis formation, which is related to increased mortality.
Scales have been established to assess the degree of severity of bronchiectasis in order to predict
outcomes such as mortality, exacerbations and hospitalizations.
Objective: To determine bronchiectasis severity in adult patients with common variable
immunodeficiency using the Brief Symptom Inventory scale.
Method: Cross-sectional study in adult population diagnosed with common variable
immunodeficiency and attended to at the Mexican Institute of Social Security National Medical
Center Siglo XXI Specialty Hospital.
Results: Bronchiectasis severity according to the Brief Symptom Inventory was mild in 60% of
patients and moderate in 40%. Statistically significant differences were found for body mass index,
number of affected lobes and type of bronchiectasis (p < 0.001).
Conclusions: Using bronchiectasis severity scales in patients with common variable
immunodeficiency is indispensable for clinical and therapeutic decision making; however,
determining the most appropriate instrument to assess bronchiectasis severity in this population
is necessary.

Keywords: Scale; Severity; Bronchiectasis; Immunodeficiency; Adults

Este artículo debe citarse como: Vivas-Rosales IJ, Hernández-Ojeda M, O’Farrill-Romanillos PM,
Herrera-Sánchez DA, Maciel-Fierro AE, Núñez-Enríquez JC. Severidad de bronquiectasias en pacientes adultos
con inmunodeficiencia común variable. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):242-249

ORCID
Irving Jesús Vivas-Rosales, 0000-0002-5237-4288; Mariana Hernández-Ojeda, 0000-0002-7662-5176;
Patricia María O´Farrill-Romanillos, 0000-0002-7186-1372; Diana Andrea Herrera-Sánchez, 0000-0003-1621-6976;
Abril Elena Maciel-Fierro, 0000-0002-9969-4529; Juan Carlos Núñez-Enríquez, 0000-0002-8070-9727

1
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Correspondencia: Irving Jesús Vivas-Rosales.
Siglo XXI, Hospital de Especialidades, Ciudad de México, México [email protected]
2
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, Hospital de Pediatría, Ciudad de México, México Recibido: 2018-06-13
Aceptado: 2018-07-14
DOI: 10.29262/ram.v65i3.399

242 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):242-249 http://www.revistaalergia.mx

Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

Resumen
Antecedentes: La inmunodeficiencia común variable es la inmunodeficiencia primaria humoral
sintomática más frecuente en el adulto. La deficiencia de anticuerpos conlleva mayor susceptibilidad
a infecciones sinopulmonares y formación de bronquiectasias, que se relacionan con aumento de la
mortalidad. Se han establecido escalas para evaluar el grado de severidad de las bronquiectasias
para predecir desenlaces como mortalidad, exacerbaciones y hospitalizaciones.
Objetivo: Determinar la severidad de las bronquiectasias en pacientes adultos con inmunodeficiencia
común variable mediante la escala Brief Symptom Inventory.
Método: Estudio transversal en población adulta con diagnóstico de inmunodeficiencia común
variable atendida en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Resultados: La severidad de las bronquiectasias de acuerdo con la escala Brief Symptom
Inventory fue leve en 60 % de los pacientes y moderada en 40 %. Las diferencias estadísticas
significativas fueron para el índice de masa corporal, la cantidad de lóbulos afectados y el tipo de
bronquiectasias (p < 0.001).
Conclusiones: Es indispensable utilizar escalas de severidad de bronquiectasias en pacientes
con inmunodeficiencia común variable para la toma de decisiones clínicas y terapéuticas, sin
embargo, es necesario determinar el instrumento más apropiado para evaluar la severidad de las
bronquiectasias en esta población.

Palabras clave: Escala; Severidad; Bronquiectasias; Inmunodeficiencia; Adultos

Abreviaturas y siglas
BSI, Bronchiectasis Severity Index IDCV, inmunodeficiencia común variable
ESID, Sociedad Europea de Inmunodeficiencias IMC, índice de masa corporal
Primarias IDP, inmunodeficiencias primarias
FEV1, volumen de flujo espiratorio en el primer segundo TCAR, tomografía computarizada de alta resolución

Antecedentes Las bronquiectasias se definen como una dilata-

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) fue ción permanente de los bronquios y son el resultado
descrita por Janeway en 1953; es la inmunodefi- de factores infecciosos, genéticos, autoinmunes y
ciencia primaria más sintomática y frecuente en alérgicos; se calcula que hasta 30 % puede ser pos-
adultos, su incidencia varía de 1:10 000 a 1:50 000 terior a infección.7,8
casos en la población general. Muestra dos edades La tomografía computarizada de alta resolu-
de mayor incidencia: entre los seis y ocho años y ción (TCAR) sin contraste es el estudio de elección
otro entre los 20 y 30 años. Los síntomas pueden para el diagnóstico de bronquiectasias, tiene una
presentarse a cualquier edad, sin predominio de sensibilidad de 96 % y especificidad de 93 %, al reali-
sexo.1,2,3 zarla con cortes de 1 mm, con intervalos de 10 mm en
Las complicaciones pulmonares son frecuentes inspiración máxima. Asimismo, la TCAR permite
en pacientes con IDCV. Hasta 80 % cursa con in- determinar la extensión y morfología de las bron-
fecciones sinopulmonares ocasionadas por microor- quiectasias.9,10
ganismos encapsulados, como Streptococcus pneu- La prevalencia en pacientes portadores de
moniae, Haemophilus influenza y Staphylococcus IDCV se calcula entre 17 y 90 %.11
aureus; la presencia de Pseudomonas aeruginosa se En México, Mogica Martínez et al. reportaron
asocia con peor pronóstico.4,5,6 una prevalencia de bronquiectasias de 75 % en po-

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 Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

blación pediátrica y adulta con inmunodeficiencias Cuadro 1. Elementos que conforman el BSI
humorales.12
Edad (años) Puntuación
Hernández et al. en el 2017 publicaron un es-
tudio descriptivo en adultos con IDCV que muestra < 50 0
que hasta 40 % de los pacientes presenta bronquiec- 50-69 2
tasias, 23 % se localizaba en un lóbulo, 15.3 % in- 70-79 4
cluía dos lóbulos y 46 %, más de tres lóbulos. En > 80 6
relación con su morfología, 38.4 % era tubular, 23 %
Índice de masa corporal
varicosa y más de 40 % mostraba combinaciones,
incluyendo el tipo quístico.13 < 18.5 2
Los pacientes con bronquiectasias generan alto 18.5-25 0
costo para los sistemas de salud y para el propio 26-29 0
paciente. Se ha calculado este costo entre €4671 y
≥ 30 0
€10 000 anuales.14
Chalmers et al. propusieron un índice de severi- FEV1 (% del valor predicho)
dad para pacientes con bronquiectasias, el BSI (Bron- > 80 0
chiectasis severity index), que permite identificar a 50-80 1
los pacientes con alto riesgo de presentar complica- 30-49 2
ciones, incluyendo exacerbaciones, hospitalizacio-
< 30 3
nes, alteración en la calidad de vida y muerte. Este
índice puede ser aplicado en IDCV portadores de Disnea escala del MRC
bronquiectasias.15 1-3 0
El índice BSI evalúa el daño bronquial repor- 4 2
tado en la TCAR, volumen de flujo espiratorio en
5 3
el primer segundo (FEV1), índice de masa corporal
Colonización por Pseudomonas aeruginosa
(IMC), grado de disnea, colonización bacteriana, in-
greso hospitalario y las exacerbaciones. El uso de No 0
las escalas como BSI es útil para la toma de decisio- Sí 3
nes clínicas.15 Colonización por otros organismos
Existe escasa información publicada que evalúe
No 0
el grado de severidad de bronquiectasias mediante el
uso de BSI en pacientes adultos con IDCV. Sí 1
Los pacientes con IDCV portadores de bron- Gravedad radiológica
quiectasias presentan exacerbaciones frecuentes que > 3 lóbulos o bronquiectasias quísticas
conllevan riesgo de insuficiencia respiratoria hasta
No 0
en 30 a 36 % de los casos. La mortalidad por in-
fecciones respiratorias en pacientes con inmunodefi- Sí 1
ciencias primarias (IDP) es de 29 a 44 %.16 Hospitalización en el año previo al estudio
El objetivo de este trabajo es determinar la se- No 0
veridad de bronquiectasias en pacientes adultos con Sí 5
IDCV mediante la escala BSI (Cuadro 1).
Exacerbaciones en el año previo al estudio

Método 0 0
Estudio transversal en los pacientes con diagnóstico 1-2 0
de IDCV (Sociedad Europea de Inmunodeficiencias ≥3 2
2017), atendidos en la Clínica de Inmunodeficiencias
BSI = Bronchiectasis Severity Index. MRC = Medical Research
Primarias del Hospital de Especialidades del Centro Council, Puntuación: 0-4 puntos, leve; 5-8 puntos, moderada; ≥ 9
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del puntos, grave
Seguro Social, Ciudad de México (Figura 1).

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Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

Y marcada disminución de IgG e IgA con o sin Y al menos uno de los siguientes:
niveles bajos de IgM (medido al menos dos veces; -Baja respuesta de anticuerpos a vacunas o
< 2 DE de los niveles normales para su edad) ausencia de isohemaglutininas.
-Células B de memoria con cambio de isotipo bajo
(< 70 % del valor normal relacionado con la edad)

Al menos uno de los siguientes:

-Susceptibilidad a infecciones
-Autoinmunidad
-Enfermedad granulomatosa
-Linfoproliferación policlonal inexplicable
-Miembro de la familia afectado

Y se han excluido causas secundarias de Y ninguna evidencia de deficiencia profunda de

hipogammaglobulinemia. células T
Y el diagnóstico se establece después
del cuarto año de vida

Figura 1. Criterios diagnósticos de inmunodeficiencia común variable por la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias
Primarias (ESID).

Se incluyeron pacientes de uno y otro sexo, ma- Resultados

yores de 18 años, previa firma de carta de consenti- Se invitó a 32 paciente al estudio, seis fueron ex-
miento informado. La evaluación de los pacientes cluidos al no aceptar participar. De los 26 restantes,
incluyó datos demográficos, interrogatorio dirigido 65.4 % hombres y 34.6 % mujeres, con edad prome-
y exploración física cuidadosa. Se solicitó espiro- dio de 37 ± 17 años.
metrías (equipo MicroLab II 3500®), realizadas e Se registró el IMC: peso normal 54 %, sobre-
interpretadas por un especialista en espirometría. peso 30 %, obesidad 11.5 %, desnutrición 3.8 %
Del expediente se obtuvo número de hospitalizacio- (criterios de la International Obesity Task Force).
nes y exacerbaciones en el último año, se realizaron Del total de participantes, en 30 % se encontró
cultivos de expectoración, evaluados por personal FEV1 disminuido y en el grupo con bronquiecta-
experto. A todos los pacientes se les realizó TACAR sias hasta 60 %; 40 % de los pacientes presentaba
con equipo General Electric Bright Speed®, modelo bronquiectasias que afectaban más de dos lóbulos,
2335170-2, evaluada por un radiólogo experto. principalmente de tipo cilíndrico. Ninguno presen-
Para el análisis estadístico utilizamos SPSS ver- taba colonización por Pseudomonas aeruginosa
sión 23.0 para Windows. Se empleó estadística des- en los cultivos de expectoración bronquial. De los
criptiva. Además, se realizó análisis bivariado para pacientes portadores de bronquiectasias, 30 % pre-
determinar si existía diferencia entre los grupos de sentaba algún grado de disnea y hasta 60 % había
estudio, se utilizó t de Student para variables cuan- manifestado por lo menos una exacerbación en el
titativas de distribución normal y chi cuadrado para último año y solo 10 % ha necesitado tratamiento
variables cualitativas dicotómicas, para demostrar hospitalario (Cuadro 2).
diferencia entre los dos grupos. Al comparar los pacientes adultos con y sin
La severidad de las bronquiectasias fue evaluada bronquiectasias, ambos grupos fueron similares, sin
con la escala BSI (Cuadro 1). embargo, se encontraron diferencias significativas

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 Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

Cuadro 2. Características generales de los pacientes con inmunodeficiencia común variable

Variable Población total Bronquiectasias

(n = 26) p
No Sí
< 0.05
n % n % n %
Sexo*
Femenino 17 65.4 10 62.5 7 70 0.696
Masculino 9 34.6 6 37.5 3 30
Edad*
< 50 20 76.9 12 75 9 90
51-69 4 15.4 2 12.5 1 10
0.484
70-79 1 3.8 1 6.25 — —
≥ 80 1 3.8 1 6.25 — —
Índice de masa corporal*
< 18.5 1 3.8 1 6.25 — —
18.6-25.9 14 53.8 6 37.5 8 80
0.032*
26-29.9 8 30.8 6 37.5 2 20
≥ 30 3 11.5 3 18.75 — —
Volumen de flujo espiratorio en el primer segundo (%)*
> 80 10 62.5 4 40
50-79 5 31.25 6 60
0.67
30-49 1 6.25 — —
< 30 — — — —
Bronquiectasias 16 100 10 100
Número de lóbulos afectados*
Ninguno 16 61.5% 16 100.0 — —
1 3 11.5 — — 3 30
2 2 7.7 — — 2 20
−0.001*
3 4 15.4 — — 4 40
4 – – — — — —
5 1 3.8 — — 1 10
Tipo de bronquiectasia*
Quísticas —
Cilíndricas 4 40 −0.001*
Varicosas 3 30
Más de un tipo 3 30
Agente aislado* 0.327
Pseudomonas aeruginosa — 3 30

Microbiota no patógena 24 92.3 16 94.1 8 88.88

Otros microorganismos 2 7.6 1 5.8 1 11.11

Continúa en la página siguiente...

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Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

...Continúa de la página anterior

Población total Bronquiectasias

Variable (n = 26) p
No Sí
< 0.05
n % n % n %
Escala de disnea mMRC
0 20 76.9 13 81.25 7 70

I 4 15.4 3 18.75 1 10

II 1 3.8 — — 1 10 0.157
III — — — — — —

IV 1 3.8 — — 1 10
Núm. exacerbaciones en el último año*

0 15 57.7 11 68.75 4 40

1 7 26.9 4 25 3 30 0.098
2 3 11.5 1 6.25 2 20

3 1 3.8 — — 1 10
Hospitalizaciones en año previo*

No 24 92.3 15 93.75 9 90 0.727

Sí 2 7.7 1 6.25 1 10

*Chi cuadrado. mMRC = Escala modificada del Modified Medical Research Council

(p ≤ 0.001) en IMC, cantidad de lóbulos afectados y Al aplicar la escala de severidad de BSI, Minov
tipo de bronquiectasias. et al. demostraron que aproximadamente 45 % de
En el Cuadro 3 se muestra la clasificación de los pacientes tenía bronquiectasias leves, 37.8 %
los pacientes adultos con IDCV portadores de bron- severidad moderada y 16 a 18 % forma grave. En
quiectasias, agrupados de acuerdo con la severidad nuestro estudio existieron diferencias en los grados
según el índice BSI: leve, moderada y severa. de severidad en la población: se observó mayor nú-
Al evaluar a los pacientes con la escala de seve- mero de pacientes con severidad moderada mediante
ridad de BSI, 60 % tenía severidad leve y 40 %, se- la escala BSI y ningún paciente con severa. Una
veridad moderada; ningún paciente presentó mayor explicación hacia estos hallazgos fue que nuestra
gravedad. La diferencia más significativa al compa- población cuenta con diagnóstico de IDCV que con-
rar los grados de severidad se obtuvo en los paráme- lleva a mayor susceptibilidad de daño y aparición
tros de FEV1 (p = 0.010), hospitalización (p = 0.015) de bronquiectasias, colonización de Pseudomonas
y en el número de lóbulos afectados (p = 0.022). aeruginosa y disminución del FEV1.18
Se encontró que un FEV1 en relación con el valor
Discusión predicho, la presencia de hospitalizaciones y el mayor
La prevalencia de bronquiectasias en pacientes con número de lóbulos afectados son factores asociados
IDCV varió de 17 a 90 %. Cunningham et al. repor- con el incremento de la severidad en estos pacientes.
taron una prevalencia de 21 %, menor a la encontra- Aun cuando se ha descrito la colonización de
do en nuestro estudio, de 40 %.17 Pseudomonas aeruginosa como factor de peor pro-
En relación con el tipo y numero de lóbulos nóstico en pacientes con bronquiectasias, no fue un
afectados, nuestros hallazgos son similares a los re- hallazgo en nuestra población probablemente de-
gistrados por Hernández et al. bido a que de acuerdo con las guías del manejo de

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 Vivas-Rosales IJ et al. Bronquiectasias e inmunodeficiencia común variable

Cuadro 3. Severidad de bronquiectasias por BSI en dos grupos de pacientes con inmunodeficiencia común variable

Leve-moderado
Variable
p IC 95 %

Sexo* 0.143
IMC (kg/m ) **
2
0.447 −6.46-2.94
FEV1 %** 0.006* 6.96-34.79
FEF 25-75 %** 0.010* 7.03-46.38
Hospitalizaciones* 0.015* —
Lóbulos afectados* 0.022* —
Agente aislado* 0.671 —
*Chi cuadrado. **t de Student. IMC = índice de masa corporal, FEV1 = volumen de flujo espiratorio en el primer segundo, FEF = flujo espiratorio forzado

pacientes con bronquiectasias se emplea profilaxis Conclusión

bacteriana. Existe poca información en el mundo que describa las
Algunos autores proponen la utilización de otras alteraciones pulmonares y la severidad de las bron-
escalas para determinar la severidad de bronquiecta- quiectasias en los pacientes con IDCV. La medición
sias como FACED y E-FACED, sin embargo, el BSI mediante escalas permite modificar parámetros es-
es una escala más completa, ya que incluye paráme- pecíficos y con ello disminuir el grado de severidad.
tros como edad, índice de masa corporal, FEV1, colo- Actualmente se han propuestos otras escalas para
nización por Pseudomonas aeruginosa, daño pulmo- severidad, sin embargo, existe poca experiencia al
nar, exacerbaciones y hospitalizaciones del paciente respecto y las directrices no se han establecido ¿Cuál
en el último año, lo cual permite considerar paráme- es la escala con mayor utilidad para desenlaces en
tros importantes para determinar el pronóstico en es- población adulta con IDCV portadora de bronquiecta-
tos pacientes y con ello tomar decisiones terapéuticas sias? Por ello consideramos que es importante realizar
que mejorarán la calidad de vida. Por ello, es una es- un estudio que compare las escalas para severidad de
cala que debería aplicarse de forma sistemática para bronquiectasias, lo que podría modificar las decisio-
los pacientes con IDCV y bronquiectasias.6,18,19 nes clínicas y terapéuticas en estos pacientes.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo original
Alergia México

Quality of life in chronic urticaria and its relationship with

economic impact and disease control in patients attended to
at the University Hospital of Monterrey, Mexico
Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el im-
pacto económico y control de la enfermedad en pacientes
atendidos en el Hospital Universitario de Monterrey, México
Alfredo Arias-Cruz,1 Sandra Nora González-Díaz,1 Alejandra Macías-Weinmann,1 Jesús Arturo Ibarra-Chávez,2
Daniel Sánchez-Guerra,2 Lucía Leal-Villarreal,1 María del Rocío Salinas-Díaz2

Abstract
Background: Chronic urticaria (CU) manifests itself with hives and sometimes angioedema.
Physical and social discomfort worsens patient quality of life. CU has an important impact on
patients’ economy.
Objective: To evaluate the relationship of quality of life (QoL) with economic burden and chronic
urticaria control of in patients treated at our center.
Methods: Cross-sectional, descriptive, observational study. We included CU-diagnosed adult
patients. The CU-Q2oL and UCT questionnaires in Spanish and the economic burden and
comorbidities questionnaire developed by our center were applied. A sample size of 36 patients
was calculated.
Results: 36 patients were included, out of which 58.3% were females. Mean age was 39.9 ± 15.6
years. Regarding QoL, 66.7% of patients reported being "A little" affected, 25% "Somewhat" and
8.3% "A lot", and its relationship with monthly income yielded a p-value of 0.017. 38.9% of patients
reported having a monthly income of less than $ 5000 pesos. When disease control was compared
with the CU-Q2oL, a significant difference was obtained for questions concerning itching.
Conclusion: There was association between the quality of life of patients with chronic urticaria and
monthly income, the lower the income, the more will the quality of life be affected. Furthermore,
greater CU control was observed to reduce the negative effects on quality of life caused by itching.

Keywords: Chronic urticaria; Economic burden; Quality of life; Disease control

Este artículo debe citarse como: Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Macías-Weinmann A, Ibarra-Chávez JA,
Sánchez-Guerra D, Leal-Villarreal L, Salinas-Díaz MR. Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el
impacto económico y control de la enfermedad en pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Monterrey,
México. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):250-258

ORCID
Alfredo Arias-Cruz, 0000-0002-4077-4225; Sandra Nora González-Díaz, 0000-0002-3612-0042;
Alejandra Macías-Weinmann, 0000-0003-4007-2255; Jesús Arturo Ibarra-Chávez, 0000-0003-1326-274X;
Daniel Sánchez-Guerra, 0000-0002-7841-5391; Lucía Leal-Villarreal, 0000-0002-3751-8183;
María del Rocío Salinas-Díaz, 0000-0003-2877-5804

1
Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario Correspondencia: Alfredo Arias-Cruz. [email protected]
Dr. José Eleuterio González, Centro Regional de Alergia e
Inmunología Clínica, Monterrey, Nuevo León, México Recibido: 2018-06-12
2
Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina, Aceptado: 2018-07-14
Monterrey, Nuevo León, México DOI: 10.29262/ram.v65i3.398

250 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):250-258 http://www.revistaalergia.mx

Arias-Cruz A et al. Calidad de vida en urticaria crónica

Resumen
Antecedentes: La urticaria crónica se manifiesta con erupciones y ocasionalmente con
angioedema. La molestia física y social empeora la calidad de vida de los pacientes, quienes,
además, enfrentan importantes gastos.
Objetivo: Evaluar la relación de la calidad de vida con la carga económica y el control de la
urticaria crónica.
Métodos: Estudio transversal, descriptivo y observacional. Se incluyeron adultos con diagnóstico
de urticaria crónica. Se aplicaron los cuestionarios CU-Q2oL y UCT en español y un cuestionario
sobre carga económica y enfermedades coexistentes. Se calculó un tamaño de muestra de 36
pacientes.
Resultados: Se incluyeron 36 pacientes, 58.3 % fue del sexo femenino. La edad fue de 39.9 años
± 15.6. Respecto a la calidad de vida, 66.7 % reportó poca afectación, 25 % bastante y 8.3 %
mucha; la relación con el ingreso económico mensual obtuvo p = 0.017; 38.9 % refirió ingresos
mensuales menores a $5000. Al comparar el control de la enfermedad con el CU-Q2oL se obtuvo
diferencia significativa para las preguntas referentes a prurito.
Conclusiones: Existió asociación entre calidad de vida de los pacientes con urticaria crónica e
ingreso familiar mensual: a menor ingreso, más afectación de la calidad de vida. A mayor control
de la enfermedad, menor afectación.

Palabras clave: Urticaria crónica; Carga económica; Calidad de vida; Control de enfermedad

Abreviaturas y siglas
CRAIC, Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica UC, urticaria crónica
CU-Q2oL, Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire UCT, Urticaria Control Test
IMC, índice de masa corporal

Antecedentes en centros especializados en la atención de enferme-

La urticaria es una enfermedad caracterizada por la dades alérgicas, con predominio del sexo femenino.6
aparición de erupciones de forma y tamaño varia- La urticaria crónica se observa más comúnmente en-
bles, en ocasiones acompañadas de angioedema.1 La tre la tercera y quinta décadas de la vida.7
urticaria crónica es definida por la presencia de sínto- La urticaria crónica produce molestias físicas
mas durante más de seis semanas, que se asume están y sociales, así como trastornos psicológicos en las
presentes la mayoría de los días.2 Los mastocitos y la personas afectadas por este padecimiento, lo cual
secreción de histamina tienen un papel fundamental se asocia con afectación importante en la calidad de
en la patogenia de la enfermedad y aunado a esto se vida. Adicionalmente, es frecuente que la calidad de
encuentra un infiltrado linfocítico en las lesiones de vida de los pacientes con urticaria crónica empeo-
pacientes con urticaria crónica.3 Se han identificado re aún más debido a la coexistencia de depresión y
múltiples desencadenantes como cambios emociona- ansiedad.8,9,10 Incluso, las guías de la European Aca-
les, procesos autoinmunitarios, reacciones a alimen- demy of Allergy and Clinical Immunology/World
tos, trastornos hormonales y cambios emocionales.1 Allergy Organization tienen como un objetivo im-
La urticaria crónica puede afectar de 5 a 15 % portante la mejoría en la calidad de vida de los pa-
de la población en algún momento de su vida y tie- cientes con urticaria crónica.5
ne una prevalencia de 0.5 a 5 %.3,4,5 La urticaria es Al tratarse de una enfermedad de carácter crónico,
motivo de aproximadamente 10 % de las consultas los gastos relacionados con su atención médica, la

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 Arias-Cruz A et al. Calidad de vida en urticaria crónica

cual incluye la administración de medicamentos que nal de Alergia e Inmunología Clínica (CRAIC) del
se indican por tiempo indefinido, ocasionan una con- Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.
siderable carga económica para los pacientes y sus Los cuestionarios aplicados fueron el Chronic Urti-
familias, en forma similar a lo que ocurre en otras caria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL), el
enfermedades alérgicas crónicas.4,11,12 Por otro lado, Urticaria Control Test (UCT) y el cuestionario sobre
factores como la cronicidad de la enfermedad, la carga económica y enfermedades coexistentes reali-
necesidad de atención continua, los costos directos zado por personal del CRAIC.
e indirectos y los trastornos psicológicos asociados Para evaluar la calidad de vida en los pacientes
pueden tener un impacto negativo en el control de con urticaria se aplicó la versión en español del CU-
la urticaria crónica. Se ha observado que los pacien- Q2oL, previa autorización del doctor Antonio Luis
tes pueden llegar a gastar entre 1700 a 2000 dólares Valero Santiago,14 en el que se evaluaron los pará-
relacionados directamente con la urticaria y 520 dó- metros de prurito, edema, actividades, sueño, limita-
lares al año en medicamentos para esta.9,12 ciones y aspecto/imagen por medio de 23 reactivos.
Considerando que existen pocos datos epide- Tomando en cuenta las últimas dos semanas de
miológicos en nuestra población sobre los aspectos evolución de la enfermedad, la escala de evaluación
mencionados, llevamos a cabo este estudio con el de cada reactivo fue de 0 a 4, donde 0 corresponde
objetivo de evaluar la calidad de vida en pacientes a nada, 1 a un poco, 2 a bastante, 3 a mucho y 4 a
con urticaria crónica atendidos en nuestro hospital, muchísimo. La suma de los reactivos se transformó a
así como la carga económica asociada y su posible una escala de 0 a 100 mediante la siguiente fórmula:
relación con el control de la enfermedad.
[(Σ elementos − minΣ elementos/maxΣ elementos − minΣ
Método elementos)] × 100
Estudio transversal, observacional y descriptivo.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la Los siguientes fueron los grupos que se forma-
fórmula para poblaciones infinitas: ron dependiendo de la calificación obtenida:

n = [(Zα)2(p)(q)]/δ2 • Nada: 0.
• Un poco: 1-25.
Donde: • Bastante: 26-50.
Zα = 1.96, para una confianza de 95 %. • Mucho: 51-75.
p = 0.02413 • Muchísimo: 76-100.
q = 0.976
δ = 0.05, para una potencia de 80 %. El punto de corte para una urticaria crónica
afectada significativamente en su calidad de vida fue
El tamaño de muestra obtenido fue de 36 pacientes. el rubro “bastante” del cuestionario.
Se incluyeron pacientes mayores de edad (18 Para el nivel de control de la urticaria cróni-
años en adelante) con diagnóstico de urticaria cró- ca se utilizó la versión en español del UCT, previa
nica al momento de la aplicación de la encuesta y autorización por MOXIE (MOXIE GmbH, Berlín,
que aceptaron participar en el estudio. Se solicitó Alemania).15 La escala osciló de 0 a 4 para cada
exención de consentimiento informado por escrito, reactivo, que en total fueron cuatro. El punto de
el cual fue autorizado por el Comité de Ética en In- corte para considerar como controlada la urticaria
vestigación de la Subdirección de Investigación del crónica fue ≥ 12.
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Para evaluar el impacto económico generado
Se excluyeron los pacientes que no desearon contes- por la urticaria crónica y su relación con ciertas co-
tar los cuestionarios y quienes tuvieran una limitante morbilidades se utilizó el cuestionario sobre carga
física o cognitiva para contestar o entender los cues- económica y enfermedades coexistentes, desarro-
tionarios. Se eliminaron las encuestas que estuvie- llado por personal del CRAIC, el cual evaluaba el
ran llenadas incorrectamente. El sitio de referencia ingreso mensual en pesos mexicanos en el hogar, el
y aplicación de las encuestas fue el Centro Regio- monto gastado al mes para comprar medicamentos

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para tratar la urticaria crónica, la percepción del pa- 41.7 % (15) del masculino (razón mujer:hombre de
ciente sobre si sus recursos económicos fueron tan 1.4:1). La media de edad fue de 39.9 años ± 15.6.
bajos que le impidieron comprar sus medicamentos La media del índice de masa corporal (IMC) fue
para urticaria crónica en los últimos seis meses y la de 29.03 ± 6. Al analizar los rangos de IMC, se en-
percepción del paciente sobre si comprar los medi- contró que la proporción de pacientes con obesidad
camentos para la urticaria crónica ha afectado de- fue de 58.3 %, con sobrepeso de 13.9 %, con peso
masiado su economía al grado de impedirle comprar adecuado de 22.2 % y con bajo peso de 5.6 %. El
alimentos, artículos de higiene personal y pagar ser- 85.7 % de los pacientes con obesidad estaba no con-
vicios básicos de la casa. trolado respecto a su urticaria crónica.
La información se registró en una hoja de cálcu- Reportó alguna comorbilidad 47.2 % de los pa-
lo en Excel 2013 para Windows y se utilizó el pro- cientes. De los 36 pacientes, 13.9 % presentó rinitis
grama de computo SPSS Statistics versión 22 para alérgica, 16.7 % hipertensión arterial, 5.6 % diabetes
Windows para realizar un análisis de las variables mellitus y 2.8 % asma.
nominales y ordinales, además, se realizó análisis de El promedio de la puntuación del CU-Qo2L fue
frecuencias y porcentajes y prueba de chi cuadrado de 21.9 ± 18.5 en la escala de 0 a 100; al evaluar
para evaluar la asociación de los datos encontrados cada rubro del cuestionario se obtuvo una media
con la hipótesis nula del estudio. Los datos se anali- de 46.5 ± 3.9 para prurito, 18.4 ± 4.4 para edema,
zaron por medio de estadística descriptiva. 17.8 ± 5 para actividades, 26.2 ± 2 para problemas
de sueño, 17.6 ± 8.5 para limitaciones y 16.7 ± 6.5
Resultados para aspecto. El 66.7 % reportó que su calidad de
Se reclutaron 36 pacientes en nuestro estudio, de vida estaba afectada un poco, 25 % indicó bastante
los cuales 58.3 % (21) fueron del sexo femenino y y 8.3 % señaló mucho. Se encontró diferencia sig-

Cuadro 1. Valores de chi cuadrado

Gasto Los recursos
Percepción
Ingreso mensual impidieron Control Afectación
Rango de afecta-
Sexo men- en medi- comprar me- de UC de calidad
IMC ción a su
sual camentos dicamento los por UCT de vida
economía
para UC últimos 6 meses
Sexo — 0.085 0.438 0.817 0.295 0.729 0.677 0.944
Rango IMC 0.085 — 0.208 0.961 0.041 0.150 0.819 0.629
Ingreso mensual 0.438 0.208 — 0.015 0.001 0.013 0.094 0.017
Gasto mensual en me-
0.817 0.961 0.015 — 0.114 0.207 0.639 0.254
dicamentos para UC
Los recursos
impidieron comprar
medicamento en los 0.295 0.041 0.001 0.114 — 0.008 0.148 0.171
últimos 6 meses

Percepción de
afectación a su 0.729 0.150 0.013 0.207 0.008 — 0.148 0.329
economía

Control de UC por
0.677 0.819 0.094 0.639 0.148 0.148 — 0.577
UCT

Afectación de
calidad de vida 0.944 0.629 0.017 0.254 0.171 0.329 0.577 —

IMC = Índice de masa corporal, UC = Urticaria crónica, UCT = Urticaria Control Test

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 Arias-Cruz A et al. Calidad de vida en urticaria crónica

nificativa en la comparación con el ingreso mensual de $201 a $300, 19.4 % entre $301 y $400, 8.3 % de
del hogar, obteniendo chi cuadrado de p = 0.017. Su $401 a $500 y 27.9 % más de $500.
relación con el control de la urticaria crónica obtuvo Al preguntar a los pacientes si en los últimos
una p = 0.577. seis meses sus recursos económicos habían sido tan
Se registró que 33.3 % de los pacientes con- bajos que no les habían permitido adquirir los me-
sideraba afectada significativamente su calidad de dicamentos, 30.6 % de estos contestaron que sí. Al
vida, obteniendo una p = 0.017 en relación con el comparar esta variable con las restantes se obtuvo
ingreso mensual. una diferencia significativa (p = 0.008) en relación
La comparación de las variables estudiadas y su con la percepción de afectación a la economía.
valor de p se especifican en el Cuadro 1. 30.6 % de los pacientes encuestados indicó que
En el Cuadro 2 se describen los porcentajes al el comprar los medicamentos para el tratamiento de la
comparar la calidad de vida con el ingreso mensual. urticaria crónica afectaba demasiado a su economía,
Respecto a los ingresos económicos, 38.9 % de al grado de impedirle comprar alimentos, artículos de
los pacientes con urticaria crónica reportó una remu- higiene personal y pagar servicios básicos de la casa.
neración económica mensual menor a $5000 pesos, Respecto al control de la urticaria crónica se ob-
30.6 % de $5001 a $10 000, 11.1 % de $10 001 a servó que solamente 16.7 % se encontraba controlado;
$15 000, 2.7 % de $15 001 a $20 000 y 16.7 % más al compararlo con la calidad de vida se obtuvo una
de $20 000. Se obtuvo diferencia significativa en las p = 0.577. Se comparó individualmente con cada pre-
comparaciones con el monto gastado mensualmente, gunta del CU-Q2oL, donde se obtuvo chi cuadrado de
el impedimento para comprar medicamentos y la p = 0.008 para la pregunta 1, p = 0.031 para la pregun-
percepción de afectación a su economía, con chi ta 2 (ambas referentes a prurito) y p = 0.040 para la
cuadrado de p = 0.015, p = 0.001, p = 0.013, res- pregunta 15 (referente a problemas de sueño). En los
pectivamente. En las Figuras 1 y 2 se observan los Cuadros 3 y 4 se describen los porcentajes para las
porcentajes al comparar ingreso económico mensual preguntas referentes a prurito.
en el hogar con el impedimento para comprar medi- Al comparar cada pregunta individual del UCT
camentos para tratar la urticaria crónica en los últi- con la calidad de vida de los pacientes se obtuvo di-
mos seis meses y con la percepción de afectación a ferencia significativa con la segunda pregunta (rela-
la economía, respectivamente. tiva a la calidad de vida), con una p = 0.001.
Respecto al monto gastado mensualmente para
comprar medicamentos para la urticaria crónica se Discusión
encontró que 19.4 % de los pacientes refirió gastar En nuestro estudio se encontró que la mayoría de los
menos de $100 pesos, 16.7 % de $101 a $200, 8.3 % pacientes incluidos fue del sexo femenino (58.3 %),

Cuadro 2. Calidad de vida versus ingreso mensual en pesos mexicanos

< $5000 $5001- $10 001- $15 001- > $20 000 Total
$10 000 $15 000 $20 000
% % % % % %
71.4 81.8 0 0 83.3
Un poco 100
41.7 37.5 0 0 20.8

14.3 9.1 100 100 16.7

Bastante 100
22.3 11.1 44.4 11.1 11.1

14.3 9.1 0 0 0
Mucho 100
66.7 33.3 0 0 0
Total 100 100 100 100 100

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Arias-Cruz A et al. Calidad de vida en urticaria crónica

100

90 21.4

80

70

60
Porcentaje

50 100 100 100 100

40 78.6

30

20

10

0 0 0 0 0
< $5000 $5001-$10 000 $10 001-$15 000 $15 001-$20 000 > $20 000

Sí No

Figura 1. Ingreso mensual versus impedimento para comprar medicamentos para urticaria crónica

con una razón de 1.4:1 respecto al masculino. En el 15.8 %,13 similar a la proporción que identificamos.
estudio de Hernández-Ochoa et al., que se realizó El promedio de la puntuación del CU-Qo2L en
también en nuestro centro, se encontró que la propor- el estudio de Valero fue de 22.214 en la escala de 0 a
ción de mujeres fue de 66.4 %, mayor a la que encon- 100, similar a 21.9 que registramos. Este promedio
tramos nosotros, aunque se debe considerar que este corresponde a “un poco” de afectación en la calidad
estudio fue llevado a cabo en el periodo de 12 meses.13 de vida, que se observó en 66.7 % de los pacientes
Valero et al. observaron una proporción de mujeres de nuestro estudio. Se ha identificado que los pa-
de 62.1 %,14 mientras que Dias registró 85.7 %.16 Se cientes refieren mayor afectación en los parámetros
acepta que la razón mujer:hombre es de 2:1, ligera- referentes a prurito y problemas de sueño por sobre
mente mayor a la encontrada en nuestro estudio.17 el edema, actividades, limitaciones y aspecto/ima-
La media de la edad en nuestro estudio fue de gen,14,16 con porcentajes similares a los reportados
39.9 años ± 15.6, similar a los 33.9 años ± 16.8 en por nuestro equipo: 46.5 y 26.2% para prurito y pro-
el estudio de Hernández Ochoa y a 35.8 años ± 18.9 blemas de sueño, respectivamente.
informada por Ferrer.18 En otros estudios mexicanos Aguilar Hinojosa et al. encontraron una media
se observó un promedio de 37 y 41 años.6,19 Se su- de 34.9 para la puntuación del CU-Q2oL,19 mientras
giere que la edad promedio de los pacientes es entre que en el estudio de Dias fue de 36,16 estando estas
la tercera y quinta década de la vida.7,14,20 dos medias en la categoría de “bastante”.
Respecto a las comorbilidades se ha encontrado Al comparar la calidad de vida con el ingreso
que la más frecuentemente asociada es la rinitis alér- mensual del hogar se encontró una diferencia sig-
gica, con 27 %,14 lo cual difiere a lo que encontra- nificativa con una p = 0.017, donde se observa que
mos: esta patología estuvo presente en 13.9 % de mientras menor sea el ingreso mensual familiar ma-
los pacientes, siendo la segunda más frecuente, solo yor afectación a la calidad de vida: de los pacientes
después de la hipertensión arterial (16.7 %), aun- que tuvieron mucha afectación a su calidad de vida,
que Hernández Ochoa encontró una prevalencia de 66.7 % tuvo un ingreso mensual menor a $5000 y los

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100

90

80 35.7

70

60
83.3
Porcentaje

50 90.9 100 100

40

30 64.3

20

10
16.7
9.1 0 0
0
< $5000 $5001-$10 000 $10 001-$15 000 $15 001-$20 000 > $20 000

Sí No

Figura 2. Ingreso mensual versus percepción de afectación a la economía

que tuvieron un ingreso mayor a $10000 no estuvie- menores a $5000 refirió haber tenido impedimento al
ron dentro de este rango de afectación en su calidad menos una vez para comprarlos en los últimos seis
de vida. Lo anterior se puede explicar porque a menor meses, mientras que en los demás rangos de ingresos
ingreso mensual en el hogar, menor capacidad para no se refirió este problema (p = 0.001).
comprar los medicamentos necesarios para la urtica- También los pacientes con menores ingresos
ria crónica, como se puede observar en la Figura 1, indicaron tener percepción de afectación a su eco-
donde se aprecia que al comparar dicho ingreso con nomía mayor, pues 64.3 % de los encuestados con
la capacidad para comprar los medicamentos para ur- ingresos menores a $5000 señaló tener dicha afecta-
ticaria crónica, 78.6 % de los pacientes con ingresos ción, contra 16.7 y 0 % de los pacientes con ingresos

Cuadro 3. Control de urticaria versus primera pregunta del CU-Q2oL referente a prurito
Nada Un poco Bastante Mucho Muchísimo Total
% % % % % %

66.7 7.7 16.7 0 0

Controlado 100
66.7 16.7 16.6 0 0

33.3 92.3 83.3 100 100

No controlado 100
6.7 39.9 16.7 20 16.7

Total 100 100 100 100 100

CU-Q2oL = Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire

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Arias-Cruz A et al. Calidad de vida en urticaria crónica

Cuadro 4. Control de urticaria crónica versus segunda pregunta del CU-Q2oL referente a prurito
Nada Un poco Bastante Mucho Muchísimo Total
% % % % %
66.7 28.6 0 0 0
Controlado 100
33.3 66.7 0 0 0

33.3 71.4 100 100 100

No controlado 100
3.3 33.3 23.3 16.7 23.4
Total 100 100 100 100 100
CU-Q2oL = Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire

mayores a $20 000 y de $10 000 a $20 000 pesos, en la calidad de vida debido al prurito y al sueño
respectivamente (p = 0.013). (Cuadros 3 y 4).
Referente al monto gastado por mes en medica- Se concluye que existe asociación entre la cali-
mentos para urticaria crónica se observó que la mayo- dad de vida de los pacientes con urticaria crónica y
ría de los pacientes invertía más de 500 pesos mexi- el ingreso familiar mensual que perciben: mientras
canos (más de $6000 al año), ligeramente similar a menor sea el ingreso, más se verá afectada la calidad
los 500 dólares anuales observados por Zazzali et al.12 de vida. Aunque no se obtuvo diferencia significa-
Se ha observado que hay una relación entre la tiva respecto a la calidad de vida y el control de la
severidad de la urticaria crónica y los reactivos del urticaria crónica, comparando individualmente las
CU-Q2oL relativos a prurito, sueño y función.19 En preguntas del CU-Q2oL, sí se obtuvo asociación en-
nuestro estudio, al evaluar la calidad de vida con tre el prurito y el control de la enfermedad: a mayor
el control de la urticaria no se obtuvo una diferen- control de la urticaria crónica, menor afectación en
cia significativa entre los pacientes controlados y la calidad de vida debido al prurito.
los no controlados, pero sí que hay relación entre
los reactivos de prurito y uno de los cinco referen- Agradecimientos
tes a problemas de sueño (p = 0.008, p = 0.031 y Los costos generados para la conducción de este
p = 0.04, respectivamente). Esto se traduce a que a estudio fueron cubiertos con recursos de la Univer-
mayor control de la enfermedad, menor afectación sidad Autónoma de Nuevo León.

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258 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):250-258 http://www.revistaalergia.mx

 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Original article
Alergia México

The pragmatic role of nasal cytology: a point-of-care testing

to implement precision medicine in clinical practice
El papel pragmático de la citología nasal: una prueba en el
punto de atención para implementar la medicina de precisión
en la práctica clínica
Matteo Gelardi,1 Massimo Landi,2 Giorgio Ciprandi3

Abstract
Background: Precision medicine is an up-to-date strategy aimed at individualizing precise
pathophysiological mechanisms. Thus, precision medicine is the basis for personalized medicine,
inasmuch as it seeks to define the most appropriate treatment for each patient. Nasal cytology
requires only an optical microscope, stains, glasses, and nasal cytology curettes. The procedure
may last very few minutes using quick staining and, therefore, it can be considered a reliable point-
of-care test in the office setting.
Methods: Cross-sectional study that included 5030 outpatients with nasal disorders: 2612 males
and 2418 females, with a mean age of 36.8 ± 17.1 years, who were attended to within a 5-year
period. The patients were subdivided according to skin prick-test and nasal cytology results into
subjects with allergic rhinitis or non-allergic rhinitis. Cellular forms were further subdivided based
on their cytotype: NARNE (> 50% of neutrophils with absence of spores and bacteria); NARES (>
20% of eosinophils); NARMA (> 10% of mast cells); and NARESMA (> 20% of eosinophils and >
10% of mast cells).
Results: 453 subjects (9%) had negative nasal cytology, 1056 (21%) had allergic rhinitis, 538
(10.7%) had NARES, 493 (9.8%) had nasal polyposis, 251 (5%) had rhinosinusitis, 221 (4.4%) had
NARESMA 201 (4%) had infectious rhinitis, 131 (2.6%) had NARMA, 89 (1.8%) had NARNE, with
the remaining subjects having a miscellaneous inflammatory/infectious profile.
Conclusions: Nasal cytology provides quick information about phenotype and endotype and can
be repeated during follow-up to assess post-treatment changes.

Keywords: Rhinitis; Allergy; Nasal cytology; Precision medicine

How to cite this article: The pragmatic role of nasal cytology: a point-of-care testing to implement precision
medicine in clinical practice. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):259-263

ORCID
Matteo Gelardi, 0000-0003-4406-0008; Massimo Landi, 0000-0001-7587-4800;
Giorgio Ciprandi, 0000-0001-7016-8421

1
University of Bari, Department of Basic Medical Science, Neuro- Correspondence: Giorgio Ciprandi. [email protected]
science and Sensory Organs, Bari, Italy
2
Azienda Sanitaria Locale Città di Torino, Turin, Italy Received: 2018-03-21
3
Ospedale Policlinico San Martino, Genoa, Italy Accepted: 2018-05-05
DOI: 10.29262/ram.v65i3.373

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 Gelardi M et al. Nasal cytology in clinical practice

Resumen
Antecedentes: La medicina de precisión es una estrategia actualizada que apunta a individualizar
los mecanismos fisiopatológicos precisos. Entonces, la medicina de precisión es la base de la
medicina personalizada, como definir el tratamiento apropiado en cada paciente. La citología
nasal solo necesita un microscopio óptico, tinturas, gafas y curetas. El procedimiento puede durar
muy pocos minutos usando tinción rápida, por lo tanto, se puede considerar una prueba confiable
en el punto de atención en el consultorio.
Métodos: Estudio transversal que incluyó 5030 pacientes ambulatorios con trastornos nasales:
2612 hombres y 2418 mujeres, edad promedio de 36.8 ± 17.1 años, quienes fueron atendidos en un
periodo de cinco años. Los pacientes se subdividieron conforme a la prueba cutánea y la citología
nasal en sujetos con rinitis alérgica y con rinitis no alérgica. Las formas celulares se subdividieron en
función del citotipo: rinitis no alérgica con predominio de infiltración eosinofílica (NARNE, neutrófilos
> 50 % con esporas y bacterias ausentes); rinitis no alérgica con eosinófilos (NARES, eosinófilos >
20%); rinitis no alérgica con predominio de infiltrado de mastocitos (NARMA, mastocitos > 10 %) y
rinitis no alérgica con eosinófilos y mastocitos (NARESMA, eosinófilos > 20 % y mastocitos > 10 %).
Resultados: 453 (9 %) sujetos tuvieron citología negativa a nasal, 1056 (21 %) rinitis alérgica, 538
(10.7%) NARES, 493 (9.8%) poliposis nasal, 251 (5%) rinosinusitis, 221 (4.4%) NARESMA, 201
(4%) rinitis infecciosa; 131 (2.6%) NARMA y 89 (1.8%) NARNE; los sujetos restantes tenían un
perfil inflamatorio-infeccioso misceláneo.
Conclusiones: La citología nasal proporciona información rápida sobre el fenotipo y endotipo y
puede repetirse en el seguimiento para evaluar los cambios posteriores al tratamiento.

Palabras clave: Rinitis; Alergia; Citología nasal; Medicina de precisión

Abreviaturas y siglas NARMA, non-allergic rhinitis with predominant mast

AR, allergic rhinitis cell infiltrate
MGG, May-Grunwald Giemsa NARNE, non-allergic rhinitis with predominant neutro-
NAR, non-allergic rhinitis philic infiltrate
NARES, non-allergic rhinitis with eosinophils NC, nasal cytology
NARESMA, non-allergic rhinitis with eosinophils and PM, precision medicine
mast cells POCT, point-of-care testing

Background to excessive amounts of sunlight, X-rays and radio-

Rhinitis is an “umbrella” term that encompasses active materials, corrosive chemicals, extreme heat
several types of rhinitis that are very different be- and cold, or infectious agents such as bacteria, virus-
tween each other. However, the word rhinitis im- es, and other pathogenic microorganisms. Although
plies the concept of inflammation. According to these infectious agents can produce inflammation,
the definition provided by the Oxford Dictionary, the terms infection and inflammation are not synon-
inflammation is a localized physical condition in ymous. Of note, all these agents can be causal fac-
which part of the body becomes reddened, swollen, tors for rhinitis.
hot, and often painful, especially as a reaction to Inflammation classic signs are heat, redness,
injury or infection. swelling, pain, and loss of function. All these signs
Generally speaking, an inflammatory reaction are well represented in rhinitis, mainly as regards
can be caused by physical, chemical, and biologi- nasal obstruction, which is the sign that is more sig-
cal agents, including mechanical trauma, exposure nificantly associated with inflammatory events.

260 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):259-263 http://www.revistaalergia.mx

Gelardi M et al. Nasal cytology in clinical practice

From the pathophysiological point of view, the tic work-up needs for appropriate biomarkers to be
three major components of inflammatory process are: available.
In addition, practical medicine requires simple,
• Changes in the caliber of blood vessels and the quick, and inexpensive tools. In this regard, point-
rate of blood flow circulating within (hemody- of-care testing (POCT) are simple medical tests that
namic changes). can be performed at the bedside or within the clini-
• Increased capillary permeability. cal setting in several disorders.6,7,8,9
• Leukocyte exudation. Based on the above considerations, it seems to
be clear that nasal cytology (NC) can be an effective
Thus, the presence of inflammatory cells in the and easy-to-apply diagnostic and prognostic tool in
nose allows to identify inflammatory reaction and the management of rhinitis, as it allows to detect and
characterizes its nature. There are three main types measure the cell population at the nasal level.10,11
of inflammatory rhinitis: infectious, allergic, and Moreover, NC is helpful to discriminate different na-
non-allergic. Inflammatory rhinitis accounts for a sal disorders, to evaluate the impact of different stimu-
rather impressive epidemiological impact: up to li on the nose, including allergens, microbes, physical
50% of patients that report chronic nasal symptoms, and chemical agents, and pharmacological molecules,
including itching, sneezing, watery rhinorrhea, and/ as well as to document the effect of treatments. The
or congestion, may have this disorder.1 However, methodology is easy and well standardized, and it
there are different subgroups of inflammatory rhini- mainly involves sampling, staining, and interpreta-
tis: they are classified based on documented sensiti- tion. In addition, NC is not invasive, and is repeatable
zation (allergic rhinitis, AR) or on the predominant and inexpensive. In particular, NC represents the only
infiltrating inflammatory type of cell if IgE testing is test able to define rhinitis phenotype and endotype
negative (non-allergic rhinitis, NAR). Non-allergic within the clinical setting. Overall, NC is an indis-
rhinitis with eosinophils (NARES) is the best known pensable tool to diagnose allergic inflammation and
type of inflammatory NAR. NARES was first de- inflammatory non-allergic rhinitis (NAR). Actually,
scribed more than 30 years ago.2 The diagnosis is rhinitis phenotypes can only be documented by the
based on typical symptoms, negative allergy assess- presence of specific inflammatory cells that infiltrate
ment and documented eosinophil infiltrate > 10% the nasal mucosa. Without nasal cytology being per-
of total cells.2 Subsequently, a NARES variant was formed, it is impossible to diagnose them.
reported, characterized by the concomitant presence
of eosinophil and mast cell infiltrate, the so-called Method
NARESMA (Non-allergic rhinitis with eosinophils We report our experience concerning 5030 outpa-
and mast cells), characterized by more severe symp- tients (2612 males, 2418 females, mean age 36.8 ±
toms than NARES.3 Other phenotypes of inflam- 17.1 years) attended to due to rhinitis over the pre-
matory NAR are the NARNE type (with predom- vious 5 years. The review board of the Policlinic of
inant neutrophilic infiltrate) and the NARMA type Bari approved the procedure and every subject gave
(with predominant mast cell infiltrate).4 Needles to written informed consent.
say, these well-characterized NAR phenotypes can The NC procedure is performed by anteri-
be diagnosed only by documenting the presence of or rhinoscopy, using a nasal speculum and good
specific inflammatory cells that infiltrate the nasal lighting. Scrapings of nasal mucosa were collected
mucosa. Without the performance of nasal cytology, from the middle portion of the inferior turbinate,
it is not possible to diagnose them. using Rhinoprobe VWR International, Milan, Italy).
®(

Very recently, precision medicine (PM) has Samples were placed on a glass slide, fixed by air
been proposed as a strategy aimed at defining the drying, and then stained by the May-Grunwald
best therapeutic option for each individual patient, Giemsa (MGG) quick stain method (Bio Optica,
the so-called Personalized Medicine.5 Of course, Milan, Italy). MGG staining is the most widely
the concept of PM implies the definition of specific used method in diagnostic nasal cytology, because
phenotypes and endotypes that characterize partic- all cellular components of the nasal mucosa, from
ular pathophysiological mechanisms. This diagnos- inflammatory cells (neutrophils, eosinophils, mast

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 Gelardi M et al. Nasal cytology in clinical practice

cells, and lymphocytes) to bacteria, spores, fungal of eosinophils); NARMA (> 10% of mast cells); and
hyphae, and mucous secretions are easily stained. NARESMA (> 20% of eosinophils and > 10% of
The slide was observed under a Nikon E600 light mast cells).
microscope (Nikon, Canada) equipped with a digi-
tal camera (Nikon Coolpix 3:34) for the acquisition Results
of microscopic images. For the rhino-cytogram Overall, 453 (9%) subjects had negative NC, 1056
analysis, 50 microscopic fields were read at a mag- (21%) had allergic rhinitis, 538 (10.7%) had NA-
nification of × 1000 to assess for the presence of RES, 493 (9.8%) had nasal polyposis, 251 (5%) had
normal and abnormal cellular elements, along with rhinosinusitis, 221 (4.4%) had NARESMA, 201
any microscopic features (spots, special inclusions, (4%) had infectious rhinitis, 131 (2.6%) had NAR-
etc.) important for diagnosis. Cell counts, bacterial MA; 89 (1.8%) had NARNE, with the remaining
analysis, and fungal analysis were carried out by subjects having a miscellaneous inflammatory/in-
semiquantitative grading, as proposed by Meltzer fectious profile. Figure 1 shows the most common
and Jalowayski.12 In particular, bacteria, and fun- features found in clinical practice.
gal spore assessment was determined as follows:
Discussion
• Grade 0 (not visible). Precision Medicine (PM) is an up-to-date strategy
• Grade 1 + (occasional groups). aiming at individualizing precise pathophysiological
• Grade 2 + (moderate number). mechanisms. Thus, PM is the basis for Personalized
• Grade 3 + (easily visible). Medicine, inasmuch as it seeks to define the most
• Grade 4 + (large numbers, covering the entire appropriate treatment for each patient. In this regard,
field of view). nasal cytology is increasingly advisable and recom-
mended. In this context, nasal cytology has been
Patients with nasal disorders were subdivided recently shown to allow a PM-based approach in the
based on skin-prick test and nasal cytology results non-surgical management of nasal polyps.9 In other
in subjects with allergic rhinitis or non-allergic rhi- words, without NC, it is impossible to define the
nitis. Cellular forms were further subdivided based phenotype, and without a phenotype, it is impossible
on their cytotype: NARNE (> 50% of neutrophils to prescribe Personalized Medicine. In this context,
with absent spores and bacteria); NARES (> 20% NC is well defined, standardized, and validated, as it

A B

Figure 1. A) Allergic rhinitis

typical features. B) NARES
typical features.
C) NARESMA typical
features. D) Mast cell
C D degranulation.

262 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):259-263 http://www.revistaalergia.mx

Gelardi M et al. Nasal cytology in clinical practice

has been widely documented by several studies. Our Conclusions

experience confirms the pragmatic role of NC: with- We believe that nasal cytology represents a rele-
out NC, it would be actually impossible to diagnose vant and reliable step in the diagnostic work-up and
most outpatients. prognosis of patients with nasal disorders and that it
In addition, NC only needs one optical micro- deserves adequate consideration as a point-of-care
scope, stains, glasses, and Rhinoprobe® curettes. testing tool in clinical practice. In fact, nasal cytolo-
The procedure may last very few minutes using gy is a low-cost test that is of great utility in chronic
quick staining. Therefore, NC can be regarded as a rhinitis differential diagnosis. In addition, the prag-
reliable point-of-care test in the office setting. NC matic approach of phenotyping and endotyping is
provides rapid information about inflammatory rhi- effective for precision medicine, as it enables person-
nitis phenotype and endotype and can be repeated alized treatment in order to avoid anti-inflammatory
during follow-up to assess post-treatment changes. medication abuse when not indicated.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Inmunología
Alergia México

Human microbiota association with immunoglobulin A and

its participation in immune response

La asociación de la microbiota humana con la inmunoglo-

bulina A y su participación en la respuesta inmunológica
Erick Saúl Sánchez-Salguero,1 Leopoldo Santos-Argumedo1

Abstract
Human microbiota is the aggregate of microorganisms that reside in our body. Its phylogenetic
composition is related to the risk for suffering from inflammatory diseases and allergic conditions.
Humans interact with a large number and variety of these microorganisms via the skin and
mucous membranes. An immune protection mechanism is the production of secretory IgA (SIgA),
which recognizes resident pathogenic microorganisms and prevents their interaction with host
epithelial cells by means of immune exclusion. Formerly, it was thought that SIgA only function in
mucous membranes was to recognize and exclude pathogens, but thanks to the use of massive
sequencing techniques for human microbiota phylogenetic characterization, now we know that
it can be associated with pathogenic and non-pathogenic microorganisms, an association that
is important for functions the microbiota carries out in epithelia, such as regulating the capability
of certain microbial species to settle on the skin and mucous membranes, and stimulation and
regulation of the immune response and of the risk for the development of inflammatory problems,
allergic conditions, autoimmune diseases, and even cancer. Established microbiota determines
the type of bacterial species (and probably viral and protozoan species) that reside on the skin and
mucous membranes, promoting microbial diversity.

Keywords: Secretory Immunoglobulin A; Microbiota; Immunity; Allergy; Skin and mucosal

membranes

Este artículo debe citarse como: Sánchez-Salguero ES, Santos-Argumedo L. La asociación de la microbiota
humana con la inmunoglobulina A y su participación en la respuesta inmunológica. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):
264-278

ORCID
Erick Saúl Sánchez-Salguero, 0000-0002-4417-2993; Leopoldo Santos-Argumedo, 0000-0002-4772-0713

1
Instituto Politécnico Nacional, Centro de Investigación y de Correspondencia: Leopoldo Santos-Argumedo.
Estudios Avanzados, Departamento de Biomedicina Molecular, [email protected]
Ciudad de México, México
Recibido: 2018-07-05
Aceptado: 2018-07-06
DOI: 10.29262/ram.v65i3.519

264 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):264-278 http://www.revistaalergia.mx

Sánchez-Salguero ES et al. La asociación de la microbiota humana con la inmunoglobulina A

Resumen
La microbiota humana es el conjunto de microorganismos que residen en nuestro cuerpo. Su
composición filogenética está relacionada con el riesgo de padecer enfermedades inflamatorias
y cuadros alérgicos. Los humanos interaccionamos con una gran cantidad y variedad de estos
microorganismos a través de la piel y las mucosas. Un mecanismo de protección inmunológica
es la producción de la IgA secretora (IgAS), que reconoce los microorganismos patógenos
residentes y evita su interacción con las células epiteliales del hospedero mediante la exclusión
inmunológica. Se creía que la única función de la IgAS en las mucosas era reconocer y excluir a
los patógenos, pero gracias a la secuenciación masiva para la caracterización filogenética de la
microbiota humana ahora sabemos que puede estar asociada con microorganismos patógenos
y no patógenos, asociación importante para las funciones que la microbiota lleva a cabo en los
epitelios: regulación de la capacidad de ciertas especies microbianas para establecerse en la
piel y en las mucosas, estimulación y regulación de la respuesta inmunológica, del riesgo de
desarrollar problemas inflamatorios, cuadros alérgicos, enfermedades autoinmunes e, incluso,
cáncer. La microbiota establecida determina las especies bacterianas (y probablemente también
virales y de protozoarios) que residen en la piel y en las mucosas, promoviendo la diversidad
microbiana.

Palabras clave: Secreción de immunoglobulin A; Microbiota; Inmunidad; Alergia; Piel y mucosa

Abreviaturas y siglas
ADN, ácido desoxirribonucleico IL, interleucina
ARNr, ácido ribonucleico ribosomal Pb, pares de bases
Asn, asparagina pIgR, receptor de inmunoglobulinas poliméricas
CJ, cadena J Pro, prolina
Cys, cisteínas SC, componente secretor
Fc, fracción cristalizable SCFA, ácidos grasos de cadena corta
GPR43, receptor libre de los ácidos grasos 2 Ser, serina
IgA, inmunoglobulina A Tfh, linfocitos T cooperadores foliculares
IgA1, inmunoglobulina A subtipo 1 TGF-β, factor de crecimiento transformante beta
IgA2, inmunoglobulina A subtipo 2 Thr, treonina
IgAd, IgA dimérica Treg, linfocitos T reguladores
IgAS, IgA secretora γPGA, ácido poligamma glutámico

La inmunoglobulina A monocapa de células epiteliales polarizadas de tipo

Los humanos interaccionamos constantemente con columnar estratificado no queratinizado. Estas cé-
gran diversidad de microorganismos durante la vida. lulas epiteliales se unen entre sí mediante uniones
Los principales sitios de estas interacciones son las estrechas y representan la primera barrera física del
barreras epiteliales (piel y mucosas), las cuales pre- cuerpo contra los microorganismos.
sentan, en conjunto, una superficie de casi 400 m2 El cuerpo humano está formado, en promedio,
de contacto directo con el exterior.1 Los epitelios por unas 1014 células propias. De acuerdo con esti-
de las mucosas son tejidos que se caracterizan por maciones previas, la cantidad de células microbianas
una lámina propia formada por un tejido conectivo que residen en el cuerpo es 100 veces mayor que la
laxo subyacente. La lámina propia brinda sostén a proporción de células de origen humano.2 Sin embar-
la membrana basal, la cual a su vez se une con una go, datos recientes, sugieren que en el cuerpo humano

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hay tantos microorganismos como células humanas.3 ingresaron a las estructuras del tejido linfoide de las
Esta gran cantidad de microorganismos residentes re- mucosas, a través de las vénulas endoteliales altas, y
quiere que el sistema inmunológico asociado con las arriban a los sitios inductores para la interacción con
barreras epiteliales, conocido como el tejido linfoide su antígeno.10 Existen dos mecanismos para la acti-
asociado con las mucosas sea capaz de proteger al vación de las células B y la inducción de su diferen-
cuerpo contra los patógenos potenciales y, al mismo ciación hacia células plasmáticas productoras de IgA,
tiempo, establecer los mecanismos de tolerancia ne- según el tipo de antígeno. Así, podemos hablar de una
cesarios frente a los microorganismos comensales.4 respuesta T independiente y una dependiente.11,12
Uno de los factores más importantes en res- La respuesta T independiente se lleva a cabo
puesta a los microorganismos residentes y el man- en los folículos linfoides aislados y en la lámina
tenimiento de la homeostasis en los epitelios es la propia de los tractos epiteliales.12 La diferenciación
inmunoglobulina A (IgA).5 La IgA es una glucopro- de los linfocitos B a células plasmáticas producto-
teína descrita por primera vez en 1959 por Gugler y ras de IgA se induce por el reconocimiento de los
von Muralt,6 que pertenece a uno de los cinco isoti- antígenos y la señalización de las IL-6, el factor de
pos de inmunoglobulina expresados en el humano. crecimiento transformante beta (TGF-β), la IL-5, la
La IgA se encuentra principalmente en el suero y en IL-10 y el ácido retinoico. Este ambiente de citoci-
las mucosas y se considera el primer mediador de la nas aumenta la expresión de la IL-10 y el TGF-β por
respuesta humoral en los epitelios de barrera. las células dendríticas y los linfocitos T reguladores
A nivel sistémico, 97 % del total de la IgA se (Treg) residentes,13 promoviendo el cambio de isoti-
encuentra como IgA monomérica. La IgA pesa apro- po a IgA. Este tipo de respuesta T independiente está
ximadamente 160 kDa y está constituida por dos ca- más asociado con una respuesta contra las bacterias
denas pesadas (H) de aproximadamente 55 kDa cada comensales residentes y generalmente la IgA que se
una, con cuatro dominios de inmunoglobulina (VH, produce es de baja afinidad.14
Cα1, Cα2 y Cα3) y dos cadenas ligeras (L) de 25 kDa La respuesta T dependiente se origina prefe-
con dos dominios (VL y CL).7 En una molécula de rentemente contra microorganismos patógenos y da
IgA, las cadenas H y L son idénticas, confiriendo dos como resultado una IgA de alta afinidad.14 La res-
sitios idénticos de unión al antígeno. Al conjunto de puesta se inicia cuando las células con micropliegues
los dominios VL, CL, CH y Cα1 se le conoce como la (células M) transportan antígenos a la lámina propia,
región de unión al antígeno y a la región compuesta donde las células dendríticas captan y procesan los
por los dominios Cα2 y los Cα3 de las cadenas H se le antígenos, para llevarlos a los nódulos linfoides don-
conoce como la fracción cristalizable (Fc).7 de activan las células T residentes. Estas células T
En el humano existen dos genes de cadenas CD4+ activadas expresan el receptor de quimiocina
pesadas alfa (α1 y α2), que codifican para las dos CXCR5 para migrar a la zona extrafolicular e inte-
subclases de IgA: la inmunoglobulina A subtipo 1 raccionar con los linfocitos B que ya se han activado
(IgA1) e inmunoglobulina A subtipo 2 (IgA2), res- por antígeno. Esto permite la diferenciación de los
pectivamente. La diferencia estructural más eviden- linfocitos B a células plasmáticas de vida corta.12,13
te entre los subtipos de IgA es la presencia de una Una porción de las células B migran al centro ger-
secuencia de 13 a 16 aminoácidos en la región bisa- minal, para iniciar el proceso de proliferación e inte-
gra de la IgA1, rica en residuos de prolina (Pro), se- racción con los linfocitos T cooperadores foliculares
rina (Ser) y treonina (Thr),7 por lo cual esta región es (Tfh) y las células dendríticas foliculares. Estas in-
blanco de O-glucosilaciones que le brindan rigidez teracciones generan la estructura histológica conoci-
conformacional para la asociación con su antígeno.8 da como la reacción de centro germinal, sitio donde
La región bisagra de la IgA2 es más corta y no pre- ocurre la hipermutación somática y la reacción de
senta residuos de Pro, Ser y Thr, por lo cual presenta cambio de isotipo en los linfocitos B. Estos últimos
una mayor flexibilidad conformacional.8 La IgA2 es pueden diferenciarse a células B de memoria15 o cé-
rica en N-glucosilaciones en los residuos de aspara- lulas plasmáticas productoras de IgA de vida larga.
gina distribuidos a lo largo de sus cadenas pesadas.9 La mayor parte de la IgA que se produce en las
El origen de la IgA se inicia con los linfocitos B mucosas se encuentra en forma dimérica (IgAd). La
maduros inexpertos que salieron de la médula ósea e IgAd consta de dos monómeros de IgA unidos en

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sus fracciones Fc por la cadena J (CJ). La CJ es una del embarazo, las uniones estrechas entre las célu-
proteína de 15 kDa que participa en la asociación de las epiteliales intestinales son más laxas23,24 y los
la IgAd con el receptor de inmunoglobulinas poli- microorganismos en el tracto gastrointestinal de la
méricas (pIgR).16 Este receptor se expresa en la cara madre podrían ser captados más fácilmente por las
basolateral de las células epiteliales y se une en una células presentadoras de antígeno. Estas células pue-
proporción estequiométrica 1:1 con la IgAd. La IgAd den migrar de la lámina propia a los sitios efectores
unida al pIgR se endocita y se transporta a la cara distales, como la placenta, promoviendo la estimu-
apical del endotelio, por un proceso conocido como lación regulada del sistema inmunológico fetal25,26
transcitosis.17 En la luz de la mucosa se lleva a cabo a través de la interacción antigénica con las células
la escisión del pIgR, formando al producto de esci- del sincitiotrofoblasto y las células presentadoras de
sión conocido como el componente secretor (SC).18 antígeno fetales.27
Al complejo de la IgAd, unida covalentemente con el La interacción temprana con los microorganis-
SC, se le conoce como IgA secretora (IgAS). La libe- mos tiene una función importante en el desarrollo
ración del complejo de IgAS en la porción apical ase- del sistema inmunológico del producto.28 Gómez de
gura que el transporte sea unidireccional (Figura 1). Agüero et al.29 utilizaron ratones hembra libres de
La función efectora más conocida de la IgAS patógenos infectados con una cepa de Escherichia
es la exclusión inmunológica.19 La IgA interactúa a coli HA107E durante su embarazo. Los autores de-
través de la red epítopo/parátopo o por los residuos terminaron que la presencia de esta infección estaba
glucosídicos, con las moléculas de la superficie de relacionada con un aumento en el número de las cé-
los microorganismos.20 Estas interacciones resultan lulas de tipo innato, una mayor producción del moco
en impedimentos estéricos que no permiten la unión por las células caliciformes, una mayor expresión
de los microorganismos con los receptores expresa- del pIgR por las células epiteliales y una mayor se-
dos en la superficie de las células epiteliales y su creción de la IgA.
posterior invasión a la mucosa. Estos microorganis- Sin embargo, es hasta el momento del naci-
mos asociados con la IgAS son arrastrados hacia el miento que el neonato comienza a interaccionar
exterior del cuerpo por el movimiento peristáltico y de forma activa con una importante cantidad de
el moco. De esta manera, la IgA limita el crecimiento microorganismos del medio exterior. Estos mi-
de bacterias patógenas para mantener una diversidad croorganismos son capaces de establecerse en las
microbiana elevada. barreras epiteliales del neonato dentro de los pri-
meros cinco minutos de vida.30 Al conjunto de es-
Composición de la microbiota en el tos microorganismos se le conoce como la primera
cuerpo humano microbiota neonatal y su composición filogenética
La microbiota es el conjunto de especies microbia- depende de la vía del nacimiento:31,32
nas que se localizan en diferentes partes del cuerpo A través del parto natural, las bacterias que se
y cuya composición debe mantenerse constante establecen en las vías respiratorias altas, en el trac-
durante un lapso determinado. La composición mi- to gastrointestinal y en la piel del bebé, provienen
crobiana en cada sitio anatómico se calcula por la del canal vaginal materno. Esta composición com-
diversidad alfa y se define como la riqueza bioló- prende a las bacterias grampositivas anaerobias,
gica o el número de especies presentes en un deter- aerotolerantes, fermentadoras de lactato, del género
minado hábitat.21 Lactobacillus; y las bacterias gramnegativas anae-
El inicio de las interacciones entre el humano robias facultativas, no esporuladas, sacarolíticas y
con los microorganismos aún es tema de discusión, probióticas de los géneros Prevotella, Serratia, Bifi-
algunos autores sugieren que las relaciones humano- dobacterium; y el filo Proteobacteria, que incluye a
microbiota se inician durante el desarrollo intraute- la familia de las Enterobacterias y algunas especies
rino. Estudios recientes han reportado la presencia del grupo Bacteroidetes.32
de ácido desoxirribonucleico (ADN) bacteriano en Mediante el parto por vía cesárea en los epitelios
el líquido amniótico de mujeres clínicamente sanas del recién nacido se establecen las bacterias propias
y con embarazo a término.22 Una de las posibles de la piel y la mucosa oral de la madre. Estas bacterias
hipótesis sugiere que, bajo la regulación hormonal son grampositivas, en forma de cocos o bacilos, anae-

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a) Región b)
bisagra CĮ1 VH VL CĮ1 VH Fab
VL VH VH

CĮ2 CĮ2
IgA monomérica Fc
CĮ3 CĮ3 e) f) VH
Apéndices
VL VH VH CĮ1
CĮ1 VH
VL
IgA1 IgA2 CĮ2
CĮ2
CĮ3 CĮ3 D1
c) d) D1 D2
VL VH CĮ1 VH D2
VL VH CĮ1 VH CJ IgA secretora CJ
D3
CĮ2 D3
CĮ2 CĮ3 D4
CĮ3 D4
CĮ3 CĮ3 D5
CĮ2
CĮ2 D5 V
H CĮ1
CJ IgA dimérica CJ VH VL V
VH CĮ1 H
V
L

CĮ3 CĮ3
IgA1S IgA2S
CĮ2
CĮ2

VH CĮ1 VH VL VH CĮ1 VH VL
Dominio de inmunoglobulina o tipo inmunoglobulina
IgA1d IgA2d Secuencia de aminoácidos por enlace peptídico

Figura 1. Estructura de la IgA monomérica, dimérica y de secreción. La IgA1 monomérica (azul, en sección a) presenta
una conformación en forma de T por una región bisagra en la IgA2. La IgA mantiene la unión entre sus cadenas pesadas
y ligeras mediante enlaces disulfuro entre residuos de cisteínas (Cys). Esta distribución varía entre subtipos: en la IgA1,
los residuos Cys133 de cada dominio de Cα1 se unen con las cadenas ligeras, mientras que en la IgA2 se presentan dos
residuos en Cys220 y Cys241 para la unión de las cadenas H y L, más un enlace disulfuro entre las cadenas pesadas
por las Cys242. Ambas subclases de IgA presentan sitios de N-glicosilación: en la IgA1 están localizados en asparagina
(Asn) 263, en el dominio Cα2 y en la Asn459, en el apéndice. La IgA2 tiene dos sitios de glucosilación: en la Asn166 en
el dominio Cα1 y en la Asn 337 en el dominio Cα2. En la IgA2 tiene un dominio de unión en la Asn211 en el dominio Cα1.
La región bisagra de la IgA1 es rica en carbohidratos unidos por enlaces O-glucosídicos. La capacidad de polimerización
y formación de las IgA diméricas (secciones c y d) y la IgA secretora (secciones e y f) es posible gracias a que la IgA
tiene un apéndice de 18 aminoácidos en el extremo C terminal con una cisteína en la posición 471 (Cys471), importante
para su asociación con la CJ (amarillo). La CJ promueve el proceso de polimerización de la IgA por la unión de sus resi-
duos Cys14 y Cys68 a las cisteínas de cada apéndice que solo se encuentran en las formas secretadas de las cadenas
pesadas de IgA. Presenta un único sitio de N-glucosilación en la posición asparagina 48 (Asn48) que contribuye a la
dimerización del complejo, pues participa en la correcta orientación espacial de la CJ con los extremos C de cada IgA.
El componente secretor (verde) es el producto de escisión del receptor de inmunoglobulinas poliméricas. Este receptor
es una molécula de 100 kDa con cinco dominios tipo inmunoglobulina numerados desde D1 a D5. El inicio de la
interacción IgA-pIgR requiere los primeros tres dominios del pIgR (D1 a D3), mientras que los D4 y D5 contribuyen indi-
rectamente a la afinidad. D1 es crítico para establecer uniones no covalentes entre los residuos Thr27 a Thr33 y ácido
glutámico (Glu) 53 a Glu54 con el dominio Cα3 y la cadena J. Estas interacciones no covalentes entre el D1 del pIgR y la
región Fc de la IgA inician la asociación y la subsecuente formación de la unión covalente que se da entre la Cys311 del
dominio Cα2 y la Cys467 del D5.

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robias facultativas o anaerobias estrictas, que pertene- depende de características propias del hospedero
cen a los géneros Staphylococcus, Corynebacterium como la edad, el sexo, el peso corporal, la raza, la
y Propionibacterium.32 Algunos estudios epidemioló- dieta, el uso de cierto tipo de medicamentos, la acti-
gicos han demostrado que los niños nacidos por cesá- vidad física, la ocupación laboral, la interacción con
rea presentan mayor susceptibilidad a desarrollar en- animales o mascotas, por estados fisiológicos espe-
fermedades inflamatorias en el intestino y en el tracto cíficos como el embarazo y la presencia de enferme-
respiratorio durante su vida futura.33 dades infecciosas, entre otras.40
Hasta hace algunos años se consideraba que el Sin embargo, una porción de la microbiota
recién nacido se encontraba en un estado de inma- puede mantenerse constante a lo largo del tiempo,
durez inmunológica propia de la edad. Actualmente debido a su gran capacidad de adaptación a las di-
sabemos que el sistema inmunológico neonatal se ferentes condiciones fisiológicas y fisicoquímicas
encuentra en un proceso de adaptación a las nuevas de cada sitio anatómico. Estos géneros conforman
condiciones del medio ambiente,34 generando una el llamado núcleo del nicho ecológico y su compo-
ventana de susceptibilidad a los patógenos. Durante sición filogenética es característica de cada barrera
esta etapa de la vida, la madre resulta ser el origen epitelial.41 Por otro lado, los géneros bacterianos se-
principal de esta carga antigénica,35 por esta razón, cundarios son aquellos que pueden formar parte del
el recién nacido requiere que su madre lo provea de núcleo del nicho ecológico, pero cuya composición
una fuente de factores que le brinden protección y filogenética es más variable a lo largo del tiempo ya
regulen el desarrollo de su sistema inmunológico. que no poseen una capacidad de adaptación tan efi-
Esto se logra a través de la transferencia materna ciente. Estos géneros bacterianos pueden aprovechar
durante la lactancia.35,36 la actividad metabólica de las bacterias del nicho
Mientras el recién nacido crece comienza a in- ecológico o adquirir genes relacionados con cierta
teraccionar más activamente con el ambiente exte- capacidad adaptativa, a través de los mecanismos de
rior y con otras personas ajenas a la madre.37 Esto transferencia horizontal como la transformación, la
permite que la diversidad y la cantidad microbianas transducción y la conjugación.42
aumenten de forma gradual, fomentando un desarro- Los mecanismos de transferencia horizontal
llo adecuado de la respuesta inmunológica y de la permiten la generación de un nicho ecológico com-
homeostasis en los epitelios del neonato. Estos cam- puesto por microorganismos con la misma capaci-
bios en la diversidad y cantidad de los microorga- dad metabólica. A este fenómeno se le conoce en
nismos se mantienen durante los dos primeros años ecología como la “hipótesis evolutiva de la Reina
de vida, se modifica durante la edad escolar y se in- Roja”.42,43 Este modelo consiste en la presión evo-
crementa nuevamente a partir de la pubertad hasta la lutiva de una bacteria por adquirir una capacidad
edad adulta.37 adaptativa nueva, la cual solo se comparte por el
Aunque la microbiota humana está conformada resto de los microorganismos presentes en el eco-
por organismos de todos los reinos taxonómicos,38,39 sistema para mantener el status quo con su entorno.
la microbiota bacteriana ha sido la más estudiada por La alteración en la homeostasis intestinal por
proporción e importancia clínica. Las bacterias son cambios en la composición bacteriana se le conoce
microorganismos unicelulares, quimioheterótrofos en como disbiosis. El proceso de disbiosis está rela-
su mayoría y pueden ser aerobios o anaerobios, de cionado con diferentes tipos de enfermedades en el
entre 0.5 y 5 μm de longitud en forma de filamentos, hospedero como infecciones crónicas, asma, alergia,
cocos, bacilos, vibrios o espirilos, que pertenecen al rinitis, eccema, enfermedad inflamatoria intestinal,
reino Procarionte. Los principales filos bacterianos se síndrome del colon irritable, enfermedad de Crohn,
pueden organizar en tres conjuntos: termófilos (bacte- infecciones intestinales crónicas y diferentes formas
rias extremófilas y de vida libre), grampositivos (que de alergias a diferentes sustancias y alimentos.44
comprende los filos Firmicutes y Actinobacteria) y El uso excesivo de antibióticos para el trata-
los gracilicutes (que contiene los filos gramnegativos miento contra las infecciones gastrointestinales pue-
Bacteroidetes, Proteobacteria y Fusobacteria).40 de afectar la composición normal de la microbiota y
La composición filogenética de la microbiota se permitir un aumento en la proporción de las bacte-
modifica a lo largo de toda la vida. Esta variación rias resistentes como Clostridium difficile, generando

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un proceso inflamatorio en el intestino.45 La infec- está bajo la regulación del promotor de ARNr.51 El
ción intestinal por cepas de Clostridium difficile re- 16s ARNr está constituido por secuencias bien con-
sistentes a múltiples fármacos ha tenido resultados servadas, intercaladas entre nueve regiones hiperva-
poco favorables con el tratamiento por antibióticos. riables conocidas como V1 a V9. La región V1 tiene
Una alternativa desarrollada en los últimos años ha una longitud de 30 pb (69 a 99), la V2 presenta
sido el tratamiento por trasplante fecal. 105 pb (137-242), la V3, 195 pb (338-533), la re-
El trasplante fecal consiste en el aislamiento de gión V4 tiene 106 pb (576-682), la V5 presenta 57 pb
la microbiota de heces de sujetos clínicamente sanos, (822-879), la V6, 79 pb (967-1046), la V7 tiene 56 pb
los cuales son transferidos a los pacientes con pro- (1117-1173), la V8 presenta 51 pb (1243-1294) y la
blemas inflamatorios crónicos en el intestino. Entre V9 tiene 30 pb (1435-1465).52 De las nueve regiones
las bacterias más importantes en estos trasplantes hipervariables, la V3 y la V4 son las más utilizadas
están las especies productoras de butirato del género porque presentan mayor variabilidad entre las espe-
Clostridia de los grupos IV y XVIa, las cuales están cies bacterianas.53
muy relacionadas con la acumulación de Treg en el En años recientes, la elevada demanda de la se-
intestino. Los pacientes tratados con el trasplante cuenciación ha dado lugar a distintas tecnologías de
fecal han tenido una evolución muy favorable,46 res- secuenciación de alto rendimiento llamadas secuen-
paldando el papel de la microbiota en la regulación ciaciones de nueva generación. Entre estas tecnolo-
de la respuesta inmunológica y en el mantenimiento gías se encuentran la pirosecuenciación, Illumina®
de la homeostasis. y la tecnología Ion Torrent®.54,55
El estudio de la microbiota ha permitido en- Al momento de realizar el estudio de la carac-
tender mejor la relación, composición, estructura, terización de los géneros y las especies bacterianas
función e interacciones de los géneros bacterianos en cualquier muestra debe tenerse en cuenta dos
con el hospedero. Sin embargo, este estudio se vio conceptos: la profundidad y la cobertura.56 Se en-
limitado por muchos años debido a la necesidad de tiende como profundidad al número de lecturas que
usar técnicas dependientes de cultivo bacteriano.47 se incluyen a un nucleótido determinado, presente
en un segmento genético definido. Al momento de
Relación de la microbiota humana la comparación de las secuencias hay que tener en
con la IgA cuenta un valor de base de calidad de 50, para 99 %
La secuenciación del ADN es el conjunto de técnicas de significación estadística, con el fin de considerar
para la determinación del orden de los nucleótidos que las amplificaciones se debieron a un nucleótido
adenina, citosina, guanina y timina en un oligonu- presente en la secuencia y no a un error de lectura
cleótido de ADN. El uso de la secuenciación ma- durante la amplificación por la reacción en cadena
siva para estudios filogenéticos en microbiomas ha de la polimerasa.
permitido caracterizar las especies bacterianas, sin La cobertura es el promedio de las lecturas de
requerir del uso de medios de cultivo.47 El micro- cada nucleótido, que se espera sea secuenciado.
bioma es el conjunto de los genes bacterianos que Para estudios filogenéticos se considera adecuado
componen la microbiota. un número de copias entre 20 000 y 40 000 am-
La caracterización filogenética bacteriana por pliaciones del fragmento del ADN. Por lo tanto,
secuenciación masiva requiere una región del ge- se debe tener una muestra de buena calidad y su-
noma bacteriano de entre 50 y 1000 pares de bases ficiente cantidad de ADN para amplificar. Para una
(pb), que contenga regiones de ADN bien conserva- clasificación taxonómica adecuada se requiere un
das en todas las bacterias, para el uso de cebadores umbral de similitud en la secuencia del 16s ARNr
universales; y al mismo tiempo, de regiones hiper- mayor a 95 % para el género y cercano a 98.7 %
variables entre las especies bacterianas, para hacer para la especie.56
una caracterización adecuada.48 La cantidad de datos obtenidos por la secuen-
El gen más utilizado para la caracterización es ciación masiva excede la capacidad de la mayoría de
el que codifica para la subunidad 16s del ácido ri- los procesadores informáticos actuales. Por lo cual, el
bonucleico ribosomal (ARNr).49,50 El gen del ARNr uso de herramientas bioinformáticas permite una for-
16s tiene una longitud de 1500 pb y su expresión ma más rápida y segura de analizar los datos. Para lle-

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var a cabo un adecuado metaanálisis,57 las secuencias de absorción de nutrientes65 pueden interaccionar
obtenidas experimentalmente deben ser comparadas con el receptor libre de los ácidos grasos 2 (GPR43),
con bases de datos disponibles en línea, en formato expresado en los linfocitos T vírgenes. Esto promue-
FASTA, como la base de datos de secuencias genéti- ve la diferenciación de los linfocitos a un fenotipo
cas de los Institutos Nacionales de Salud de Estados de Treg en los tejidos epiteliales. La activación de la
Unidos (GeneBank) y del Centro Nacional para la In- vía de señalización rio abajo de GPR43, incrementa
formación Biotecnológica (NCBI) (https://www.ncbi. la expresión de la proteína caja forkhead 3, factor
nlm.nih.gov/genomes/16S/help.html) de transcripción que regula la expresión de los ge-
El estudio de la microbiota por secuenciación nes relacionados con la diferenciación al fenotipo
masiva ha permitido caracterizar filogenéticamente Treg.14,65
géneros y especies bacterianos presentes en diferen- El género Bifidobacterium también participa en
tes tipos de muestras con mayor certeza. Algunos de el aumento de la expresión de moléculas en las unio-
estos géneros bacterianos comensales y potencial- nes estrechas como la proteína 1 de la zona ocludens
mente patógenos58 pueden estar asociados con mo- y la cadherina de las células epiteliales mediante dos
léculas de la respuesta inmunológica como la IgA. mecanismos. El primero consiste en la síntesis bac-
Se sabe que esta interacción bacteria-IgA regula el teriana del triptófano a partir del indol. El triptófa-
establecimiento de los géneros bacterianos59 y su no estimula el aumento en la expresión del receptor
función60 en los epitelios de barrera. nuclear X del pregnano.66 El pregnano es un factor
En pacientes con inmunodeficiencia selectiva de de transcripción relacionado con la regulación del
IgA, Fadlallah J et al.61 determinaron que esta inmu- factor nuclear NFκB. En el segundo mecanismo,
noglobulina tiene un papel importante en la regula- el metabolismo del butirato afecta el consumo de
ción de la presencia de cierto tipo de microorganis- oxígeno epitelial, induciendo un medio hipóxico
mos comensales en el intestino. En estos estudios se (PO2 < 10 mm Hg) y estabilizando al factor induci-
demostró que las bacterias de los géneros Bifidobac- ble por hipoxia 1.67
terium, Lactrospiracea, Clostridia y Ruminococcus Por los estudios de Fadlallah et al.61 se demos-
y las clases Eubacteria y Firmicutes, se encontraban tró que la IgA también regula la presencia de cierto
disminuidas en la ausencia de IgA.62 Los autores con- tipo de microorganismos potencialmente patógenos
cluyeron que la asociación de la IgA con estas bac- como Erythromicrobium ramosum, Acinetobacter,
terias permite que estos géneros bacterianos puedan Haemophilus parainfluenza, Eschericha coli, Strep-
mantenerse por más tiempo en el intestino y lleven a tococcus sanguinis, Clostridia, Prevotella, Bacte-
cabo su función en la regulación de la homeostasis. roidetes y Eubacteria. Estas bacterias aumentaban
Las especies del género Bifidobacterium, lactis su crecimiento en ausencia de la IgA del intestino de
y longum, a partir del metabolismo de fermentación pacientes con inmunodeficiencia selectiva de IgA.61
de polisacáridos complejos presentes en la dieta La cantidad de estos géneros bacterianos presentes
producen los ácidos grasos de cadena corta (SCFA) en el intestino, regulada por la IgA, mantienen es-
como el butirato, el acetato y el propionato, a lo timulado el sistema inmunológico de las mucosas
largo de todo el tracto intestinal.63,64 Estos metabo- para una adecuada homeostasis.
litos pueden interaccionar con el receptor de niaci- La presencia de los géneros bacterianos Clostri-
na acoplado a la proteína G 109a, expresado en la dia, Bacteroidetes, Prevotella y Firmicutes estimula
superficie de las células epiteliales.65 Esto promue- la respuesta adaptativa en los tractos epiteliales68
ve la síntesis de IL-18 y la producción de algunos mediante la activación de las células dendríticas.
péptidos antimicrobianos como la proteína 3 gamma Las células dendríticas activadas producen IL-12
derivada de la regeneración por las células de Paneth para la diferenciación de los linfocitos T CD4+ coo-
de intestino delgado, la proteína 3 beta derivada de peradores tipo 1, IL-23 y la IL-1β para estimular a
la regeneración por las células del intestino grueso y las células ILC-3.68 Las células ILC-3 secretan IL-17
la producción de moco por aumento en la síntesis de para la diferenciación de los linfocitos T CD4+ coo-
la mucina 2 por las células caliciformes. peradores tipo 17 (Th17). Los Th17 producen a IL-
Los SCFA que fueron transportados a la lámina 17A e IL-22, que estimulan la producción de pépti-
propia en el intestino durante el proceso fisiológico dos antimicrobianos por las células epiteliales.69

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El polisacárido A de Bacteroides fragilis inte- Recientemente se han descrito ciertos antíge-

racciona con el receptor tipo Toll 2 en la superficie nos bacterianos inmunodominantes en el reconoci-
de las células dendríticas. La célula dendrítica au- miento por parte de la IgA. Obermajer et al.75 tam-
menta la producción de IL-10 y TGF-β para la dife- bién demostraron que la asociación de la IgA con
renciación de las células Treg y de las células plas- Staphylococcus aureus fibronectina+ se presentó
máticas productoras de IgA.69 en 94 % de las muestras de leche de mujeres es-
Algunas especies de Clostridium actúan im- lovenas; en 40 % de las muestras encontraron que
portantemente en las fases finales del metabolismo las cepas bacterianas intimina+ (Klebsiella pneu-
de los ácidos biliares como la taurina.70 Estos meta- moniae, Salmonella enteritidis y Escherichia coli)
bolitos presentan actividad antimicrobiana hacien- se encontraban libres. Por su parte, Okai et al.76 de-
do a la membrana celular de las bacterias más lábil terminaron que en el intestino de ratones, las bac-
a los factores externos. La taurina también puede terias que expresaban la enzima serina hidroximetil
unirse al receptor de los farnesoides, expresado transferasa estaban más asociadas con la IgA y esta
en células epiteliales, para regular la actividad del interacción inhibía el crecimiento de estos géneros
componente del inflamosoma NLRP6 y la produc- bacterianos.
ción de la IL-18. Lo anterior resulta en aumento en La IgA tiene una función reguladora contra
la síntesis de los péptidos antimicrobianos por las géneros bacterianos que estimulan la respuesta in-
células epiteliales.71 munológica en condiciones inflamatorias. Palm et
El género Lactobacillus estimula la producción al.77 demostraron que en pacientes con enfermedad
de IL-22 mediante la señalización del receptor de los inflamatoria del intestino, las bacterias colitogénicas
arilhidrocarburos expresado en las células dendríti- estaban recubiertas con una mayor cantidad de IgAS
cas. La presencia de esta interleucina en la lámina que aquellas bacterias que regulan la homeostasis
propia promueve la diferenciación de los linfocitos intestinal (Figura 2).
B a las células plasmáticas productoras de IgA.72 La
presencia de las bacterias filamentosas segmentadas IgA, microbiota y alergia
en el intestino induce la formación de los tejidos lin- Las alergias son parte de los problemas inflamato-
foides terciarios y la respuesta inmunológica contra rios más comunes en la población abierta. A este
las bacterias patógenas mediante la producción local tipo de enfermedades se les ha descrito una relación
de IgA y la diferenciación de los linfocitos Th17 re- importante con la composición de la microbiota:78 en
sidentes de la lámina propia.73 pacientes con alergias, la microbiota intestinal pre-
Donaldson et al. demostraron que la asocia- senta menor número de bacterias del género Rumi-
ción de las bacterias con la IgA también puede ser nococceceae (Firmicutes y Clostridia), comparados
inducida por los propios microorganismos. Por con individuos sanos.79
ejemplo, Bacteroides fragilis es capaz de modifi- En pacientes con dermatitis atópica se ha des-
car las moléculas que expresa en su superficie para crito una menor presencia de Staphylococcus epi-
asociarse con una mayor avidez con la IgA presente dermidis en la piel. Esta bacteria produce, mediante
en intestino. Esto permite que la bacteria pueda co- el metabolismo de los SCFA, al ácido poligamma
lonizar el intestino de forma más eficiente y por un glutámico (γPGA). El γPGA controla el desarrollo
tiempo más prolongado.74 de Staphylococcus aureus, que se encuentra incre-
El papel de la IgA como reguladora de la mi- mentado en la piel de pacientes con cuadros alérgi-
crobiota, por su asociación con las bacterias, inicia cos. A nivel del intestino, el género Bacillus produce
desde etapas muy tempranas en nuestra vida. Ober- γPGA estimulando el desarrollo de Lactobacillus en
majer et al.75 determinaron en un estudio epidemio- el intestino.80 El género Lactobacillus está relacionado
lógico en Eslovenia, realizado en mujeres sanas con la homeostasis intestinal.
lactantes, que buena parte de las bacterias presentes La IgA también parece tener una asociación
en la leche, de los géneros Enterobacteria, Clostri- importante en el desarrollo de cuadros alérgicos.
dia, Bacteroides, Prevotella, Bifidobacterium y Sta- Diversos estudios han demostrado que al disminuir
phylococcus epidermidis se encontraban asociadas la expresión de la IgA y el pIgR, aumenta la se-
con anticuerpos, principalmente, al isotipo IgA. veridad del cuadro alérgico. Kukkonen et al.81 de-

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Exclusión Homeostasis
inmunológica Microorganismos Microorganismos
patógenos comensales
Regulación
Estimulación Vibrio cholerae Clostridium sp. BFS Bifidobacterium sp. respuesta
respuesta inmunológica
inmunológica mo.
Control mo. mo. IgA+ mo.
crecimiento de IgAS
S Diversidad
IgA+ libre IgAS libre microbiana
patógenos

SC
Luz intestinal

Ag
Ag

M
M
pIgR
Lámina propia

IgAd
CPA
T B CP
Tfh CP vida corta
B
CP
Respuesta T B CP vida larga Respuesta T
dependiente independiente
B de memoria

Figura 2. IgA en la regulación de las funciones de la microbiota intestinal. Los microorganismos comensales presentes en
el intestino (Bifidobacterium) establecen una relación de homeostasis con el hospedero, estas bacterias pueden mante-
nerse controladas mediante los mecanismos de la respuesta innata como la barrera de células epiteliales, la producción
de moco y de péptidos antimicrobianos. Dependiendo del tipo y especie de la bacteria, sus determinantes antigénicos
pueden inducir la producción de una IgA de baja afinidad a partir de una respuesta T independiente. Sin embargo, por
cambios en las condiciones específicas del epitelio, las bacterias potencialmente patógenas pueden incrementar su
número e inducir un estado de disbiosis intestinal (Clostridium). Su incremento, en número, puede inducir una respuesta
T dependiente para la producción de IgA de alta afinidad. Esta IgA regula el crecimiento de estas bacterias para mante-
ner una diversidad microbiana adecuada y regular la disbiosis intestinal. El último tipo de relación de la IgA con la micro-
biota es la asociación con los microorganismos patógenos o sus factores de patogenicidad, como Vibrio cholerae, cuya
presencia o establecimiento en el intestino induce una respuesta inmunológica de IgA de alta afinidad para neutralizar
patógenos y eliminarlos por exclusión inmunológica. Ag = Antígeno, CG = Centro germinal, CP = Célula plasmática, CPA
= Célula presentadora de antígeno, IgAS = Inmunoglobulina A secretora; mo. IgA+ = Microorganismo asociado con la
IgA, mo. libre = Microorganismo no asociado con la IgA, pIgR = Receptor de inmunoglobulinas poliméricas, Tfh = linfocito
T folicular cooperador.

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terminaron que el uso de probióticos aumenta los molécula dedicada a la protección por su interac-
niveles de IgA intestinal en niños de seis meses, lo ción con los microorganismos patógenos ha quedado
cual mejora los síntomas de la alergia y los niveles rezagada.83 Actualmente sabemos que la IgA tiene
de la IgE sistémica. Los autores concluyeron que la una participación más activa en la regulación de la
microbiota es un importante estímulo para la pro- homeostasis en las mucosas.
ducción de la IgA y su papel en la regulación de Diferentes estudios han demostrado la impor-
cuadros alérgicos. tancia de la IgA tanto en la protección de los tractos
Dzidic et al. identificaron que los niños de 12 epiteliales como en la regulación de las funciones
meses con problemas alérgicos tenían mayor pro- de la microbiota, debido a su asociación con deter-
porción de microorganismos asociados con la IgA. minados géneros bacterianos. La interacción IgA-
Concluyeron que los niños con padecimientos alér- microbiota regula la composición de los microorga-
gicos presentaban menor diversidad de su micro- nismos, tanto de los géneros bacterianos patógenos
biota y menor número de bacterias asociadas con la como de los no patógenos residentes. Estos microor-
IgA, como los géneros Faecalibacterium y Bacte- ganismos están asociados con la estimulación del
roidetes, los cuales se encontraban libres de IgA en sistema inmunológico y con el mantenimiento de la
las muestras de estos pacientes. Así, una respuesta homeostasis en los epitelios. Actualmente, gracias a
aberrante de IgA contra la microbiota intestinal pa- las técnicas de secuenciación masiva estamos em-
rece influir importantemente en el desarrollo de la pezando a caracterizar y entender los mecanismos
alergia y del asma.82 de la relación entre el cuerpo humano y la enorme
cantidad y diversidad de microorganismos que lo
Conclusiones habitan. Sin embargo, aún quedan muchas pregun-
Aunque los conceptos de microbiota y de inmunog- tas por responder.
lobulina A no son nuevos, aún estamos empezando
a entender los mecanismos que regulan su participa- Agradecimientos
ción en la homeostasis de los tejidos epiteliales de Agradecemos el financiamiento del Consejo Nacio-
barrera. El interés en el estudio de la microbiota y nal de Ciencia y Tecnología (Conacyt) al proyecto
su asociación con la IgA se ha incrementado en los 140442. Erick Saúl Sánchez Salguero es y ha sido
últimos años. La visión clásica de la IgA como una becario del Conacyt (592631).

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo de revisión
Alergia México

UNAM: the importance of academic support for Allergy

Clinic Immunology specialty

La importancia de la UNAM en el aval de la especialidad de

Alergia e Inmunología Clínica
Germán Bazán-Miranda,1 Víctor Olmedo,1 Gerhard Heinze-Martin,1 Aurora Sosa-Reyes,1
Judith Torres-Carrillo,1 Diana Aguirre2

Abstract
At the end of the 18th Century, the history of immunology began in Mexico, with Francisco Xavier
Balmis, who initiated the process of vaccination against smallpox. By doing this, he established
the bases for research and clinical practice in this field of medicine. Among the pioneers of
immunology in Mexico stand out Eduardo Licega, Maximiliano Ruiz Castañeda and Mario Salazar
Mallén. This last one founded the first allergy laboratory located in the Hospital General de Mexico,
becoming the first one of its nature in the entire nation as well as being recognized by Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM) as the first course of allergy. The Unique Plan of Medical
Specializations (PUEM it’s the acronym in Spanish) is a curricular plan organized in a functional
conceptual construction, destined to conduct medical educational actions and designed by Faculty
of Medicine UNAM, health institutes and the Mexican counsels of specialists; having as the main
purpose that medical residents acquire knowledge, ability, skills, and ethical values to practice
medicine with quality and efficiency. The specialty of Allergy and Clinic Immunology is part of PUEM
since 1994 for adult patients and since 1998 in pediatrics. At the present it’s being held in 8 different
institutions of health conformed by six courses for adult patients and two for pediatric ones. The
UNAM evaluates the quality of the specialty courses through diverse processes, all coordinated by
the Postgraduate Department from the Faculty of Medicine, through the coordination of academic
subcommittees who’s also helped by the members of the Academic Subcommittees of Allergy and
Clinic Immunology with the objective of guaranteeing quality in the formation of human resources.

Keywords: Allergy; Immunology; Unique Plan of Medical Specializations; Academic Subcommittee

Este artículo debe citarse como: Bazán-Miranda G, Olmedo V, Heinze-Martin G, Sosa-Reyes A, Torres-Carrillo J,
Aguirre D. La importancia de la UNAM en el aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica. Rev. Alerg
Mex. 2018;65(3):279-284

ORCID
Germán Bazán-Miranda, 0000-0002-6239-7459; Víctor Olmedo, 0000-0001-9201-2233;
Gerhard Heinze-Martin, 0000-0002-5448-8502; Aurora Sosa-Reyes, 0000-0003-1016-9136; Judith Torres-
Carrillo, 0000-0001-8120-386X; Diana Aguirre, 0000-0001-9168-8426

1
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Correspondencia: Germán Bazán-Miranda. [email protected]
División de Estudios de Posgrado, Ciudad de México, México
2
Hospital Español de México, Ciudad de México, México Recibido: 2018-05-02
Aceptado: 2018-08-10
DOI: 10.29262/ram.v65i3.535

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 Bazán-Miranda G et al. La UNAM, aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica

Resumen
A finales del siglo XVIII inició la historia de la inmunología en México, con Francisco Xavier Balmis,
quien realizó el proceso de vacunación contra la viruela, con lo que sentó las bases para la
investigación y la práctica clínica en este campo de la medicina. Entre los precursores de la
inmunología en México destacan Eduardo Liceaga, Maximiliano Ruiz Castañeda y Mario Salazar
Mallén. Este último fundó el primer laboratorio de alergia en México, en el Hospital General de
México, y el primer curso de alergia con reconocimiento por la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). El Programa Único de Especializaciones Médicas (PUEM) es un plan curricular
organizado en una construcción conceptual funcional, destinado a encauzar las acciones educativas
médicas, cuyo diseño estuvo a cargo de la Facultad de Medicina de la UNAM, las instituciones de
salud y los consejos mexicanos de especialistas; su finalidad es que el médico residente adquiera
los conocimientos, habilidades, destrezas y valores éticos para ejercer su práctica profesional
con calidad y eficiencia. La especialidad de Alergia e Inmunología Clínica forma parte del PUEM
desde 1994 en adultos y desde 1998 en pediatría. Actualmente, la especialidad se desarrolla en
ocho instituciones de salud, con seis cursos para adultos y dos en pediatría. La UNAM evalúa la
calidad de los cursos de especialización mediante diversos procesos, coordinados por la División
de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, a través de la Coordinación de Subcomités
Académicos y el apoyo de los integrantes del Subcomité Académico de Alergia e Inmunología
Clínica, con el objetivo de garantizar la calidad de la formación de los recursos humanos.

Palabras clave: Alergia; Inmunología; Programa Único de Especializaciones Médicas; Subcomité

académico

Abreviaturas y siglas
AEIC, Alergia e Inmunología Clínica PNPC, Programa Nacional de Posgrados de Calidad
CIFRHS, Comisión Interinstitucional para la Formación de PUEM, Programa Único de Especializaciones Médicas
Recursos Humanos para la Salud SNI, Sistema Nacional de Investigadores
ENARM, Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México

En México, el doctor Mario Salazar Mallén los trastornos del sistema inmunológico, tanto los
fundó en 1938 el primer laboratorio de Alergia en causados por hipersensibilidad como por inmuno-
el Hospital General de México y el primer curso de deficiencias o autoinmunidad. Para el ingreso a esta
Alergia e Inmunología Clínica (AEIC) con recono- especialidad es necesario contar con una especiali-
cimiento universitario, avalado por la Universidad dad troncal como pediatría o al menos dos años de
Nacional Autónoma de México (UNAM).1 Posterior- medicina interna.3
mente, otros servicios de AEIC fueron creados como La Facultad de Medicina de la UNAM es la
en el Hospital Infantil de México, el Instituto Nacio- institución de mayor tradición e importancia de la
nal de Pediatría, el Hospital Juárez, el Centro Médico enseñanza médica en México. De ella han egresa-
Nacional Siglo XXI, el Centro Médico Nacional La do líderes de prestigio que la han convertido en un
Raza, el Hospital López Mateos y el Centro Médico referente nacional y latinoamericano. Tiene más de
Nacional 20 de Noviembre, todos con el respectivo 19 mil alumnos, 10 mil en cursos de especialidades
reconocimiento universitario.2 médicas y es la única entidad de la UNAM que tiene
Los especialistas en alergia e inmunología clí- mayor número de estudiantes de posgrado que de
nica son expertos en el diagnóstico y tratamiento de licenciatura.4

280 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):279-284 http://www.revistaalergia.mx

Bazán-Miranda G et al. La UNAM, aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica

En México, los candidatos a especialidades mé-

Cuadro 1. Algunas funciones de la Subdivisión de Especialidades
dicas se seleccionan mediante el Examen Nacional
Médicas, División de Posgrado de la Facultad de Medicina, UNAM
de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM),
regulado por la Norma oficial mexicana NOM-001- Difundir los lineamientos, estrategias, normas y procedi-
SSA3-2012. La sustentación de dicho examen se mientos establecidos por la Subdivisión a las instancias
hace previo cumplimiento de las recomendaciones del Sector Salud, profesores y a alumnos y vigilar su
y propuestas de la Comisión Interinstitucional para cumplimiento.
la Formación de Recursos Humanos para la Salud
Controlar y supervisar la elaboración de las plantillas de
(CIFRHS). profesores que imparten cursos de especialización.
Una vez aprobado el examen, bajo criterios de
selección de cada institución de salud se asigna una Impulsar la coordinación entre la autoridades de la
sede hospitalaria que cumpla con la infraestructura, Facultad de Medicina, docentes y alumnos para la
equipamiento y plantilla de profesores necesarios, instrumentación de estrategias que eleven la calidad de
para que el médico residente pueda desarrollar la to- enseñanza-aprendizaje de los programas de especiali-
talidad o la mayor parte de los programas operativos zación.
y académicos correspondientes. Convocar y coordinar las reuniones anuales de eva-
La organización y el funcionamiento de las resi- luación y planeación de los subcomités académicos y
dencias médicas deben tener un convenio específico reuniones plenarias que se requieran.
de colaboración entre la institución de salud y la de
Revisar y actualizar el documento normativo para la
educación superior que avale los conocimientos y en aceptación de nuevas sedes o cursos, así como super-
el que se especifiquen las obligaciones que ambas visar las ya establecidas, ratificando su idoneidad.
asumen; este convenio es vital porque todo el proce-
so se realiza fuera del campus universitario. Notificar al Consejo Interno de la incorporación o desin-
corporación de las sedes, de acuerdo con los dictámenes
La Facultad de Medicina avala los estudios de
de los subcomités académicos de las especialidades.
50 % de todos los residentes del país que cursan con
alguna de las 78 especialidades y es una de las 10 Supervisar o aprobar la conformación e integración de
universidades con más programas de especializa- los jurados para los exámenes finales de obtención de
ción médica en el mundo; anualmente otorga 11 000 grado.
diplomas con dicho grado.5 Vigilar y verificar el cumplimiento del Reglamento Ge-
El diseño curricular tiene como base el desarro- neral de Estudios de Posgrado de la UNAM, el PUEM y
llo de competencias profesionales, que deben con- de sus normas operativas, así como de los lineamientos
siderar los avances en el aprendizaje, los cambios que emitan los subcomités académicos.
epidemiológicos, la atención del paciente y la glo- Analizar y actualizar los criterios que norman los perfiles
balización, entre otros.6 de las sedes, profesores y alumnos para el desarrollo
Nuestro reto es formar profesionales que tengan de los programas.
la capacidad presente y futura de realizar acciones
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamien- Proponer ante el Consejo Técnico de la Facultad de
to y rehabilitación de los problemas de salud de la Medicina los nombramientos del personal académico.
población, que se adapten a diversas circunstancias,
avances de la investigación biomédica y cambios Coordinar e implantar acciones para la aplicación del
tecnológicos y tengan aprendizaje para la vida con- examen de competencia académica
gruente con los valores de la profesión, siendo com-
petentes para comunicarse con el paciente y actuar
Elaborar y actualizar los planes y programas de estudio
con ética y profesionalismo.
de los cursos de especialidades médicas.
Los cursos de especialización están regidos des-
de 1994 por el Programa Único de Especialidades
Coordinar los esfuerzos tendientes a instrumentar la
Médicas (PUEM), cuya fortaleza principal es su vi- evaluación de los programas de formación de especia-
sión tridimensional del médico como clínico, inves- listas, con instituciones, docentes y alumnos.
tigador y docente.

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 Bazán-Miranda G et al. La UNAM, aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica

Su actualización es regulada por los subcomités de la ciencia médica. En el Cuadro 2 se describen

académicos y evaluada mediante el examen departa- algunas de sus funciones.6
mental anual, que en conjunto permiten la estrecha La Sección de Vinculación de la UNAM tiene
colaboración entre sedes académicas hospitalarias y como objetivo establecer los mecanismos de unión
la Facultad de Medicina, además de visitas frecuen- interinstitucional con el sistema de salud, institu-
tes de supervisión que garantizan su cumplimiento y ciones de educación, dependencias y asociaciones
vigilan las condiciones y ambientes en los cuales se académicas, a fin de promover su incorporación al
desarrollan los cursos, la actualización de docentes Sistema de Educación Continua de la Facultad en
y residentes, en ambientes de respeto académico y el área de la salud. En la Figura 1 se describen al-
desarrollo profesional adecuado.3 gunas de sus funciones.3,6
El PUEM de Alergia e Inmunología Clínica, La investigación en salud es otro aspecto que
tanto para pediatras como internistas, tiene como ha distinguido a la Facultad de Medicina. Una gran
objetivo formar médicos especialistas competentes fortaleza es el porcentaje de académicos que perte-
en los diversos campos disciplinarios del saber y nece al Sistema Nacional de Investigadores (SNI).
el quehacer de la medicina, capaces de desarrollar Un total de 286 académicos realizan actividades de
una práctica profesional de alta calidad científica, investigación de tiempo completo, 196 (68 %) perte-
con un profundo sentido humanista y vocación so- necen al SNI, de los cuales 112 son nivel I, 35 nivel
cial de servicio, que integren las actividades de in- II y 26 nivel III.
vestigación y de educación a su trabajo experto de Un logro sustancial es el reconocimiento por
atención médica,.3,7,3 parte del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología,
El objetivo de las sedes hospitalarias es la aten- de las especialidades médicas dentro del Programa
ción médica asistencial y el de la Facultad de Medici- Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC). El PNPC
na, formar médicos especialistas de calidad; no exis- valora el cumplimiento de los estándares de pertinen-
te, al menos para la UNAM, el concepto de hospital cia y calidad para desarrollar los conocimientos, las
universitario, sino que sus estudiantes se encuentran competencias o habilidades de los recursos humanos
distribuidos en múltiples sedes hospitalarias. de alto nivel que requiere nuestra sociedad.
Por lo tanto, la Facultad de Medicina deberá Inicialmente la evaluación del PNPC fue de-
fortalecer la vinculación con las instancias del Sis- sarrollada para programas de doctorado y maestría
tema Nacional de Salud para tener una mayor inje-
rencia y participación en el fortalecimiento de los
modelos de atención a la salud y en la solución de Cuadro 2. Funciones de la Sección de Vinculación, División de
problemas referentes exclusivamente a la formación Posgrado Facultad de Medicina, UNAM
académica de los residentes (Cuadro 1).
Se trabaja en la capacitación de profesores ba- Identificar instrumentos, medios y programas para la
sada en competencias —es fundamental la actua- vinculación, registro y sinergia de las actividades de
lización continua de estos, ya que sus puestos son educación continua en el área de la salud.
ratificados de forma anual y nombrados por el Con- Proponer lineamientos criterios y políticas para la vincu-
sejo Técnico de la Facultad de Medicina, no por la lación interinstitucional de la educación continua
sede hospitalaria—, la evaluación por portafolios
Instrumentar acciones de coordinación con las secreta-
y contar con la plantilla de médicos especialistas
rías y departamentos de la Facultad de Medicina, para
adecuada que garantice una tutoría de calidad para
el desarrollo del programa de educación continua, así
cumplir con la formación clínica, de investigación y como con otras instituciones, dependencias, organis-
docencia de los alumnos.3,6,8 mos y asociaciones.
La Subdivisión de Especialidades Médicas de
Posgrado de la UNAM tiene como objetivo coordi- Establecer medios y métodos de comunicación y vincu-
nar las acciones para dar cumplimiento al PUEM, lación interinstitucional.
además de normar y propiciar la idoneidad de los Participar en la elaboración y difusión de publicaciones
cursos universitarios para la formación de especia- educativas impresas y electrónicas para la educación
listas de alto nivel académico en las diferentes ramas continua.

282 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):279-284 http://www.revistaalergia.mx

Bazán-Miranda G et al. La UNAM, aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica

UNAM

Facutad de Medicina

Posgrado

Especialidades médicas

Alergia e Inmunología Clínica

Hospital Infantil de México

Hospital General de México

Centro Médico Nacional La Raza

Centro Médico Nacional Siglo XXI

Comités académicos
Centro Médico Nacional
20 de Noviembre

Instituto Nacional de Pediatría

Hospital General
Adolfo López Mateos

Instituto Nacional de PUEM

Enfermedades Respiratorias

Figura 1. Esquema que representa la vinculación entre la UNAM y las sedes hospitalarias.

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 Bazán-Miranda G et al. La UNAM, aval de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica

orientados a la investigación, enfoque que no es del las instituciones de salud más importantes de Mé-
todo aplicable a las especialidades médicas por su xico: el Instituto Mexicano del Seguro Social, el
carácter académico, docente y asistencial, además Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
de que las características propias de las especialida- Trabajadores del Estado, institutos nacionales de
des médicas, los requisitos de ingreso, permanencia salud (como el de Enfermedades Respiratorias y el
y egreso de los residentes son reglamentados por la de Pediatría), el Hospital General de México y el
Secretaría de Salud. Sin embargo, la inclusión de Hospital Infantil de México. Las sedes son supervi-
la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica sadas por los subcomités académicos de posgrado
dentro de los cursos avalados por el PNPC es muy a fin de constatar el cumplimiento cabal de los pro-
importante, pues favorecerá la movilidad nacional e gramas de estudios.
internacional de sus alumnos y permitirá corroborar El grado de médico especialista que otorga la
que los cursos estén alineados de acuerdo con las Facultad de Medicina es un requisito reconocido por
necesidades de atención médica en el país. la Secretaría de Educación Pública para obtener la
La UNAM ha demostrado su liderazgo en la cédula profesional que autoriza legalmente ejercer
educación médica del país y las unidades médicas la especialidad en México y permite al egresado
sedes en las que se desarrollan los cursos de espe- continuar su formación en nuevos estudios de es-
cialización de la Facultad de Medicina en el área pecialización, maestría y doctorado, función con la
de Alergia e Inmunología Clínica corresponden a que no cuentan las sedes hospitalarias.3,6,8

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Artículo de revisión
Alergia México

Bayesian analysis. Basic and practical concepts for its

interpretation and use
Análisis bayesiano. Conceptos básicos y prácticos para su
interpretación y uso

Mario Enrique Rendón-Macías,1 Alberto Riojas-Garza,2 Daniela Contreras-Estrada,2

José Darío Martínez-Ezquerro3

Abstract
Bayesian statistics is based on subjective probability. It works with evidence updating considering
the knowledge acquired prior to an investigation, plus the evidence obtained thereof. Results’
interpretation requires for the hypotheses to be tested to be specified and their a priori probability
to be estimated before the study. Study evidence is measured with the Bayes factor (compatibility
ratio of the data under the proposed hypotheses). The conjunction of hypotheses a priori
probabilities with the Bayes factor allows calculating the a posteriori probability of each one of
them. The hypothesis with the highest degree of certainty at its update is the one that is accepted
for decision making. In this review, three examples of hypothesis to be tested are shown: difference
of means, correlation and association.

Keywords: Bayes statistics; Bayesian analysis; Subjective probability

Este artículo debe citarse como: Rendón-Macías ME, Riojas-Garza A, Contreras-Estrada D, Martínez-
Ezquerro JD. Análisis bayesiano. Conceptos básicos y prácticos para su interpretación y uso. Rev Alerg Mex.
2018;65(3):285-298

ORCID
Mario Enrique Rendón-Macías, 0000-0001-7310-6656; Alberto Riojas-Garza, 0000-0002-8880-6484;
Daniela Contreras-Estrada, 0000-0001-7907-5870; José Darío Martínez-Ezquerro, 0000-0002-2609-4207

1
Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación de Investiga- Correspondencia. Mario Enrique Rendón-Macías.
ción en Salud, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, [email protected]
Ciudad de México, México
2
Universidad Panamericana, Escuela de Medicina, Ciudad de Recibido: 2018-06-24
México, México Aceptado: 2018-07-05
3
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional DOI: 10.29262/ram.v65i3.512
Siglo XXI, Hospital de Pediatría, Unidad de investigación en
Genética Humana, Ciudad de México, México

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 Rendón-Macías ME et al. Análisis bayesiano

Resumen
La estadística bayesiana se basa en la probabilidad subjetiva, trabaja con la actualización de la
evidencia considerando los conocimientos adquiridos previos a una investigación, más la evidencia
obtenida con esta. La interpretación de los resultados requiere la especificación de las hipótesis
por contrastar y su probabilidad a priori antes del estudio. La evidencia del estudio se mide con el
factor Bayes (razón de la compatibilidad de los datos bajo las hipótesis propuestas). La conjunción
de las probabilidades a priori de las hipótesis con el factor Bayes permite calcular la probabilidad
a posteriori de cada una. La hipótesis con mayor grado de certidumbre en su actualización es la
aceptada para la toma de la decisión. En esta revisión se muestran tres ejemplos de hipótesis por
contrastar: diferencia de promedios, correlación y asociación.

Palabras clave: Estadística de Bayes; Análisis bayesiano; Probabilidad subjetiva

Abreviaturas y siglas
FB, factor Bayes RM, razón de momios
PSEHN, prueba significación estadística de la
hipótesis nula

Antecedentes de interés del universo mediante estudios con mues-

Aunque la estadística bayesiana surgió antes que la tras de este.4 La inferencia surge de la extrapolación
frecuentista (o clásica), hasta años recientes ha sido de los resultados en dicha muestra hacia la población
retomada como una herramienta más intuitiva en la no participante. Un ejemplo frecuente consiste en
inferencia estadística para la toma de decisiones en establecer si un nuevo medicamento es más eficaz
la validez de los resultados de una investigación.1,2,3 sobre el estándar aceptado en la resolución de una
En esta revisión mostramos cómo trabaja la prueba dolencia o enfermedad. La evidencia para apoyar
de hipótesis bayesiana para respaldar cuál hipóte- esta hipótesis consiste en resumir la información
sis (nula o alterna) es más creíble con base en la (datos obtenidos empíricamente) de los participantes
evidencia obtenida en un estudio. Se incluyen tres tratados con una de las dos opciones consideradas.
ejemplos de estudios simulados sobre diferencias Si la evidencia apoya la mayor eficacia de uno, el
de medias, correlación y asociación. En los tres investigador sugerirá su uso en otros pacientes no
ejemplos se muestra cómo interpretar el factor Ba- participantes (inferencia). Como puede esperarse,
yes (FB) y la probabilidad posterior o a posteriori ningún estudio puede controlar todos los factores
de la veracidad de las hipótesis actualizadas con la involucrados en la predicción exacta de los fenó-
información de los resultados, así como el efecto de menos biológicos, en consecuencia, los resultados
las expectativas previas (probabilidad a priori) en deben ser presentados como estimadores basados
esta probabilidad posterior. en probabilidades y su extrapolación dependerá del
cumplimiento de supuestos de selección y medición
Inferencia estadística durante el estudio. La estadística es la ciencia que
En la investigación médica como en otros campos apoya a la investigación en estos propósitos.5
científicos, el objetivo de un estudio es probar hipó- Desde el origen de la estadística, dos pers-
tesis de relaciones, causales o no, entre fenómenos pectivas o posturas surgieron para establecer estas

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Rendón-Macías ME et al. Análisis bayesiano

inferencias: la frecuentista y la bayesiana. Aunque Contrastación por el método frecuentista

la primera ha dominado en las ciencias, en años Para la estadística frecuentista únicamente se desafía
recientes y a consecuencia del uso inadecuado la hipótesis nula, marcada como HN Para ello, los
e interpretación del valor de p y de la prueba de frecuentistas desarrollaron modelos de distribución
significación estadística de la hipótesis nula (PSE- al azar bajo el supuesto de una hipótesis nula cierta.
HN), aunado a varias ventajas de la estadística ba- Esta distribución centraliza su mayor probabilidad
yesiana, la Asociación Americana de Estadísticas y hacia el valor nulo. Para determinar cuán compatible
otros grupos académicos han considerado retomar es un estimado observado en un estudio con este
la segunda.6,7,8,9 valor nulo, Fisher13 creó el valor de p. Este valor
Para entender cómo se genera la inferencia esta- define la probabilidad de observar un dato resumido
dística en estos dos postulados es importante aclarar y sus valores más extremos en un modelo mate-
la forma de conceptualizar la probabilidad en cada mático especificado sobre la hipótesis nula. Entre
uno. Para la frecuentista o clásica, la probabilidad más pequeña es esta probabilidad del dato, menos
se establece como una frecuencia de eventos espe- compatible será con el nulo y hará deducir que algo
rados sobre un número de repeticiones de un pro- influye en este resultado tan extremo. Sin embargo,
cedimiento (por ejemplo, 0.5 o 50 % de las veces);5 hasta las aportaciones de Neyman y Pearson no había
mientras para la bayesiana, la probabilidad es un manera de negar que este dato fuera una variación
grado de creencia de la realidad, es decir, el nivel de de la distribución del valor nulo.14 Por ello, ambos
certidumbre (0.5 o 50 % de certeza hacia algo).8,10,11 crearon la PSEHN. Propusieron que la hipótesis nula
Estas dos visiones son importantes porque en las podría ser rechazada si el valor de p fuera menor al
pruebas de hipótesis, en la primera se asume que riesgo de cometer un error tipo I, fijado en 5 % o
la realidad desconocida tiene un comportamiento 0.05 (también expresado como p < 0.05). Este error
estable (parámetro), el cual puede ser determinado implica rechazar la hipótesis nula (no asociación o
por la repetición de estudios con muestras iguales de no diferencia) y optar por la única alternativa de di-
esta. En la segunda, la probabilidad del parámetro ferencia o asociación (señalada como HA) cuando en
desconocido se construye con los conocimientos ad- realidad la nula es cierta.9,15 Como se puede inferir, la
quiridos previos a un estudio, junto con la evidencia perspectiva frecuentista no pretende dar evidencia de
obtenida después de este. La nueva información mo- la hipótesis nula (esta se asume como cierta) y mu-
difica o no nuestra confianza o certeza sobre estos cho menos apoyar la alterna si se rechaza. Un error
conocimientos a priori.2,12 frecuente en la interpretación es asumir que el valor
de p es la probabilidad del azar en los resultados, o
Pruebas de hipótesis bien, decir que es la probabilidad de certeza de la
Una hipótesis es una conjetura sobre la realidad. En hipótesis nula.9,15 La prueba de hipótesis frecuentista
general se presenta como una predicción alcanza- solo indica la compatibilidad del estimado con la
ble con base en los argumentos teóricos disponibles distribución de la hipótesis nula y asume que si el
antes de realizar una investigación, sin eliminar la estudio se repitiera infinitas veces y mantuviera los
posibilidad de la intuición.4,11 Cuando nos referimos valores extremos, pensaríamos que factores ajenos al
a hipótesis estadísticas, estas son las que pueden ser modelo están causando esta rareza. Dichos factores
probadas por métodos matemáticos, en particular los pudieran ser los de interés al investigar.
probabilísticos. Aunque en una investigación clínica
se pueden contrastar más de dos hipótesis estadísti- Contrastación por el método bayesiano
cas, lo habitual es considerar solo dos: una hipótesis Para contrastar hipótesis desde esta perspectiva, es
de nulidad y una alterna. La hipótesis de nulidad se importante que los investigadores especifiquen clara-
refiere a una conjetura donde se predice que no hay mente estas antes de realizar sus estudios. En muchas
diferencia o asociación entre las variables analiza- ocasiones solo dos hipótesis son formuladas: una de
das; por el contrario, la hipótesis alterna predice la no diferencia o no asociación, anotada como H0, y otra
existencia de una diferencia o asociación. La manera como el evento contrario, señalada como H1 (para no
de contrastar estas hipótesis depende del tipo de es- confundirla con la alterna frecuentista). Sin embargo,
tadística utilizada. una ventaja de este modelo es la posibilidad de con-

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 Rendón-Macías ME et al. Análisis bayesiano

trastar más de una hipótesis.10,12,16,17 Una vez estable- que inicialmente se consideró. En esta postura es
cidas las hipótesis, asegurándose de ser mutuamente fundamental calcular la probabilidad posestudio o
excluyentes y exhaustivas para las explicaciones plau- a posteriori como la credibilidad actualizada, es
sibles, se determina su probabilidad bayesiana a priori decir, la credibilidad que se obtiene tras la conjun-
(nivel de credibilidad). Esta probabilidad puede ser ción del nivel a priori más la evidencia obtenida
expresada como una razón (momios preresultados o del estudio.12
momios a priori):
Análisis e interpretación
P(H1 )/P(H0 ) Para ejemplificar cómo se analizaría e informaría un
análisis bayesiano contra uno frecuentista se presentan
Donde: tres escenarios de investigación. Existen más posibili-
P(H1) = Probabilidad de veracidad de la hipótesis de dades, por lo que lectores interesados en profundizar
diferencia o asociación. sobre el tema deberán revisar obras clásicas.1,3
P(H0) = Probabilidad de no diferencia o no asocia-
ción. Escenario 1
En un estudio se desea conocer la eficacia de dos
Esta razón refleja los momios a favor o en con- antihistamínicos (R o C) para controlar el grado
tra de cada hipótesis antes de iniciar el estudio. Un de hinchazón cutánea (área) medida en milímetros
momio de 1 equivale a igualdad de posibilidades, cuadrados. Los autores determinaron el nivel la re-
> 1 a favor de la H1 y < 1 a favor de la H0. Con ducción al finalizar los tratamientos como el área
los datos colectados en la investigación, 1 establece final menos la inicial. Por el método frecuentista, la
la p (H1|datos) o la compatibilidad de la hipótesis 1 hipótesis nula a contrastar puede ser de dos tipos:
con base en los datos obtenidos y la p (H0|datos) o los promedios de las diferencias en el tamaño de la
compatibilidad de la hipótesis 0 con estos mismos hinchazón después de los tratamientos son iguales
datos.8,12 La razón de estas dos probabilidades es la (hipótesis de dos colas) o esta es mayor o igual con
fuerza de la evidencia de un estudio y es conocida el tratamiento R con respecto al C (una cola), de tal
como FB,18,19 que puede ser informado como FB10 forma que tendremos la siguiente información:
para referirse a la comparación entre H1/H0 o como
FB01 para la relación inversa: H0/H1. De esta forma, • Tratamiento R: 40 participantes, promedio de la
un FB10 = 6 se interpretaría como la existencia de reducción −9.7 mm , desviación típica de la re-
seis veces más compatibilidad de los datos con la ducción 1.8, error típico de la reducción 0.29.
H1 contra la H0, y una FB01 = 5 como cinco veces • Tratamiento C: 40 participantes, promedio de
más compatibilidad de los datos con la H0 en com- la reducción −8.2 mm , desviación típica de la
paración con la H1. El FB, por tanto, es un valor por reducción 2.3, error típico de la reducción 0.36.
reportar en un estudio donde se utiliza la estadística
bayesiana.2,12,16,20 Análisis frecuentista de un contraste de medias
Otra ventaja de esta perspectiva es que la cre- Hubo una reducción 0.72 mm mayor con el trata-
dibilidad final hacia una hipótesis depende también miento R en comparación con el C y esta diferencia
de nuestros conocimientos o expectativas antes de equivale a 3.19 desviaciones del estadístico t (medi-
realizar un estudio, por ello, la necesidad de espe- da de resumen de la diferencia considerando las va-
cificación previa.17,21 Es lógico pensar que si la evi- riancias conjuntas) (Cuadro 1). Como esta desvia-
dencia a priori ha sido muy sólida en su teoría o ción es muy extrema al valor nulo de 0 (media del
secundaria a observaciones empíricas, los nuevos valor nulo), la probabilidad de encontrarla en este
datos aportarán poco a la credibilidad final, pero si modelo teórico es de 0.2 % de las veces (p = 0.002).
estas han sido muy pocas o mínimamente fundadas, Si se considera el criterio de la PSEHN, el valor re-
aún con un FB tan grande (fuerza de la evidencia) basa el umbral de rechazo de p < 0.05, por lo tanto,
como para aumentar o disminuir sustancialmente rechazamos la hipótesis nula y decidimos conside-
la credibilidad, es posible que no sea suficiente rar la alterna de diferencia.5 Sin embargo, lo único
para cambiar la decisión en contra de la hipótesis que podemos concluir es lo raro de este resultado

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bajo la hipótesis nula. Dado que el modelo frecuen- asociación o no diferencia (> 50 %), también por
tista se basa en que la repetitividad de un resultado evidencias previas o teorías contrarias.
en muestras independientes se aproximará al valor Para cada ejemplo se considerará, igual que en la
real (paramétrico desconocido), una estrategia ha frecuentista, la posibilidad de una hipótesis nula (H0)
sido calcular los intervalos de confianza a 95 %.22,23 bilateral de no diferencia y otra donde la H0 defiende
Con este cálculo se podría concluir que en 95 % un tratamiento como igual o mejor que el otro.
de intervalos calculados de forma independiente En un estudio real, los autores deben señalar las
y con la misma cantidad de pacientes, la media de probabilidades a priori y sus hipótesis de análisis y
la diferencia estaría entre una reducción de 0.29 y reportar solo estas. Aquí realizamos todas para fines
1.2 mm más con el tratamiento R comparado con explicativos.
el C. Como la diferencia siempre es a favor del Para la primera opción de una probabilidad pre-
tratamiento R, tenemos más confianza en decidir via no informativa (Cuadro 2, A) o ambas igualmen-
su uso. Sin embargo, el impacto del tratamiento (la te plausibles (50 % cada una), la evidencia del estu-
diferencia esperada) puede tomar cualquier valor dio dio un FB10 de 17.8 (Cuadro 2, A.1). Es decir, los
del intervalo referido, por eso se dice que entre más datos son 17.8 veces más compatibles con la hipó-
pequeño sea, habrá mayor precisión. Un problema tesis de diferencia (H1) que con la de no diferencia
es que rara vez se repiten estudios para comprobar (H0). Si se utilizara el FB01 diríamos que los datos
estos supuestos.7 son 0.05 veces más compatibles con la H0 que con la
H1 (misma conclusión). Aunque no existe un nivel
Análisis bayesiano de un contraste de medias de corte del FB10 para determinar alta evidencia, en
En el análisis bayesiano (Cuadro 2) lo que se con- general niveles arriba de 5 ya son muy informati-
trasta es la credibilidad, también conocida como vos.18,19 Más importante, el análisis muestra que con
verosimilitud, de las hipótesis planteadas una vez la evidencia observada en el estudio y considerando
actualizada la información con los resultados de creencias a priori neutras, la probabilidad actualiza-
un estudio.20,21 Como se comentó, aquí sí importa da es de 98.3 % a favor de un efecto diferencial entre
la estimación de nuestras creencias antes de un los tratamientos contra 1.7 % a favor de ser iguales.
estudio y los resultados se analizarán con tres su- También este análisis permite determinar el estima-
puestos. El primero es con una probabilidad previa do más probable de la diferencia (0.64 mm menos) y
no informativa, es decir, los autores no tienen claro su posible variación. Este intervalo se conoce como
si la hipótesis de asociación o diferencia es más intervalo de credibilidad a 95 %,11,24 el cual a dife-
plausible que la de no asociación o no diferencia. rencia del intervalo de confianza sí expresa un valor
El segundo es cuando los autores son optimistas posible del parámetro. Por tanto, la inferencia es di-
a favor de la hipótesis de asociación o diferencia recta y no indirecta como intervalos posibles.6,7,20,25
(probabilidad > 50 %) por evidencia previa o al- Por otro lado, si la hipótesis 1 hubiera sido uni-
guna teoría a favor. La tercera, cuando se tiene una lateral a favor del tratamiento A (Cuadro 2, A.1),
expectativa pesimista donde se apuesta más a la no los datos muestran un FB10 más grande (35.5) que el

Cuadro 1. Contrastación de hipótesis de diferencia de medias por el método frecuentista

Hipótesis estadística Valor de t Diferencia de reducción

p
(grados de libertad) (intervalo de confianza a 95 %)

Bilateral
HN: XR = XC (tratamiento R = C) 0.002 0.72 (0.26 a 1.2)
HA: XR ≠ XC (tratamiento R ≠ C) Prueba dos colas
Unilateral 3.219 (78 gl)
Tratamiento R reduce
HN: XR ≥ XC (tratamiento R ≥ C)
< 0.001 0.27 (0.59 a ∞)
HA: XR < XC (tratamiento R < C)
HN = hipótesis nula, HA = hipótesis alterna

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Cuadro 2. Contrastación de hipótesis de diferencia de medias por el método bayesiano

Probabilidad Mediana de diferencia

Hipótesis estadística Factor Bayes
posterior (%) (IC a 95 %)

A. Probabilidad a priori no informativa

Bilateral A.1

H0: XR = XC (tratamiento R = C) FB01 0.05:1 1.7

0.64 (0.21 a 1.09)
H1: XR ≠ XC (tratamiento R ≠ C) FB10 17.8:1 98.3

Unilateral A.2

H0: XR ≤ XC (tratamiento R ≤ C) FB01 0.02:1 2.8

0.65 (0.23 a 1.1)
H1: XR > XC (tratamiento R > C) FB10 35.5:1 97.2

Unilateral A.3

H0: XR ≥ XC (tratamiento R ≥ C) FB01 16.6:1 94.4

−0.08 (−0.09 a −0.008)
H1: XR < XC (tratamiento R < C) FB10 0.06:1

B. Probabilidad a priori informativa optimista (diferencia a favor tratamiento A de promedio 1 ± 0.2)

Bilateral B.1

H0: XR = XC (tratamiento R = C) FB01 0.01:1 1.5

0.88 (0.58 a 1.17)
H1: XR ≠ XC (tratamiento R ≠ C) FB10 66.7:1 98.5

Unilateral B.2

H0: XR ≤ XC (tratamiento R ≤ C) FB01 0.01:1 1.0

0.88 (0.59 a 1.16)
H1: XR > Xc (tratamiento R > C) BF10 68:1 99.0

Unilateral B.3

H0: XR ≥ XC (tratamiento R ≥ C) FB01 1.53:1 60.7

−0.017 (−0.09 a −0.001)
H1: XR < XC (tratamiento R < C) FB10 0.65:1 39.3

C. Probabilidad a priori informativa pesimista (diferencia a favor tratamiento B de promedio 1 ± 0.2)

Bilateral C.1

H0: XR = XC (tratamiento R = C) FB01 80052:1 99.99

−0.26 (0.56 a 0.03)
H1: XR ≠ XC (tratamiento R ≠ C) FB10 0.00:1 0.001

Unilateral C.2

H0: XR ≤ XC (tratamiento R ≤ C) FB01 0.54:1 35.1

0.04 (0.002 a 0.204)
H1: XR > XC (tratamiento R > C) FB10 1.83:1 64.9

Unilateral C.3

H0: XR ≥ XC (tratamiento R ≥ C) FB01 83572:1 99.99

−0.27 (−0.56 a −0.033)
H1: XR < XC (tratamiento R < C) FB10 0.0001:1 0.001

IC = Intervalo de credibilidad

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bilateral. Esto traduce una mayor congruencia a la El estimado en la prueba bilateral (diferencia de
diferencia esperada. Como se observa, la mediana de medias) muestra una mediana negativa, pero con
la diferencia y la probabilidad posterior de apoyo a un intervalo de credibilidad de valores tanto a favor
la H1 no cambian sustancialmente. Contrariamente, del tratamiento C como del tratamiento R, es decir,
si la hipótesis 1 hubiera apoyado el tratamiento C no son estadísticamente diferentes. En el análisis
(Cuadro 2, A.3), la FB10 sería a favor de la hipóte- unilateral a favor del tratamiento R (Cuadro 2,
sis la nula (0.06, o FB01 de 16.6) y la credibilidad C.2), el FB10 fue de 1.83, dada la existencia de evi-
a favor de la hipótesis de mayor eficiencia con el dencia de datos más compatibles con esta hipótesis
tratamiento C bajaría de una inicial de 50 a 5.6 %. de superioridad sobre la de igualdad o inferioridad
Como revisamos, en ocasiones los investiga- a C. Aunque en este ejemplo los autores tenían una
dores tienen argumentos para apoyar una mayor efi- probabilidad a priori a favor de C, con los datos
cacia del tratamiento R comparado con el C desde su probabilidad se actualizaría aumentando de una
antes del estudio. Esta información optimista haría inicial menor a 50 % a una en favor de R de 64.9 %
pensar en una reducción promedio mayor a 1 mm (probabilidad a posteriori).
de este grupo sobre el otro e implicaría considerar En el contraste a favor del tratamiento C, con
una probabilidad a priori de esta hipótesis arriba de una probabilidad a priori de una mayor eficiencia de
50 %. Bajo esta premisa, la evidencia del estudio este sobre el R (Cuadro 2, C.3), observamos que los
generará modificaciones en las conclusiones (Cua- datos son prácticamente nada compatibles con esta
dro 2). En una hipótesis bilateral (Cuadro 2, B1), el hipótesis (FB10 = 0.001), sino altamente compatibles
FB10 fue de 66.7 o muy compatible con la H1 (son con la superioridad o al menos igualdad con el trata-
diferentes) y no con la H0. Esta fuerte evidencia en miento R (FB01 = 83572). Aun con evidencia previa
conjunto con la información previa actualiza nues- y con los datos del estudio, la probabilidad o creen-
tra confianza en 98.5 % de certidumbre al afirmar cia en que C sea más efectivo a R es de 0.001 %.
que son diferentes. Si se hubiera formulado una En conclusión, con la estadística bayesiana po-
hipótesis unilateral a favor del tratamiento R (Cua- demos aseverar en este estudio que, sin evidencia
dro 2, B.2), nuevamente el FB10 indica datos más previa informativa, el tratamiento R tiene 98.3 % de
compatibles con la hipótesis de superioridad de R credibilidad de ser diferente o 97.2 % de ser superior
contra la de igual o menor a C. Asimismo, apoyaría a C; mientras C solo tiene 5.6 % de superioridad en
más nuestra creencia, hasta 99 % de credibilidad a comparación con R. Con evidencia a priori de ma-
favor del tratamiento R. yor eficiencia de R sobre C, una certeza de 98.5 %
Es de notar que el estimado de la diferencia se de no ser igual a C, 99 % de ser superior si apostá-
hace mayor (0.88 mm) al considerarse el margen pro- ramos a R y 60.7 % de superioridad o igual a C (si
puesto a priori. Por otro lado, en el supuesto de que apostáramos a este tratamiento). Finalmente, en una
los autores aún con evidencia a favor de R hubieran situación de alta creencia a priori de una eficacia su-
apostado más a un efecto superior con el tratamiento perior con el tratamiento C, los resultados llevarían
C (Cuadro 2, B.3), el FB01 seguiría apoyando más la a dudar de ello, apoyando con 99.9 % de certeza la
hipótesis de efecto igual o mayor de R (hipótesis 0, probabilidad de igualdad. En una hipótesis a favor
con FB01 de 1.53); su credibilidad dirigida a mayor del tratamiento R, su credibilidad subiría a 35.1 % y
eficiencia de C no subiría sino hasta 39.3 %. En este con una hipótesis a favor del tratamiento C tendría
contraste, los datos actualizados apoyarían 60.7 % una credibilidad de 0.001 %.
de credibilidad de que el tratamiento R es al menos
igual si no es que superior al C. Escenario 2
En el mismo Cuadro 2 (C) se presentan el aná- En un estudio se desea saber si existe correlación
lisis en la situación donde se tiene baja confianza entre las semanas de edad gestacional de neonatos
en la superioridad del tratamiento R (previo pesi- pretérmino con los valores de eosinófilos en su san-
mista). En el contraste de una hipótesis bilateral, gre periférica. Los resultados son los siguientes:
el BF01 es muy elevado apoyando la hipótesis de
efectos no diferentes entre los tratamientos, con • Semanas de edad gestacional: 130 sujetos, pro-
una certeza de esta hipótesis muy cercana a 100 %. medio 33, desviacion típica 1.9, error típico 0.21.

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 Rendón-Macías ME et al. Análisis bayesiano

• Eosinófilos: 130 sujetos, promedio 2.28 %, des- rechazar esta hipótesis, porque tendríamos una po-
viación típica 2.3, error típico 0.19. sibilidad de 12.8 % de cometer un error tipo I. Si
la propuesta era una hipótesis nula de ausencia de
Análisis frecuentista de una correlación correlación negativa, la probabilidad de cometer el
Los resultados del Cuadro 3 muestran un estadís- error I al rechazarla sería mayor de 87.2 %.
tico de Pearson de r = 0.10, el cual se interpreta
como una correlación baja, donde solo 3.16 % de la Análisis bayesiano de una correlación
variabilidad de los eosinófilos puede estar relacio- En este análisis, el valor de r de Pearson no cambia
nada con la edad gestacional. Nuevamente para la dado que es calculado igual que el frecuentista.1,2
estadística frecuentista solo se analiza la hipótesis La diferencia estriba en la forma de contrastar las
nula (HN), donde se afirma ausencia de correlación hipótesis. Una vez más es necesario que estas sean
o r = 0. Una gran repetición de estudios iguales en establecidas antes del estudio. En el Cuadro 4 se
N = 130 tendrían un promedio de r cercanos a 0.10 y muestran los resultados considerando el tipo de hi-
pocas veces con un valor de 0. En este estudio dicha pótesis y la probabilidad o credibilidad a priori de la
probabilidad es hasta de 25 % (valor de p); como es correlación establecida por los investigadores antes
mayor al valor crítico de 5 %, la PSEHN indicaría de realizar el estudio. Para una evidencia no informa-
que no podemos rechazar la hipótesis. Otra forma de tiva previa con una hipótesis bidireccional (Cuadro
expresarlo es una posibilidad de 25 % de cometer 4, A.1), las dos hipótesis a considerar son H0 = no
un error tipo I (rechazar la hipótesis nula cuando es hay correlación o r es igual a 0, contra H1 = hay
cierta). Bajo esta perspectiva en realidad nunca se correlación o r es diferente a 0. El FB01 al ser de 4.8
rechaza la hipótesis nula, solo se afirma la probabi- traduce casi cinco veces más compatibles los datos
lidad del estimado en esta distribución.9,11 Para dar con la H0 que con la H1, apoyando a la H0.
más información sobre esta correlación, el intervalo De esta manera, con la evidencia del estudio y
de confianza a 95 % indica que existe la posibilidad en un marco de falta de información previa, donde
de encontrar en 95 de 100 estudios semejantes en N, ambas hipótesis son igualmente posibles, la proba-
intervalos de valores de R entre −0.07 y 0.26. Como bilidad actualizada es de 82.7 % a favor de la no
se incluye el valor 0, no hay confianza en aseverar encontrado es el más posible dentro de los 95 %
una correlación. creíbles. Por eso, aunque en el intervalo r pudiera
Por otro lado, una hipótesis de correlación pu- ir desde un valor negativo a uno positivo, el más
diera ser unilateral al aseverar relaciones positivas posible es 0.10. Esta información es valiosa porque
o negativas contra su ausencia o dirección contra- permite hacer conjeturas aun sin la significación es-
ria. En el Cuadro 3 se muestra que ante una hipótesis tadística. En la perspectiva frecuentista, el valor de r
nula de ausencia de correlación positiva, nuevamente puede ser cualquiera en el intervalo de confianza con
la p es superior a 0.05. Por la PSEHN no se debe la misma probabilidad.7,9

Cuadro 3. Contrastación de hipótesis de correlación por el método frecuentista

Hipótesis estadística Prueba estadística r de Pearson p Intervalo de confianza a 95 %

Correlación
HN: R = 0 (no correlación) 0.10 0.25 −0.07 a 0.26
HA: R ≠ 0 (hay correlación)
Unilateral positiva
HN: R ≤ 0 (no hay o es negativa) 0.10 0.128 −0.04 a 1.00
HA: R > 0 (es positiva)
Unilateral negativa
HN: R ≥ 0 (no hay o es positiva) 0.10 0.872 −1.00 a 0.24
HA: R < 0 (es negativa)
HN = hipótesis nula, HA = hipótesis alterna

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Siguiendo con una probabilidad a priori no in- acorde con su postura inicial, los datos obtenidos del
formativa, pero ahora si las hipótesis fueran unila- estudio van más en contra de esta conjetura (FB10 =
terales, con opciones hacia una positiva o negativa 0.03, probabilidad a posteriori de 3.3 %).
contra su ausencia o en dirección contraria (Cuadro Podemos concluir en este ejercicio que indepen-
4, A.2 y A.3), los resultados serían los siguientes: dientemente de la probabilidad a priori considerada,
para una hipótesis a favor de una correlación positi- la evidencia de los datos en todo momento era más
va esta tiene un FB10 es de 0.36, es decir, con datos compatible con la falta de correlación, sin embargo,
más compatibles con la hipótesis contraria; después la dirección de las hipótesis (bilateral, positiva o ne-
del estudio, la certeza de esta hipótesis es de 26 %. gativa) aunada a la credibilidad previa al estudio sin
Para la propuesta inversa de una correlación nega- cambiar el grado de confianza en la hipótesis nula
tiva, el FB10 es de 0.5, nuevamente hay datos más (probabilidad a posteriori) al final del estudio.
compatibles con no correlación o posiblemente po-
sitiva. La plausibilidad de que la hipótesis de corre-
lación negativa sea cierta es de 5.1 %. Escenario 3
Ahora bien, en el supuesto de disponer de evi- En un estudio de cohortes se desea saber el impacto
dencia previa a favor de una correlación positiva, en los niños preescolares de nadar en albercas cerra-
porque teóricamente sería congruente con los co- das cloradas con el desarrollo de dermatitis alérgica.
nocimientos existentes o existen estudios anterio- Los resultados fueron los siguientes:
res que así lo sugieran, uno puede ver en la sección
B del Cuadro 4 cómo bajó la evidencia en el estu- • Sí nadar en albercas cerradas cloradas: desa-
dio de la no correlación (FB01 = 3.1), por tanto, la rrollaron dermatitis 35 niños (39.3 %), no desa-
probabilidad a posteriori actualizada de esta hipó- rrollaron dermatitis 54 (60.7 %), total 89.
tesis ahora es de 76.2 %. Es evidente que aún no • No nadar en albercas cerradas cloradas: desa-
hay suficiente evidencia como para cambiar la con- rrollaron dermatitis 31 (24.8 %), no desarrolla-
clusión a que existe correlación (H1 = 23.8 %). Si ron dermatitis 94 (75.2 %), total 125.
se hubiera apostado por una correlación positiva, la
credibilidad en esta hipótesis sería de 35.7 % (Cua- Análisis frecuentista de una asociación
dro 4, B.2), sin embargo, nuevamente los datos no En el análisis frecuentista de una asociación, la fuer-
dan suficiente evidencia para apoyarla. Pero como za de esta se obtiene principalmente calculando el
se observa para la posibilidad contraria de una co- riesgo relativo o la razón de momios (RM). Se afir-
rrelación negativa (Cuadro 4, B.3), la hipótesis a ma la ausencia de asociación cuando estos toman
favor de esta después de recolectados los datos es el valor de 1. Cuando es < 1 se habla de un efecto
de 7.5 % (probabilidad a posteriori). Por tanto, aun protector y cuando es > 1 de riesgo o daño. En el
con altas posibilidades iniciales de la existencia de Cuadro 5 se muestra el análisis estadístico del com-
una correlación, en congruencia con los datos obte- portamiento de los datos de este estudio. Bajo una hi-
nidos del estudio no hay suficiente evidencia para pótesis nula de probabilidades (frecuencias) iguales
creer la posibilidad de una correlación de ningún de dermatitis entre los niños nadadores en albercas
tipo (positiva o negativa); por el contrario, los da- cloradas contra los controles, se obtuvo chi cuadrado
tos apoyan una hipótesis de no correlación. de 5.14 (medida de resumen entre las diferencias de
En la parte C del Cuadro 4 se analizan las eviden- las proporciones de ambos grupos). Este valor bajo
cias con una probabilidad a priori de una correlación una distribución teórica al azar se aleja del valor nulo
negativa. Bajo este supuesto, los datos nuevamente de 0, por lo cual la probabilidad de encontrarlo en esta
en un análisis bilateral son más compatibles con la distribución teórica es de 2.3 % de las veces, es decir,
no correlación (FB01 = 7.5 y probabilidad a posteriori en muy rara vez. Aplicando la PSEHN, este valor
de 88.2 %). Si se apostara a una correlación positiva, está más allá de 5 % del usualmente prefijado, por lo
la evidencia disminuiría la plausibilidad de la hipó- cual se rechazaría la hipótesis de no asociación y se
tesis nula (FB01 = 4.3 y probabilidad a posteriori de tomaría una posible alternativa de alguna asociación.26
81.1 %), pero aún a favor de su aceptación. En una Insistimos en que en realidad no se rechaza
apuesta contraria a favor de una correlación negativa, la HN, está en el modelo, es cierta; en realidad se

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Cuadro 4. Contrastación de hipótesis de correlación por el método frecuentista

Hipótesis estadística Prueba r Probabilidad
FB IC a 95 %
de Pearson posterior (%)
A. Probabilidad previa (a priori) no informativa
Correlación A.1

H0: r = 0 (no correlación) FB01 4.8:1 82.7

0.10 −0.07 a 0.26
H1: r ≠ 0 (no correlación) FB10 0.21:1 17.3

Unilateral positiva A.2

H0: r ≤ 0 (no hay o es negativa) FB01 4.8:1 82.7

0.10 −0.07 a 0.26
H1: r > 0 (es positiva) FB10 0.21:1 17.3

Unilateral negativa A.3

H0: r ≥ 0 (no hay o es positiva) FB01 18.5:1 94.8

0.10 −0.001 a 0.13
H1: r < 0 (es negativa) FB10 0.5:1 5.1

B. Probabilidad previa (a priori) informativa correlación positiva esperada de R = 0.50

Correlación B.1
H0: r = 0 (no correlación) FB01 3.2:1 76.2
0.10 −0.07 a 0.26
H1: r ≠ 0 (hay correlación) FB10 0.31:1 23.8

Unilateral positiva B.2

H0: r ≤ 0 (no hay o es negativa) FB01 1.8:1 64.3

0.10 −0.008 a 0.26
H1: r > 0 (es positiva) FB10 0.53:1 35.7

Unilateral negativa A.3

H0: r ≥ 0 (no hay o es positiva) FB01 12.4:1 92.5

0.10 −0.0001 a 0.13
H1: r < 0 (es negativa) FB10 0.08:1 7.5

C. Probabilidad previa (a priori) informativa correlación negativa esperada de R = -0.50

Correlación C.1

H0: r = 0 (no correlación) FB01 7.5:1 88.2

0.10 −0.07 a 0.26
H1: r ≠ 0 (hay correlación) FB10 0.13:1 11.8

Unilateral positiva C.2

H0: r ≤ 0 (no hay o es negativa) FB01 4.3:1 81.1

0.10 −0.008 a 0.26
H1: r > 0 (es positiva) FB10 0.32:1 18.8

Unilateral negativa C.3

H0: r ≥ 0 (no hay o es positiva) FB01 29.1:1 96.1

0.10 −0.0001 a 0.13
H1: r < 0 (es negativa) FB10 0.03:1 3.3

IC = Intervalo de credibilidad

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Cuadro 5. Contrastación de hipótesis de asociación por el método frecuentista

Hipótesis estadística Chi cuadrado p

Diferencias proporciones
HN: p(A) = p(B) (No diferentes) 5.14 (1 gl) 0.023
HA: p(A) ≠ p(B) (Diferentes)
Intervalo de confianza a 95 %
Razón de momios
HN: R = 1 (no asociación) 1.96 1.09 a 3.54
HA: R ≠ 1 (hay asociación)

HN = Hipótesis nula, HA = Hipótesis alterna

acepta que de repetirse el estudio muchas veces de los datos fue menos compatible (H0). El FB01 fue
este valor aparecería en 2.3 % veces. Sin embargo, 22.5 veces más compatible con la no asociación o de
con esta prueba estadística no se apoya la proba- riesgo (daño). La credibilidad en la hipótesis de pro-
bilidad de certeza de la HA de la existencia de una tección es de solo 4.3 % (probabilidad a posteriori).
asociación. En el análisis del estimador, su interva- En cualquiera de los análisis se observa la alta
lo de confianza a 95 % fue siempre superior a 1, lo posibilidad de concluir sobre el efecto de riesgo de
cual informa que en 95 % de los intervalos calcu- la exposición. Este riesgo es bajo con un estimador
lados con muestras del mismo tamaño, el estimado más probable de 1.94; en esta perspectiva podemos
estaría por arriba del valor 1, entre 1.09 y 3.54 y aseverar que este valor tiene esa cualidad. Además,
siempre cada número con la misma posibilidad de podemos decir que la variabilidad va de 1.08 a 3.53,
ser el valor paramétrico.9,27 con una credibilidad de 95 %. El impacto de este
riesgo en la decisión clínica depende del umbral de
Análisis bayesiano de una asociación significación para esta. Los lectores interesados en
Como se ha indicado, el análisis se puede realizar conocer cómo interpretar la significación clínica y
bajo las tres posibles premisas: una no informativa la estadística pueden leer una revisión previa en esta
o sin compromiso para alguna hipótesis (no asocia- revista.28
ción contra asociación), otra con evidencia previa
a favor de una posible asociación y otra en contra Comentarios finales
de cualquier asociación. Bajo la primera (Cuadro 6, Mediante los ejemplos anteriores hemos mostrado
A), los datos arrojaron un BF10 de 2, es decir, hay algunas ventajas de la estadística bayesiana sobre
dos veces más compatibilidad de los datos con la la frecuentista. La primera es que constituye un mé-
hipótesis de asociación contra la de no asociación. todo más intuitivo para comprender cómo una in-
Con la evidencia de una probabilidad a priori neu- vestigación no modifica, aumenta o disminuye los
tra (0.5 o 50 %) al final del estudio se tiene 80 % de conocimientos sobre un problema científico.8,29,30,31
certeza (probabilidad a posteriori) sobre la hipóte- La segunda es que permite incluir la información
sis de asociación. previa a un estudio en la evaluación y conclusio-
Bajo el supuesto inicial del estudio sobre la alta nes del mismo, situación no tomada en cuenta en el
posibilidad de una asociación de riesgo (> 1) (Cua- análisis clásico o frecuentista.2,7 Tercero, el método
dro 4, B), los resultados dan mayor apoyo a esta hi- frecuentista se basa en el supuesto de repetir los es-
pótesis. La FB10 subió a 3.9, casi cuatro veces más tudios varias veces, situación que nunca sucede. Por
compatibilidad de los datos con la hipótesis de RM su parte, el bayesiano asume que un estudio puede
mayor a 1 contra ser de igual o menor a 1. La credi- brindar evidencia para apoyar o no las hipótesis; se
bilidad de esta hipótesis a posteriori ahora es ahora enfoca en la confianza en nuestras observaciones.8,32
de 80 %. Finalmente, para una postura inicial con- Cuarto, dado que el método bayesiano es inductivo
traria, donde los autores pensaban más en que la ex- y no deductivo, es factible llegar a conclusiones con
posición fuera protectora (Cuadro 4, C), la evidencia menos ensayos o pacientes. Este problema es muy

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Cuadro 6. Contrastación de hipótesis de asociación por el método bayesiano

Razón de momios bayesiano 1.94 IC a 95 % = 1.08 a 3.52
Factor de Bayes Probabilidad posterior (%)

A. Previo no informativo

H1: RM ≠ 1 (hay asociación) FB10 2.0 66.8

H0: RM = 1 (no asociación) FB01 0.4 31.2

B. Previo informativo a favor de una asociación de riesgo

H1: RM > 1 (hay asociación de daño) FB10 3.9 80

H0: RM ≥ 1 (no asociación) FB01 0.2 20

C. Previo informativo a favor de una asociación de protección

H0: RM ≥ 1 (no asociación o protectora) FB01 22.5 95.7

H1: RM < 1 (hay asociación) FB10 0.04 4.3

IC = Intervalo de credibilidad

frecuente en la investigación clínica de enfermeda- • El escaso conocimiento en su interpretación y

des con baja incidencia y prevalencia.1 ejecución. Pocos profesores en pregrado y pos-
Una ventaja final es poder calcular los estima- grado conocen y enseñan este tipo de estadística.
dos (promedios, diferencias, riesgos, etcétera) con • La complejidad de su cálculo en algunos pro-
mayor precisión, dado que el valor calculado será el cedimientos. Actualmente se han desarrollado
más probable. El intervalo de credibilidad traduce programas estadísticos específicamente para
mejor nuestra expectativa de cuáles pudieran ser las análisis bayesianos y otros, ya disponibles, han
variaciones del estimado buscado, pero siempre con agregado aplicaciones para su ejecución.
la certeza sobre el obtenido como el más probable. • La dificultad de varios investigadores y clínicos
Una pregunta esperada es, ¿por qué con todas en comprender la probabilidad subjetiva. Al ser
estas ventajas no se realizaba o realiza en todos los subjetiva se piensa que no tiene fundamento ma-
trabajos publicados? Varios autores,7,15,19,33,34 consi- temático, que está a criterio del investigador y,
deramos cuatro principales explicaciones: por lo tanto, no es reproducible. Sin embargo, el
ser subjetiva no significa ser azarosa. Los investi-
• La falta de difusión, dado el predominio de la gadores pueden apoyar sus probabilidades clara-
estadística frecuentista en el mundo, incluso su mente en la evidencia disponible en estudios pre-
exigencia en el reporte de trabajos enviados a vios, puede ser consensuada por expertos o puede
publicación, situación que ha estado cambiando ser admisible a otros colegas bajo argumentos
en los últimos años. teóricos bien fundados.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Caso clínico
Alergia México

Frey’s syndrome in the allergology consultation

Síndrome Frey en la consulta de alergología

July Andrea Ospina-Cantillo,1 Ruth Helena Ramírez-Giraldo,1 Iris Yansa Castelblanco-Arango,1

Ricardo Cardona1

Abstract
Background: Frey’s syndrome is a group of symptoms that include unilateral sweating with
malar region and external ear reddening after eating or drinking some food. It is a lesion of the
auriculotemporal nerve that is secondary to surgery, parotid gland infection or facial trauma.
Clinical cases: Three children between 4 and two and a half years of age: two girls and one boy.
They had self-limiting unilateral erythematous facial macules that reached the external ear, without
rash, itching, angioedema and gastrointestinal or respiratory symptoms; its onset was associated
with the consumption of acid and some sweet foods. Symptom reproduction of was observed in
the path of the auriculotemporal nerve. Their histories included cesarean section delivery owing to
cephalopelvic disproportion (case 1), birth by operative vaginal delivery with forceps (case 2) and
cesarean delivery owing to preeclampsia (case 3).
Conclusions: Frey’s syndrome is often mistaken with food allergy, leading to unnecessary dietary
restrictions. Sweating is often absent in children owing to possible eccrine glands immaturity.

Keywords: Frey’s syndrome; Auriculotemporal nerve; Gustatory flushing

Este artículo debe citarse como: Ospina-Cantillo JA, Ramírez-Giraldo RH, Castelblanco-Arango IY, Cardona R.
Síndrome Frey en la consulta de alergología. Rev Alerg Mex. 2018;63(3):299-303

ORCID
July Andrea Ospina-Cantillo, 0000-0003-3828-2456; Ruth Helena Ramírez-Giraldo, 0000-0003-2232-8114;
Iris Yansa Castelblanco-Arango, 0000-0002-7231-6528; Ricardo Cardona, 0000-0002-7428-2413

Universidad de Antioquia, Grupo de Alergología Clínica y Experi-

1
Correspondencia: Ricardo Cardona. [email protected]
mental, Medellín, Colombia
Recibido: 2017-11-01
Aceptado: 2018-01-22
DOI: 10.29262/ram.v65i3.332

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 Ospina-Cantillo JA et al. Síndrome Frey

Resumen
Antecedentes: El síndrome Frey es un conjunto de síntomas que incluyen la sudoración unilateral
con enrojecimiento de la región malar y pabellón auricular después de comer o beber algún
alimento. Se trata de una lesión del nervio auriculotemporal secundaria a cirugía o infección de
las glándulas parotídeas o traumatismo facial.
Casos clínicos: Tres niños entre cuatro y dos y medio años de edad: dos niñas y un niño.
Presentaban máculas eritematosas unilaterales en la cara que llegaban el pabellón auricular
de resolución espontánea, sin erupciones, prurito, angioedema, síntomas gastrointestinales ni
respiratorios; su aparición estaba asociada con el consumo de alimentos ácidos y algunos dulces.
Se observó la reproducción de los síntomas en el recorrido del nervio aurículo-temporal. Entre
sus antecedentes se encontraban nacimiento por cesárea debido a desproporción cefalopélvica (caso
1), nacimiento por parto instrumentado con fórceps (caso 2) y nacimiento por cesárea debido a
preeclampsia (caso 3).
Conclusiones: A menudo el síndrome de Frey suele ser confundido con alergia alimentaria,
ocasionando restricciones innecesarias de la dieta. En los niños suele estar ausente la sudoración
debido a la posible inmadurez de las glándulas ecrinas.

Palabras clave: Síndrome Frey; Nervio auriculotemporal; Flushing gustativo

Antecedentes El síndrome se observa con mayor frecuencia

El síndrome Frey, también conocido como síndrome en pacientes con intervenciones maxilofaciales y es
del nervio aurículo-temporal,1 se ha reportado en menos frecuente en los niños, en quienes a menu-
la literatura en los últimos tres siglos. Si bien los do suele ser confundido con alergia alimentaria, lo
síntomas eran ya conocidos, la mayor descripción que provoca restricciones innecesarias en la dieta.
de este síndrome se debe a la neuróloga Lucja Frey, Nuestro objetivo es describir tres pacientes en edad
quien si bien no describió el primer caso de sudo- preescolar diagnosticados con síndrome Frey en la
ración y eritema facial, investigó sistemáticamente consulta de alergología.
la sudoración gustativa e identificó correctamente
la inervación neurovegetativa correspondiente a la Casos clínicos
glándula parótida y la piel facial, por lo que implicó
al nervio aurículo-temporal en su patogenia; fue la Caso 1
primera en describir este síndrome en 1923 como un Niña de 31 meses de edad remitida por el pediatra
trastorno de la inervación simpática y parasimpática. a la consulta de alergología por sospecha de alergia
Los descubrimientos subsiguientes, incluyendo el alimentaria, con cuadro clínico de un año y medio
trabajo de André Thomas en 1927, han proporciona- de evolución consistente en máculas eritematosas
do una comprensión más completa.2,3 en el lado izquierdo de la cara que llegaban hasta el
El síndrome se caracteriza por la aparición de pabellón auricular sin erupciones (Figura 1), cuya
eritema en la piel facial acompañado en ocasiones aparición estaba relacionada con el consumo de ali-
de sudoración; se ha descrito que puede ser bilate- mentos ácidos y algunos dulces. Las lesiones des-
ral o unilateral, siendo este última presentación la aparecían espontáneamente. No se asociaban con
más frecuente en respuesta a estímulos gustativos prurito, angioedema, síntomas gastrointestinales ni
u olfatorios que estimulan la glándula parótida para respiratorios. Se efectuó una prueba de provocación
producir saliva.4 con papas fritas con sabor a limón y se observó la

300 Rev Alerg Mex. 2018;65(1):299-303 http://www.revistaalergia.mx

Ospina-Cantillo JA et al. Síndrome Frey

Figura 1. Caso 1. Eritema

facial después del consu-
mo de papas fritas con
sabor a limón.

reproducción de los síntomas en el recorrido del minutos y se resolvía espontáneamente. Durante la

nervio aurículo-temporal. Entre sus antecedentes consulta, en la paciente se reprodujeron los síntomas
destacaba nacimiento por cesárea debido a despro- con la ingestión de limón. Entre los antecedentes se
porción cefalopélvica. encontraba el nacimiento a las 38 semanas de gesta-
ción por parto vértice espontáneo e instrumentado
Caso 2 con fórceps.
Niña de 4 años llevada a la consulta de alergología
por su madre, quien notó que desde la introducción de Caso 3
cítricos a la dieta, con el consumo de estos la niña pre- Paciente de tres años de edad remitido por el derma-
sentaba eritema en el lado derecho de la cara, que se tólogo con diagnóstico de dermatitis perioral y sos-
extendía hasta el pabellón auricular (Figura 2), no aso- pecha de alergia alimentaria. El cuadro se presentaba
ciado con prurito, angioedema, síntomas gastroin- inmediatamente tras el consumo de alimentos ácidos
testinales ni respiratorios. El cuadro duraba pocos y dulces, con eritema en lado derecho de la cara y

Figura 2. Caso 2. Eritema

facial después del consu-
mo de limón.

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 Ospina-Cantillo JA et al. Síndrome Frey

desencadenando vasodilatación arterial subcutánea

y sudoración localizada ante los estímulos del arco
reflejo salival, en vez de una respuesta natural de se-
creción salivar de origen parotídeo.7
El síndrome Frey es una complicación frecuente
en adultos a quienes se realiza cirugía de parótidas,
alcanzando un porcentaje de 10 a 15 %.8 La presen-
tación en los niños es poco frecuente, con una edad
de inicio promedio de cinco a seis meses de edad,
lo cual coincide con la introducción de la alimen-
tación complementaria en la dieta de los lactantes.
La mayoría de los niños diagnosticados con síndro-
me Frey no tienen antecedentes traumáticos o qui-
rúrgicos de las glándulas parótidas, lo que implica
un gran reto para los médicos.9 Entre las causas de
sus síntomas se ha reportado el antecedente de parto
Figura 3. Caso 3. Eritema facial después del consumo de vaginal instrumentado (como en el caso número 2),
chocolate. las fracturas poscondilares, convulsiones o, incluso,
infecciones como herpes zóster o parotiditis.4,10 Se
han reportado algunos casos familiares o malforma-
región preauricular (Figura 3), sin prurito, angioede- ciones congénitas del nervio aurículo-temporal.10,11
ma, síntomas respiratorios o gastrointestinales. Ha- Los síntomas suelen ser más pronunciados en
bía sido tratado con esteroides tópicos sin mejoría. las formas unilaterales de origen traumático. La
Por sospecha de síndrome Frey se realizó prueba de presentación clínica en los niños varía también con
provocación con chocolate, en la que se reprodujeron respecto a los adultos en cuanto a que puede estar
los síntomas. Como antecedente relevante se encon- ausente la sudoración, lo cual se ha explicado por
traba nacimiento por cesárea debido a preeclampsia. la posible inmadurez de las glándulas ecrinas en los
niños, además de que la severidad del trauma del
Discusión nervio aurículo-temporal generalmente es menor.9,10
El síndrome Frey, también conocido como flus- Aunque el síndrome Frey es una patología con
hing gustativo, síndrome de Baillarger, síndrome curso benigno, en ocasiones llegar al diagnóstico es
de Dupuy, síndrome salivo-sudoríparo, síndrome difícil y es confundido frecuentemente con alergia
sudoroso gustativo o síndrome del nervio aurículo- alimentaria, dado el inicio inmediato de los sínto-
temporal, se caracteriza por eritema en la piel facial mas tras la ingesta de ciertos alimentos, cuya intro-
que puede acompañarse de sudoración localizada y ducción en muchas ocasiones apenas se inicia en la
ocurre clásicamente en respuesta a estímulos gus- dieta, como sucede en los lactantes.
tativos u olfativos.5 Los pacientes pueden llegar a centros de cual-
El nervio aurículo-temporal es un nervio mixto quier nivel de complejidad, siendo los médicos de
con fibras parasimpáticas y simpáticas,6 que serpentea atención primaria y pediatras los primeros en aten-
alrededor del cuello de la mandíbula para pasar luego der los casos. Durante estas consultas, hasta en 40 %
entre la articulación temporo-mandibular y el meato de los casos se interroga a los padres sobre posible
auditivo externo profundo a la glándula parótida.4 alergia, en 20 % se prescriben restricciones dietarias
Los vasos sanguíneos y glándulas sudoríparas de la y la mayoría se deriva al alergólogo. En 60 % de
piel normalmente son inervados por fibras nerviosas los casos es el alergólogo quien hace el diagnóstico
simpáticas, pero después de un trauma de las fibras de síndrome de Frey, la mayoría de las ocasiones
parasimpáticas que normalmente inervan la glándula mediante la prueba de provocación con alimentos
parótida estas se regeneran en dirección equivocada, ácidos o dulces que reproducen los síntomas, siendo
invadiendo las fibras simpáticas que inervan los va- el patrón de oro para el diagnóstico que no requiere
sos y las glándulas sudoríparas de la piel superpuesta, otros exámenes adicionales.9,12

302 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):299-303 http://www.revistaalergia.mx

Ospina-Cantillo JA et al. Síndrome Frey

Entre las diferencias con una alergia a alimen- inyecciones de toxina botulínica. Cada opción tera-
tos y el síndrome de Frey se encuentra la resolución péutica debe individualizarse teniendo en cuenta la
rápida de los síntomas sin necesidad de tratamien- posible causa.13
to, el eritema sin erupciones ni prurito, la unilate- En conclusión, el síndrome de Frey es raro en
ralidad en algunos casos, la ausencia de síntomas niños, de curso benigno y frecuentemente es confun-
sistémicos y lesiones residuales, que sugieren que dido con alergia alimentaria, lo que puede generar un
no se trata de una alergia y ayudan a realizar un alto impacto en costos, calidad de vida, crecimiento
diagnóstico exitoso. y desarrollo de los niños. No siempre se encuentra
En cuanto al tratamiento, lo más importante es antecedente de trauma, como se evidenció en dos de
explicar a los padres el curso benigno del síndrome los tres casos reportados y este hecho no condiciona
y que la mejoría o resolución de los síntomas suele el diagnóstico. El parto instrumentado es la causa
ser espontánea en la mayoría de los casos. Para los que se identifica con mayor frecuencia en los niños
pacientes que continúan presentando síntomas con con síndrome Frey. La mayoría de los pacientes se
afectación de la calidad de vida se han descrito múl- deriva al alergólogo y el diagnóstico final se efectúa
tiples tratamientos como los injertos dérmicos entre la con una prueba de provocación con la que se logre
piel y la glándula parótida, anticolinérgicos tópicos e reproducir los síntomas.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Caso clínico
Alergia México

Reactivation of patch-stage mycosis fungoides caused by

oral administration of dialyzable leukocyte extract.
Case report

Reactivación de micosis fungoide en estadio de placa por

administración de extracto dializado de leucocitos vía oral.
Reporte de caso
Blanca María Castillo-Morfín,1 Blanca María Morfín-Maciel2

Abstract
Background: Mycosis fungoides is a cutaneous T-cell lymphoma. The patch stage is limited to the
skin and may spontaneously involute or progress, spreading to peripheral blood, lymph nodes and
viscera.
Case report: 64 year-old female with a 6-year history of dermatosis with scaly, poorly delimited and
pruritic plaques on the chest and extremities. She had received oral steroids and antihistamines, with
transient partial remissions been experienced. Skin biopsy revealed Pautrier’s microabscesses,
which are pathognomonic of mycosis fungoides. Positron-emission tomography and peripheral
blood smear ruled out dissemination and confirmed patch-stage mycosis fungoides. She received
nitrogen mustard topical derivatives, psoralen plus UVA therapy, steroids and tacrolimus. She
achieved complete remission at 6 months. Two years later, she was treated with dialyzable leukocyte
extract, which reactivated the patch lesions with severe itching; the extract was discontinued. The
lesions resolved two weeks after topical clobetasol was applied.
Conclusions: Th2 predominates in mycosis fungoides. Given that dialyzable leukocyte extract
reinforces the Th1 profile, it was unlikely for it to reactivate the disease, but the diversity of
lymphocyte immunophenotypes in mycosis fungoides and the complex activation networks caused
a paradoxical reactivation.

Keywords: Mycosis fungoides; Dialyzed leukocyte extract; Cutaneous lymphoma; Pautrier’s

microabscesses

Este artículo debe citarse como: Castillo-Morfín BM, Morfín-Maciel BM. Reactivación de micosis fungoide en
estadio de placa por administración de extracto dializado de leucocitos vía oral. Reporte de caso.
Rev Alerg Mex. 2018;65(3):304-309

ORCID
Blanca María Castillo-Morfín, 0000-0002-3002-9117; Blanca María Morfín-Maciel, 0000-0003-2359-3614

1
Secretaría de Salud, Hospital General de México, Ciudad de Correspondencia: Blanca María Morfín-Maciel.
México, México blancamorfi[email protected]
2
Hospital San Ángel Inn Chapultepec, Ciudad de México
Recibido: 2017-11-05
Aceptado: 2018-01-18
DOI: 10.29262/ram.v65i3.335

304 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):304-309 http://www.revistaalergia.mx

Castillo-Morfín BM et al. Reactivación de micosis por extracto de leucocitos

Resumen
Antecedentes: La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T. El estadio de placa se
encuentra limitado a piel y puede involucionar o progresar, diseminándose a sangre periférica,
ganglios y vísceras.
Reporte de caso: Mujer de 64 años de edad con dermatosis de seis años de evolución con placas
descamativas, mal delimitadas y pruriginosas en tórax y extremidades. Había recibido esteroides
orales y antihistamínicos, con los que presentaba remisiones parciales transitorias. Mediante
biopsia cutánea se encontraron microabscesos de Pautrier, patognomónicos de micosis fungoide.
La tomografía por emisión de positrones y el frotis de sangre periférica descartaron diseminación
y confirmaron micosis fungoide en estadio de placa. La paciente recibió derivados tópicos de
mostaza nitrogenada, psoralenos con radiaciones ultravioleta A, esteroides y tacrolimus. Presentó
remisión total a los seis meses. Dos años después recibió extracto dializado de leucocitos,
con el que se reactivaron las lesiones con prurito intenso; suspendió el extracto. Las lesiones
involucionaron dos semanas después de iniciar el clobetasol tópico.
Conclusiones: En la micosis fungoide predomina Th2. Dado que el extracto dializado de
leucocitos refuerza el perfil Th1 no se esperaba que reactivara la enfermedad, pero los diversos
inmunofenotipos de los linfocitos en la micosis fungoide y las complejas redes de activación
ocasionaron reactivación paradójica.

Palabras clave: Micosis fungoide; Extracto dializado de leucocitos; Linfoma cutáneo; Microabscesos
de Pautrier

Abreviaturas y siglas
EA, efectos adversos IL, interleucina
EDLH, extracto dializado de leucocitos humanos MF, micosis fungoide
HTLV-1, virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 PUVA, psoraleno oral + radiaciones ultravioleta A

Antecedentes que pueden activar las señales oncogénicas de STAT3

La micosis fungoide (MF) es el linfoma cutáneo y STAT5 y la secreción de interleucina 17 (IL-17),
de células T más frecuente. Semeja enfermedades favoreciendo la proliferación de células T.3,4,5
comunes de la piel como dermatitis atópica, derma-
titis de contacto o psoriasis. El estadio de placa se Caso clínico
encuentra limitado a piel, pero puede involucionar Mujer de 64 años quien acudió a consulta por derma-
o progresar invadiendo sangre periférica, ganglios y tosis de seis años de evolución que afectaba tórax y
vísceras.1 La MF se caracteriza por desviación Th2 extremidades (aproximadamente 10 % de la super-
con un fenotipo de células T de memoria maduras ficie corporal), respetando la cara, caracterizada por
(CD4+/CLA+/CCR4+).2 placas mal delimitadas, eritematosas y polimórficas,
Se ha sugerido que el desencadenamiento o re- de aspecto descamativo, papular o liquenificado (Fi-
caída de la MF puede asociarse con el uso de medi- gura 1), muy pruriginosas. No presentaba adenome-
camentos, como hidroclorotiazidas y diuréticos, fac- galias. El prurito le impedía el sueño.
tores ocupacionales, como dermatitis de contacto por Había sido diagnosticada con dermatitis atópica,
irritantes, e infecciosos o virales, como infecciones por lo que recibió ciclos de esteroides orales y anti-
por dermatofitos, estafilococos, Mycobacteria leprae, histamínicos, con los que presentaba respuesta par-
Chlamydia pneumoniae, virus humano linfotrópico cial transitoria, con recaídas rápidas. Dada la mala
de células t, virus de Epstein-Barr y herpes simple, evolución se tomó biopsias de diferentes lesiones; se

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 Castillo-Morfín BM et al. Reactivación de micosis por extracto de leucocitos

Figura 1. Lesiones de
micosis fungoide en dife-
rentes sitios del cuerpo.
Se muestran placas mal
delimitadas, eritematosas
y polimórficas, de aspecto
descamativo, papular o
liquenificado.

identificaron microabscesos de Pautrier6 e infiltrado confirmó el diagnóstico de MF en estadio de placa,

linfoide con diversos grados de epidermotropismo. sin diseminación (estadio TNM: IA).7
Los linfocitos se disponían en grupos pequeños en La paciente fue enviada al dermatooncólogo
todos los estratos de la epidermis, mostrando núcleo para su manejo. Inicialmente recibió tratamiento
grande de contorno irregular y muescas (aspecto con derivados tópicos de mostaza nitrogenada y por
cerebroide). En la dermis se identificaron linfocitos mala tolerancia (ardor cutáneo intenso) se realizó
atípicos en agregados perivasculares. La inmuno- cambio a psoraleno vía oral acompañado de radia-
histoquímica con anticuerpos reveló CD4+, CD3+, ciones ultravioleta A (PUVA) dos veces por semana.
CD8−, CD20− y CD30−. Cuando las lesiones mostraron remisión parcial se
Se realizó tomografía por emisión de positro- cambió a aplicación tópica de esteroides de alta po-
nes, sin identificar diseminación a ganglios o vísce- tencia y finalmente a tacrolimus tópico, con el que se
ras; el frotis en sangre periférica no mostró linfocitos observó remisión total a los seis meses de iniciado
atípicos (células de Sézary). Con estos hallazgos se el tratamiento.

Figura 2. Reactivación
de micosis fungoide
relacionada con el uso
de extracto dializado de
leucocitos.

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Castillo-Morfín BM et al. Reactivación de micosis por extracto de leucocitos

La paciente se mantuvo asintomática por dos consideran patognomónicos de la MF.6 La mayoría

años, al cabo de los cuales un médico psiquiatra le son CD3+, CD4+ y algunos CD8+. La MF se carac-
prescribió 60 mg diarios de duloxetina debido a de- teriza por desviación Th2 con un fenotipo de células
presión moderada con trastorno de ansiedad (escala T de memoria maduras (CD4+/CLA+/CCR4+). La
de Hamilton con 14 puntos). Un mes después, el mé- forma soluble del IL-2R se detecta en la sangre de
dico decidió prescribirle 1 unidad diaria (2 mg) de los pacientes con MF.2,8
extracto dializado de leucocitos humanos (EDLH), La regulación de las células T en MF es muy
por cinco días, como tratamiento coadyuvante para compleja y no se conoce en su totalidad. En los esta-
la depresión, y posteriormente 1 unidad semanal por dios iniciales está incrementado el número de CD8+
tres meses. La paciente experimentó reactivación de y las células T reg. Las células de Langerhans epi-
las lesiones de la MF en la zona tibial y en la muñeca dérmicas ocasionan estimulación antigénica persis-
(Figura 2), así como prurito intenso en las primeras tente, que activa y expande las clonas de las células
48 horas del inicio del EDLH. T.2,9 Si la enfermedad progresa a estadios avanzados
Una biopsia en sacabocado confirmó la reactiva- (síndrome de Sézary) decrecen los T reg y CD8+ y
ción de la MF. Se suspendió el tratamiento con EDLH, se incrementan IL-4 e IL-13, producidas por las clo-
continuando la duloxetina sin cambios por seis meses nas malignas, y ya no se detecta INF-.5 La pérdida
más. Las lesiones remitieron después de dos semanas de la expresión de STAT4 y el predominio del perfil
de aplicar clobetasol tópico dos veces al día con fro- Th2 con expresión de STAT6 en estadios avanzados
tado intenso, para favorecer la penetración. Tres años se debe a acetilación aberrante en las histonas y a
después, la paciente permanecía asintomática. la sobreexpresión de miR-155, miRNA oncogénico
que favorece la progresión de la enfermedad.10 La
Discusión actividad del NF- está incrementada en MF, lo
La MF es el linfoma cutáneo más frecuente, con que promueve la proliferación y supervivencia de
una incidencia anual muy baja (0.29/100 000). Se linfocitos T por citocinas antiapoptóticas y proiinfla-
desconoce su causa, pero se ha asociado con el virus matorias, pero a su vez induce la expresión de genes
linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1). Una inmunosupresores como IL-10 y TGF-, que carac-
hipótesis sugiere que se originan subclonas genéti- terizan los estadios avanzados de MF con supresión
camente inestables con diversos linajes que llevan inmune. La presencia de CD30+ es de mal pronósti-
a la proliferación de linfocitos T atípicos. Se asocia co en la progresión de la enfermedad.11
con HLA Aw32, B8, Bw38 y DR5. Ocurre con ma- La estadificación TNM se hace con exploración
yor frecuencia en adultos mayores de 55 años, con clínica completa y exámenes paraclínicos.7 La MF en
predominio en varones de 2:1.1,2 estadio de placa regularmente afecta menos de 10 %
Existen muchas variantes clínicas: las lesiones de la superficie corporal. Los exámenes paraclínicos
cutáneas pueden ser únicas o polimórficas, como las complementarios son biometría hemática completa,
observadas en el caso descrito, en placas o nódulos, química sanguínea, pruebas de función hepática y re-
y se acompañan de eritrodermia, atrofia de piel, li- nal, tomografía por emisión de positrones y búsqueda
quenificación, hiperpigmentación o telangiectasias. de linfocitos atípicos en sangre periférica. Si los linfo-
Los parches evolucionan a placas infiltradas y en ra- citos atípicos constituyen > 5 % en sangre periférica
ros casos a tumores exofíticos o ulcerados.1 se considera síndrome de Sézary y en esos casos se
Los criterios clínicos para su diagnóstico, recomienda la biopsia de médula ósea. La paciente
cumplidos cabalmente en la paciente, son lesiones que describimos se clasificó en TNM:IA, porque la
polimórficas de distribución asimétrica, irregulares extensión de piel afectada representaba < 10 % de la
y persistentes que no mejoran con tratamientos con- superficie corporal y no se palparon adenomegalias ni
vencionales y recurren rápidamente. El diagnóstico se demostró infiltración de otros órganos.
se confirma con los hallazgos histopatológicos: in- La paciente recibió diversos tratamientos tópi-
filtrados de linfocitos con núcleo cerebroide o halo cos hasta alcanzar la remisión: los agentes alquilan-
circundante y epidermotropismo. Los acúmulos in- tes derivados de la mostaza nitrogenada (clorhidrato
traepidérmicos o en unión dermis/epidermis de lin- de mecloretamina) son citotóxicos que detienen la
focitos forman los microabscesos de Pautrier, que se replicación celular y favorece la apoptosis.1 Los

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 Castillo-Morfín BM et al. Reactivación de micosis por extracto de leucocitos

psoralenos con luz ultravioleta A (PUVA) alcan- el perfil de seguridad del EDLH en 3844 pacientes,
zan la dermis reticular, tienen efectos linfotóxicos encontrando efectos adversos (EA) leves en 1.9 %,
que producen detención del ciclo celular, favorecen siendo estos 2.8 % más frecuentes en mujeres con
la apoptosis de linfocitos T y agotan las células de una edad media de 47  15 años. Los EA encontra-
Langerhans en la epidermis. Los psoralenos forman dos fueron cefalea en 15.7 %, exantema en 11.4 %,
fotoaductos de ADN antiproliferativos y favorecen incremento en los síntomas de la enfermedad pri-
la producción de radicales libres y anión superóxido, maria en 10 %, rinorrea en 7.1 % y tos en 5.7 %.
que dañan los lípidos de las membranas celulares, En 63 %, los EA se presentaron entre los días 1 y
favoreciendo la apoptosis. PUVA altera las molécu- 4 del tratamiento y el tiempo de resolución fue de
las de adhesión intracelular y los receptores y molé- 14 días.18 En el caso que describimos, y basados en
culas coestimuladoras de células dendríticas frenan la temporalidad, el posible EA fue la reactivación
la presentación de antígenos y suprimen la produc- de las lesiones de MF, que se presentó antes de 48
ción de algunas citocinas proinflamatorias.12 Ambos horas del inicio del EDLH, y al igual que en el estu-
tratamientos pueden lograr remisiones de más de 10 dio mencionado, las lesiones remitieron antes de dos
años en 20 % de los pacientes tratados.2 semanas al suspender el extracto.
El pronóstico de la MF en estadio de placa es Existen diversos factores de riesgo que desen-
excelente, la mayoría de los paciente tiene remisión cadenan o favorecen la recaída de MF,3,4,5 pero clí-
completa después del tratamiento inicial, el cual casi nicamente no identificamos infecciones asociadas o
siempre es tópico.1 exposición a otros fármacos o químicos, ya que la
El EDLH, mezcla heterogénea de péptidos con paciente continuó la duloxetina por meses, sin reac-
actividad inmunomoduladora, se prescribió a la pa- tivación de la MF. Los esteroides tópicos potentes
ciente como coadyuvante en el tratamiento de la (clase I), como el clobetasol, han sido utilizados en
depresión. Se ha utilizado desde 1940 como coad- la MF con buenos resultados, con una incidencia de
yuvante en individuos con defectos transitorios de efectos adversos muy baja y remisión prolongada
la inmunidad celular por infecciones virales, fún- de la MF. Reducen el número de células de Langer-
gicas y bacterianas, así como en inmunodeficien- hans que residen en la epidermis, interrumpiendo la
cias y cáncer.13 Es un compuesto de aminoácidos, estimulación crónica de los linfocitos T atípicos y
pequeños péptidos y ribonucleótidos, con un peso apagando el gen de la IL-2. Se recomienda frotarlos
< 10 000 Da.14 Se sabe que induce la respuesta Th1, intensamente en la zona afectada, para favorecer su
incrementa la expresión de RNAm de INF-, el cual absorción en una epidermis engrosada e infiltrada.19
activa los macrófagos, neutrófilos, linfocitos B, cé- La paciente que se describe recibió clobetasol tópi-
lulas NK, favoreciendo el perfil de citocinas Th1 co al presentar la recaída de MF, con el que mostró
(IL-6, IL-8), la proliferación de linfocitos y la ac- respuesta rápida (menos de dos semanas), sin que se
tividad citotóxica. Induce la expresión de TLR2 y presentara efectos adversos.
TLR4 e inhibe la actividad de NF-15 e incrementa La MF es un linfoma cutáneo con predominio de
la expresión de IL-2 e IL-2R, activando la prolifera- linfocitos Th2. En modelos in vivo se ha observado
ción de linfocitos T y aumentando la producción del que el neutralizar el perfil Th2 reforzando el perfil
factor de necrosis tumoral alfa.16 Th1 se incrementa la respuesta inmune contra la neo-
Se ha reportado un efecto coadyuvante del plasia.8 Dado que el EDLH refuerza el perfil Th1 al
EDLH combinado con inhibidores de la recaptación estimular la producción de INF- e IL-2, la reactiva-
de serotonina en el trastorno depresivo mayor, en- ción de la enfermedad no era un efecto esperado, sin
contrando reducción significativa en los niveles de embargo, los diversos inmunofenotipos de los linfo-
cortisol y citocinas proinflamatorias, que se incre- citos en MF y las complejas redes de activación oca-
mentan al suspenderlo.17 Recientemente se analizó sionaron reactivación paradójica del linfoma cutánea.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Caso clínico
Alergia México

Non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome. Case report

Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico. Reporte de caso

Rodrigo Collado-Chagoya,1 Javier Hernández-Romero,1 Gumaro Alejandro Eliosa-Alvarado,1

Ana del Carmen García-González,1 Rosa Isela Campos-Gutiérrez,1 Andrea Aída Velasco-Medina,1
Guillermo Velázquez-Sámano1

Abstract
Background: Rhinitis is the leading cause for consultation in the allergy department. It consists
in chronic inflammation of the nasal mucosa. Non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome is
characterized by chronic inflammation of the nasal mucosa (> 20% of eosinophils in nasal cytology)
in the absence of demonstrable allergy (negative in vivo and in vitro tests); often it is accompanied
by other sinonasal conditions (nasal polyposis, chronic rhinosinusitis), and it constitutes a risk
factor for the development of obstructive sleep apnea.
Clinical case: Seven-year old girl with rhinorrhea, nasal obstruction, nasopalatine itching, and
severe sneezing that limited sleep and school activities. This condition had a seasonal pattern, with
important blood (800 eosinophils/μL) and nasal (30%) eosinophilia and absence of demonstrable
allergy (negative skin tests, negative specific nasal challenge tests); the non-allergic rhinitis with
eosinophilic syndrome diagnosis was verified.
Conclusions: Non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome is considered to be a highly
underdiagnosed disease owing to the lack of in vivo nasal tests’ performance; to this underestimation,
incorrect nasal etiology and lack of local in vivo tests (nasal specific IgE) are added, which warrants
a high degree of diagnostic suspicion by the specialist physician.

Keywords: Non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome; Nasal cytology

Este artículo debe citarse como: Collado-Chagoya R, Hernández-Romero J, Alejandro Eliosa-Alvarado G,

García-González AC, Campos-Gutiérrez RI, Velasco-Medina AA, Velázquez-Sámano G. Rinitis no alérgica con
síndrome eosinofílico. Reporte de caso. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):310-315

ORCID
Rodrigo Collado-Chagoya, 000-0002-9514-0297; Javier Hernández-Romero, 0000-0002-5815-0226;
Gumaro Alejandro Eliosa-Alvarado, 0000-0002-9112-2446; Ana del Carmen García-González, 0000-0002-8969-6686;
Rosa Isela Campos-Gutiérrez, 0000-0002-3146-5519; Andrea Aída Velasco-Medina, 0000-0002-5215-1906;
Guillermo Velázquez-Sámano, 0000-0002-8247-4300

1
Secretaría de Salud, Hospital General de México, Servicio Correspondencia: Rodrigo Collado-Chagoya.
de Inmunología Clínica y Alergia, Ciudad de México, México [email protected]

Recibido: 2017-11-06
Aceptado: 2018-02-11
DOI: 10.29262/ram.v65i3.336

310 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):310-315 http://www.revistaalergia.mx

Collado-Chagoya R et al. Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico

Resumen
Antecedentes: La rinitis es la primera causa de consulta en el servicio de alergia. Se trata de
una inflamación crónica de la mucosa nasal. La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico
se caracteriza por eosinofilia crónica (> 20 % de eosinófilos en citología nasal) sin que pueda
comprobarse la existencia de alergia (pruebas in vivo e in vitro negativas); frecuentemente se
acompaña de otras enfermedades sinonasales (poliposis nasal, rinosinusitis crónica) y constituye
un factor de riesgo para desarrollar apnea obstructiva del sueño.
Caso clínico: Niña de siete años de edad con rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasopalatino
y estornudos de intensidad severa que limitaban sueño y actividades escolares, de patrón
estacional con importante eosinofilia sanguínea (800 eosinófilos/μL) y nasal (30 %), sin alergia
demostrable (pruebas cutáneas negativas y pruebas de provocación nasal específicas negativas);
se comprobó el diagnóstico de rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico.
Conclusiones: La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico se considera una enfermedad
altamente infradiagnosticada debido a la falta de realización de pruebas nasales in vivo. A la
infravaloración se suma la incorrecta etiología nasal y la inexistencia de pruebas in vitro locales
(IgE nasal específica), por lo que amerita un alto grado de sospecha diagnóstica por parte del
médico especialista.

Palabras clave: Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico; Eosinofilia; Citología nasal

Abreviaturas y siglas
AAAAI, American Academy of Allergy, Asthma ECP, proteína catiónica del eosinófilo
& Immunology MBP, proteína básica mayor
ARIA, Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma NARES, rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico
EAACI, European Academy of Allergy and Clinical RAL, rinitis alérgica local
Immunology

Antecedentes en diferentes fenotipos para el estudio y tratamiento

La rinitis es una enfermedad inflamatoria crónica de de la enfermedad (Cuadro 1).2,4
la mucosa nasal caracterizada por síntomas nasales En 1981, Jacobs describió por primera vez la ri-
como rinorrea, obstrucción nasal, estornudos y prurito nitis no alérgica con síndrome eosinofílico (NARES)
nasal que resultan en inflamación o disfunción de la en pacientes con síntomas de rinorrea profusa, estor-
mucosa nasal.1 Su prevalencia es alta en México, nudos paroxísticos y prurito nasopalatino, quienes
donde se reportan síntomas en 49 % de los niños en- presentaban eosinofilia en la citología nasal en los
tre seis y siete años y en 41 % de los individuos entre periodos sintomáticos, pero sin que se identificaran
13 y 14 años, que alteran severamente la calidad de factores desencadenantes alérgicos por pruebas cutá-
vida y repercuten en las actividades cotidianas.2,3 neas o pruebas de IgE específica (RAST) ni tampoco
Las últimas clasificaciones de rinitis formula- la presencia de IgE en secreciones nasales.5,6
das en ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on La NARES constituye una condición nasal
Asthma) y el consenso PRACTALL de la EAACI rara, con una prevalencia reportada aproximada
(European Academy of Allergy and Clinical Immu- de 13 % entre las rinitis no alérgicas, caracteri-
nology) y la AAAAI (American Academy of Aller- zada por eosinofilia crónica (> 20 % de eosinófi-
gy, Asthma & Immunology) dividen la enfermedad los en citología nasal) sin que pueda demostrarse

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 Collado-Chagoya R et al. Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico

Cuadro 1. Clasificación de la rinitis conforme a los criterios de ARIA y el consenso PRACTALL

ARIA PRACTALL (EAACI y AAAAI)
Infecciosa Rinitis infecciosa
Alérgica Rinosinusitis crónica
Ocupacional Rinitis alérgica
Rinitis local alérgica y rinitis no alérgica con síndrome
Inducida por fármacos
eosinofílico (NARES)
Rinitis no alérgica (rinitis vasomotora, rinitis gustatoria,
Hormonal idiopática rinitis inducida por drogas, rinitis hormonal, rinitis ocupa-
cional, rinitis atrófica)
Otras causas (rinitis atrófica, NARES, gustatoria, etcétera) Rinitis endotipo neurogénico
ARIA = Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, EAACI = European Academy of Allergy and Clinical Immunology, AAAAI = American Academy
of Allergy, Asthma & Immunology, NARES = rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico

alergia (pruebas in vivo e in vitro negativas); fre- disminuyen los síntomas de la enfermedad y reducen
cuentemente se acompaña de otras enfermedades el tamaño y recurrencia de los pólipos nasales. No
sinonasales (poliposis nasal, rinosinusitis crónica, existen suficientes estudios sobre el uso de esteroi-
etcétera) y es un factor de riesgo para el desarrollo des sistémicos o antileucotrienos en esta enfermedad,
de apnea obstructiva del sueño.7,8,9 pero dada su eficacia en rinitis alérgica y poliposis
La fisiopatología del síndrome de NARES no nasal se considera que pueden ser útiles.17,18,19,20
está completamente clara, si bien se sospecha libe- El uso de agentes biológicos como mepolizu-
ración crónica inespecífica de histamina y eosino- mab (anti-IL-5) puede servir en el tratamiento de
filia crónica como los principales factores desenca- esta enfermedad, dada su eficacia en la reducción
denantes. La eosinofilia puede derivar en liberación de eosinófilos circulantes y nasales, pero no existen
de sustancias tóxicas, como la proteína básica mayor análisis suficientes para su recomendación.21
(MBP) y la proteína catiónica del eosinófilo (ECP),
que causan daño del epitelio ciliar nasal y prolongan Reporte de caso
la depuración mucosilla. Las alteraciones en la depu- Se describe a una niña de siete años de edad sin his-
ración mucosilla aumentan el riesgo de infecciones toria de alergias y con antecedente de enfermedad
recurrentes y estas, de desarrollar poliposis nasal.10,11 por reflujo gastroesofágico en infancia temprana, tra-
Dada la alta asociación entre NARES y rinitis
alérgica local (RAL), y que esta última representa
hasta 40 % de los pacientes previamente diagnosti-
cados con NARES, se considera muy alta la proba-
bilidad de la presencia de una ruta TH2 localizada en
la mucosa nasal en ausencia de marcadores sistémi-
cos de atopia (alergia localizada).4,12
El diagnóstico de la NARES se basa en la pre-
sencia de síntomas de la enfermedad con pruebas
cutáneas negativas, IgE total normal y presencia de
eosinófilos en citología nasal (> 20 %), así como au-
sencia de respuesta ante pruebas específicas nasales
de provocación o ausencia de IgE específica en se-
creciones nasales.13,14,15,16
El tratamiento es principalmente con corticoides
nasales dado que la eosinofilia nasal indica buena res-
puesta a esteroides tópicos. Los corticoides nasales Figura 2. Degranulación mastocitaria y eosinófilos nasales.

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Collado-Chagoya R et al. Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico

tada con antihistamínicos H2 (ranitidina), inhibidor • Pruebas cutáneas: Se realizaron por punción
de bomba de protones (pantoprazol) y protectores cutánea y exposición a 34 alérgenos (pólenes,
gástricos (aluminio y magnesio). Presentaba rinorrea, hongos, artrópodos, pelo perro, pelo gato); todas
obstrucción nasal, prurito nasopalatino y estornudos fueron negativas.
de intensidad severa que limitaban el sueño y las acti- • Prueba inespecífica de provocación nasal (his-
vidades escolares, de patrón estacional con predomi- tamina): Aumento de 30 % en la puntuación de
nio en el invierno, sin que se identificara exacerbación síntomas nasales.
extra o intradomiciliaria ni factores desencadenantes • Pruebas específicas de provocación nasal: Se
o agravantes de los síntomas. Por sospecha de rinitis realizaron con los alérgenos más frecuentes
alérgica se inició el protocolo diagnóstico: en el ámbito estudiado (Dermatophagoides,
Amaranthus palmeri, Fraxinus americana, He-
• Exámenes hematológicos: Leucocitos 7400, eosinófi- llianthus annus, Alnus spp., Cynodon dactylon,
los 11 % (800/μL), linfocitos 40 % (3000/μL), neu- Periplaneta americana, así como pelo de perro
trófilos 41 % (3100/μL), hemoglobina de 13.5 g/dL, y gato). Sin modificaciones o modificaciones
plaquetas 270 000 e IgE < 5 UI/mL. menores, 30 % en la puntuación de síntomas na-
• Exámenes coproparasitoscópico y coprológico: sales (Figura 3).
Negativos en serie de tres, sin productos de irri-
tación mucosa, leucocitos 0 % y cristales Char- Se concluyó que se trataba de NARES, por lo
cot-Leyden negativos. que se inició tratamiento con esteroides nasales (flu-
• Citología nasal: Eosinófilos++, > 20 % de eosi- ticasona) y antihistamínicos orales y se continuó se-
nófilos en muestra nasal, y neutrófilos+, < 10 % guimiento y manejo por la consulta externa.
en muestra nasal (Figuras 1 y 2).
Discusión
La NARES es una enfermedad subdiagnosticada, ya
que se requiere alta sospecha y la citología nasal es un
método pocas veces utilizado por los médicos de pri-
mer contacto. Su diagnóstico es muy importante puesto
que tiene adecuada respuesta a corticoides nasales,
con pronóstico favorable, y su inadecuado manejo
se asocia con el desarrollo de poliposis nasal o asma
asociada con antiinflamatorios no esteroideos.
Es una enfermedad poco valorada ya que no
existen criterios o protocolos diagnósticos consen-
suados al respecto. Tampoco han sido estudiados los
potenciales blancos terapéuticos, como los agentes
biológicos, ni la respuesta a antileucotrienos o cor-
ticoides sistémicos, por lo que los recursos terapéu-
ticos empleados suelen ser muy limitados.
Aun cuando la causa más común de rinitis no
alérgica es la idiopática (vasomotora), que represen-
ta cerca de 75 %, la mayoría de los casos clasificados
como rinitis idiopática no han sido correctamente
estudiados y han sido incorrectamente clasificados,
con el consecuente mal manejo y pronóstico.

Conclusiones
El síndrome de NARES se debe considerar como
diagnóstico diferencial de las rinopatías que se
Figura 1. Eosinófilos nasales > 30 % manejan en la consulta del especialista en alergia

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 Collado-Chagoya R et al. Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico

Puntuación de síntomas nasales

0 1 2 3 TOTAL

Rinorrea

Congestión
nasal

Estornudos

Prurito

TOTAL

Figura 3. Prueba de provocación nasal y puntuación de síntomas nasales (aumento de 30 % de síntomas = positividad).

y se debe tener presente en otorrinolaringología, administrar antiinflamatorios esteroideos tópicos y

ya que constituye 13 % de las rinitis no alérgicas antileucotrienos, si bien se está probando el uso de
asociadas con eosinofilia, además de que existe anticuerpos monoclonales.
riesgo de poliposis y asma relacionada con el uso
de aspirina. El diagnóstico se debe basar en la sin- Agradecimientos
tomatología, pruebas cutáneas negativas, IgE total Se agradece al servicio de Laboratorio de Alergias
normal, eosinofilia nasal (> 20 %) y ausencia de y al personal de enfermería del Hospital General de
respuesta en las pruebas de provocación o la au- México, por su apoyo en el manejo de los alérgenos
sencia de IgE específica. El tratamiento consiste en y en la realización de las pruebas.

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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Caso clínico
Alergia México

De-sensitization to allopurinol in a patient with tophi gout

Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Eunice Giselle López-Rocha,1 Gerardo Hernández-Montoya,2 Alberto Hernán Rodríguez-Pesina,2

Karen Alicia Rodríguez-Mireles3

Abstract
Background: Allopurinol is a xanthine oxidase inhibitor used in the treatment of patients with gout.
Approximately 2% of patients are affected by adverse reactions to this drug. Severity ranges
from mild rashes to severe reactions in up to 0.4% of cases. De-sensitization is carried out by
administering increasing doses of the drug.
Case report: Thirty-year old man diagnosed with hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
treated with bezafibrate and pravastatin, systemic arterial hypertension treated with losartan and
a 10-year history of hyperuricemia with gout. Tophi were found in metacarpophalangeal joints and
elbows. Treatment was started with allopurinol 300 mg/day. Two weeks later, he experienced facial
erythema with itching and maculopapular lesions on the malar region 1 hour after the medication
was ingested. An outpatient drug de-sensitization protocol was initiated, starting with 5 mg, and
with gradual dose increases every 4 to 5 days for 59 days until the desired maintenance dose (300
mg) was reached.
Conclusions: Experience shows that de-sensitization to allopurinol is a safe alternative when there
is hypersensitivity and treatment with this drug is required.

Keywords: Tophi gout; Uric acid; De-sensitization to allopurinol

Este artículo debe citarse como: López-Rocha EG, Hernández-Montoya G, Rodríguez-Pesina AH, Rodríguez-
Mireles KA. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320

ORCID
Eunice Giselle López-Rocha, 0000-0001-9242-0114; Gerardo Hernández-Montoya, 0000-0001-7578-6990;
Alberto Hernán Rodríguez-Pesina, 0000-0002-0397-2708; Karen-Alicia Rodríguez Mireles, 0000-0002-9613-8156

1
Alergia e Inmunología Clínica, práctica privada, San Luis Potosí, Correspondencia: Eunice Giselle López-Rocha.
México [email protected]
2
Hospital General Río Verde, Río Verde, San Luis Potosí, México
3
Alergia e Inmunología Clínica, práctica privada, Nuevo León, Recibido: 2018-03-08
México Aceptado: 2018-07-12
DOI: 10.29262/ram.v65i3.369

316 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 http://www.revistaalergia.mx

López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Resumen
Antecedentes: El alopurinol es un inhibidor de la xantinooxidasa usado en el tratamiento de
pacientes con gota. Aproximadamente 2 % de los pacientes son afectados por reacciones
adversas a dicho fármaco. La severidad varía de erupciones cutáneas leves a reacciones graves
hasta en 0.4 % de los casos. La desensibilización se lleva a cabo incrementando paulatinamente
la dosis del fármaco.
Reporte de caso: Hombre de 30 años con diagnóstico de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
tratadas con bezafibrato y pravastatina, hipertensión arterial sistémica tratada con losartán e
hiperuricemia con gota de 10 años de diagnóstico. Los tofos se encontraban en articulaciones
metacarpofalángicas y codos. Se inició tratamiento con 300 mg diarios de alopurinol, a las dos
semanas el paciente presentó eritema facial con prurito y lesiones maculopapulares en región
malar una hora después de la ingesta del medicamento. Se inició protocolo ambulatorio de
desensibilización a dicho fármaco comenzando con 5 mg, con incremento gradual de la dosis
cada cuatro o cinco días por 59 días, hasta llegar a la dosis de mantenimiento deseada (300 mg).
Conclusiones: La experiencia muestra que la desensibilización a alopurinol es una alternativa
segura cuando existe hipersensibilidad y necesidad de tratamiento con este fármaco.

Palabras clave: Gota tofácea; Ácido úrico; Desensibilización a alopurinol

Introducción La desensibilización se define como la induc-

El alopurinol es un inhibidor potente de la xanti- ción de un estado de tolerancia temporal al fármaco
nooxidasa, efectivo para reducir la concentración responsable de una reacción de hipersensibilidad.
sérica de ácido úrico al permitir la excreción re- Se lleva a cabo incrementando paulatinamente el
nal de precursores más solubles; es usado frecuen- fármaco hasta alcanzar la dosis terapéutica deseada.
temente en el tratamiento de pacientes con gota.1 Si el fármaco es suspendido, el estado de toleran-
Por lo general es un fármaco bien tolerado, sin em- cia se pierde en el transcurso de horas a días. En la
bargo, aproximadamente 2 % de los pacientes son desensibilización de reacciones mediadas por IgE,
afectados por reacciones adversas, principalmente la tolerancia se induce en el transcurso de varias
aquellos con insuficiencia renal.2 La severidad de horas, mientras que la tolerancia en reacciones de
las reacciones varía de erupciones cutáneas leves hipersensibilidad de tipo retardado se alcanza en el
(en la mayoría de los casos) a reacciones severas que transcurso de días a semanas.4
ponen en riesgo la vida, como síndrome de Stevens- Desde hace más de 40 años, en pacientes con
Johnson, necrólisis tóxica epidérmica o síndrome gota se han aplicado protocolos de desensibilización
de hipersensibilidad a alopurinol, hasta en 0.4 % de lenta de manera segura y con buenos resultados,4 sin
los casos.3,4 El oxipurinol (principal metabolito del embargo, no existen casos documentados de dicho
alopurinol) es el responsable de dichas reacciones procedimiento en México y son pocos los reportados
de hipersensibilidad debido a su prolongada vida en Latinoamérica, por lo que nos dimos a la tarea de
media.1 Otros factores implicados son la coadminis- documentar un caso exitoso de desensibilización a
tración de diuréticos tipo tiazidas, factores genéticos, alopurinol en la República Mexicana.
respuesta inmune anormal mediada por linfocitos
T y formación de complejos inmunes.5 En muchas Caso clínico
partes del mundo no se dispone de otros fármacos Hombre de 30 años de edad con diagnóstico de hi-
hipouricémicos (como la rasburicasa), por lo que el percolesterolemia e hipertrigliceridemia (tratadas
alopurinol es la única opción terapéutica. con bezafibrato y pravastatina), hipertensión arterial

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 López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

sistémica desde cuatro años atrás (tratada con losar- Cuatro años antes inició tratamiento con 300 mg
tán) e hiperuricemia con gota (artritis y tofos) desde diarios de alopurinol; a las dos semanas presentó
10 años atrás; los tofos se encontraban en articula- eritema facial con prurito y formación de lesiones
ciones metacarpofalángicas y codos (Figuras 1 a 3). maculopapulares en región malar, una hora posterior
a la ingesta del medicamento, motivo por el cual el
médico tratante decidió la suspensión del fármaco.
Un año más tarde reinició el alopurinol, a dosis de
100 mg diarios; a las dos semanas presentó la misma
reacción, por lo que nuevamente suspendió el medi-
camento. Las lesiones y el prurito facial cedían con
la suspensión del fármaco y la administración de un
antihistamínico oral.
Finalmente se le prescribieron 120 mg diarios
de febuxostat (inhibidor selectivo de xantinooxi-
dasa), sin embargo, a las dos semanas presentó las
mismas reacciones que con el alopurinol, lo cual lo
obligó a interrumpir el tratamiento. Se le indicó es-
teroide oral en ciclo corto y antihistamínico vía oral,
con lo que las lesiones remitieron a los tres días.
Por la necesidad de un tratamiento mantenido
con alopurinol fue enviado al servicio de alergia.
Tras consentimiento informado se inició protocolo
de desensibilización al fármaco (Cuadro 1), repitien-
do la última dosis tolerada durante cuatro días hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento deseada (300 mg).
El protocolo de desensibilización fue tomado de uno
Figura 1. Mano izquierda con tofos de aspecto macular,
firmes, circunscritos a articulaciones metacarpofalángicas.
Cuadro 1. Protocolo realizado de forma ambulatoria hasta alcanzar
la tolerancia de 300 mg diarios de alopurinol. Basado en un protoco-
lo realizado en el Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España6

Días Dosis oral

1a4 5 mg
5a8 10 mg
9 a 12 15 mg
13 a 16 20 mg
17 a 19 40 mg
20 a 24 60 mg
25 a 29 80 mg
30 a 34 100 mg
35 a 38 120 mg
39 a 42 160 mg
43 a 46 180 mg
47 a 50 200 mg
51 a 54 240 mg
55 a 58 280 mg
Figura 2. Tofos en articulación de codo y antebrazo. 59 300 mg

318 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 http://www.revistaalergia.mx

López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Cuadro 2. Exámenes de laboratorio antes y después de la

desensibilización a alopurinol
Antes Después

Glucosa 80 mg/dL Glucosa 77 mg/dL

Urea 23.4 mg/dL Urea 40 mg/dL

Creatinina 1.1 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL

Ácido úrico 9.6 mg/dL Ácido úrico 4.2 mg/dL

Colesterol 241 mg/dL Colesterol 205 mg/dL

Triglicéridos 248 mg/dL Triglicéridos 147 mg/dL

Los pacientes elegibles para desensibilización

a alopurinol son aquellos con reacciones leves o en
quienes no se dispone de otra alternativa terapéutica8
Figura 3. Tofos en codo derecho. (Cuadro 3). La mayoría de los autores concuerda en
que los protocolos de desensibilización deben evi-
tarse en reacciones cutáneas graves como síndrome
realizado en el Hospital Clínico San Carlos en Ma- de Stevens-Johnson, necrólisis exantemática tóxica
drid, España.6 o pustulosis exantemática aguda generalizada.9 El
Los resultados de laboratorio antes y después primer caso de desensibilización a alopurinol fue
de la desensibilización se describen en el Cuadro 2. reportado en 1976 por Meyrier.10 La vía oral para
El paciente no volvió a presentar prurito o lesiones desensibilización es la que más usada, ya que es
con el alopurinol ni requirió antihistamínicos o es- efectiva y ocasiona menos reacciones serias,11 si
teroides. A los cinco meses el paciente continuaba bien existe la descripción de un caso exitoso de
tolerando 300 mg diarios del medicamento sin pre- desensibilización intravenosa a alopurinol en un pa-
sentar reacciones. ciente con gota en quien previamente había fallado
un protocolo de desensibilización oral.12
Discusión El procedimiento se puede realizar en un am-
Se ha demostrado que la desensibilización dismi- biente ambulatorio, siempre bajo supervisión de
nuye la degranulación de las células cebadas por personal debidamente entrenado. Existen múltiples
internalización de sus receptores de IgE en la super- estudios que avalan la eficacia a largo plazo y se-
ficie, disminuyendo así su respuesta posterior a la guridad del protocolo de desensibilización a alopu-
exposición del antígeno responsable.7 rinol, sin embargo, el procedimiento puede resultar

Cuadro 3. Indicaciones de desensibilización a pacientes con erupciones maculopapulares inducidas por alopurinol5

Pacientes con gota e insuficiencia renal, aquellos que requieran dosis cardioprotectora de aspirina, la cual inhibe el
efecto uricosúrico.

Pacientes con gota, hiperuricemia por sobreproducción de ácido úrico, hiperuricosuria y nefrolitiasis, en quienes los
uricosúricos pueden incrementar el riesgo de la formación de cálculos, cólico renal y falla renal.

Pacientes con gota e hiperuricemia por baja excreción, alérgicos o intolerantes a probenecid o sulfinpirazona.

Pacientes con hiperuricemia asociada con malignidad debido a tratamiento citolítico para enfermedades
linfoproliferativas o mieloproliferativas.

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 López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

ocasionalmente en reacciones que ponen en peligro potencialmente más severas) o pacientes que han
la vida; para minimizar ese riesgo se recomienda experimentado exantemas recurrentes durante el
estar atentos ante cualquier signo o síntoma de in- procedimiento de desensibilización.6
tolerancia, como prurito, eritema cutáneo, fiebre o
úlceras orales, y suspender inmediatamente el fár- Conclusiones
maco. La experiencia que se describe muestra que la desen-
Un protocolo más lento, con incremento de sibilización a alopurinol es una alternativa válida y
dosis cada cinco a 10 días, aumenta la posibilidad segura cuando existe hipersensibilidad y necesidad
de una desensibilización exitosa y es recomendado de tratamiento con este fármaco.
para pacientes con alto riesgo: frágiles o ancianos,
con múltiples comorbilidades, exantema confluen- Agradecimientos
te y extendido, especialmente si se asocia con fie- A todas las personas que contribuyeron en este pro-
bre, estomatitis, edema facial o edema en lengua tocolo de desensibilización y a la realización de este
o eosinofilia (relacionados con reacciones cutáneas artículo.

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