INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NÚMERO DE
A3 PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
SERODU
III Nivel
3.1.1 17D02 09 17
APELLIDO PAT ERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

TODA LA INFORMACION ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD T ELÉFONO CÓDIGO FIRMA

2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCION QUIRURGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRURGICAS PROPUESTAS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES QUIRURGICAS

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELEFONO CÓDIGO FIRMA

3 INFORMACION ENTREGADA POR EL ANESTESIOLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTESICAS

NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE
A EL PROFESIONAL ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPOSITOS DEL
TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD

B EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARAN DURANTE
EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

C CONCIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS, PROCEDIMIENTOS, DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS

NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

D CONSIENTO A QUE SE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

E HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA
DE LOS RESULTADOS

F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

G EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)

H HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
CONSIDERE NECESARIO

I DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES

PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORCIONES DELIBERADAS

DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO
LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENT ESCO T ELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
 ESTABLECIMIENTO APELLIDO NOMBRE SEXO (M-F) EDAD No. HISTORIA CLÍNICA

5 - 14 AÑOS
5 - 9 AÑOS 10 - 14 AÑOS
MENOR DE 1AÑO 1- 4 AÑOS NO 15 - 19 AÑOS M AYOR DE 20 AÑOS EM BARAZADA
PROGRAMADO PROGRAM ADO
PROGRAM AD

1 MOTIVO DE LA CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

REGISTRA R SINTOM A S: CRONOLOGÍA , LOCA LIZA CIÓN, CA RA CTERISTICA S, INTENCIDA D, CA USA A P A RENTE, SINTOM A S A SOCIA DOS,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCION, ESA TDO A CTUA L

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

2. 9. ENF.
1. ALERGIA
ALERGIA 3. HEM O CARDIC
ANTIBIÓTICO
ANESTES RRAGIAS 4. VIH / SIDA 5. TUBERCULOSIS 6. ASM A 7.DIABETES 8. HIPERTENSION A 10. OTRO

4 SIGNOS VITALES
PRESION FRECUANCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
PESO TALLA
ARTERIAL CARDIACA min A ºc min

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NÚMERO
3. M AXILAR 4. M AXILAR
1. LABIOS 2. M EJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9.
GLANDULAS 10. ORO FARINGE 11. A.T.M . 12. GANGLIOS
SALIVALES

6 ODONTOGRAMA
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAM IENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍ A ACTUAL

M OVILIDAD M ARCAR (1,2 o 3) Y RECESION: M ARCAR (1,2,3 o 4), SI APLICA

RECESIÓN

MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

VESTIBULAR

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

LINGUAL

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

VESTIBULAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

MOVILIDAD

RECESIÓN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 INDICES CPO - ceo

ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PERIODONTAL
M A L O C LUS IÓ N F LUO R O S IS
C P O T OT AL
D
P LA CA CÁ LCULO GINGIVITIS
PIEZAS DENT ALES 0 - 1- 2 - 3 0 - 1- 2 3 0-1 LEVE ANGLE I LEVE

16 17 55 MODERADA ANGLE II M ODERA DA c e o T OT AL

d
11 21 51 SEVERA ANGLE III SEVERA

26 27 65 9 SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA

36 37 75 rojo SELLANTE NECESARIO PERDIDA (OTRA CAUSA) PRÓTESIS TOTAL

31 41 71 azul SELLANTE REALIZADO ENDODONCIA CORONA

46 47 85 rojo EXTRACION INDICADA PRÓTESIS FIJA azul OBTURADO

TOTALES azul PERDIDA POR CARIES PRÓTESIS REMOVIBLE rojo CARIES

10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPEÚTICO Y EDUCACIONAL
QUIM ICA
BIOMETRIA SA NGUINEA RAYOS - X OT ROS

11 DIAGNOSTICO
P RE = P RESUNTIVO
DEF = DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
CODIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL DE HOJA

12 TRATAMIENTO

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 1 K00.3 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 2 CÓDIGO
FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 3 CÓDIGO
FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 4 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 5 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 6 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 7 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 8 CÓDIGO

FECHA FIRMA
S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 9 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 10 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 11 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 12 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 13 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 14 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 15 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 16 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 17 CÓDIGO

FECHA FIRMA

S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 18 CÓDIGO

FECHA FIRMA
 FIRMA ALUMNO FIRMA
FECHA ACCIONES CLÍNICAS
PACIENTE Nombre Firma TUTOR
 FIRMA ALUMNO FIRMA
FECHA ACCIONES CLÍNICAS
PACIENTE Nombre Firma TUTOR
 UNIVERSIDAD UTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
FICHA COMPLEMENTARIA DE ODONTOPEDIATRÍA UTE
ANALISIS PSICOLÓGICO DEL NIÑO
INDIFERENTE COOPERADOR NERVIOSO OBSERVACIONES


PERFIL DE LOS PADRES 

A N T EC ED EN T ES GI N OC O- OB S T ÉT R I C OS G: ABORTOS PARTO NORMAL CESAREAS 

HÁBITOS NO SI FRECUENCIA ANALISIS DE LA OCLUSIÓN DENTICIÓN DECIDUA/MIXTA

CHUPA DEDO ANOMALÍAS DE LA MORDIDA
ONICOFAGIA MORDIDA NORMAL MORDIDA CRUZADA DER 
MUERDE ESFEROS MORDIDA ABIERTA INCONPETENCIA LABIAL 
RESPIRADOR BUCAL MORDIDA INVERTIDA OVER JET 
BEBE GASEOSAS MORDIDA BIS A BIS OBERBITE 
ALIMENTOS ÁCIDOS MORDIDA PROFUNDA ESPACIO PRIMATE
MX Md
HIGIENE BUCAL NO SI FRECUENCIA MORDIDA CRUZADA IZQ LINEA MEDIA DESVIADA D: I:
PERFIL CONCAVO CONVEXO 
CEPILLADO TIPO FACIAL DENTICIÓN DECIDUA
 PLANO 2°
HILO DENTAL MESOCÉFALO DERECHA IZQUIERDA
MOLAR

ENJUAGUES DOLICOCÉFALO MESIAL 

OTROS MEDIOS? 

BRAQUICÉFALO DISTAL 

QUIEN CEPILLA LOS DIENTES? 

TOPE A TOPE 

CONDICIONES ORALES DENTICIÓN MIXTA/PERMANENTE

MUY BUENA 
CLASE DE CLASE MOLAR CLASE CANINA

BUENA 

ANGLE I II III I II III



REGULAR 
DERECHA 

MALA 
IZQUIERDA 

HISTORIA DE DIETA n° consumo

FECHA DEL DÍA RELATADO: azúcar
DESA YUNO,QUE COM E  

Y/O B EB E
MEDIA MAÑANA  

ALMUERZO  

MEDIA TARDE  

MERIENDA  

OTROS  

TOTAL DE CONSUMOS  
 UNIVERSIDAD UTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNIVERSITARIA

HISTORIA CLÍNICA N:

PLAN DE TRATAMIENTO

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: CI:
GÉNERO: M: [ F: [ FECHA DE NACIMIENTO:
INSTRUCCIÓN: OCUPACIÓN:
T T
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
y y
Cuadrante # 1 Cuadrante # 2
Diente # 51, 11
p p Diente # 61, 21
Diente # 52, 12 e e Diente # 62, 22
Diente # 53, 13 Diente # 63, 23
Diente # 54, 14 a a Diente # 64, 24
Diente # 55, 15 Diente # 65, 25
Diente # 16 q q Diente # 26
Diente # 17 u u Diente # 27
Diente # 18 o o Diente # 28
t
Cuadrante #3 t Cuadrante # 4
Diente # 71, 31 e e Diente # 81, 41
Diente # 72, 32 Diente # 82, 42
Diente # 73, 33 f f Diente # 83, 43
Diente # 74, 34 r r Diente # 84, 44
Diente # 75, 35 o o Diente # 85, 45
Diente # 36 m m Diente # 46
Diente # 37 Diente # 47
Diente # 38 t t Diente # 48
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 Quito,………, …………………, del 2017

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,……………………………………….………………………con cédula de identidad Nº…………………………………………

Representante del Niño (a)………………………………………………………………………………………..…………………….

Declaro para todos los fines legales y éticos pertinentes, que he sido informado(a) sobre los procedimientos y
tratamientos que recibiré/recibirá mi hijo(a), por parte de los señores estudiantes y profesores de la CARRERA DE
ODONTOLOGÍA DE LA UTE.

He sido informado(a) que el tratamiento integral será llevado a cabo por un alumno en proceso de aprendizaje de la
Carrera de Odontología de la UTE y supervisado por un Docente de la misma.

Y AUTORIZO se efectúe los tratamientos clínicos y preventivos planificados, los cuales constan en la Historia
Clínica.

Autorización para tomar fotografías o videos, filmar, grabar o realizar

una entrevista
Autorizo, además a la Universidad Tecnológica Equinoccial Quito / Ecuador y/o los representantes para
que tomen fotografías, cintas de video, películas y grabaciones de sonido de mi persona, o para que
realicen una entrevista conmigo y usen dicho material en cualquier forma para cumplir con sus propósitos.
Yo doy mi consentimiento para que las fotografías, cintas de video, películas, grabaciones de sonido y/o
entrevistas mías puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa o digital en la redes sociales, los
únicos fines y propósitos son de tipo académico.
Todas las fotografías, cintas de video, películas, grabaciones de sonido, entrevistas escritas son propiedad
de la Universidad.

Atentamente,

Firma: __________________________ Firma: _________________________

Firma Representante Alumno Tratante