Karihuskha Borrero Waldron, Marías Teresa Diaz Diaz, Valentina Guzmánn, Edwin
Loaiza, Yangely Varas Reyes
ESTUDIOS DE COHORTES.
ASPECTOS GENERALES
El estudio de cohorte es una herramienta que utiliza la epidemiologia para realizar estudios
de manera observacional y analítico en el que se va a comparar dos grupos expuestos y no
expuestos a un factor de riesgo de una determinada patología o evento. Es el que mayor
valor o cercanía tiene en lo referente a la búsqueda de asociaciones causales.
También es conocido con diferentes nombres como estudios prospectivos, estudios de
seguimiento, cohorte histórica, estudio concurrente, estudio de incidencia, estudio
longitudinal etc. Pero lo que mas recomiendan los estudiosos de la epidemiologia es que se
pueda llamar como estudios de cohorte.
Estos estudios cuentan con una estrategia el cual exige que las personas se identifican en
función de la presencia o ausencia de exposición a un factor de riesgo de interés. Estas se
deben de encontrar libres de enfermedad a estudiar y se les realizaran un seguimiento
oportuno durante un periodo determinado, el cual será suficiente para poder llegar a
observar la frecuencia de la aparición del evento esperado (enfermedad).
CONSIDERACIONES
En el estudio de cohorte, se deben tener en cuenta además las siguientes consideraciones:
1. Definición de la población de referencia, así como del grupo expuesto y del no expuesto
al factor de riesgo.
2. Definición del estado de salud de la población escogida, que en ninguna circunstancia al
iniciar la determinación del factor de riesgo deba tener la enfermedad cuya etiología se está
investigando o el efecto que se piensa determinar. Habrá de omitir del grupo a los que
tengan la enfermedad o el efecto en el momento de la determinación del factor de riesgo.
3. Establecimiento de criterios para la definición del factor de riesgo y de la enfermedad o
del efecto.
4. Medición del factor de riesgo en la población que se estudia, tanto en el período inicial
como en forma periódica, ésta última cuando el factor de riesgo es susceptible de variar en
el individuo con el fin de ver la estabilidad o fluctuación de dicho factor.
5. Planteamiento de la manera en que los casos nuevos de la enfermedad en la población
escogida serán detectados a medida que aparecen, es decir, criterios para la determinación
del efecto.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
En este estudio se puede apreciar las siguientes ventajas:
Es el único diseño epidemiológico para determinar la incidencia tanto para el grupo
expuesto y no expuesto
Permite evaluar de forma simultánea diferentes resultados que están relacionados a
una exposición
Evalúa exposiciones poco frecuentes y patologías letales
Por otra parte, se puede señalar las desventajas de este estudio:
Demanda mucha inversión económica y de tiempo
El seguimiento puede ser difícil y si existen pérdidas durante el seguimiento, esto va
a influir en los resultados
Durante mucho tiempo no se obtiene resultados
Es muy susceptible a los sesgos
Es muy susceptible a los sesgos (hechos que alejan a los resultados del estudio de la
realidad)
CLASIFICACIÓN
Según la relación temporal entre el investigador, la investigación y el seguimiento de
la cohorte:
ESTUDIOS DE COHORTE PROSPECTIVOS: Los sujetos seleccionados al inicio no
tienen la enfermedad de interés y estos tienen un seguimiento durante un cierto periodo de
tiempo para observar la frecuencia de la patología en cada uno de los grupos.
ESTUDIOS DE COHORTE RETROSPECTIVOS: Aquí se empieza a reconstruir de la
experiencia basada en el tiempo, para esta depende de la disponibilidad de registros para
establecer exposición y resultado.
Según el reclutamiento de miembros de la cohorte:
CERRADAS O FIJAS: son las que por diseño de estudio no consideran la inclusión de la
población en estudio más allá del periodo de reclutamiento propuesta por los
investigadores.
DINAMICAS: son las que consideran la entrada y la salida de nuevos sujetos de estudio
durante la fase de seguimiento por lo que el número de participantes puede variar a través
del tiempo.
Los participantes entran o salen de la cohorte cuando cumplen criterios de elegibilidad,
incorporando la aportación años persona desde el momento de la inclusión del estudio.
EJEMPLOS DE ESTUDIOS DE COHORTES
1. Estudio Framingham:
El estudio fue diseñado para comprobar las siguientes hipótesis:
La incidencia de AC aumenta con la edad. Se produce antes y con más frecuencia en los
varones. • Las personas con hipertensión desarrollan AC a un ritmo mayor que las que son
normotensas. • El hipercolesterolemia se asocia con un riesgo mayor de AC. • El
tabaquismo y el consumo habitual de alcohol se asocian con una mayor incidencia de AC. •
El aumento de la actividad física se asocia con una disminución del desarrollo de AC. • El
aumento del peso corporal predispone a una persona a desarrollar AC. • Los pacientes con
diabetes mellitus tienen una mayor incidencia de AC.
Estudio de Enfermedades cardiovasculares, se pensó que las características de su población
(algo menos de 30.000 habitantes) serían apropiadas para un estudio de este tipo y
facilitarían el seguimiento de los participantes. Las personas para estudiar eran si tenían
edades entre 30 y 62 años. La justificación para usar este rango de edad fue que es poco
probable que las personas menores de 30 años manifiesten enfermedades cardiovasculares
que se evalúan durante el periodo de seguimiento propuesto de 20 años, Muchas personas
mayores de 62 años ya tienen una enfermedad coronaria establecida, por lo que no
merecería la pena estudiar este grupo de edad. Los investigadores utilizaron una muestra de
5.000 personas. Constaba de 5.127 varones y mujeres de entre 30 y 62 años, sin
enfermedad cardiovascular.
En este estudio se tuvieron en cuenta muchas «exposiciones», como el tabaquismo, la
obesidad, la hipertensión arterial, el hipercolesterolemia, los niveles bajos de actividad
física y otros factores. Los nuevos episodios coronarios se identificaron evaluando a la
poblaci6n del estudio cada 2 años y controlando a diario los ingresos en el único hospital de
Framingham.
2. Incidencia de cáncer de mama y deficiencia de progesterona: El Cáncer de mama es
más frecuente en mujeres que son mayores en el momento de su primer embarazo. La
asociación entre la edad avanzada en el momento del primer embarazo y el mayor riesgo de
Cáncer de mama se relacionan con el hallazgo de que un primer embarazo precoz protege
contra el Cáncer de mama (y, por tanto, esa protecci6n no existe en las mujeres que tienen
un embarazo más tardío o ningún embarazo), o tanto un primer embarazo tardío como el
mayor riesgo de Cáncer de mama se deben a un tercer factor, ¿cómo una anomalía
hormonal Es subyacente? Es difícil disociar estas dos interpretaciones.
En 1978, se realizó un estudio diseñado para determinar cuál de estas dos explicaciones era
probable que fuese la correcta. Los investigadores identificaron una población de mujeres
que eran pacientes de la clínica de infertilidad en los años de 1945 a 1965, debido a que
eran pacientes de esta clínica, todas las mujeres, por definici6n, ternan una edad tardía en el
momento del primer embarazo. los investigadores separaron a las mujeres que tenían una
anomalía hormonal subyacente, como la deficiencia de progesterona (expuestas), de las que
no tenían dicha anomalía hormonal. (no expuestas) que presenta otra causa de infertilidad.
No existiese ninguna diferencia en cuanto a la incidencia de Cáncer de mama entre las
mujeres que tienen una anomalía hormonal y las que no la tienen. Sin embargo, si la
explicaci6n del mayor riesgo de Cáncer de mama es que la anomalía hormonal subyacente
predispone a estas mujeres a desarrollar un Cáncer de mama, sería de esperar encontrar una
mayor incidencia de Cáncer de mama en las mujeres con la anomalía hormonal que en
aquellas sin dicha anomalía. En el estudio se observó que, cuando se consideraba la
aparición de Cáncer de mama para todo el grupo, la incidencia era 1,8 veces mayor en las
mujeres con anomalías hormonales que en aquellas sin tales anomalías, pero el hallazgo no
era significativo desde el punto de vista estadístico.
Sin embargo, cuando la aparición de cáncer de mama se dividía en las categorías de
incidencia pre menopáusica y posmenopáusica, las mujeres con anomalías hormonales
tenían un riesgo 5,4 veces mayor de aparición de cáncer de mama antes de la menopausia;
no se observaron diferencias en cuanto a la aparici6n de cáncer del después de la
menopausia. ¿Qué tipo de diseño de estudio es este? Es evidente que se trata de un diseño
de cohortes, porque compara las personas expuestas y no expuestas.
SELECCIÓN DE LAS COHORTES
Se debe de tener en cuenta lo siguiente:
-Definir los niveles y duración mínima de la exposición
-Criterios de elegibilidad
-Sujetos libres momentáneamente del evento del estudio
En estudios de cohorte se puede contar con más de un grupo de exposición. La decisión de
incluir o excluir a determinados sujetos de la población de estudio dependerá de la
exposición y del resultado que interesa, así como de la medida en que se influye sobre la
heterogeneidad al restringir la admisión a ciertos grupos.
-Se debe considerar los factores por los que el nivel exposición varía con el tiempo:
Variación de tasas
Posibilidad de que los confusores y modificadores cambien en el tiempo
En las exposiciones fijas los factores no cambian a través del tiempo, tal es el caso del sexo
y el lugar de nacimiento, entre otros.
La duración de la exposición refleja un índice de exposición acumulada. El tiempo
transcurrido desde la exposición útil al evento es también referido como latencia y,
finalmente, el tiempo desde el final de la exposición puede reflejar declinación en el riesgo.
Los sujetos no-expuestos:
Deben de ser similares a los expuestos en todos sus aspectos inclusive en la forma de
captación, excepto en que no han estado sometidos a la exposición que se estudia y
presentar riesgo potencial de presentar el evento de estudio y mismas oportunidades que los
expuestos de ser diagnosticados del evento resultado en estudio
Las opciones utilizadas para la conformación de las cohortes varían según la exposición
que es objeto de estudio.
SELECCIÓN DE LAS POBLACIONES DE ESTUDIO
Hay dos formas básicas para establecer los grupos de expuestos y no expuestos:
1. Crear una población de estudio a través de la selección de grupos para la inclusión
en el mismo basándose en si han sido expuestos o no
2. Seleccionar una población definida de que cualquiera de sus miembros se exponga o
antes de identificar sus exposiciones
MEDIDCIÓN DE EVENTO RESULTADO Y SEGUIMIENTO
Los eventos de estudio pueden ser:
Eventos simples o fijos en el tiempo o evento raro (muerte o incidencia de
enfermedad
Eventos múltiples raros (enfermedades recurrentes sintomatología o eventos
fisiológicos).
Modificación de medida eje (función broncopleural en el tiempo. Modificación de
la función pulmonar hacia un aumento o disminución crecimiento.
Marcadores intermedios del evento (cuenta de poliproteínas A y B como
marcadores de predisposición a enfermedad cardiovascular).
Hay que tener en cuenta que el periodo de seguimiento puede abarcar años, meses, semanas
o días dependiendo de la frecuencia del evento estudiado. Hay dos momentos el cual
definen el periodo de seguimiento el examen inicial (medición basal) y el final del
seguimiento. El inicio del seguimiento depende del tipo de cohorte si es cerrado o
dinámico.
Se realizará un seguimiento de la población en estudio hasta que se genere unas
condiciones específicas. 1/ Se manifestará un evento de estudio (en razón de salud o
enfermedad) 2/ cuando alguna de estas dos condiciones se hace relevantes el individuo
estudiado deja de contribuir a la cohorte, pero hay que tener en cuenta que este puede
reingresar si se trata de un evento recurrente o que puede manifestarse varias veces. 3/ los
individuos en estudio fallecen. 4/ los individuos en estudio se pierden durante la realización
del seguimiento. d/ el estudio ha terminado.
El seguimiento dependiendo del evento de interés pueden ser:
ACTIVO: es el cual que se utilizan contactos repetidos por diversos medios nueva
entrevistas y obtención de muestras, cuestionarios auto aplicables o llamadas telefónicas.
PASIVO: es el que se realiza mediante búsqueda sistemática de sistemas de información
en resgistrospreestablecidos (registros de cáncer, hospitalarios registros civiles entre otros.
LAS PERDIDAS DEL SEGUIMIENTO
Pueden deberse principalmente por tres razones:
Abandono del estudio.
Muerte por otra causa diferente al evento de interés.
Perdidas originadas por la terminación temprana del estudio por razones ajenas.
ÁNALISIS ESTADÍSTICO
En primer lugar, el investigador selecciona un grupo de sujetos expuestos y otro grupo de
sujetos no-expuestos y los sigue en el tiempo para comparar la incidencia de algún evento
(incidencia de la enfermedad, o según sea el caso, tasa de muerte de la enfermedad). Se
debe considerar que para poder analizar de forma correcta un estudio de cohorte se
necesitará información sobre la fecha de inicio, fecha en que ocurran los eventos y de
terminación del estudio, así como la información completa de los datos de los sujetos
participantes, la escala de medición y el motivo de terminación del seguimiento (pérdida,
muerte u ocurrencia del evento en estudio.
Medidas de frecuencia
- Incidencia
Es el número de nuevos casos d una enfermedad que ocurre en un tiempo específico, en una
población con riesgo de desarrollar la enfermedad
Incidencia acumulada: Es el riesgo de desarrollar un evento o enfermedad
Medidas de asociación
- Razón de Incidencia Acumulada (RIA): La RIA es una medida de asociación entre el
evento y la exposición. Para calcular la razón de incidencia acumulada se estima la
incidencia del grupo expuesto entre la incidencia del grupo no-expuesto
SESGOS
-Sesgo de información: Es un error que se mantiene en el margen del propio análisis del
estudio que coloca diferencias sistemáticas entres los grupos selectos que pueden o no
carecer de cierta información prudencial para el estudio adecuado, pero en ciertos
escenarios la situación hace que el análisis carezca de validez conforme a un estudio de
cohorte con todos los requisitos mencionados para validación.
Un punto es resaltar es que este sesgo se información usualmente se presenta en el
seguimiento del estudio entre los dos grupos y esto hace menos probable que lleguen a una
conclusión en el menor margen de error, por lo que el estudio de cohorte se coloca con
carencias de información que no permiten aplicar un sustento neto de la situación que
platee el estudio en el cual se enmarca.
- Sesgo de selección: Se da en el mal análisis de los grupos mediante el cual se da una
perdida en el seguimiento creando un mal análisis y una mala veracidad que deja dudas, y
genera un mal estudio de cohortes que hace una aplicación que no contienen los resultados
esperados, afectando tanto las conclusiones internas y externas de la propia investigación
sobre cohortes en el tema que desee investigar.
Cabe resaltar que este sesgo forma parte del sesgo de selección ya que radica en una
incoherente selección de los resultados para el termino de los análisis que genera una
pérdida del resultado general al que se quiera llegar y deja una forma imprecisa que hace
que un margen de error crezca generando inconformidad con el estudio de cohortes. A su
vez, la idea de manipular el estudio, se debe generar a una selección que radique en el
beneficio de esta para su buen sustento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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