CONSORCIO UNIVERSITARIO DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR

Módulo III: Respiratorio

Presentación
Presentación 11
Objetivos 22
Evaluación 22
Autores 22

Contenido
Laringitis Aguda 44
Bronquitis Aguda 7
7
Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo (Bronquiolitis) 88
Síndome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 12
12
Neumonía 16
16
Influenza 27
27
Asma Bronquial 36
36
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 55
55
Programa IRA 76
76
Programa ERA 79
79
Terapia Antitabaco 80
80
Espirometría 87
87

Actividades 100

Recursos 104

2
 PRESENTACION
Presentación
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta pediátrica en atención
primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio.
Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus
y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.

Respecto a la mortalidad las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la

población chilena (2009), siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los
tumores malignos, y la neumonía es la sexta causa específica de mortalidad. El 50% de los decesos
por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la neumonía, siendo en Chile la principal
causa de muerte por enfermedades infecciosas y la primera causa específica de muerte en la
población senescente mayor de 80 años.

La mortalidad atribuible al tabaco (según porcentaje de atribución de OMS) en el año 2010 fue de un
17% de todas las muertes, y de un 54,5% de las causas relacionadas al tabaco, o sea evitable.
Además de la mortalidad el tabaco es causa importante de morbilidad por enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad isquémica cardíaca en menores de 65 años y un alto porcentaje de
cánceres.

Las enfermedades respiratorias representan también la tercera causa de mortalidad infantil (2009),
aunque muy inferior a las primeras causas, la mortalidad por las afecciones originadas en el período
perinatal y las malformaciones congénitas. De todos los fallecidos por Infecciones respiratorias altas en
más del 90% de los niños es por neumonía.

Chile ha logrado disminuir las muertes por neumonía, en especial en la población infantil, a través de la
implementación del Programa IRA, entre cuyas iniciativas se cuentan las salas IRA y en el adulto
mayor, a través de las Salas ERA. Estas están ubicadas principalmente en Consultorios de Atención
Primaria y Centros de Salud Familiar y funcionan todo el año con personal especializado para enfrentar
las infecciones respiratorias agudas y tratar a los enfermos crónicos de las patologías respiratorias. A
su vez ayuda al logro la campaña de invierno, que todos los años realiza el Ministerio de Salud y que
tiene como objetivo adecuar la red asistencial, para prevenir y atender a todas las personas que sufren
patologías respiratorias agudas.

Entre las patologías crónicas respiratorias prevalentes se encuentran el asma bronquial, tanto infantil
como adulto, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el adulto.

En el presente módulo revisaremos las principales patologías respiratorias del niño y adulto, cuyo
desarrollo encuentran en contenidos y en recursos.

1
Objetivos

Al término de este programa, se espera que el médico alumno haya:

 Logrado una actitud de involucramiento y compromiso con la mejoría de la calidad de la atención

clínica y capacidad resolutiva de los problemas de salud respiratorios del niño y del adulto en
APS, en el marco de un desempeño con enfoque de medicina familiar, con perspectiva de
equipo y red.

 Reflexionado y rescatado los aprendizajes previos desde una perspectiva de gestión del propio
aprendizaje y mejoramiento continuo de las propias prácticas.

 Desarrollado habilidades para el manejo de información científica relevante que le permita

fundamentar su acción profesional valorando la salud basada en evidencias como una
herramienta que contribuye a la optimización de la calidad de la atención.

 Aplicado protocolos y Guías Clínicas GES existentes en casos clínicos de los problemas de
salud respiratorios del niño y del adulto en Atención Primaria.

 Practicado distintas estrategias comunicacionales y motivacionales, tales como la consejería en

salud, la entrevista motivacional y el uso del Modelo PRECEDE

 Desarrollado habilidades comunicacionales y motivacionales para el cambio de conducta en

pacientes con hábito tabáquico

 Interpretado espirometrías de pacientes en Atención Primaria.

2
Evaluación

Este módulo se evaluará de la siguiente manera:

 Tarea 1 (individual) 15%

 Tarea 2 (grupal) 20%

 Tarea 3 (individual) 15%

 Foro 1 (individual) 20%

 Tarea 4 (grupal) 30%

Autores

Dra. Isabel Segovia

Profesor Asociado
Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Dr. Rodrigo Silva

Instructor Adjunto
Departamento Salud Familiar y Comunitaria
Facultad de Medicina
P. Universidad Católica de Chile

3
 Contenidos
Laringitis Aguda
Definición: Inflamación aguda de la laringe (epiglotis, glotis o subglotis)

Etiología: Generalmente de origen viral (Parainfluenza, Virus respiratorio sincicial, adenovirus e

influenza)

Cuadro Clínico: más frecuente entre 1 y 5 años de edad, inicia con coriza, y se agrega estridor
inspiratorio, disfonía y tos perruna. Es más frecuente en los meses fríos, y de inicio en la noche.

Diagnóstico diferencial: aspiración de cuerpo extraño, epiglotitis, traqueitis bacteriana.

Gravedad:

Escala de Downes

 Grado I Leve: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el
esfuerzo (llanto), ausencia de retracción.

 Grado II Moderado: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo (en reposo), tiraje leve
(retracción, supraesternal o intercostal o subcostal).

 Grado III Severo: Disfonía (tos y voz), gran estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso,
signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo
pulmonar.

 Grado IV Fase de Agotamiento: Disfonía, estridor, tiraje intenso; signos de hipoxemia: palidez,
somnolencia, cianosis; aparente disminución de la dificultad respiratoria.

Escala de Westley modificada (Westley CR et al. Am J Dis Child 1978; 132: 484 – 7)

Estridor: Entrada de aire:

0 = ausente. 0 = normal.
1 = en reposo, audible con estetoscopio. 1 = disminuida, pero audible.
2 = en reposo, audible sin estetoscopio. 2 = muy disminuida, poco audible.

Retracción: Cianosis (SatO2 < 93% con FiO2 0.21):

0 = ausente.
1 = retracción leve. 0 = ausente.
2 = retracción moderada. 4 = con la agitación.
3 = retracción severa. 5 = en reposo.

4
Leve = 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

Signos de hipoxemia:

 Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.

 Palidez intensa y/o cianosis.

 Disminución de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejoría clínica.

 Disminución del estridor y murmullo vesicular a la auscultación.

Síntomas y signos de falla respiratoria inminente:

 Incapacidad de llorar o hablar.

 Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.

 Ausencia de entrada de aire.

 Movimiento paradojal del tórax.

 Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión.

Tratamiento

Grado 1:

 Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos o antiinflamatorios en caso necesario.

 Se puede considerar el uso de Dexametasona 0,15-0,3 mg x kg x 1 vez o Prednisona 2 mg x kg

día x 1 – 3 días

 Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o 3.

Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada.

Grado 2 y 3:

Esto debe hacerse en SAPU o Servicio Urgencia.

 Nebulización (con medicamento específico para ello) adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml x kg
x dosis en 3.5 ml de solución salina. Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina
corriente (1/1000) en dosis de 0.5 ml x kg x dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de
adrenalina en 2 ml de suero fisiológico

5
  Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto Se puede repetir cada 20 minutos por
un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la
primera nebulización.

 Observar durante 2 horas después de la última nebulización por probable efecto rebote

 Corticoides por vía oral preferentemente (evitar mayor agitación del paciente): Dexametasona
0,3-0,6 mg x kg x dosis, o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.

 Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación post

tratamiento.

Grado 3:

 Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado.

6
Bronquitis Aguda (Catarral)
Definición: Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial

Etiología: Generalmente viral (Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus).

Cuadro Clínico: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del
estado general. Ex. pulmonar normal o roncus aislados.

Diagnóstico diferencial: Neumonía, laringotraqueítis, coqueluche

Tratamiento:

 Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación según

tolerancia.

Medicamentos:

 Paracetamol 15 mg/kg/dosis, máximo c/4 horas, en caso de fiebre o malestar

 No usar mucolíticos ni antitusivos.

 Antibióticos (Amoxicilina) y broncodilatadores no son efectivos.

 Kinesiterapia respiratoria: en caso de hipersecreción bronquial.

 Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por más de 48
horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.

Complicaciones:

 Neumonía

 Sobreinfección bacteriana (fiebre x más de 48 hrs.)

7
Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo (Bronquiolitis)
Definición: Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas
de evolución)

Etiología: generalmente de etiología viral (80% virus respiratorio sincicial, Parainfluenza, Adenovirus,
Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma).

Cuadro Clínico: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias
audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de
obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis,
hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos
hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de
hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

Diagnóstico diferencial:

 Neumonía

 Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita, ruidos

cardíacos apagados, ritmo de galope.

 Cuerpo extraño endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de síndrome de penetración.

Gravedad

PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

8
Tratamiento

Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la

temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal
o 38ºC axilar).

Instrucciones a la madre o cuidador al envío a domicilio. Control en 24 horas.

Medicamentos:

1. beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara:

o 2 puff (1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones.
Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación)
c/4- 6 hrs por 7 días, si score < 5.
c/10 mins. x 5 veces (1 hora), si score > 5.

2. Corticoides:
o Si score > 5 después de primera hora con beta2 agonista agregar prednisona 1–2 mg/kg
en dosis única, dosis máxima 40 mg, o corticoide parenteral (hidrocortisona 5-
10mg/kg/dosis ev, metilprednisolona1-2 mg/kg/dosis ev o betametasona).
o Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2
mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al día
siguiente. Usar la prednisona por 5 días.

3. Kinesiterapia respiratoria:
o Lactante con signología de hipersecreción.
o Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a
7.
o Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones,
vibraciones, tos asistida y aspiración.
o Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues pueden agravar el
fenómeno de obstrucción bronquial.

9
Episodio obstructivo leve (Tal: 0 – 5): administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida
(MDI) con aerocámara, 2 "puff" c/ 4-6 horas por 7 días y control según necesidad.

Crisis obstructiva moderada o grave (Tal: > 6): Administrar oxígeno con mascarilla o naricera si
SaO2 ≤ 93%. Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200 ug) cada 10
minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxígeno, nebulización de solución de
salbutamol 0,03 ml x Kg, diluido en suero fisiológico, hasta completar volumen de 4 ml : una
nebulización cada 20 minutos hasta 3 veces.

Si el niño presenta buena respuesta al tratamiento descrito (desapareciendo las sibilancias, polipnea y
tiraje) y se ha descartado alguna complicación, continuar tratamiento en domicilio con salbutamol
aerosol presurizado: 2 "puff" cada 4 o 6 horas por 7 días; control clínico al día siguiente.

Complicaciones

 Neumonía
 Atelectasia
 Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo
 Insuficiencia respiratoria

10
Criterios de derivación a nivel terciario por obstrucción bronquial aguda:

 SBO severo
 SBO moderado que no responde a tratamiento
 Apnea
 Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural).

Traslado: En ambulancia, administrando O2

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Síndome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante
Definición: El Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante del Lactante SBOR se define como la
ocurrencia de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida.

Etiología: Las infecciones virales son el factor gatillante más común de los episodios obstructivos.
También contribuyen la contaminación intradomiciliaria, en especial el tabaquismo familiar y el uso de
tipos de calefacción con combustión impura (leña o a carbón) y las estufas de parafina.

Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes que pueden resultar en un
SBOR:

 Sibilancias transitorias asociado a virus desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias

virales (rinovirus, parainfluenza).

 Asma del lactante.

 SBO secundario: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc.

Cuadro clínico: tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax,
hipersonoridad a la percusión. A menudo se asocia a hipersecreción bronquial. Signos de dificultad
respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia.

Casos más severos: dificultad para alimentarse, cianosis y en < de 3 meses apnea.

Existirían 3 tipos de fenotipos:

12
Diagnóstico diferencial:

Gravedad

El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener presente que incluso
pacientes clasificados como SBOR leve pueden presentar una exacerbación grave.

a. Leve:

 Menos de 1 episodio mensual.

 Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de vida del niño.
 Radiografía de tórax normal.

Este grupo incluye el 90% de los niños con SBOR.

b. Moderado:

 Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más.

 Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalización.
 Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo.

Es el grupo que origina la mayoría de las consultas, lo que corresponde al 10% de los SBOR.

c. Severo

 Sibilancias permanentes.
 Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa,
esfuerzo, dificultad para alimentarse, vómitos.
 Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.
 Cambios en la conformación del torax, Hiperinsuflación torácica

13
Son los pacientes que se atienden en un nivel más complejo, con el especialista, y constituyen el 1%
de los SBOR.

Tratamiento

1. Manejo Medioambiental y apoyo familiar: corrección de los factores ambientales (tabaquismo,

exposición frecuente a infecciones virales)

2. Tratamiento Farmacológico:

a. Broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol), sólo durante los días en que está
sintomático.

b. Uso de corticoides inhalatorios si persiste con signología obstructiva a pesar de corrección de

factores desencadenantes y con un uso regular de beta 2 agonistas.

c. El uso de mucolíticos y descongestionantes no está indicado.

d. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se indican en casos de neumonía agregada,

compromiso ótico o sinusal. No se aconseja el uso de antihistamínico (salvo asociación a rinitis
alérgica) como tampoco de antitusivos.

Según gravedad

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria

 Tratamiento Sintomático: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) más

aerocámara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.

Moderado: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria

 Tratamiento Sintomático: Salbutamol IDM más aerocámara durante las exacerbaciones: 2 puff
cada 4 ó 6 horas durante todo el período sintomático.
 De mantención (antiinflamatorio): Corticoide tópico inhalado en dosis equivalente a 200-400μg
de beclometasona o budesonida

14
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundaria, ya que además es
básico hacer un estudio para descartar causa secundaria (test del sudor para Fibrosis Quística)

Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de información.

 Tratamiento de mantención 24hrs.

o Salbutamol + Bromuro de Ipratropio.
o Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 μg de beclometasona (Cuando
se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si
están disponibles).

3. Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicación en los episodios obstructivos recurrentes,

en los que la hipersecreción bronquial es un factor muy importante. Su indicación es más frecuente en
los lactantes menores y en los pacientes con dificultad en la movilización de secreciones (trastornos
neuromusculares, hipotonía, etc.)

Criterios de derivación al nivel secundario

 Estudio para diagnóstico diferencial

 SBO severo
 SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica

Derivar a especialista, si se dispone, iniciar:

 Bromuro Ipratropio
 Fluticasona/Salmeterol

15
Neumonía

Definición: Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta.

Etiología: Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de

aislar. Para esto es necesario clasificar en grupos de posibles agentes de manera de orientar la terapia.
Algunos factores que pueden orientar a la etiología de neumonía son: edad, momento epidémico,
vacunas previas, radiología y severidad del cuadro clínico.

Etiología bacteriana: cuadro clínico compatible fundamentado en la presencia de leucocitosis, PCR

elevada, procalcitonina, condensación radiológica, presencia de absceso, derrame pleural y neumonía
redonda.

Etiología viral: cuadro clínico compatible con síntomas catarrales de la vía aérea superior asociado a
PCR baja, radiología con infiltrados intersticiales o presencia de hiperinsuflación.

Etiología atípica: corresponde al curso clínico subagudo no atribuible a ninguna de las posibilidades
anteriores en que habitualmente aparecen síntomas constitucionales vagos.

16
 Etiología según edad

Fuente: Guías Clínicas Pontificia Universidad Católica de Chile modificado

17
Fuente: Guía clínica GES IRA

Cuadro Clínico:

Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria y la signología es variable según la
edad:

 Menor de 3 meses o en el prematuro: puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos,
polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
 Lactante: compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción
torácica, aleteo nasal, aumento de la frecuencia respiratoria. Con frecuencia se auscultan
crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias y no los signos clásicos de condensación
pulmonar.
 Preescolar y escolar: puede haber además: puntada de costado, dolor abdominal, vómitos,
escalofríos, expectoración. Se auscultan signos de condensación pulmonar: matidez,
broncofonía, soplo tubario y crepitaciones.
 En escolares y adolescentes sospechar etiología por Mycoplasma si presentan tos persistente,
buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares.
 Adultos: Fiebre con síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor pleurítico y disnea. Los
síntomas respiratorios y no respiratorios son menos frecuentes en los adultos mayores. Un
adulto mayor puede presentar síntomas no específicos como decaimiento o confusión.

El hallazgo físico más frecuente es fiebre, (pero un adulto mayor puede ser afebril), taquipnea,
crepitaciones y solo un 30% presenta signos de condensación. Los signos pulmonares no

18
 permiten realizar el diagnostico de NAC con un alto nivel de certeza, pero la ausencia de signos
clínicos en el examen físico reducen probabilidad de neumonía.

En adultos ni la clínica ni el patrón radiológico son suficientemente sensibles o específicos como

para sugerir una etiología determinada.

Factores de riesgo

Son factores de riesgo asociados a una mayor tasa de neumonía (en orden de Riesgo relativo) en el
adulto:

 Alcoholismo.
 Enfermedades cardiopulmonares: especialmente EPOC y Asma.
 Institucionalización.
 Edad avanzada.
 El hábito de fumar.

Diagnóstico diferencial:

Niños según edad

 Lactante menor: Septicemia y meningititis.

 Preescolar y escolar: Apendicitis agudal.
 Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de
lípidos.
 Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas
(Pneumocystis carinii, TBC y otras).

Adultos:

Si la radiografía de tórax no muestra un infiltrado, considerar:

 Infecciones respiratorias altas como influenza, resfriado común, sinusitis.

 Bronquitis aguda.
 Embolismo pulmonar.
 Neoplasia pulmonar.
 Tuberculosis.
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Si la radiografía de tórax muestra infiltrado, pero el paciente no responde al tratamiento, considerar:

 Tuberculosis Activa.
 Imágenes secuelares.
 Infarto pulmonar.
 Edema pulmonar.

19
  Bronquiectasia.
 Cáncer pulmonar.
 Bronquitis.
 Fibrosis Pulmonar.

Gravedad

Recomendaciones de Umbral de Taquipnea en Neumonía infantil según edad de OMS

Nota: la taquipnea podría no presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros signos de descompensación
respiratoria (OMS, 1999, Recomendación D)

En el adulto existen factores pronósticos pre-existentes y factores relacionado con el cuadro clínico para neumonía
que se asocian en forma significativa con la mortalidad. Los factores pre-existentes deben ser considerados en
conjunto con los factores de gravedad relacionado con el cuadro clínico.

Factores pre-existentes

 Sexo masculino.
 Alcoholismo.
 Presencia de co-morbilidad como: neoplasia activa, DM, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia
cardiaca, hepática y renal, AVE con secuela neurológica, desnutrición clínicamente evidente.
 Edad > 65 años: a mayor edad, el criterio aumenta de importancia. Edad > 70 años es un factor de riesgo de
muerte.
 Red de apoyo social que no permita su control ni tratamiento adecuado.

Factores de gravedad relacionado con el Cuadro Clínico

 Criterios clínicos:
o Ritmo respiratoria elevado: > 30/min, es indicación de enfermedad grave.
o Confusión mental o otras alteraciones de conciencia (implicancias por la posibilidad de terapia oral,
riesgo social, balance hidroelectrolítico).
o Hipotermia.
o Presión Arterial sistólica < 90mmHg o diastólica < 60mmHg.

20
  Criterios de Laboratorio
o Bacteremia.
o Leucopenia < 4000 o Leucocitosis > 2000.
o Urea elevada > 30mg/dl o 7 mmol/l.
o Imágenes radiológicas con infiltrados pulmonares multi-lobulares.
o SaO2 < 92%.

CURB 65 es una nemotecnia que ayuda a recordar los criterios de manejo de la NAC.

C: Confusión mental.
U: Urea > 30 mg/dl o 7 mmol/l.
R: Frecuencia Respiratoria > 30/min.
B: Presión Arterial (BP) sistólica < 90mmHg o diastólica < 60mmHg.
65: Edad > 65 años.

Laboratorio

Radiografía de tórax (AP y lateral) para comprobación de extensión de compromiso.

Neumonia Típica

21
Neumonia Atípica

Exámenes Complementarios Sugeridos en adultos para ser evaluados en control de las 48 horas

 Hemograma y VHS
 Urea o Nitrógeno ureico
 Glicemia

Ante sospecha de neumonía viral (evaluar según momento epidemiológico) búsqueda etiológica en
aspirado nasofaríngeo:

 Detección rápida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
 Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS, Influenza A-B,
parainfluenza 1, 2 y 3 y ADV. Muestra en tubo MTA.

Ante sospecha de neumonía bacteriana (clásica) búsqueda etiológica:

 Hemocultivo (neumonía grave o inmunocomprometido)

 Exámenes generales cuando se tiene diagnóstico radiológico no se recomiendan.

Ante sospecha de neumonía atípica búsqueda etiológica:

 IFD para Bordetella pertussis.

 Serología es de utilidad ante la sospecha clínica de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis y Chlamydia pneumoniae. Considere la latencia variable para su positividad.
 Nuevas técnicas como PCR en tiempo real (RT-PCR) para metaneumovirus, Bordetella
pertussis y otros agentes.

22
Tratamiento

Niños:

TODO NIÑO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE (riesgo de apnea y paro

cardiorrespiratorio)

En los pacientes de 3 meses o más la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica.

Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según
tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:

 Control de temperatura: Paracetamol, 15 mg x kg x dosis, cada 6-8 hrs o Ibuprofeno 10

mg x kg x dosis en caso de fiebre o malestar. Si es necesario, puede agregarse medidas
físicas (baño o compresas tibias).
 Broncodilatadores según guía, en caso de obstrucción bronquial.
 En atención primaria, dada la dificultad de establecer el diagnóstico etiológico, viral o
bacteriano, considerar las recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia.
o Amoxicilina 100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 u 12 horas, por 7 días, máximo 1 g
cada 12 horas.
En caso de vómitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000
U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la
vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.
o Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia:
 Claritromicina 15 mg x kg día cada 12 horas por 14 días o
 Azitromicina 10 mg x kg día en una dosis diaria, separada de los alimentos,
por 5 días.
 Eritromicina 50 mg x kg día dividido en 4 dosis, por 14 días. Si no se dispone
de un macrólido de acción prolongada.
Debemos destacar que la nueva Guía Ges 2013, destaca de primera
elección el uso de Azitromicina, medicamento que no está disponible en
APS

Seguimiento:

Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso
sensorial, aspecto tóxico, aumento de la polipnea y la retracción.

23
Adultos:
Flujograma en Adultos

Medidas generales

 Reposo domiciliario durante el periodo de tratamiento antibiótico.

 Sentarse regularmente, realizar inspiraciones profundas, movilizarse precozmente.
 Hidratación oral adecuada.
 Evitar alcohol, cigarillos e irritantes gástricos.
 Controlar su temperatura
 Citación a control en 48 horas.

24
Se deben considerar suplementos nutricionales si la enfermedad es prolongada. El dolor pleurítico
puede ser manejado con paracetamol.

Terapia Antimicrobiana

Recomendada para las primeras 48 horas:

 Iniciar terapia antimicrobiana vía oral para los primeros 2 días.

o Amoxicilina 1g cada 8 horas o
o Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico125 mg cada 12 horas

(Nivel de evidencia III Recomendación B)

 En pacientes alérgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 días.
o Claritromicina 500 mg c/12 horas o
o Azitromicina 500 mg al día

(Nivel de evidencia I Recomendación A)

 En paciente portador de enfermedad respiratoria crónica preferir la asociación de

Amoxicilina más ácido clavulánico

(Nivel de evidencia I Recomendación A)

Seguimiento y Evaluación Clínica:

Control Médico a las 48 horas de realizado el Diagnóstico de NAC

 Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.

 Evaluar hoja de registro de temperatura
 Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
 Analizar la radiografía de tórax inicial.
 Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
 Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta
terapéutica.

Indicar hospitalización durante el tratamiento en caso de:

 Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general

 Saturación de oxígeno menor de 90%
 Aparición de nuevos síntomas o signos
 Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
 Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografía
de tórax
 Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones

25
  Enfermedad respiratoria crónica.

Indicar Terapia Kinésica:

 Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones

 Enfermedad respiratoria crónica.

Si la evolución y respuesta clínica es satisfactoria se debe indicar completar el tratamiento

antimicrobiano por 7 días.

Se debe programar y asegurar un segundo control médico al 7° día de realizado el diagnóstico de NAC,
para evaluar respuesta clínica y definir regreso a las actividades habituales.

Medidas de prevención:

Vacuna contra Virus Influenza.

 Recomendada anualmente para los adultos de 65 años y más (Nivel de evidencia I

Recomendación A)

Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.

 Está indicada en adultos mayores de 65 años. La vacunación para este grupo está
incluida en el programa nacional de inmunización. (Nivel de evidencia III
Recomendación C)
 Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento
ambulatorio (Nivel de evidencia III Recomendación C)

Complicaciones
Niños

 Derrame pleural
 Neumotórax
 Derrame pericárdico
 Miocarditis
 Septicemia

Adultos

 Derrame pleural en 36-57% de los pacientes hospitalizados con NAC. Aunque la NAC
normalmente no produce complicaciones crónicas o secuelas, el derrame pleural puede persistir
hasta 2 meses post infección.
 Insuficiencia Respiratoria.

26
Influenza

Definición: La influenza (comúnmente llamada gripe) es una enfermedad respiratoria

contagiosa causada por los virus de la Influenza. Puede provocar enfermedades que van
desde cuadros leves a graves y a veces complicaciones que ponen en peligro la vida.

Etiología:

 Virus influenza A
 Virus Influenza B
 Virus Influenza C
 Thogotovirus

En el virus de influenza A, se distinguen 4 subtipos. Hay 15 subtipos de Hemaglutinina (H1-

H15) y 9 de Neuraminidasa (N1-N9).

Los subtipos de Influenza A que se han identificado responsables de las pandemias son:

 H1 N1
 H2 N2

Cuadro clínico: se inicia de manera súbita y se presenta habitualmente con los siguientes
síntomas:

 Fiebre alta
 Tos seca
 Mialgias
 Odinofagia
 Cefalea
 Cansancio o debilidad (pueden llegar a ser extremos)
 Rinorrea
 Diarrea y vómitos (más frecuente en los niños).

En general los síntomas que son comunes a todos los grupos de edad son mialgias, anorexia
y cefalea.

Estos síntomas se conocen generalmente como "síntomas de la gripe o influenza". Hay

muchas otras enfermedades, entre ellas el resfriado, que pueden dar síntomas similares.

Al examen físico, se encuentra un paciente aspecto decaído, con rubicundez facial,

conjuntivas y mucosas hiperémicas y rinorrea serosa.

Diagnóstico diferencial: es principalmente con el resfriado común.

27
Diferencia entre un resfriado y la influenza

Tanto la influenza como el resfriado común son enfermedades respiratorias causadas por virus.
Como el resfrío y la influenza tienen síntomas similares, puede ser difícil diferenciarlas.

En general, la influenza es una enfermedad más seria que el resfriado común, y los síntomas
como fiebre, los dolores musculares, el cansancio y la tos seca son más propios de la influenza.

Los resfriados son generalmente más leves que la influenza. Las personas con resfriados tienen
una mayor probabilidad de tener secreción nasal de aspecto claro y o congestión nasal. Los
resfriados, por lo general, no provocan graves problemas de salud y no requieren hospitalización.

Gravedad:

Los grupos de riesgo de complicaciones corresponden a:

 Niños entre 6 y 23 meses de edad*

 Personas de 65 años de edad o mayores
 Personas de cualquier edad con enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades
cardíacas o pulmonares, asma, diabetes e infección por VIH y toda enfermedad que
disminuya las defensas)
 Mujeres embarazadas

Estos pacientes de alto riesgo de complicaciones asociadas a la influenza deben consultar

precozmente al médico.

Se debe indicar la hospitalización a todo paciente niño que cumpla con la definición de caso
sospechoso o confirmado y que presenta alguno de los siguientes criterios de gravedad:

 Hipoxemia: saturación de O2 < 93% respirando aire ambiental

 Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes)
 Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
 Compromiso hemodinámico
 Consulta repetida por deterioro clínico

Se debe indicar hospitalización a todo paciente adulto que cumpla con la definición de caso
sospechoso o confirmado y que presenta alguno de los siguientes criterios de gravedad:

 Taquipnea: FR > 26 x minuto

 Hipotensión: PAS < 90 mmHg
 Disnea
 Cianosis
 Hipoxemia: saturación de O2 < 90% por oxímetro de pulso, respirando aire ambiental

28
  Consulta repetida por deterioro clínico

Laboratorio:

La Confirmación etiológica se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF).

una IF negativa NO descarta influenza.

Tratamiento:

Medidas generales para Niños y adultos:

 Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general.

 Cubrir la boca y nariz con pañuelo desechable al toser
 Hidratación adecuada
 Antipiréticos para el manejo de la fiebre,
o El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 15 años.
 Reposo domiciliario según criterio médico
 Educar para consultar precozmente ante agravamiento de síntomas

Manejo en Niños (< 15 años)

Tratamiento antiviral

Se recomienda la indicación de tratamiento antiviral a aquellos niños que presenten alguna

condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, y cuyo cuadro clínico
corresponda a la definición de caso sospechoso o confirmado de influenza.

* En niño o niña entre 2 y 5 años sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicación de

antiviral deberá realizarse de acuerdo a la evaluación clínica y seguimiento de cada caso.

Se recomienda iniciar su administración antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas para lograr
la disminución de su duración. El efecto se ha demostrado mínimo si es más tardío, pero él es tanto
mayor cuanto más precoz es su inicio. A su vez todo niño hospitalizado por IRAG por Influenza o ETI
debe recibir tratamiento antiviral lo antes posible.

Oseltamivir: Es el tratamiento de elección en los niños que lo requieren, la dosificación debe ser
ajustada según peso.

29
Contraindicaciones: Está contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al
oseltamivir.

Manejo en Adultos (15 años o más)

Tratamiento antiviral

Pacientes adultos que presenten alguna condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave
(Cuadro), y cuyo cuadro clínico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza.

Riego enfermedad respiratoria aguda grave:

Se recomienda iniciar su administración antes de 48 hrs. desde la aparición de los síntomas. El efecto
se ha demostrado mínimo si es más tardío, pero es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio. A su
vez todo adulto hospitalizado por IRA grave por Influenza o ETI debe recibir tratamiento antiviral lo
antes posible.

La mayoría de las personas en buen estado de salud se recuperan de la influenza sin complicaciones.

Otras medidas (hábitos de salud) para ayudarle a prevenir el contagio de enfermedades

respiratorias como la influenza:

 Evite acercarse a personas que están enfermas.

 Cuando esté enfermo, evite exponerse a otras personas para protegerlas y evitar que se
enfermen también.
 Quédese en casa si es posible, evite que los niños enfermos asistan a la escuela o a lugares
públicos. Ayudará a evitar que otros se enfermen también.
 Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo cuando tosa o estornude. Puede evitar que quienes
estén cerca de usted se enfermen.
 Lavarse las manos frecuentemente ayudará a protegerse de los gérmenes.
 Con frecuencia, los gérmenes entran en otra persona cuando ésta toca algo contaminado y
luego se toca los ojos, nariz o boca.

30
 Flujograma

Manejo Clínico en niños

31
 Flujograma

Manejo Clínico en adultos

Fuente: Guía Clínica Influenza 2013 Minsal

Drogas antivirales

Tratamiento específico con antivirales de manera ambulatoria para adultos y niños con antecedentes
que aumenten el riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave. A su vez el tratamiento con antivirales
se recomienda a todo paciente hospitalizado por ETI o por influenza.

32
1. Oseltamivir

Dosificación niños:

Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 año

* Dosificación de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis cada 12 horas por 5 días

Dosificación de oseltamivir para tratamiento en niños y adultos

* Dosificación en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla de menores de 1 año si

corresponde.

Dosificación adultos: 75 mg. cada 12 horas por 5 días*

* Requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en hemodiálisis

2. Zanamivir:

Es una alternativa para el tratamiento la infección por virus influenza en niños y adultos que presenten
intolerancia a oseltamivir. Su uso está aprobado por el Instituto de Salud Pública (ISP) para el
tratamiento en mayores de 7 años. Se encuentra disponible en la presentación en inhalatorio.

Dosificación para 7 o más años y adultos: 2 inhalaciones cada 12 hrs. por 5 días. (5mg. cada 12 hrs.
por 5 días)

33
Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso más reportado es el
broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con:

 Hiperreactividad bronquial
 Asma
 Enfermedad bronquial obstructiva crónica
 y en menores de 7 años

Hospitalización:

Se deben hospitalizar los niños y adultos que presentan criterios de gravedad.

Manejo de contactos

Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un
paciente con sospecha o confirmación de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clínico
directo con el caso.

Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 m. por un tiempo de exposición mayor a

15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmación de Influenz (espacio laboral, escuela,
albergues, regimientos, navíos y otros).

Indicaciones de Quimioprofilaxis

Se recomienda el uso de quimioprofilaxis en contactos que presenten las siguientes condiciones de

riesgo:

 Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un
paciente
sospechoso o confirmado con influenza.
 Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo
el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
 Personal de Salud No vacunado que: Haya realizado atención clínica directa o administrativa
a menos de un metro y por más de 15 minutos de un paciente sospechoso o confirmado con
influenza, sin utilizar barrera de protección.

Antivirales para quimioprofilaxis

Para utilizar en quimioprofilaxis está disponible tanto oseltamivir como zanamivir. Ambos pueden ser
utilizados en embarazadas de cualquier edad gestacional evaluando beneficio versus riesgo.

Oseltamivir: es la primera alternativa para quimioprofilaxis. Las contraindicaciones para el uso es la

hipersensibilidad conocida a Oseltamivir.

34
Dosificación en quimioprofilaxis:

Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 año

** En menores de tres meses su uso no está recomendado, salvo situación crítica: Paciente hospitalizado por
compromiso respiratorio bajo o con patología asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza

Dosificación de oseltamivir para tratamiento en niños y adultos

* Dosificación en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla de menores de 1 año si

corresponde.

Zanamivir: Es una alternativa para la quimioprofilaxis en mayores de 5 años y que presenten

intolerancia o contraindicaciones al oseltamivir. Su uso está aprobado por el Instituto de Salud Pública
(ISP) para quimioprofilaxis en mayores de 5 años39. Las contraindicaciones para el uso en
quimioprofilaxis son: Niños menores de 5 años, Hiperreactividad bronquial, Asma, Enfermedad
bronquial obstructiva crónica.

Dosificación para Adultos y Niños mayores de 5 años: 2 inhalaciones cada 24 hrs. por 10 días
(5mg. /día por 10 días).

Complicaciones de la Influenza:

 Neumonía bacteriana
 Deshidratación
 Empeoramiento de enfermedades crónicas ( como insuficiencia cardíaca congestiva, el asma y
la diabetes
 En los niños pueden haber sinusitis e infección de oídos.

35
Asma Bronquial

Definición: Inflamación crónica de las vías aéreas, asociada a hiperreactividad bronquial con
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos episodios se
presentan generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, reversible
en forma espontánea o con tratamiento

De esta definición de Asma es importante destacar:

1. Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea

2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible
3. Existe hiperreactividad bronquial

En la actualidad, existe suficiente evidencia que sustenta la aparición de la enfermedad en

forma precoz en la vida, lo que justifica plenamente utilizar su denominación como tal en
niños de cualquier edad, teniendo en cuenta diagnósticos alternativos, así como en adultos.

En relación a los menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil de confirmar por lo que
suele utilizarse el concepto de Síndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en
el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la guía clínica de Infección Respiratoria
Aguda del MINSAL.

Etiología:

El Asma Bronquial tiene un factor hereditario poligénico, como un factor de riesgo no

modificable, así como diversos agentes ambientales incorporados a la vida cotidiana que han
aumentado las diferentes enfermedades atópicas (infecciones virales, alérgenos, humo de
tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros).

Cuadro clínico: se basa en la clínica.

Los síntomas principales que permiten sospechar asma son:

 Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.

 Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo.
 Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
 Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

Estos síntomas, sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma episódica,
espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes. Se caracterizan por tener
variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al despertar.

El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta
de respuesta no lo excluye.

36
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal
de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

La sospecha fundada de asma en el adulto se basa en la presencia de antecedentes, signos y

síntomas clínicos como:

 Historia de asma en la infancia.

 Historia de sibilancias recurrentes.
 Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes.
 Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.
 Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD.
 Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.
 Antecedentes familiares de asma bronquial.
 Antecedentes de enfermedades atópicas.

La cronicidad de los síntomas es un elemento indispensable en el diagnóstico, siendo mayor

la probabilidad de enfermedad cuanto mayor es el número de antecedentes presentes.

El examen físico en los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con
pérdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias,
espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación
pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad.

En las exacerbaciones graves en niños puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo
nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia
variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Además pueden encontrarse signos de dermatitis atópica y de rinitis alérgica.

Por lo tanto el diagnóstico es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:

 Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas

episódicos de obstrucción al flujo aéreo.
 Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los
broncodilatadores.
 Exclusión de otros diagnósticos

37
Diagnóstico diferencial

Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma infantil.

Es importante reconsiderar el diagnóstico de asma y ampliar el diagnóstico diferencial frente a un

fracaso a tratamiento adecuado.

En adultos, el diagnóstico diferencial se debe hacer fundamentalmente frente a otras enfermedades

que causan disnea o tos crónica como:

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

 Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, valvulopatías.
 Tromboembolismo pulmonar
 Bronquiectasias, bronquitis eosinofílica, fibrosis quística
 Enfermedad pulmonar intersticial difusa
 Manifestaciones atípicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofágico.
 Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea, como tumores broncopulmonares,
laríngeos o traqueales, cuerpos extraños u otros.
 Traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales.
 Disnea psicógena

38
  Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

Luego de los necesarios procedimientos clínicos para proceder al diagnóstico diferencial, resulta
pertinente la definición de un laboratorio mínimo para objetivar la enfermedad, vigilar su desarrollo,
emitir un pronóstico y definir el tratamiento más apropiado.

Laboratorio

 Espirometría. Es un procedimiento de bajo costo y complejidad, con una alta especificidad pero
baja sensibilidad, dada la multiplicidad de afecciones que cursan con obstrucción bronquial. Los
parámetros más importantes que deben determinarse son: capacidad vital forzada (CVF),
volumen espiratorio forzado (VEF1), la relación de VEF1/CVF y flujo espiratorio forzado entre el
25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). Para cada parámetro de función
pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho.

Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido,
FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

La severidad de la obstrucción bronquial en el niño se clasifica principalmente de acuerdo al valor de

VEF1, en Grado de alteración obstructiva

LIN = límite inferior normal, (percentil 5)

Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.

En el adulto, dada la variabilidad de la presentación clínica, no se ha logrado una clasificación que

ayude a reconocer los pacientes con asma de mayor severidad.

La repuesta broncodilatadora se evalúa aplicando 400 ug (4 puff) de salbutamol en inhalador de dosis

medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometría 15 minutos
después.

Un aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta
broncodilatadora positiva y apoya el diagnóstico de asma. Respecto a FEF 25-75%, el cambio con
broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin
modificación de la CVF (Evidencia 4C).

39
  Flujo Espiratorio Máximo. Procedimiento de fácil acceso y manipulación, que permite tanto el
seguimiento del FEM como el de los síntomas de asma, bien enseñados y seguidos por el
paciente, son igualmente efectivos (Evidencia 2B), y son útiles para el automanejo del asma
(Evidencia 1A), no para el diagnóstico ni la medición de severidad.
 Pruebas de provocación bronquial. Particularmente el Test de Metacolina, que permite
dimensionar el grado de hiperreactividad de la vía aérea del paciente asmático, habitualmente
asociado al grado de inflamación de la misma.

En un año, un cambio ≥ 15% respecto a su valor teórico previo, en VEF1 y CVF puede considerarse
significativo.

La presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales permiten confirmar la presencia de asma
(Recomendación B):

1. Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de
salbutamol (200 µg).
2. Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.),
después de la inhalación de 4 puff de salbutamol.
3. En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo
Espiratorio Forzado (“PEF”). Si éste es menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo
normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico.
4. PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la
inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con
prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol.
5. Sospecha clínica convenientemente fundamentada (con espirometría o PEF normal), que mejora
objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador.
o Estudio inmunológico (Test Cutáneo, IgE plasmática y eosinófilos en secreciones
respiratorias), conducente a determinar la importancia del componente atópico del
cuadro asmático y, eventualmente, permitir la identificación de algún alergeno específico
susceptible de ser sometido a inmunoterapia o al menos ser evitado por el paciente.

Estudio de Imágenes, innecesario para el diagnóstico, pero útil para vigilar eventuales
complicaciones, se utiliza en niños con enfermedad severa, o para descartar otras causas de la
sintomatología respiratoria.

40
Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las manifestaciones clínicas y
mantenerlo en el tiempo. El control del asma se puede dividir en dos componentes:

 Control actual, que se refiere a los síntomas, nivel o limitación de actividad, terapia de rescate y
función pulmonar
 Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y en
forma muy importante la declinación de la función pulmonar.

En la tabla se muestra la clasificación del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por GINA
que se basa en las características clínicas y de función pulmonar

Tabla del tipo de asma según nivel de control

La severidad es la actividad propia de la enfermedad, se evalúa el estado de base y también incorpora

la intensidad de tratamiento requerido para lograr un buen control. La severidad no es sinónimo de
control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves, pero una
vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es así como las principales guías de tratamiento
de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuación del tratamiento en base al grado de control
de la enfermedad.

El objetivo del tratamiento en el niño es lograr y mantener el control clínico: síntomas mínimos o
ausentes con buena calidad de vida.

En el adulto los objetivos son similares:

 Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.

41
  Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
 Sin limitación en las actividades de su vida habitual.
 No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por
semana) o no los necesita.
 El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

El manejo del control del asma en un paciente incluye:

 Desarrollar la relación médico-paciente

 Identificar y reducir factores de exposición
 Diagnosticar, tratar y monitorear el asma
 Manejo de las exacerbaciones

El tratamiento se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados en el manejo de cada
paciente:

 Educación y autocuidado
 Control de factores agravantes
 Farmacoterapia
 Manejo de las exacerbaciones

Educación y autocuidado

La educación del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma en el niño
(Evidencia 1A). Se debe iniciar el proceso educativo desde el diagnóstico y continuarse durante toda la
evolución de la enfermedad (Evidencia 1B). Además, se requiere un trabajo interdisciplinario del equipo
de salud que interactúa con el paciente y su familia (Evidencia 1B).

El uso de un plan de acción escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al

tratamiento con su favorable impacto (Evidencia 1B).

Los objetivos de la educación son:

 Desarrollar habilidades de autocuidado

 Mejorar el cumplimiento del tratamiento
 Lograr el control de la enfermedad
 Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

El plan de acción escrito en base a síntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio
máximo. Además, permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia (Evidencia 1A).

Algunos estudios han demostrado que los niños prefieren la auto-evaluación basada en síntomas sobre
el uso del flujómetro.

42
En el adulto la educación debe incluir la posible evolución de la enfermedad, sus posibles
complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia
personal a las indicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores y entregarle un plan
escrito del tratamiento, y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermedad.

Control de factores agravantes

El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de la

obstrucción y el control adecuado del asma.

Evitar humo de tabaco, alérgenos (ácaro), irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en
el tratamiento de pacientes con asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos
pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su beneficio clínico aún es motivo de controversias,
pero su relación costo-beneficio las hace recomendables.

El control de los factores agravantes es especialmente importante en el adulto.

Farmacoterapia

Considerando los antecedentes respecto a la etiopatogenia del Asma Bronquial, el control de la

inflamación y el manejo del espasmo bronquial constituyen los ejes que orientan los objetivos del
tratamiento, estableciendo además que por su calidad de enfermedad crónica, no es posible proponer
objetivos de mejoría.

Ambos fenómenos ameritan de una adecuada vigilancia, control y manejo de las condiciones
ambientales y de otras entidades mórbidas que pudiesen contribuir a la provocación de los eventos
críticos. Del mismo modo, la observación de una adecuada técnica inhalatoria, permite garantizar un
buen éxito del tratamiento indicado, toda vez que existe probada evidencia respecto a la eficacia de la
vía inhalatoria, mediante aerosoles de dosis medida, en la administración de antiinflamatorios y
broncodilatadores.

Para el control de la inflamación está ampliamente demostrada la utilidad de los corticoides, a través de
presentaciones de uso tópico y sistémico, así como para el manejo de la obstrucción bronquial lo han
hecho los broncodilatadores ß2 agonistas de uso tópico. No obstante y además, eventualmente
pudiesen prestar utilidad los antagonistas de los mediadores de la inflamación (antileucotrienos y
antagonistas H1), así como el uso de anticolinérgicos, para el control de la inflamación y de la
obstrucción bronquiales, respectivamente, decisión que habitualmente toma el especialista
broncopulmonar, especialmente con los pacientes portadores de cuadros persistentes moderados y
severos. Es importante destacar que no hay ningún estudio que demuestre que el uso de los fármacos
antileucotrienos (Montelukast), sea superior a los corticoides inhalatorios.Consideración especial tiene
la observación de un adecuado diagnóstico y control de entidades concomitantes como la Rinitis
atópica u otras anomalías funcionales o estructurales de la vía aérea superior.

La tabla señala los Antiinflamatorios tópicos disponibles y de probada eficacia en el control de la

inflamación de la vía aérea, adquiriendo el carácter de fármacos controladores o de prevención. Se

43
recomienda su administración hasta 2 puff 2 veces al día y en los controles periódicos de los pacientes,
establecer el mínimo necesario para el control de su enfermedad.

Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios

Salvo el asma intermitente, cuya terapia es esencialmente sintomática basada en el uso de

broncodilatadores de acción corta (Salbutamol), la terapia del asma del adulto debe centrarse
fundamentalmente en el control de los factores agravantes, en la medida que ello sea posible, y en el
uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenómeno inflamatorio que afecta a la vía aérea,
recurriendo a los broncodilatadores sólo en los casos que los síntomas lo requieran (Recomendación
A). Esta medicación, debe ser utilizada en las dosificaciones necesarias para mantener el asma bajo
control, evitando las exacerbaciones y con la menor frecuencia posible de efectos colaterales
indeseables. No es infrecuente que en los casos moderados a severos deba recurrirse a la terapia
combinada de más de un fármaco (Recomendación A).

Considerando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia básica actual de elección
del paciente asmático persistente la constituye el uso de corticoesteroides inhalados. Ellos han
demostrado ser capaces de cumplir todas las metas terapéuticas de esta enfermedad (Recomendación
A). Sus reducidos efectos adversos en el adulto, permiten su uso incluso en asmáticos con
comorbilidades importantes. El fármaco de referencia básico es la Beclometasona, considerando el uso
de otros en su dosificación equivalente.

No se ha demostrado que una dosificación más frecuente que 2 veces al día, ofrezca beneficios
objetivos adicionales en el control de la enfermedad.

Una vez obtenido el control satisfactorio de la enfermedad, se debe intentar reducir la dosificación a la
menor dosis que logre mantener la meta lograda. No hay información definitiva sobre la forma de
reducción de la dosis basal, aconsejándose reducciones cada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis
original.

En adultos, dosis hasta 800 ug al día son razonablemente seguras, a excepción de efectos colaterales
como la candidiasis bucal y disfonía, los que pueden aparecer incluso con dosis aún menores.

44
En relación a los Broncodilatadores, fármacos de extraordinaria utilidad para el manejo de los síntomas
de la obstrucción bronquial, la tabla siguiente describe las diferentes velocidades y duración de su
acción terapéutica.

Broncodilatadores y su acción

De los broncodilatadores mencionados, el Salbutamol se ha constituido como la terapia sintomática de

elección y se ha recomendado su administración según demanda (2 puff cada 4, 6 u 8 hrs). Su
frecuencia de uso está directamente asociada al control de la enfermedad y por lo mismo, su utilización
muy frecuente es evidente indicador de un inadecuado control de la enfermedad.

Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores (controlan inflamación) y
aliviadores (broncodilatadores).

Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores según
necesidad del paciente para revertir la broncoconstricción y aliviar síntomas.

De acuerdo con la clasificación definida por el nivel de control de la enfermedad, se ha establecido el

siguiente flujograma para decidir la utilización de las alternativas terapéuticas más recomendadas
(corticoides y ß2 agonistas inhalatorios), reduciendo o aumentando su dosis y/o frecuencia de
administración, proporcionalmente a la disminución o aumento de los síntomas y deterioro de la función
respiratoria.

Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente según grado de control y otorgar tratamiento
escalonado con diferentes opciones terapéuticas en 5 pasos.

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

45
Los pasos señalados, corresponden a la sucesión escalonada de recomendaciones terapéuticas para
mejorar el control del Asma, que van desde el uso exclusivo de ß2 agonistas según necesidad (PRN),
hasta el uso de asociaciones de corticoides sistémicos e inhalatorios, con ß2 agonistas a dosis
progresivas.

Paso 1

Medicación de rescate

Un broncodilatador ß2-agonista inhalado de acción corta es lo recomendado como tratamiento de

rescate (Evidencia 1A).

 Salbutamol 2 puffs según necesidad

 Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol está contraindicado.

No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de ß 2 agonistas diarios es un aviso de deterioro

del control de asma e indica la necesidad rápida de cambio de tratamiento.

Asma parcialmente controlada o no controlada: Se debe combinar el tratamiento aliviador de

síntomas (broncodilatadores) más medicamentos para el control de la inflamación. No olvidar los
factores desencadenantes

Paso 2

Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol más de 3 veces a la semana y/o exacerbación en
los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos.

El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial
para pacientes de todas las edades (Evidencia 1A) El uso de antileucotrienos (Evidencia 1A) constituye
una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Asma persiste sin control después de 2-3 meses: Revisar detalladamente si:

 Cumple el tratamiento según indicaciones usando una técnica y aerocámara adecuada

 Se han cumplido las indicaciones de control ambiental
 Es posible derivarlo a un especialista

Paso 3

 Para niños mayores de 4 años, combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis

baja/moderada más ß2-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con
ambos medicamentos (Evidencia 1A)

El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa (Evidencia

1A).

46
El uso de antileucotrienos es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados
(Evidencia 1A).

Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.

 Para niños menores de 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado (Evidencia
1A). Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado un
antileucotrieno con beneficio clínico menor (Evidencia 1A). Si cualquiera de estas alternativas no
demuestra ser efectiva pase al paso siguiente

ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AÑOS

Paso 4

Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asociándolo a un LABA o en menores de 4 años

esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno.

Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con
mayor frecuencia.

Derivar al especialista

Paso 5

Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento señalado anteriormente persisten los síntomas con
exacerbaciones frecuentes y limitación de la actividad física:

La adición de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva (Evidencia 4C), pero
está asociada con efectos colaterales serios (Evidencia 1A)

Excepcionalmente, en niños mayores de 6 años con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional
demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adición de Omalizumab (anticuerpo monoclonal
humanizado anti IGE) en asociación con la terapia controladora completa puede lograr el control del
asma alérgica (Evidencia 1A).

En las etapas 3, 4 y 5 de tratamiento, se debe referir el paciente al especialista en enfermedades

respiratorias.

El objetivo del tratamiento del asma es el CONTROL de la afección, empleando todas las medidas
terapéuticas necesarias para lograrlo. Los elementos para catalogar el asma como controlado,
parcialmente controlado y no controlado se presentan en la siguiente tabla:

47
El tratamiento recomendado para obtener el Control del asma, se resume en el siguiente cuadro
(Manejo simplificado del asma):

* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea
adecuado.
** Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa
semana el paciente se clasifique como no controlado.
*** No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.

48
Un resultado interesante se ha obtenido en el manejo de los pacientes adultos con asma con los
medicamentos ß2 agonistas de larga acción, Salmeterol (25 ug) y Formoterol (4,5 ug). Ambos han
demostrado ser más efectivos para lograr el control del asma, al agregarlos a las dosis estándar de
corticoides inhalados (800 ug), que el elevar las dosis de estos últimos (Recomendación A). Este efecto
se ha demostrado sobre la sintomatología, la frecuencia de las exacerbaciones, la calidad de vida e
incluso en la función pulmonar.

Los corticoides sistémicos tienen su indicación sólo en las exacerbaciones del asma. Sin embargo un
bajo porcentaje de pacientes los requieren a permanencia. Estos pacientes debieran ser de manejo
especializado para evitar sus efectos colaterales y optimizar su
dosificación.

Evaluación del tratamiento

 Al inicio del tratamiento

 Control mensual para la monitorización y el cambio del tratamiento (si fuera necesario)
 Una vez controlado visitas cada 3 meses

Disminución del tratamiento

No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o
trimestral) dependiendo del control de la enfermedad

 Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a
dosis mediana o alta, reducir en 50% (evidencia 2B)
 Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o
alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI (evidencia 2B) o suspender el LABA

Suspensión de corticoides inhalados

Si el paciente ha estado asintomático (controlado) por 1 año, suspender y continuar con control médico
(Evidencia 4C)

Asma del Ejercicio

En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso aumentar el tratamiento (subir de
escalón) puede solucionar el problema.

Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatología sugerente de mal control debe
usar 2 puff de salbutamol o antileucotrienos antes del ejercicio (evidencia 1A). El precalentamiento
previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de los síntomas (evidencia 2B).

Tratamiento de la Exacerbación aguda

49
El aumento considerable de síntomas derivados de la obstrucción bronquial, pese a la utilización de la
terapia indicada y en las dosis adecuadas, sugiere la presencia de una exacerbación aguda del asma
(EA), cuya severidad está definida por su impacto clínico y funcional. Los desencadenantes frecuentes
de EA son las infecciones virales y la exposición a alérgenos.

La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clínica en:

 EA leve: Evento que requirió uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control de
síntomas por al menos 3 días seguidos, pero no significó deterioro de la función pulmonar, ni
ausentismo escolar ni requirió visita médica. Se puede confundir con el deterioro del control de
la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que cada paciente.
 EA moderada: Evento que requirió un cambio en el tratamiento de mantención. Los elementos
que definen esta exacerbación son: deterioro de síntomas, deterioro de función pulmonar,
ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en servicio de urgencia o
visita médica no programada.
 EA severa: Evento que requirió tratamiento inmediato para detener la progresión de la dificultad
respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides sistémicos, visitas de
urgencia y hospitalizaciones.

Para la valoración de la severidad de una EA en el niño, y su tratamiento inmediato, se recomienda

utilizar la siguiente tabla basada en las guías clínicas internacionales de ASMA. La evaluación se
realiza al ingreso y luego de instaurado el tratamiento de acuerdo al algoritmo propuesto. Siempre se
debe valorar el riesgo individual, grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión clínica o
presencia de complicaciones. Esta clasificación de severidad no se correlaciona con la historia de EA
previas.

50
Gravedad de las exacerbaciones en el adulto:

Tanto en niño como adulto las crisis de carácter leve a moderado pueden y deben tratarse en forma
ambulatoria; las exacerbaciones severas y/o con riesgo vital, deben ser derivadas con urgencia a un
medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento.

Frente a la presencia de una crisis de asma se recomienda:

Broncodilatadores

El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta acción (salbutamol) en dosis repetidas y en

forma precoz es el tratamiento de elección para evitar la progresión de la EA (Evidencia 1A). La
administración en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocámara valvulada es equivalente a la
nebulización, es más barato y es más rápido su uso en el servicio de urgencias (Evidencia 1A). Se
recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora
dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta. El broncodilatador en IDM se debe
administrar independiente que requiera oxígeno adicional por naricera. El uso de broncodilatadores
beta 2 agonistas de corta acción por medio de nebulización (2,5 – 5 mg/NEB) se puede considerar ante
una EA que amerita el uso de oxígeno en alta concentración (Evidencia 4C). El uso de
broncodilatadores anticolinérgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo discreto a beta 2
agonistas de corta acción para el tratamiento de la crisis moderada y severa (Evidencia 2B).

Oxigenoterapia

Se debe administrar oxígeno en cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetría de

pulso. La administración de oxígeno se realiza por medio de cánula nasal, máscara con sistema Venturi
o máscara sin recirculación de acuerdo a la necesidad y tolerancia de cada paciente para mantener
una saturación arterial de oxígeno > 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio.

Corticoides

Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento antiinflamatorio de elección en la EA. La

recomendación es su administración en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el riesgo
de hospitalización (Evidencia 1A). La administración de corticoesteroides por vía oral es tan efectiva
como aquella por vía endovenosa por lo que se recomienda la primera (Evidencia 2B).

Manejo de la exacerbación aguda del asma en el niño

51
Tratamiento de la EA en el adulto:

 Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)

 Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
 Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)
 Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR
 Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.

Alta con indicaciones de:

52
  Corticoide inhalado en dosis media.
 Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
 ß 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).
 Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
 Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V. (Recomendación A).

No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos. (Recomendación

A).

Criterios de derivación a especialista:

1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica

fundada.
2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con ß 2 agonista y
corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar.
3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre, pese a estar con
tratamiento adecuado con ß 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios.
4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica,
antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo
en APS.
5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.

Seguimiento

Los diversos factores involucrados en la evolución del Asma, los innumerables factores de riesgo
asociados al desencadenamiento de los episodios críticos, la variabilidad en los fenotipos e incluso la
permanencia de algunas diferencias en los criterios diagnósticos, impiden describir la historia natural
del Asma como una entidad predecible y, por tanto, dificultan la emisión de un pronóstico certero. Sin
embargo existe un progresivo consenso en torno a los objetivos del tratamiento para las personas
asmáticas, que comprende:

 Lograr que desarrollen una vida normal.

 No presentar alteraciones del sueño derivadas del asma.
 No requerir broncodilatadores en exceso.
 No precisar consultas en Servicios de Urgencia.
 No presentar intolerancia medicamentosa.
 Evitar complicaciones de su enfermedad.
 Mantener una función pulmonar sobre el 80% del mejor valor conocido a del predicho según
tablas.

Por otra parte, se entiende que la gran mayoría de los casos, pueden y deben ser controlados en forma
ambulatoria y por equipos de APS, considerando la necesaria derivación al especialista cuando no es
posible confirmar diagnóstico en un paciente con sospecha clínica fundada de asma; cuando no hay

53
respuesta a pesar del tratamiento adecuado con ß2 agonista y corticoides inhalatorios, en dosis
estándar; en casos que evolucionan con 2 o más crisis obstructivas en el último trimestre, no obstante
estar con tratamiento apropiado con ß2 agonista y corticoides inhalatorios; en el asma y embarazo, el
asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES. Con propósito semejante se ha descrito a
pacientes con perfil de riesgo: es decir, antecedentes de crisis que requirió ventilación mecánica,
antecedente de paro cardiorespiratorio, sujetos que requirieron hospitalización o son de difícil manejo
en APS.

De esta forma, el control y seguimiento ambulatorio del paciente asmático persigue fundamentalmente
identificar el grado de control y educar periódicamente sobre su enfermedad. Es recomendable una
periodicidad mensual para los casos severos, trimestral para los moderados y semestral para los leves
o intermitentes.

En cada visita, el equipo de salud debe establecer la mayor objetivación posible de la evolución
sintomática, verificar el cumplimiento del tratamiento e instruir en torno a la enfermedad y al desarrollo
de competencias para el autocuidado. Al respecto y no obstante la eficacia de las herramientas
farmacológicas, es extremadamente importante insistir en el adecuado control de la Higiene Ambiental
del entorno familiar y laboral directo del enfermo asmático, procurando eludir relación con sustancias
de probada acción irritativa sobre la vía aérea. Se debe revisar periódicamente la adecuada
administración de medicamentos, especialmente una apropiada técnica inhalatoria, reconociendo la
utilidad mostrada por el uso de espaciadores en la administración de aerosoles.

Consecuentemente, la Guía Clínica del MINSAL ha señalado los siguientes logros o metas de una
educación adecuada.

 Reducir la frecuencia y gravedad de los episodios críticos, disminuyendo la necesidad de

hospitalización del paciente.
 Mayor aceptación y cumplimiento del tratamiento prolongado, llegando al mejor control del
Asma.
 Disminuir el ausentismo escolar y laboral.
 Evitar la limitación de actividades diarias
 Menor uso de corticoides sistémicos y reducción en el costo del tratamiento, sin dejar de utilizar
terapia antiinflamatoria precoz.
 Evitar los factores desencadenantes de las crisis obstructivas.
 Reducir la morbimortalidad por asma

Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia., mejorando así el aspecto psicológico del paciente,
mejorando el comportamiento familiar y su actitud ante el paciente asmático.

54
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Definición: es una entidad caracterizada por el desarrollo progresivo de obstrucción al flujo aéreo,
pudiendo ser ésta parcialmente reversible y que puede acompañarse de hiperreactividad bronquial.
Esta definición incluye a la Bronquitis Crónica y el Enfisema Pulmonar, considerando que el asma
bronquial con reversibilidad de la obstrucción, períodos de normalidad o mayores variaciones de los
flujos, es una entidad conceptual y terminológicamente distinta de la EPOC.

Algunos autores indican que se debería definir la EPOC como "tabacosis pulmonar", habiendo
propuesto la siguiente definición alternativa a la EPOC: "Enfermedad respiratoria crónica secundaria a
la inhalación del humo del tabaco, que provoca lesiones a diferentes niveles del árbol respiratorio y
obstrucción al flujo aéreo, cursando habitualmente con tos y/o expectoración".

Por su parte, la Sociedad Chilena de Enfermedades respiratorias reconoce en la EPOC "a un grupo de
enfermedades con limitación irreversible del flujo aéreo, usualmente progresiva, cuyo agente etiológico
más importante es el tabaco que, actuando sobre un terreno susceptible, determina una combinación
de grados variables de enfisema e inflamación crónica de las vías aéreas periféricas. Se considera que
la alteración es irreversible cuando el Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF 1) se mantiene
bajo lo normal aun después de un tratamiento adecuado y prolongado."

Nuevamente, quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo, como la de las
vías aéreas superiores, bronquiectasias, fibrosis quística, o las formas de bronquiolitis de causa no
determinada o relacionadas con enfermedades sistémicas. Sin embargo, situaciones de
hiperreactividad bronquial pueden estar presentes en pacientes con EPOC. Igualmente, en ocasiones,
el asma bronquial intrínseca evoluciona con obstrucción permanente, o las bronquiectasias de larga
evolución con obstrucción al flujo aéreo pueden ser difíciles de diferenciar de la EPOC.

Etiología y factores de riesgo

Está establecido que el hábito tabáquico es la causa principal de la EPOC, sin embargo, un 15 % de
los enfermos de EPOC son no fumadores. Al respecto se han descrito factores ambientales y factores
del huésped implicados en mayor o menor medida en el desarrollo de la enfermedad y cuyo grado de
relación con la aparición de esta patología es variable.

55
Tabaco

El tabaco es la principal causa y factor de riesgo asociado con el desarrollo de la enfermedad. La

EPOC clínicamente significativa se desarrolla en el 15 por ciento de los fumadores; son los llamados
fumadores susceptibles. El consumo de tabaco aumenta la tasa de mortalidad por bronquitis crónica y
enfisema, contribuye al desarrollo de la EPOC y acelera la tasa anual de reducción del FEV1. Los
fumadores susceptibles presentan una disminución anual del FEV1 mayor que los no fumadores (150
cc frente a 30cc/año) y este descenso se relaciona con la dosis de tabaco. Por otra parte, se ha
observado que el abandono del tabaco mejora el pronóstico de la enfermedad, independientemente de
la edad, e incorpora otras ventajas como la disminución del riesgo coronario, de la inflamación de la vía
aérea, de las complicaciones postquirúrgicas y del riesgo neoplásico, aunque nunca se igualará al de
los no fumadores. En los efectos nocivos del tabaco se incluye el tabaquismo pasivo o del humo de
tabaco ambiental.

Exposición laboral

Su influencia es mucho menor que el tabaco. El cadmio y los minerales pueden producir EPOC dando
lugar a un enfisema. Las personas con silicosis y en menor grado las expuestas al polvo de sílice
tienen una incidencia de bronquitis crónica y enfisema superior a la población normal. Este riesgo se
relaciona con el grado de silicosis y la intensidad de la exposición.

Contaminación

Los pacientes con EPOC son más sensibles que las personas sanas a los efectos de la polución
atmosférica. No existe claridad absoluta respecto a su papel en la etiología de la EPOC, pero sí está
ligada a un aumento de los síntomas respiratorios y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias.
La contaminación intradomiciliaria o que afecte a los ambientes laborales, causada por ventilación
inadecuada cuando se queman combustibles sólidos para cocinar o calefacción, pueden contribuir al
desarrollo de EPOC. El aumento de los niveles de dióxido de nitrógeno interior como la humedad de las
viviendas se asocian también con síntomas respiratorios.

En general los procesos de combustión industrial y los motores de automóvil, especialmente los diesel,
producen partículas ambientales de pequeño tamaño (menos de 10µm de diámetro), denominadas
PM10. Valores elevados de estas partículas pueden aumentar los síntomas de EPOC, deteriorar su
función pulmonar, motivar su ingreso hospitalario y aumentar su mortalidad.

Infecciones respiratorias y bajo peso al nacer

Si bien hay una relación estadística entre el bajo peso de nacimiento y la EPOC, esto podría estar
condicionado por patologías propias del período perinatal, particularmente el distress respiratorio
asociado a la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Es discutible la predisposición a EPOC
asociada con infecciones respiratorias en la infancia. En varios estudios se ha demostrado la
persistencia durante años de la región E1A del genoma del adenovirus en las células epiteliales, tanto
en niños como en adultos con EPOC. Este punto parece que puede contribuir a la patogenia de la

56
EPOC mediante la amplificación de los efectos del tabaco sobre la expresión de diversas citocinas
proinflamatorias.

Hiperreactividad bronquial y Atopia

Los sujetos, fumadores o no, con hiperreactividad bronquial tienen una pérdida acelerada de función
pulmonar, no habiéndose demostrado que ésta conduzca al desarrollo de EPOC. Tampoco se ha
probado que esta asociación con la EPOC empeore la evolución funcional de estos enfermos. La
atopia, definida en estudios epidemiológicos como respuesta positiva a pruebas cutáneas con
alérgenos, IgE elevada y eosinófilos, no se ha podido asociar claramente al desarrollo de EPOC.

Déficit de a-1 antitripsina y factores genéticos

El déficit de AAT es el único factor de riesgo genético conocido para desarrollar EPOC. La media de
inicio de la enfermedad es 53 años para los no fumadores y 40 años para los fumadores. Suele
acompañarse de bronquitis crónica y ocasionalmente bronquiectasias. El diagnóstico se realiza
determinando los niveles séricos de AAT y se confirma con la tipificación del Pi (inhibidor de la proteasa
sérica). Las indicaciones para determinar valores de AAT son:

 EPOC en no fumadores
 Inicio precoz de EPOC (<50 años) con deterioro funcional moderado-grave.
 Bronquiectasias en ausencia de factores de riesgo evidentes.
 Asma con mala respuesta, especialmente en < 50 años (aun en presencia de atopia)
 Enfisema de predominio en bases pulmonares
 Cirrosis hepática sin factores de riesgo.

Además del déficit de AAT, existen otros factores genéticos todavía poco conocidos, que son capaces
de incrementar el riesgo de EPOC en un fumador habitual.

Se han descrito otros factores que podrían contribuir a la presencia de la EPOC, como la edad.
Respecto a la dieta el consumo de pescado parece ser que disminuiría el riesgo de desarrollar EPOC,
así como el consumo de fruta y alcohol.

57
Diagnóstico

El hábito tabáquico, la tos y la expectoración preferentemente matutina, las infecciones respiratorias

recurrentes con aumento de síntomas de predominio invernal y la disnea progresiva creciente son los
síntomas más constantes en la EPOC. De todas formas, todos estos síntomas son bastante
inespecíficos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En ocasiones no es fácil para el paciente
distinguir una reagudización de sus síntomas habituales; el aumento del esputo, su aspecto purulento y
el aumento de la disnea parecen caracterizar mejor los brotes cuando estos síntomas están presentes.
La persistencia de un volumen de esputos mayor de 30 ml en 24 horas nos deberá hacer sospechar
bronquiectasias asociadas. La expectoración hemoptoica, aunque puede a veces presentarse
coincidiendo con reagudizaciones, debe hacernos descartar otras patologías y, en especial, el
carcinoma bronquial cuya incidencia está claramente aumentada en este tipo de pacientes. El
sobrepeso y la obesidad pueden acompañar al proceso, empeorando la disnea y la eficacia de la

58
musculatura respiratoria, aunque los valores por debajo de su peso ideal son corrientes también en
algunos casos de enfermedad grave.

Entre un 15 y un 24% de los fumadores desarrollan enfermedad clínica, por lo cual en todo paciente
que realice una consulta médica debe preguntársele sobre el hábito tabáquico presente y pasado y
dejarlo consignado en la ficha clínica para ser considerado un paciente de riesgo, cuando corresponda.
Se utiliza el número de paquetes/año (pq/año) para poder comparar el riesgo de los diferentes
pacientes correspondiendo un pq/año a fumar 20 cigarrillos diarios durante 1 año. Se calcula de la
siguiente forma:

También se debe preguntar por exposición ambiental o laboral a otros contaminantes respiratorios que
puedan ser causa de EPOC, como también sobre antecedentes familiares, principalmente en pacientes
menores de 40 años que se presentan con síntomas de la enfermedad, por la posibilidad de déficit de
a1 antitripsina, situación extraordinariamente infrecuente que se observa en menos del 1% de todos los
casos.

Los signos de exploración física son muy poco expresivos en la enfermedad leve y moderada. La
disminución del murmullo pulmonar, una espiración prolongada y la aparición de sibilancias pueden ser
signos inespecíficos de obstrucción. La cianosis, el uso de musculatura respiratoria accesoria o signos
de insuficiencia cardíaca derecha pueden aparecer en la enfermedad grave o preferentemente en las
reagudizaciones, e incluso en estas últimas un movimiento incoordinado de la caja torácica o
respiración paradójica de la pared abdominal durante la inspiración pueden indicarnos una situación
más crítica, aunque no reflejan claramente una situación de fatiga muscular como se consideraba hasta
no hace mucho.

En definitiva, el diagnóstico de la EPOC se realiza con una historia clínica compatible y un

estudio de laboratorio relativamente simple, que permita confirmar la sospecha y descartar
otras entidades.

Los pacientes que desarrollan una EPOC suelen tener una historia de hábito tabáquico de al menos 20
cigarrillos/día durante 20 años o más. El proceso se inicia luego de la cuarta o quinta década de vida, a
través de tos productiva o una enfermedad torácica aguda. La disnea de esfuerzo no suele aparecer
hasta la sexta o séptima década de la vida.

Anamnesis

 Tos y expectoración: La tos crónica está más agravada por las mañanas y suele ser la que
predomina inicialmente. Es preciso interrogar al paciente sobre la tos "por el tabaco", pues
muchas veces está acostumbrado y no le da a este síntoma gran importancia. La expectoración
no es muy cuantiosa (<60cc/día), salvo durante las infecciones bronquiales. Si el esputo es
purulento, aumentando su volumen y se asocia con un incremento de la disnea deberemos

59
 plantearnos la posibilidad de una reagudización respiratoria. Si la expectoración es persistente
debemos sospechar la existencia de bronquiectasias. Si el esputo es hemoptoico, aun cuando
pueda ser producido por la propia EPOC, debemos tener en cuenta la existencia de otras
patologías causantes de hemoptisis, entre las que destaca por su gravedad y por su relación
etiológica con el tabaco el carcinoma broncogénico.
 Disnea: Es el motivo de consulta más frecuente, hasta en un 70 por ciento de los pacientes.
Aparece tras 10-20 años del inicio de la expectoración crónica. Es progresiva, limitando las
actividades del paciente, empeorando su calidad de vida y llegando a ser incapacitante cuando
la enfermedad está avanzada. En los sujetos que presentan hiperreactividad bronquial la disnea
se acompaña de crisis de sibilancias, simulando un cuadro asmático. La disnea puede ser el
síntoma principal y más limitante en el enfisema. Es importante cuantificar la disnea ya que va a
ser el reflejo de la limitación de la actividad del paciente, y servirá de referencia al instaurar un
tratamiento determinado. Existen varias escalas de cuantificación siendo la escala clínica la más
utilizada. Esta consta de los siguientes grados:
o Grado 0: sin disnea
o Grado 1: Al subir una cuesta o dos pisos. Disnea al andar rápido.
o Grado 2: Al subir un piso. Debe caminar más lentamente que las personas de su edad,
por disnea, o caminando a su propio paso por terreno llano debe parar a tomar aire.
o Grado 3: Se detiene a tomar aire después de caminar 100 metros o después de unos
minutos de hacerlo en terreno llano.
o Grado 4: En reposo, para salir de casa o para vestirse.

Se deben buscar siempre referencias que sean fáciles para el paciente a la hora de cuantificar la
disnea, sobre todo que sean situaciones o actividades habituales. Aunque existen otras escalas
como las analógicas y la escala de Bohr, éstas suelen emplearse en el laboratorio.

 Dolor torácico y fiebre: son síntomas que pueden aparecer en otras patologías pulmonares
pero en el caso de la EPOC no son síntomas habituales salvo que exista otro problema asociado
(neumonía, neumotórax, etc...).
 Cefalea: Es secundaria a la hipercapnia por la hipoventilación con retención de CO2,
normalmente en la etapa terminal de la enfermedad. Suele ser de predominio matutino, al
empeorar la ventilación por la noche y mejorando por el día.
 Pérdida de peso: Aparece en los estadios más avanzados de la enfermedad, presentándola un
25 por ciento de los pacientes estables.
 Hemoptisis: Se debe principalmente a erosiones de la mucosa durante las infecciones o a la
coexistencia de bronquiectasias. En cualquier caso y debido a que el tabaco esta implicado en la
enfermedad, no se debe olvidar la posibilidad de una neoplasia subyacente.
 Alteraciones durante el sueño: Puede haber una coexistencia de la EPOC con el síndrome de
apnea obstructiva del sueño (Síndrome Overlap), aunque no exista una prevalencia mayor que
en la población general. Si existe dicha asociación el desarrollo de hipertensión pulmonar y cor
pulmonale es más rápido. Se debe solicitar un estudio para despistaje (poligrafía respiratoria o
polisomnografía) ante síntomas sugestivos como hipersomnolencia, pausas de apnea,
ronquidos, cefalea matutina tras oxígeno nocturno ó ganancia ponderal.
 Sintomatología de exacerbaciones: Esta se define como un empeoramiento de la situación
estable previa. Los síntomas más frecuentes son aumento del volumen y purulencia del esputo,

60
 aumento de la disnea, aparición y aumento de sibilancias, sensación de "pecho apretado" y, en
situaciones avanzadas, hipoxia con cianosis. A medida que la enfermedad progresa el intervalo
entre exacerbaciones es más corto. La causa más frecuente de reagudización es la infección
respiratoria (50 por ciento), siendo un tercio de estas de origen viral. No obstante, cabe
consignar la relevancia de otras causas de exacerbación, tales como la inhalación de irritantes,
la Insuficiencia Cardiaca, el Reflujo gastroesofágico o la ansiedad, por mencionar algunas.

La exploración física revela una combinación de hallazgos, que varía desde la normalidad en las
primeras etapas a la asociación de múltiples datos físicos en fases avanzadas. La simple inspección
visual del paciente revela signos como la taquipnea, la hiperinsuflación y el empleo de los músculos
respiratorios accesorios.

Los pacientes con disnea grave pueden tener taquipnea y dificultad respiratoria durante las actividades
sencillas como andar por la consulta o desnudarse. La frecuencia respiratoria suele ser superior a 16
/minuto y es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Los sujetos hipercápnicos a menudo tienen
frecuencias superiores a 25/minuto. Los pacientes en estadios avanzados adaptan posiciones
corporales que les permitan mejorar la disnea (inclinados hacia delante con los brazos apoyados en un
objeto fijo, sentados en la silla apoyando la cabeza en la mesa) y respiran además con los labios
apretados intentando disminuir el trabajo respiratorio. El uso de los músculos accesorios durante la
respiración, como el recto abdominal en la espiración, indican una importante afectación ventilatoria. Se
puede observar el hundimiento del abdomen en la inspiración. Los signos de hiperinsuflación pulmonar
incluyen una posición inspiratoria de la caja torácica, tiraje supraesternal y pulso paradójico. En fases
avanzadas aparece cianosis central (hemoglobina reducida superior a 5 gr/dl), que aunque puede
indicar hipoxemia realmente se produce por aumento de la hemoglobina desaturada, por lo que si
existe poliglobulia, puede haber cianosis sin hipoxemia. Otros datos son la aparición de edemas,
indicando la existencia de cor pulmonale, y acropaquias en individuos con predominio del enfisema.
Las acropaquias se definen como la presencia de uñas en vidrio de reloj, engrosamiento bulboso distal
del dedo, desaparición del ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo y sensación de esponjosidad
cuando se ejerce presión sobre la uña. Estas pueden aparecer en otras patologías como las
bronquiectasias, el cáncer de pulmón y enfermedades intersticiales.

En las extremidades superiores se puede observar la presencia de asterixis, espontánea o provocada

por la dorsiflexión de los dedos de las manos. Este signo consiste en contracciones irregulares más o
menos finas y bruscas de los dedos de las manos y se asocia a encefalopatía de origen diverso, que
en el caso del enfermo respiratorio indica la presencia de hipercapnia.

En la auscultación pulmonar se puede objetivar alteraciones en el murmullo vesicular (el sonido normal
es como un susurro de localización periférica de tono alto durante la inspiración y se apaga
rápidamente en la espiración). Suelen aparecer ruidos asociados como los crepitantes que aparecen al
principio de la inspiración, y que en estadios avanzados se mantienen durante toda ella; sibilantes y
roncus, que son ruidos más continuos de predominio espiratorio, musicales y de tonalidad variable. En
otras ocasiones se pueden auscultar roces pleurales, que a veces se confunden con los crepitantes. El
roce pleural es inspiratorio y espiratorio y se intensifica por la presión del fonendoscopio.

61
En el enfisema la auscultación pulmonar muestra una espiración alargada, con una disminución global
del murmullo vesicular. En el caso de broncoespasmo severo también se observa una disminución del
murmullo vesicular.

Los tonos cardiacos apenas son audibles y suele existir taquicardia. En los casos de hipertrofia
ventricular derecha se ausculta un refuerzo del segundo tono y un soplo tricuspídeo y pulmonar que se
acentúa con la inspiración. Si existe cor pulmonale se encuentran datos exploratorios de insuficiencia
cardiaca, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas en extremidades inferiores.

Laboratorio

El diagnóstico de EPOC implica objetivar una limitación crónica al flujo aéreo, poco variable en el
tiempo si además el paciente presenta hábito tabáquico. La objetivación de la obstrucción crónica se
realiza mediante las pruebas de función pulmonar, principalmente la espirometría, aunque pueden ser
de utilidad otras técnicas como la pletismografía y el test de transferencia de CO. Desde un punto de
vista práctico y económico, la espirometría es el método habitual para el diagnóstico y seguimiento.

Espirometría y test de broncodilatación

La espirometría consiste en realizar una inspiración máxima seguida de una espiración forzada, siendo
una exploración simple y reproducible. Cuando se trabaje con un espirómetro de agua o similar, la
maniobra incluirá el comienzo desde la posición de reposo a una espiración máxima, y de ésta a la
inspiración máxima, momento en el que se le pedirá al paciente una breve apnea y mediante orden
tajante se le pedirá una expulsión violenta, forzada al máximo, de todo el aire contenido en los
pulmones hasta alcanzar el volumen residual, apurando al paciente en su esfuerzo espiratorio al menos
10 segundos. Si se emplea un espirómetro seco o neumotacógrafo, la maniobra puede reducirse
exclusivamente a la espiración máxima desde la inspiración máxima. Siempre se valorará la maniobra
desde su inicio, curso y finalización. La espirometría debe constar de un mínimo de tres maniobras
satisfactorias y un máximo de ocho. Si el paciente esta en decúbito, los datos obtenidos son un 10 por
ciento inferiores a los obtenidos sentados. Como criterio de maniobra correcta, al menos dos de las tres
mejores espiraciones no deben variar entre sí +5 por ciento o +100 ml.

Es una prueba obligada para establecer el diagnóstico de EPOC así como valorar su severidad. Como
índices de flujo se utilizan fundamentalmente el volumen espirado en el primer segundo (FEV1), que
además se expresa como porcentaje de la capacidad vital forzada (FEV1 por ciento) y el flujo
producido en el 50 por ciento central de la espiración (FEF25-75 por ciento). El FEV1 se mide
fácilmente y es menos variable que otras medidas de la dinámica de la vía aérea, prediciendo los
cambios de la vía aérea de forma más fiable; es el índice más habitual de obstrucción del flujo aéreo.

La espirometría se puede representar gráficamente mediante curvas flujo/volumen o volumen /tiempo.

Las primeras permiten una mejor interpretación de los fenómenos que suceden en la fase espiratoria
de flujo limitado e independiente del esfuerzo.

62
El grado de obstrucción del flujo aéreo es un importante indicador de la afectación corporal general y
potencial de las alteraciones gasométricas. En la EPOC se produce una disminución del volumen
espiratorio en el primer segundo (FEV1); la capacidad vital forzada (FVC) también está disminuida pero
en menor medida, lo que determina que la relación entre el FEV1 y la FVC, denominada índice de
Tiffeneau esté disminuida. Estos parámetros son los utilizados para valorar la severidad de la
enfermedad. Los pacientes con un FEV1 > al 50 por ciento suelen presentar escasos síntomas, y son
generalmente de carácter temporal. Por debajo de este valor existe una importante alteración en la
calidad de vida de los pacientes.

También se debe realizar el test de broncodilatación la primera vez que se realiza la espirometría, para
valorar la posible respuesta inicial a los broncodilatadores. Según la normativa actual, se considera
positiva la respuesta broncodilatadora si existe un incremento del FEV1 y/o FVC de 200 ml y/o del 12
por ciento del valor teórico, o de un 35 por ciento del FEF25-75. Al igual que la espirometría se debe
realizar de forma homogénea tanto en el método como el sistema de administración de la medicación y
la dosis de broncodilatador. La administración inhalada es la forma de elección, y siempre que se utilice
aerosol se debe usar cámara. Los fármacos habitualmente empleados son los beta-2 agonistas, y
aunque no existe unanimidad en cuanto a la dosis, con frecuencia se utilizan dosis bajas: 200
microgramos de salbutamol o 500 microgramos de terbutalina. Pueden existir falsos negativos que con
dosis superiores responden.

63
Otro medicamento que se puede emplear es el bromuro de ipratropio, habiéndose visto que su
utilización tras una dosis alta de agonistas beta-2 en pacientes EPOC incrementa de forma significativa
el FEV1 y la FVC respecto al valor conseguido sólo con el ß-2 agonista, por lo que se incrementa el
número de test de broncodilatación positivos. Estos resultados sugieren que al realizar un test de
broncodilatación a un paciente EPOC, si no existe respuesta al agonista ß-2, se debería asociar
bromuro de ipratropio. También se debe realizar esta asociación en los casos en los que se desee
conseguir una broncodilatación máxima.

El test de broncodilatación se debe realizar al menos en dos ocasiones y en un periodo corto de

tiempo, debido a la gran variabilidad que presenta. Con dos pruebas se detectan el 88 por ciento de
pacientes que pueden responder al broncodilatador.

La utilidad del test broncodilatador es múltiple: 1) permite la detección precoz de obstrucción en

pacientes con espirometría normal; 2) la hiperreactividad bronquial es un marcador independiente de la
evolución y desarrollo de la EPOC; 3) la magnitud del incremento del FEV1 con el broncodilatador ha
demostrado ser un factor de pronóstico favorable en la supervivencia, pero no permite predecir una
buena respuesta en el tiempo. Además entre el 60 y 96 por ciento de los pacientes con obstrucción
crónica al flujo aéreo que tienen un test positivo responden a un tratamiento corto con esteroides
orales. Por tanto el test de broncodilatación es una técnica útil en el diagnóstico de la EPOC que
debería realizarse en forma rutinaria.

Asumiendo entonces que la espirometría es el examen de mayor importancia e imprescindible para el

diagnóstico y clasificación de la EPOC, debemos considerar la utilidad de otros exámenes conducentes
al diagnóstico diferencial con otras entidades, cuando no para documentar otras manifestaciones de la
misma enfermedad. Al respecto cabe mencionar.

Rx Tórax. La realización de una Radiografía de tórax resulta indispensable, tanto para descartar otras
patologías contundentes como para visualizar el impacto cardíaco. La mayor parte de los pacientes
presentan datos radiológicos de bronquitis crónica y enfisema, pero la radiografía de tórax es normal en
el 21-50 por ciento de los casos. En general la utilidad de la radiología simple en la bronquitis crónica
es la exclusión de otras entidades como el cáncer de pulmón, bronquiectasias y abscesos, que
producen síntomas similares a esta. En el caso del enfisema se ha visto que puede existir afectación
pulmonar en más del 30 por ciento de los pacientes sin síntomas, siendo la radiología un elemento muy
importante en su evaluación. Aunque la radiología convencional sigue siendo el estándar en la
evaluación inicial de estos pacientes, la TAC y la RNM también se recomiendan para evidenciar
alteraciones morfológicas asociadas con la obstrucción crónica al flujo aéreo.

Hemograma con VHS. Se solicita dado que los pacientes con EPOC severo pueden desarrollar
poliglobulia, que cursa con hematocrito mayor de 55 por ciento en varones y 47 por ciento en mujeres,
y/o la hemoglobina mayor de 16g/dl en mujeres y 18g/dl en varones.

Electrolitos plasmáticos. Se realiza en la búsqueda de hipopotasemia secundaria a utilización de

diuréticos y potenciada por los ß-2 adrenérgicos.

64
Electrocardiograma. Para valorar el crecimiento de cavidades derechas. El ECG muestra una "P"
pulmonar (P>2.5mm en DII) en el 70 por ciento de los pacientes con edemas y falla respiratoria. Con la
evolución en el tiempo pueden aparecer datos de hipertrofia ventricular derecha (desviación eje
cardiaco a la derecha, R dominante en AVR, R dominante de V1 a V3 con T invertida y S dominante en
V5).

Gasometría. La hipoxemia, acompañada o no de hipercapnia, es un dato característico de la

enfermedad y es una de las alteraciones funcionales con mayor repercusión e implicancia pronóstica
en la EPOC. Hablamos de insuficiencia respiratoria cuando el valor de la PaO2 es inferior a 60mmHg o
la PaCO2 es igual o superior a 50 mmHg, en reposo y respirando a nivel del mar. Este concepto es
exclusivamente analítico. De los diferentes mecanismos que intervienen en los trastornos del
intercambio gaseoso, el desequilibrio en la relación ventilación/perfusión (V/Q) es el que más incide en
la EPOC. Generalmente a los pacientes con un FEV1 inferior a 1 litro o menor a un 40% se les debe
realizar una gasometría. La hipercapnia se observa con mayor frecuencia en pacientes con un FEV1
por debajo de 750 cc. El análisis del intercambio gaseoso y el grado de severidad es fundamental en la
indicación de oxigenoterapia domiciliaria y en el manejo de las exacerbaciones agudas. La hipoxia y la
hipercapnia poseen cierto valor pronóstico en estos enfermos. Cuando la pO2 es < 50mmHg en reposo
la supervivencia de 5 años no supera el 25 por ciento, mientras que si este valor se mantiene en su
rango habitual la supervivencia a los 10 años es superior al 90 por ciento. Cuando los enfermos reciben
oxígeno domiciliario la pO2 ya no tiene valor pronóstico.

Otras Pruebas. Propias del estudio del paciente con EPOC en el nivel secundario de atención,
podemos señalar la pletismografía para definir volúmenes pulmonares y resistencia de la vía aérea, el
Test de Transferencia de CO, la medición del oxido nítrico y la determinación de marcadores de la
inflamación.

65
Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial es con asma.

66
Otros diagnósticos diferenciales son:

 Insuficiencia cardíaca congestiva: RX tórax revela dilatación cardíaca y edema pulmonar.

 Bronquiectasias: Volumen importante de esputo purulento.
 Tuberculosis: Rx Tórax con infiltrados pulmonares, baciloscopía (+)
 Bronquiolitis obliterante: edad más temprana, en no fumador
 Panbronquiolitis difusa: en asiáticos, no fumadores, Rx con opacidades nodulares
centrolobulillares

Gravedad

La clasificación actual de la EPOC se basa en criterios funcionales, principalmente en los valores del
FEV1, pues han demostrado que son los que mejor se correlacionan con los estadios evolutivos y con
la morbi-mortalidad de la enfermedad. El grado de obstrucción se valora siempre que el FEV1/FVC es
inferior al 70 por ciento. Los actualmente vigentes son:

ATS: American Thoracic Society

ERS: European Respiratory Society
BTS: British Thoracic Society
SEPAR: Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica

La guía GOLD 2011 propone considerar diversos parámetros para el tratamiento de los pacientes con
EPOC:

 Síntomas:

o Poco sintomático (mMRC 0-1 o CAT < 10): el paciente es A o C

o Más sintomático (mMRC > 2 o CAT > 10): el paciente es B o D

67
  Limitación al flujo aéreo

o Bajo riesgo (GOLD 1 o 2): el paciente es A o B

o Alto riesgo (GOLD 3 o 4): el paciente es C o D

 Exacerbaciones

o Bajo riesgo (< 1 por año): el paciente es A o B

No obstante, en Chile se han definido las etapas A (VEF1>50%) y B (VEF1<50%), como estadios
suficientes para definir nivel de intervención y pronóstico.

En la actualidad se están buscando otras clasificaciones que no solo tengan en cuenta el FEV1, ya que
se han constatado la importancia de otros factores como la broncorrea, la comorbilidad, el número y
gravedad de las agudizaciones, la calidad de vida, la situación laboral y el deterioro gasométrico. El
conjunto de estos datos permite una mejor clasificación de la gravedad de estos pacientes, ya que se
ha comprobado que a igual cifra de FEV1 los grados de calidad de vida son muy distintos. El problema
radica en que la utilización de todos estos parámetros haría más compleja la clasificación y por tanto
poco operativa. Además hay que tener en cuenta que las reagudizaciones marcan la evolución de la
enfermedad, correlacionándose bien con el pronóstico, motivo por el que se está intentando elaborar
una clasificación complementaria a la referida al EPOC estable.

Los factores predictores de mortalidad en los pacientes de EPOC son la edad avanzada, consumo de
tabaco mantenido, deterioro acelerado del FEV1, obstrucción moderada a grave del flujo aéreo, mala
respuesta broncodilatadora, hipoxemia grave, presencia de hipercapnia, desarrollo de cor pulmonale y
baja capacidad funcional global.

68
Algunos estudios con pacientes ingresados por exacerbaciones de EPOC revelan que factores como la
edad avanzada, el gradiente de oxígeno alveolo-arterial > 41 mm Hg, las arritmias ventriculares y la
fibrilación auricular podrían ayudar a predecir a los pacientes de riesgo de muerte. El FEV1 se
considera el elemento predictor más fiable de mortalidad por EPOC. Los enfermos con obstrucción
moderada al flujo aéreo y un FEV1 > 1 litro tienen una tasa ligeramente aumentada de mortalidad a los
10 años en comparación con personas de igual edad y sexo. La tasa de mortalidad para pacientes con
FEV1 < 0.75 litros es del 30 por ciento al año y del 95 por ciento a los 10 años.

En los enfermos ingresados en UCI la tasa de mortalidad hospitalaria es del 24 por ciento. Esta tasa se
duplica al año para pacientes mayores de 65 años. El criterio de necesidad de ventilación mecánica en
el ingreso en UCI no influye en la evolución a corto o largo plazo.

Tratamiento

Objetivos

La EPOC es una enfermedad crónica y progresiva que en su evolución presenta frecuentes

reagudizaciones. Ellas son responsables, junto con la sintomatología de base, de la disminución de la
calidad de vida, con evidentes repercusiones biopsicosociales. La utilización adecuada de las
diferentes opciones terapéuticas va a permitir un incremento significativo de la calidad de vida de estos
pacientes y sus familias, así como de su supervivencia.

En la EPOC, a pesar de ser una enfermedad con una alta prevalencia y morbimortalidad, el tratamiento
prescrito suele ser frecuentemente inadecuado y sobre todo se observa una actitud poco
intervencionista sobre la propia enfermedad. Muchas veces al paciente EPOC sólo es tratado en las
reagudizaciones o simplemente se le aconseja abandonar el hábito tabáquico.

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

1.- Frenar la progresión de la enfermedad: El abandono del hábito tabáquico se considera la mayor
prioridad en estos pacientes, siendo la terapéutica más importante en todos los estadios de la
enfermedad. Esta es la única medida que junto con la oxigenoterapia ha demostrado su utilidad en
mejorar la supervivencia.

Otros tratamientos como la utilización de esteroides inhalados y fármacos antioxidantes se están

debatiendo en la actualidad.

2.- Aliviar los síntomas del paciente: En este sentido el tratamiento farmacológico y la rehabilitación
respiratoria son los elementos fundamentales para mejorar la disnea del paciente, síntoma principal y
determinante de la calidad de vida.

3.- Prevención y corrección de las complicaciones: La complicación más importante y frecuente es la

aparición de insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. En este sentido es fundamental la utilización
correcta de la oxigenoterapia como medida preventiva de la insuficiencia cardiaca derecha. Otras de
las complicaciones a tener en cuenta son las reagudizaciones, situación relacionada con el empleo

69
correcto de antibióticos y con la realización de profilaxis infecciosa mediante las inmunizaciones
pertinentes.

Supresión del hábito tabáquico

Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante en
todos los estadios y grados evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostrado
útil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterapia crónica domiciliaria en los casos de estar
indicada, capaz de mejorar la supervivencia.

El abandono del tabaco debe ser considerado un proceso, existiendo una serie de fases que hay que
atravesar.

Fase de precontemplación: afecta a un 30-35 por ciento de los fumadores. Son aquellos que no
piensan dejar de fumar en el plazo de seis meses, son individuos que no quieren saber nada acerca de
su hábito tabáquico.

Fase de contemplación: El 50 por ciento de los fumadores están en ella. Son los que piensan dejar de
fumar en los próximos 6 meses. Ya han intentado dejar el hábito varias veces pero no han podido
conseguirlo. Conocen los efectos perjudiciales del tabaco, intentan dejarlo pero cada fracaso les
supone una frustración. El mantenimiento de esta situación se conoce como fase de contemplación
crónica donde predomina el "pensar" en dejar de fumar y no el "actuar" para dejar de fumar. Una
encuesta reciente con este tipo de fumadores demuestra que hasta un 40 por ciento de ellos prefiere
reducir el consumo de cigarrillos antes que dejar de fumar completamente.

Fase de preparación: El 15 por ciento de los fumadores se encuentra en esta fase. Existe un
planteamiento claro de dejar el hábito tabáquico en el próximo mes. Normalmente ya han realizado
intentos previos para dejar de fumar pero han fallado, pero tienen claro que los pros superan a los
contras.

Fase de acción y mantenimiento: El sujeto se encuentra en fase de acción cuando ha dejado de fumar
los 6 primeros meses. Cuando supera esta etapa se considera que se encuentra en la etapa de
mantenimiento. El punto de corte son los 6 meses al ser este periodo donde se produce el mayor
porcentaje de recaídas.

La motivación para dejar de fumar es lo que conducirá al sujeto de una fase a otra. Existen varios
estudios que demuestran como periodo clave de éxito las primeras 2-3 semanas, siendo estas
predictivas de abstención de tabaco a largo plazo.

Control de la inflamación

Los recientes estudios en la EPOC demuestran la existencia en el desarrollo de la enfermedad de un

mecanismo inflamatorio crónico, con la liberación de mediadores y participación de células

70
inflamatorias, principalmente macrófagos y linfocitos T. Sin embargo el empleo de antiinflamatorios
como los corticoides no produce una respuesta tan espectacular como en el asma. El papel de estos es
discutido, habiéndose desarrollado varios estudios para analizar su utilidad en la EPOC (EUROSCOP e
ISOLDE), siendo su utilidad principal a medio-largo plazo. Se emplean en un subgrupo de pacientes
con FEV1 inferior al 50 por ciento y con exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistémicos están
especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al máximo su utilización prolongada,
dada su pobre relación riesgo/beneficio.

Tratamiento Sintomático

El alivio de los síntomas se consigue fundamentalmente con el tratamiento farmacológico, aunque en la

actualidad las medidas rehabilitadoras son parte fundamental del tratamiento integral de estos
pacientes. El objetivo que persiguen los fármacos disponibles es aliviar la sintomatología. Para ello se
emplean fármacos con poder broncodilatador que disminuirán la inflamación bronquial.

Fármacos en el tratamiento del EPOC según Guía GES 2013

Broncodilatadores: Es el tratamiento sintomático habitual utilizado en la EPOC. La acción fundamental

de los broncodilatadores es reducir la obstrucción bronquial relajando el músculo liso. A diferencia del
asma solo en unos pequeños casos se puede objetivar broncodilatación significativa y el grado de
positividad en un test de broncodilatación puede depender de otros factores como el sistema de
medida y el tono vagal. A la hora de indicar el tratamiento debemos tener en cuenta no solo la
reversibilidad sino también el alivio sintomático. Un trabajo reciente mostró que los pacientes EPOC
moderado-grave se benefician del salbutamol a través de un mecanismo de reducción de volumen

71
aunque no presentaran reversibilidad del FEV1. Además de la acción broncodilatadora de estos
fármacos existen otros beneficios como mejoría del aclaramiento mucociliar y el aumento de
contractilidad diafragmática entre otros.

En general no es posible controlar el efecto de la medicación broncodilatadora en el paciente EPOC

únicamente con la espirometría. Una evaluación completa exige objetivar la disnea con cualquiera de
las escalas disponibles (la de Borg o Mahler); evaluar la capacidad de ejercicio (test de marcha de 2 o
3 minutos) e incluir en la espirometría la medición de la capacidad inspiratoria, que es mejor parámetro
que los clásicos FEV1 y FVC.

En la actualidad no existen trabajos que demuestren que la utilización regular de broncodilatadores

modifique el curso evolutivo de la enfermedad o prevenga las exacerbaciones. La utilización de
broncodilatadores ß-2 agonistas de acción corta en pacientes EPOC leves y poco sintomáticos, será a
demanda o de forma temporal en las reagudizaciones, mientras que en los sintomáticos está indicada
la asociación de ß-2 agonistas y bromuro de ipratropio, según se desprende de los últimos consensos,
y los ß-2 agonistas de acción larga.

Vías de administración: La medicación broncodilatadora (ß-2 agonistas y bromuro de ipratropio) se

deben utilizar siempre que sea posible por vía inahalatoria. La presentación oral, con más efectos
secundarios, se debe de emplear en aquellos casos en los cuales no exista un cumplimiento adecuado
del tratamiento. La administración inhalada tiene dos ventajas fundamentales:1) actuación directa,
consiguiendo el máximo efecto terapéutico y de la forma más rápida; 2) administración de dosis bajas
con menos efectos secundarios a nivel sistémico.

Las metilxantinas fueron los fármacos más utilizados hasta la irrupción de los anticolinergicos y los ß-2
agonistas, quedando en la actualidad relegados a un segundo plano. Poseen una actividad
broncodilatadora inferior a los ß-2 agonistas, requieren un ajuste individualizado y el riesgo de efectos
secundarios es elevado. Su papel en la actualidad estaría centrado en el paciente EPOC grave, que
con tratamiento de base no se controla, o los que no realizan correctamente el tratamiento con
aerosoles.

Antiinflamatorios: En la EPOC se ha encontrado inflamación en la vía aérea relacionada con la

presencia de neutrófilos y macrófagos, los cuales liberan citocinas y otros mediadores como proteasas.
Con esta base patogénica parecería estar indicado la utilización de fármacos con poder antiinflamatorio
como son los corticoides.

72
Son numerosos los estudios realizados a medio y largo plazo utilizando corticoides orales e inhalados.
Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse. Sólo se recomendarían en
exacerbaciones en pacientes EPOC grave. El uso de corticoides orales ha mostrado su beneficio en un
10-29% de los casos, siendo difícil predecir los pacientes que van a responder. La elevada presencia
de efectos secundarios asociados a su uso crónico, hace que estos no se utilicen de forma prolongada.
La utilización de esteroides inhalados tiene la misma indicación, produciendo menores efectos
sistémicos.

Oxigenoterapia: La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes
con Insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de
vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida. Esta indicación debe efectuarse como mínimo
durante un mes en pacientes estables (clínica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios:

1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial,

caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de
cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.
2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.

La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el
caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva
gasometría arterial a modo de control. Esta indicación es de responsabilidad de especialistas.

Mucolíticos: En la EPOC y debido a la hiperplasia de glándulas mucosas, se produce una

hipersecreción. Para mantener un esputo más fluido y fácil de expulsar es importante la hidratación.
Los dos mucolíticos más empleados son el ambroxol y la N-acetilcisteina, aunque su uso presenta
ciertas controversias. La mayoría de los estudios reflejan mejorías subjetivas, pero actualmente se
están llevando a cabo trabajos con metodología adecuada en los que se valora en un periodo de tres
años el efecto de la N-acetilcisteina sobre el FEV1, y su impacto sobre la calidad de vida, frecuencia y
gravedad de exacerbaciones. Por lo pronto, no constituyen parte del arsenal terapéutico recomendado.

Tratamiento sustitutivo con a1-antitripsina: El número de pacientes afectos es pequeño y

teóricamente podrían beneficiarse de tratamiento sustitutivo. Debido a la ausencia de estudios
controlados se han creado registros internacionales para conseguir un número apropiado de
información, valorar la eficacia clínica del tratamiento y realizar recomendaciones para su uso.

Tratamiento según la clasificación GOLD

73
Profilaxis de infecciones

Vacuna antiinfluenzae: ha demostrado su eficacia reduciendo la morbi-mortalidad de la población

general durante las epidemias gripales. Proporciona una protección cercana al 80 por ciento durante
seis meses. Se recomienda su aplicación cada otoño, y se utilizan los virus inactivados que han
infectado con carácter dominante en el año anterior, dentro de la red de vigilancia mundial establecida
por la OMS.

Vacuna antineumocócica: Esta vacuna contiene antígenos capsulares de los 23 serotipos diferentes
de neumococo. Se recomienda la vacunación en pacientes inmunocompetentes cada 5 años y en
inmunodeficientes cada 3. La vacuna no disminuye la neumonía neumocócica en mayores de 50 años,
pero sí reduce el riesgo de bacteriemia secundaria. Estudios de riesgo/beneficio recientes han
demostrado el impacto de la vacunación antineumocócica en sujetos inmunocompetentes mayores de
65 años y en aquellos portadores de afecciones crónicas, principalmente si han requerido de
hospitalizaciones por esas causas.

Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación:

1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).

2. Identifcar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
3. Administrar Oxígeno a flujos bajos.
4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia
similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya
que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser usados por 7 días.
6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos).

Agudizaciones y antibioterapia

La infección bronquial es una de las causas conocidas de la agudización de la EPOC. Los criterios de
identificación de agudización respiratoria son exclusivamente clínicos, y son el aumento de la disnea,
de la expectoración o de la purulencia del esputo. Cualquiera de estos tres criterios, o la combinación
de dos o más de ellos, se considerará como agudización respiratoria, siempre que no exista otra causa
que lo justifique.

74
Respecto a la etiología de la exacerbación, la infección bacteriana o vírica del árbol traqueobronquial
es el factor etiológico más frecuente. Los gérmenes aislados con más frecuencia son H. Influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis (56 por ciento), seguidos de bacilos gram negativos
(44 por ciento), Chlamydia pneumoniae (18 por ciento) y los virus respiratorios (16 por ciento). Existe
un número importante de casos donde la infección es polimicrobiana.

El número de exacerbaciones en el año previo es el factor más importante condicionante de las nuevas
exacerbaciones. Otro factor a considerar es la peor situación funcional (FEV1<50 por ciento), pues
estos pacientes tienen con mayor frecuencia infección por H. Influenzae y Pseudomona Aeruginosa.

En general las normativas norteamericana y europea no ofrecen criterios precisos sobre la utilización
de antibióticos en las exacerbaciones.

Como norma general se admite que deben administrase antibióticos en las agudizaciones más graves,
ya que las más leves se suelen deber a un aumento de la obstrucción bronquial por causas no
infecciosas o por infecciones víricas.

La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o
la indicación de hospitalización.

Al alta de la crisis se debe:

1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.

2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria.
3. Referir a control médico identifcando el lugar de destino.
4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC

 Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias,

insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática
 Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma
 Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
 Hipoxemia progresiva
 Hipercapnia progresiva
 Deterioro del estado mental de ingreso
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficie

75
Programa IRA

Fundamentos
En Chile, la neumonía es la primera causa de mortalidad infantil tardía, y su tasa aumentó en
la década del 80 aunque la mortalidad por todas las causas continuaba en descenso.

En el 60% de estos niños fallecidos, el deceso ocurría en domicilio o trayecto al hospital. Las
IRA son también la principal causa de hospitalización en pediatría, y constituyen la primera
causa de consulta de morbilidad pediátrica en el primer nivel de atención y servicios de
urgencia hospitalarios (media anual 60%, rango 80% en invierno y 45% en verano). El
síndrome bronquial obstructivo (SBO) representa por sí solo el 23% de todas las consultas de
morbilidad pediátrica en Santiago, y afecta a la cuarta parte de todos los niños menores de 1
año.

La importancia y alta frecuencia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), las convierte
en una prioridad sanitaria en todo el país. Esto motivó a un equipo multiprofesional a
desarrollar estrategias de abordaje, en las que destacan ciertos hechos determinantes e
innovadores:

 El rol del médico broncopulmonar infantil y del kinesiólogo formado en dicha

especialidad,
 El aporte conceptual de incorporar al Síndrome Bronquial Obstructivo en el Programa
de IRA,
 La transferencia de tecnología hacia los consultorios de Atención Primaria
 Bases técnicas que se fundamentan en investigaciones propias.

Los resultados de los programas piloto motivaron que el Ministerio de Salud hiciera suya la
metodología desarrollada, aplicando en todo el país un “Programa Nacional de Prevención
y Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños”. Este Programa se inició, en
septiembre de 1990, en 26 consultorios de Atención Primaria de la Región Metropolitana, y se
fue ampliando progresivamente, habiéndose instalado salas especiales para el manejo de
estas enfermedades ("Salas IRA") en consultorios y hospitales tipo 3 y 4 de todo el país.

El Programa Nacional de Prevención y Manejo de IRA se inserta en el concepto de considerar

a la Atención Primaria como una estrategia de desarrollo, que sobrepasa los límites
relacionados estrictamente con el sector Salud, abarcando aspectos multisectoriales.

De esta manera, se ha convertido en un modelo de gestión que abarca e integra aspectos

asistenciales, docentes, científicos, administrativos y comunitarios.

76
Objetivos
El objetivo principal de la creación de este programa fue disminuir la morbimortalidad por
infecciones respiratorias agudas. Los objetivos específicos eran reducir la mortalidad por
neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la disminución de la mortalidad domiciliaria),
disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de fármacos inapropiados (en especial
el uso irracional de antibióticos) y, en último término, pero no menos importante, dignificar el
nivel primario de atención, reconociendo la importancia de su labor.

Para cumplir los objetivos descritos se diseñaron diversas estrategias de acción, en distintos
frentes.
En primer lugar, focalización de la atención y de la educación, aplicando el puntaje de riesgo
de morir por neumonía a toda madre consultante desde el control prenatal, del recién nacido y
en adelante.

Tabla 2
Puntaje de riesgo de morir por neumonía

RR:
Riesgo relativo log RR: logaritmo en base 10 de RR Puntaje= log R/ 0,2
Abara S , Girardi G.

En segunda instancia, para mejorar el poder resolutivo de los Centros de APS, se planeó la elaboración de
normas sindromáticas de diagnóstico, tratamiento y derivación, basado en una adecuada articulación entre
los diferentes niveles de atención. Conjuntamente con esto se inició la creación, en los diferentes Centros
de APS, de salas de hospitalización abreviada (HA), donde el kinesiólogo tendría un papel relevante.

Como otra forma de mejorar la calidad y resolutividad del nivel primario, se planteó la utilización racional de
antibióticos y una modernización del arsenal terapéutico (incorporación de fármacos inhalatorios para el
manejo de cuadros de IRA baja).

77
Respecto al área técnico-docente se propuso la incorporación de profesionales específicamente
capacitados para gestionar, supervisar y evaluar el programa en cada comuna, quienes deberían a su vez
capacitar a otros profesionales, al resto del equipo de salud y a la comunidad (monitores de salud).

De capital importancia fue la proyección temprana de líneas de investigación operativas, así como planes
de monitoreo epidemiológico para una evaluación crítica del funcionamiento del programa.

En última instancia, un objetivo primigenio y esencial del programa fue lograr la participación Comunitaria e
Intersectorial, en el contexto de un enfoque integral del problema.

Destinatarios

Para acceder a todos los beneficios del Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas, los niños
de Chile deben acudir al consultorio más cercano a su domicilio y acreditar su condición de beneficiario del
Sistema Público de Salud.

En caso de requerir atención y tratamiento por Infecciones Respiratorias Agudas, el personal del consultorio
lo derivará a la sala IRA del establecimiento que corresponda, donde se manejará con tecnología moderna
como inhaladores y tratamiento kinésico.

Resultados del Programa

En septiembre de 1990, el IRA se transformó en el programa oficial del Ministerio de Salud para el manejo
de la patología respiratoria. Desde temprano comenzaron a vislumbrarse ciertos logros.

El año 1994 se publicó un manual de normas sindromáticas, para ser aplicado en todo el país, con el fin de
lograr un manejo y registro unificados de la IRA. Este manual ya incluía un sistema de puntaje y un
algoritmo de manejo para la obstrucción bronquial aguda (Score de Tal)

Una conquista importante fue el establecimiento de un modelo docente-asistencial, lo que implicó el ingreso
de profesionales específicamente capacitados en el área respiratoria, permitiendo la re dignificación de la
atención primaria, con la apertura de un campo laboral atractivo en el sistema público.

En el área de recursos se logró una modernización del arsenal terapéutico. En primer lugar debe
mencionarse el cambio cultural (tanto en el equipo de salud como en la comunidad) hacia el uso de
aerosoles (ß2 agonistas) en lactantes. Paralelamente a esto se logró corregir, en parte, conductas erróneas
como el uso de fármacos técnicamente inadecuados (mucolíticos, antitusivos, descongestionantes, ß2
agonistas orales) y el uso inadecuado de antibióticos, gracias a una mejor clasificación y discriminación de
los cuadros. Finalmente, otro aporte de este programa fue la incorporación de corticoides inhalados para el
manejo del SBO recurrente en la APS, lo cual se convertiría en un aporte fundamental para aumentar la
resolutividad de este nivel.

Todos los resultados del Programa IRA pueden traducirse en el desarrollo de una salud más equitativa y de
mejor calidad para la población de más escasos recursos. Esto se logra gracias a la transferencia
tecnológica y de recursos hacia el nivel primario, con una mejoría en la accesibilidad y credibilidad de este
estamento, constituyéndose en un beneficio directo en salud.

78
El Programa de Enfermedades Respiratorias del adulto se inicia el año 2001 en Chile, es un
programa nacional, que debe coordinar las acciones que se lleven a cabo sobre este tema en
los 3 niveles de atención, ejecutado preferentemente en la Atención Primaria.

Objetivo general:

Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respiratorias del adulto en Chile,

para de esta manera mejorar su calidad de vida.

Objetivos específicos:

 Dotar a los Centros de Salud con Salas de Apoyo Respiratorio del Adulto (SARA) para
diagnostican tratar y rehabilitar de acuerdo a las normas a pacientes con
enfermedades respiratorias agudas y crónicas, particularmente en la Atención Primaria.
 Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención, con el fin de aumentar el
nivel de satisfacción de la población usuaria de los Servicios de Salud.
 Promover y desarrollar a mediano plazo acciones específicas para disminuir la
prevalencia del Tabaquismo en la población.

Destinatarios:

Población adulta beneficiaria del Sistema Público de Salud.

El Programa define las funciones a cumplir por el Ministerio de Salud, los Servicios de Salud y
los establecimientos de salud, así como las normas técnicas para las enfermedades
respiratorias del adulto.

79
 Terapia Antitabaco

Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante en
todos los estadios y grados evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostrado
útil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterapia crónica domiciliaria en los casos de estar
indicada, capaz de mejorar la supervivencia.

En todo estudio de deshabituación tabáquica se debe realizar una anamnesis dirigida que recoja
antecedentes patológicos y antecedentes de tabaquismo (hábito tabáquico de los padres, edad de
comienzo, intentos previos de abandono, convivientes fumadores, etc.). Además el paciente rellena
cuatro cuestonarios: versión abreviada del cuestonario general de salud, test de valoración del
tabaquismo, escala de estrés percibido y valoración de los motivos para dejar de fumar.

Tras la anamnesis y la exploración física general se determinan hemograma, bioquímica sanguínea,

coagulación, estudios de función pulmonar (espirometría y si es posible cooximetría en aire espirado) y
medición de niveles de nicotina y cotinina en sangre y en otros líquidos corporales (saliva y orina).

Posteriormente se determina el grado de dependencia física por la nicotina utilizando el Test de

Fagerstrom modificado.

 ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

o < 5 minutos =3 puntos
o 6 a 30 minutos = 2 puntos
o 31 a 60 minutos = 1 punto
o > 60 minutos = 0 puntos
 ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido?
o Si = 1 punto
o No = 0 puntos
 ¿A qué cigarrillo recostaría más renunciar?
o El primero = 1 punto
o Otros = 0 puntos

80
  ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?
o > 30 = 3 puntos
o 21 a 30 = 2 puntos
o 11 a 20 = 1 punto
o < 11 = 0 puntos
 ¿Ud fuma más durante la primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?
o Sí = 1 punto
o No = 0 puntos
 ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día?
o Sí = 1 punto
o 2 = 0 puntos

Con este test se obtiene una cifra que oscila entre 0 y 10 puntos, con la siguiente graduación: entre 1 y
3 es dependencia leve; entre 4 y 6, moderada; entre 7 y 10, alta.

Consideraciones generales sobre el tratamiento del tabaquismo

Antes de elegir un tratamiento para la deshabituación tabáquica se deben tener en cuenta una serie de
variables dependientes del sujeto, del ambiente y del tipo de tratamiento. Estas incluyen aspectos
sociodemográficos, psicológicos, patológicos y grado de dependencia. Así por ejemplo en las mujeres
el tratamiento con clonidina suele ser más efectivo que en los hombres; los ex fumadores vuelven a
fumar más fácilmente si sus parejas continúan con el hábito. El momento para iniciar la deshabituación
tiene que coincidir con una cierta estabilidad laboral y familiar, además de existir una importante
motivación para dejar el hábito. Existen grupos culturales o situaciones ambientales de estrés (guerras,
epidemias) donde el fumar no se considera un peligro potencial. Los pacientes EPOC severo tienen
solo un tercio de posibilidades de éxito comparado con los leves y moderados. En los fumadores con
test de Fagerstrom superior a 7 puntos y con más de 250 mg/ml de cotinina en sangre es obligado el
uso de terapia sustitutiva.

Al indicar un tratamiento específico se debe conocer cuáles son las causas de recaída más frecuentes:

 Ganancia ponderal: entre un 25-35 por ciento de los pacientes en fase de acción sufren recaídas
por este motivo y afecta más a mujeres que a hombres. Un paciente que mantenga sus hábitos
dietéticos ganará unas 500 cal /día, es decir aproximadamente 700 gramos semanales. La mejor
forma de prevenir la ganancia ponderal consistirá en reducir la ingesta calórica en 200-300
cal/día e incrementar el ejercicio físico. Se pueden emplear fármacos como la fenilpropalamina o
la D-fluramina, pero sus efectos desaparecen al dejar de utilizarlos.
 Ansiedad: Es máxima durante los primeros 6 meses. El tratamiento adecuado serán técnicas de
autocontrol y autorelajación, junto con apoyo psicológico.
 Síndrome de abstinencia: Es la causa más frecuente de recaídas (entre un 70-80 por ciento de
los fumadores), la peor soportada y en caso de controlarla mejorará las posibilidades de
abstinencia del sujeto.

El papel del médico de Atención Primaria es fundamental en lo relacionado al consejo sanitario de

abandono tabáquico, ya que el 70 por ciento de los fumadores en países desarrollados visitan al

81
médico una vez al año y entre el 60-90 por ciento quiere dejar de fumar y consideran que el ser
avisados por su médico les ayudará a tomar la decisión. Solamente un 30-70 por ciento de los
fumadores reciben el aviso de abandono del hábito tabáquico por parte de su médico. Entre las causas
que explican esta falta de consejo médico se han barajado las siguientes:

 Hábitos del médico: Los profesionales fumadores avisan con menor frecuencia que los no
fumadores.
 Falta de tiempo: 2-3 minutos serían suficientes y eficaces.
 Falta de conocimiento de los tipos de tratamiento y ayuda a fumadores.
 Falta de incentivación económica: Normalmente los profesionales que ayudan a dejar de fumar a
sus pacientes lo añaden a su ya sobrecargado plan de trabajo diario, sin percibir ninguna
compensación económica por ello. Se sabe que el consejo médico de abandono de consumo de
tabaco tiene relación coste-efectividad.

Las características del consejo son las siguientes: serio, sencillo, corto (no mayor de 2-3 minutos) y
personalizado. Es importante acompañar al consejo de folletos informativos o incluso envío de cartas
animándoles a dejar de fumar o a mantenerse sin fumar.

Tipos de Terapias

a) Terapias no farmacológicas: consejerías y psicológicas

El tabaquismo no solo es una drogodependencia causante de adicción física por la nicotina sino que
también es capaz de generar otras dependencias psíquicas, sociales y conductuales.

La dependencia psíquica la sufren un 35-45 por ciento de los fumadores: son sujetos en los que les
resulta difícil el afrontar diversos problemas en su vida diaria sin la ayuda de un cigarrillo. Se le debe
convencer al paciente que esas situaciones las soluciona él y no el cigarrillo. Además se les ayuda a
identificar aquellas situaciones que se asocian a un mayor consumo de tabaco y se buscan conductas
alternativas mediante terapias psicológicas individuales o en grupo.

La dependencia social se produce por una serie de hábitos adquiridos. Actualmente se considera que
el ofrecer cigarrillos es una forma de aproximación amistosa, siendo el tabaco el centro de muchas
situaciones en la vida cotidiana. El consumo de tabaco se asocia a la moda, a los deseos de libertad,
de independencia y de reivindicación de los derechos de la mujer, todo ello favorecido por las
campañas publicitarias. Para una persona que quiere dejar de fumar, es muy difícil enfrentarse con
esta sociedad que oferta tabaco y que le permite fumar en cualquier situación y le obliga a rodearse de
sensaciones que le recuerdan su pasado de fumador. Para combatir esta dependencia la colaboración
de los amigos y familiares es fundamental, evitando que el paciente pase por esas difíciles situaciones
sociales. La regulación del consumo de tabaco en lugares públicos es muy eficaz para combatir la
dependencia social de los fumadores que quieren dejar de fumar y protegen a los no fumadores del
tabaquismo pasivo.

La dependencia conductual es otra adicción de los fumadores. Un fumador de 20 cigarrillos diarios que
lleve 15 años fumando, ha realizado el gesto de encender un cigarrillo unas 300.000 veces y le ha dado

82
una pipada casi un millón de veces. Este acto repetitivo genera una dependencia gestual contra la que
hay que poner medios adecuados como la utilización de sustitutivos del cigarrillo como boquillas,
palillos, chicles o caramelos. Otros autores creen que la utilización de estos sustitutivos puede ser
contraproducente ya que lo que perpetúan es el hábito. En cualquier caso una u otra actitud dependerá
de las características del paciente.

Asesoramiento conductual de las "5 As":

Considera la motivación del paciente para ayudarlo a dejar de fumar. Se estructura en los siguientes
pasos:

1. Averiguar (ask): preguntar acerca del uso de tabaco

2. Aconsejar (advise): advertir a los fumadores que dejen de fumar
3. Acordar (assess): averiguar motivación en dejar de fumar y ver en que etapa del cambio se
encuentra:
1. Precontemplación (no quiere dejar de fumar en próximos 6 meses): explicitar daño del
tabaco y ofrecer apoyo para el futuro, averiguar por qué no quiere dejar de fumar, repetir
esto en cada visita
2. Contemplación (quiere suspender en próximos 6 meses pero no antes de 30 días):
discutir miedos y fomentar motivación, invitarlo a dejar el tabaco cuando esté listo
3. Preparación (planea dejar de fumar en próximos 30 días): ofrecer ayuda y planear una
estrategia en conjunto
4. Acción (suspensión exitosa por menos de 6 meses): entregar apoyo en el proceso
(consejería, fármacos)
5. Mantención (suspensión exitosa por al menos 6 meses): felicitar, identificar beneficios,
fortalecer cambio
4. Ayudar (assist): asistir a fumadores con el tratamiento y derivación necesaria
5. Acompañar (arrange): seguimiento a las 1 – 2 semanas de suspendido el tabaco, luego al mes.

Estudios muestran una reducción en la prevalencia de fumar con ésta técnica de 15% a 12 meses de
seguimiento.

Entrevista motivacional:

Estrategia terapéutica de asistencia directa, centrada en la persona, para promover una motivación
interna de cambio y resolución de la ambivalencia en una conducta o hábito no saludable. Se basa en 5
principios fundamentales: expresar empatía, desarrollar las discrepancias, evitar la argumentación,
rodar con la resistencia y apoyar la autoeficacia y motivación del paciente11.

Contempla 5 etapas del cambio que fueron descritas en la estrategia de las 5 As.

Para aquellos pacientes que no están motivados en dejar de fumar, se conoce la estrategia de las "5
Rs":

1. Relevancia del problema para EL paciente

83
 2. Riesgos de ESE paciente si sigue fumando
3. Recompensas o beneficios de dejar de fumar
4. Resistencias o dificultades personales para dejar de fumar
5. Repetición del mensaje motivacional en cada visita

Intervenciones clínicas intensivas

Considera múltiples sesiones de asesoramiento realizadas fuera de la consulta médica habitual.

Implican extenso contacto entre paciente y personal de salud. Son de mayor costo y menor cobertura
poblacional, pero más efectivas que las intervenciones mínimas.

Las que han demostrado beneficios son la técnica de resolución de problemas y entrenamiento de
habilidades, tanto técnicas individuales como grupales, y el apoyo social, tanto intratratamiento (por el
personal de salud) como extratratamiento (por personas significativas para el paciente).

Ambas aumentan en un 50% la tasa de abstinencia a largo plazo.

Se ha visto que influye en la tasa de abstinencia: el tiempo de duración de la intervención (más efectivo
consejería mayor a 10 minutos que 3 – 10 minutos) y el número de sesiones (8 o más sesiones era
más efectivo que 3 o menos sesiones. Las terapias grupales han demostrado una utilidad similar a las
individuales, como también el apoyo telefónico.

b) Tratamiento farmacológico

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Se define la TSN como la administración de nicotina a todo fumador que quiere dejar de serlo por una
vía distinta a la del consumo del cigarrillo y en una cantidad suficiente para disminuirle el padecimiento
de los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causarle dependencia. Entre un 25-
45 por ciento de los pacientes sometidos a este tratamiento consigue abandonar el consumo del
tabaco. La TSN proporciona dosis bajas de nicotina en sangre pero evita el pico alto y rápido de
nicotinemia que se obtiene con el cigarrillo. Para ello influye la dosis de nicotina empleada y la forma de
administración. Se ha observado que el incremento de la dosis de nicotina en los parches de 16 horas
consigue un aumento en el índice de abstinencia en los años de seguimiento, y que el aumento en la
dosis de nicotina en los chicles se acompaña de un efecto beneficioso adicional para los fumadores
más dependientes. Así mismo la combinación de parche y nebulizador nasal de nicotina es el doble de
eficaz que el parche solo.

84
Las formas de administración de TSN así como los efectos secundarios más frecuentes y las
contraindicaciones se observan en las Tablas siguientes.

Contraindicaciones comunes: Infarto de miocardio reciente. Arritmias cardiacas severas. Angina

inestable. Embarazo. Lactancia. Ulcus duodenal activo. Enfermedades mentales graves. Otras
drogodependencias.

NCD: número de cigarrillos día; TF: test de Fagerström; COppm: Concentraciones de monóxido de
carbono en aire espirado en partes por millón.
S: semanas; pzs: piezas

85
Bupropion

El bupropion es la primera medicación no nicotínica que la FDA ha aprobado para el tratamiento del
tabaquismo y de la que actualmente ya se dispone en nuestro país. Es un antidepresivo cuyo
mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque se sabe que no es precisamente su efecto
antidepresivo el que ayuda a dejar el hábito. Su acción se desarrolla a partir del metabolito activo el
hidroxi-bupropion, que incrementa las concentraciones de serotonina, dopamina y norepinefrina. El
tratamiento se empieza una semana antes del día elegido para dejar de fumar y durante esa semana
se compagina el tratamiento oral con el tabaco. La dosis habitual es 150 mg una vez al día por la
mañana durante los primeros cuatro días y posteriormente 150 mg dos veces al día. Es importante que
la ingesta de la segunda toma se realice a las 8 horas de la primera, que siempre debe ser por la
mañana, para así evitar uno de los efectos secundarios más importantes con esta medicación que es el
insomnio. Habitualmente se usa por 2 semanas como inducción y por 1 a 3 meses como mantención.

Efectos adversos: los más frecuentes son leves, y corresponden a gastrointestinales (nauseas, dolor
abdominal), insomnio, cefalea y sequedad de boca.

Contraindica la terapia con bupropion la existencia de antecedentes psiquiátricos, crisis convulsivas y

enfermedad hepática severa. El tratamiento con bupropion ha resultado más eficaz que la terapia
sustitutiva con nicotina a la hora de prevenir recidivas, aunque el tratamiento combinado es el que
mejores resultados ha obtenido a los seis meses de seguimiento.

Agonistas del receptor de nicotina:

El fármaco disponible es la Vareniclina (Champix ®).

Se comienza con una dosis de 0,5 mg/día, y se llega a la dosis de 2 mg/día al 7º día de tratamiento,
Luego se inicia el período de mantención a dosis plena por 1 a 3 meses.

Se ha encontrado un aumento de riesgo cardiovascular grave, razón por la cual se debe analizar su
relación riesgo-beneficio en pacientes cardiovasculares.

Los efectos adversos más frecuentes son nauseas, insomnio, pesadillas y cefalea.

86
 Espirometría
La Espirometría forzada

La espirometría es, junto con la anamnesis y el examen físico, la base para el diagnóstico de muchos
pacientes en los que se sospecha una enfermedad del aparato respiratorio. Además, permite la
detección de la población de riesgo de padecer EPOC y facilita su diagnóstico precoz.

La espirometría mide la magnitud de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden ser
movilizados (flujos aéreos). La representación gráfica puede ser entre estas variables (curva
volumen/tiempo o V/T) o entre sus derivadas (curva flujo/volumen F/V). Es fácil de realizar, pero
requiere de una gran colaboración por parte del paciente. Existen dos tipos de espirometrías: simple y
forzada. La espirometría simple mide los volúmenes pulmonares estáticos, excepto el volumen residual
(VR) y aquellos otros derivados en su cálculo de éste como son la capacidad residual funcional (CRF) y
la capacidad pulmonar total (CPT).

La espirometría forzada mide volúmenes pulmonares dinámicos y proporciona información de mayor

relevancia clínica. Por ser la espirometría forzada, la que se realiza en atención primaria, nos
remitiremos a ella.
.
Indicaciones

Las indicaciones para realizar una espirometría son las siguientes:

 Evaluar la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios (tos,

expectoración,disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (radiografía de tórax anormal,
acropaquias, etc.).
 Diagnóstico y seguimiento de pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y otras enfermedades respiratorias.
 Valorar el impacto sobre la función pulmonar de enfermedades de otros órganos o sistemas
(patología cardiaca, renal, hepática, neuromuscular, etc.).
 Cribado en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco, exposición a
agentes ocupacionales, procesos alérgicos, etc.).
 Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos.
 Valorar la presencia de alteración respiratoria ante solicitudes de incapacidad profesional u otras
evaluaciones médico-legales.
 Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución con/sin
intervención terapéutica.
 Evaluar la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos o en ensayos clínicos
farmacológicos.
 Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria.

87
Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la espirometría forzada hacen referencia a todas aquellas situaciones
clínicas o circunstancias que desaconsejen la realización de un esfuerzo físico que empeore la
situación clínica del paciente, o aquellas otras que puedan derivar en una mala calidad de la prueba.

Complicaciones

Las complicaciones de la espirometría forzada son infrecuentes. Las más habituales son:

 Accesos tusígenos.
 Broncoespasmo.
 Dolor torácico o aumento de presión intracraneal.

Raramente el paciente puede sufrir un cuadro sincopal o un neumotórax

Lugar del examen

El espacio físico debe ser una habitación suficiente para contener el equipo de espirometría y
mobiliario, acústicamente bien aislada y exclusivamente dedicada a la realización de la espirometría, o
al menos en la que no se realicen otras actividades al mismo tiempo, para evitar distracciones del
técnico o del paciente. Es necesaria una mesa para ubicar el equipo de espirometría, así como sillas
cómodas para el paciente y el técnico. Además son precisos: jeringa de calibración, tallímetro, báscula,
estación meteorológica (temperatura, presión barométrica y humedad relativa) y mobiliario para
guardar material desechable, medicación broncodilatadora, aerocámaras y contenedores para las
boquillas y los filtros desechables.

Calibración y mantención

Los espirómetros requieren una calibración diaria y también deben calibrarse tras cada limpieza o
desinfección o si se detecta un problema inesperado. Además de los procedimientos de

88
autocalibración, incorporados al aparato por el fabricante, el espirómetro debe ofrecer la posibilidad de
poder comprobar esta autocalibración mediante la aplicación de señales externas al mismo.

Debe realizarse una limpieza diaria de todo el material con agua y jabón neutro, debiendo seguir las
instrucciones del fabricante.

Valores de referencia

Las variables espirométricas experimentan variaciones en función de diferentes factores y por tanto
para su interpretación se comparan con valores de referencia obtenidos de una población de sujetos
sanos no fumadores (ajustados por sexo, edad, altura y origen étnico), usando protocolos similares y
espirómetros validados.

El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

 La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no

significa que ellos carezcan de compromiso funcional.
 Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen
pruebas "anormales”.

Instrucciones previas

Explicar al paciente los motivos por los que se solicita la espirometría y en qué
consiste, entregar por escrito las siguientes recomendaciones previas:

1. No es necesario acudir en ayunas aunque es aconsejable evitar comidas abundantes.

2. No fumar las horas previas, al menos una hora.
3. Se evitará la ingesta de estimulantes o depresores del sistema nervioso central (café, té, alcohol,
tranquilizantes, hipnóticos, etc.) en las horas previas.
4. No usará en las 6 horas previas un broncodilatador (BD) de corta duración (inhaladores con
salbutamol, terbutalina o bromuro de ipratropio), agonistas-ß2 de larga duración en las 12 - 24

89
 horas previas (inhaladores con formoterol o salmeterol) y tiotropio inhalador o teofilinas por vía
oral en las 24 - 36 horas previas, excepto cuando la situación clínica del paciente no lo permita,
por indicación expresa del facultativo o en el seguimiento de la EPOC.
5. No realizar ejercicio vigoroso, al menos 30 minutos antes.

Instrucciones generales

1. Anotar nombre, RUT, edad, talla, peso y sexo, drogas broncodilatadoras utilizadas en las
últimas 8 horas.
2. Paciente sentado cómodamente, ropa no ajustada.
3. Explicar la técnica: “Tiene que tomar todo el aire que pueda por esta boquilla, y luego, cuando yo
le diga, soplar lo más fuerte y rápido que le sea posible hasta que no le quede más aire
dentro”
4. Utilizar boquillas desechables.
5. Retirar prótesis dentarias.

Técnica correcta

1. El paciente debe realizar una inspiración máxima

2. Dar una orden tajante para el inicio de la espiración. Ésta debe ser lo más fuerte y rápida
posible.
3. El técnico animará enérgicamente al paciente durante toda la maniobra para evitar la
interrupción temprana (dale…dale…dale, siga…siga…siga ó sople…sople….sople).
4. Se deben realizar como mínimo 3 curvas aceptables, 2 de ellas reproducibles, para lo cual se
efectuarán un máximo de 8 maniobras.
5. El técnico vigilará la posibilidad de que se produzcan fugas alrededor de la pieza bucal, evitará
la inclinación hacia delante durante la espiración colocándole la mano sobre el hombro y
observará en tiempo real que la morfología de la curva F/V es correcta.
6. El técnico anotará en el informe de la espirometría todas aquellas eventualidades que se hayan
producido durante la maniobra (grado de colaboración, tos, disnea, dolor torácico, si ha usado
los inhaladores en domicilio, si se ha medido la envergadura, etc.).

Errores más frecuentes

 Mala colaboración o esfuerzo no adecuado.

 Fugas de aire por la boca o por el sistema.
 Obstrucción de la boquilla por la lengua.
 Comienzo dubitativo.
 Finalización precoz (menos de 6 segundos).
 Maniobra de valsalva con cierre de glotis.

Registro de datos

90
Los resultados de la espirometría se expresan en forma numérica y gráfica. Para la expresión numérica
se utilizan tres columnas: en la primera se anotan los valores de referencia para cada variable, en la
segunda los valores obtenidos en el paciente, y en la tercera el porcentaje de los valores medidos con
relación a los de referencia. En caso de realizar la prueba broncodilatadora (PBD) se utilizan otras tres
columnas: en la primera se anotan los valores obtenidos post-broncodilatador (post-BD) en el paciente
para cada variable, en la segunda el porcentaje de los valores medidos con relación a los de referencia
y en la tercera el porcentaje de ganancia o pérdida con respecto a los valores prebroncodilatador (pre-
BD).

Parámetros espirométricos de mayor utilidad clínica

 Capacidad Vital Forzada (CVF): máximo volumen de aire exhalado durante una espiración
forzada, partiendo de una inspiración máxima. Se considera normal cuando es > 80% de su
valor de referencia.
 Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1): es el volumen de aire expulsado
durante el primer segundo de la espiración forzada. Se considera normal cuando es > 80% de su
valor de referencia.
 Relación VEF1/CVF (%): es la relación porcentual de los dos parámetros anteriores. Es el
parámetro más importante para valorar si hay obstrucción. Se considera normal cuando es >
70% en adultos, > 74-75 en adolescentes y > 90-95 en niños pequeños.
 Flujo espiratorio forzado 25-75 o flujo espiratorio medio máximo (VEF25-75%, FEMM%):
Flujo espiratorio entre el 25% y el 75% de la CVF. Presenta una gran variabilidad por lo que es
de escasa utilidad clínica.

Representación gráfica de la espirometría

Las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo tienen la siguiente morfología:

Fuente: Manual de Procedimientos, Rev. chil. enferm. respir. v.23 n.1 Santiago mar. 2007

91
Curva Flujo/Volumen

Relaciona el flujo espiratorio con el volumen espirado en cada instante. La curva tiene un ascenso
rápido hasta alcanzar el máximo de flujo (PEF o flujo espiratorio máximo) y luego una caída suave, casi
lineal, hasta que corta al eje de volumen en forma asintótica, punto que marca la CVF. Esta curva
detecta la mayor parte de los errores o artefactos y sirve para comprobar la calidad de la espirometría.

Curva Volumen/Tiempo

Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración. La curva tiene un
rápido ascenso hasta alcanzar una fase de meseta. El punto más elevado marca la CVF. Es una curva
fácil de entender, pero no detecta los errores.

Criterios de aceptabilidad

Inicio de la maniobra: Volumen extrapolado (Vext) < 150ml. Un (Vext) > 150ml significa un inicio lento.

Morfología de la curva Flujo/Volumen: Debe tener un solo máximo de flujo espiratorio, lo más
cercano al eje de flujo. No deben aparecer artefactos en la parte descendente de la curva, en especial
en el último tercio, donde se mide el VEF1.

Finalización de la maniobra: La duración de la maniobra espiratoria debe ser mayor de 6 segundos (o

3 segundos en niños <10 años), no obstante el paciente debe soplar todo el tiempo que pueda, no sólo
esos 6 segundos. La curva Volumen/Tiempo debe tener una meseta de la menos 1 segundo,
cualquiera sea la duración de la maniobra. La curva Flujo/Volumen debe finalizar en forma asintótica el
eje Volumen (flujo menor de 50ml/seg en o,5 seg.).

92
Fuente: Manual de Procedimientos, Rev. chil. enferm. respir. v.23 n.1 Santiago mar. 2007

93
Criterios de reproducibilidad

Una curva es reproducible cuando tras 3 curvas aceptables, la diferencia entre las dos mejores es
menor del 5% o de 150ml (100ml en caso de que el VEF1 sea menor de 1 litro), tanto para el VEF1,
como para la CVF.

Algoritmo de interpretación de la espirometría

94
Patrones espirométricos

* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

Patrón obstructivo: En la curva flujo/volumen el grado de la obstrucción se manifiesta en la

concavidad de la parte descendente de la curva y en la disminución del valor del FEM. En la curva de
volumen/tiempo el grado de obstrucción se manifiesta en la disminución de la pendiente de la curva y
en la prolongación de la espiración.

95
Patrón restrictivo: La curva flujo/volumen es más estrecha que la curva normal, por la disminución de
la CVF. La forma de la curva volumen/tiempo recuerda a la normal, pero “en miniatura” (el VEF1 es
bajo, pero proporcional a la CVF, por lo que la relación no se altera)

Lectura correcta de una espirometría

 Mirar las curvas y comprobar si son válidas, es decir, si son de duración adecuadas, con una
morfología correcta y sin artefactos.
 Comprobar, con los criterios de calidad de la espirometría, si las curvas son reproducibles, es
decir, que la diferencia entre las dos mejores es menor del 5% y de 150ml.
 Leer los resultados de los distintos parámetros espirométricos. Para facilitar el proceso de
interpretación, se aconseja leerlos en el siguiente orden:
o Primero VEF1/CVF para ver si hay obstrucción
o Luego, CVF para valorar si hay restricción
o Y por último VEF1 para evaluar la gravedad d la alteración

96
Prueba broncodilatadora

Mide la respuesta de la vía respiratoria tras la administración de un broncodilatador (reversibilidad) para

valorar la existencia o no de hiperreactividad bronquial.

Técnica

Realizar una espirometría basal (prebroncodilatación). Tras ella, administrar ß2 adrenérgicos (4 puff de
salbutamol o terbutalina, en cámara espaciadora) y reptir la espirometría pasados 15 a 20 mins. tras la
administración del fármaco (postbroncodilatación).

Condiciones de realización

Deben suspenderse los medicamentos broncodilatadores antes de la prueba, en función de su vida

media, al igual que para la espirometría forzada prebroncodilatación.

Resultado

Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si se produce un incremento del 12% y más de
200 ml del VEF1, postbroncodilatación respecto del prebroncodilatación, aplicando la siguiente fórmula:

(VEF1 post – VEF1 pre)

(VEF1 post + VEF1 pre) x100
2

Utilidad clínica

Diagnóstico de hiperreactividad bronquial

Valoración de respuesta al tratamiento broncodilatador

Graduación de las alteraciones espirométricas en Chile

Alteración restrictiva

 leve CVF < percentil 95 > 65 %

 moderada CVF < 65 % > 50 %
 avanzada CVF < 50 %

Alteración obstructiva

 leve VEF1 > 65 %

 moderada VEF1 < 65 % > 50 %
 avanzada VEF1 < 50 %

Indice Vef1/CVF no indica gravedad

97
Ejemplos de espirometrías informadas con curvas válidas y reproducibles
(http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroEjemplos.html)

 Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después del
ejercicio. Examen físico normal.

Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.

Interpretación. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento para esta
enfermedad.

 Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria y de
insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que
persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.

98
Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad con CVF disminuida que no se modifica
significativamente con aerosol broncodilatador.

Interpretación: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una
LCFA, que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

Bibliografía:

 Cimas J.E., Pérez J.: Guía Práctica de espirometría forzada, Grappa

 NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN: Documento de Consenso sobre Espirometría en
Andalucía
 Exámenes auxiliares.
 Gutierrez M y cols., Espirometría: Manual de procedimientos. Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias, 2006, Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
 Ejemplos en pacientes representativos
 IDEAP

99
 Actividades
Caso Clínico:

Consulta madre de 22 años, con su hija de 8 meses, por un cuadro de 3 días de congestión nasal y tos,
y desde hoy con dificultad respiratoria, razón por la que acude al Cesfam.

Antecedentes: RNTAEG, que en los controles de salud ha evolucionado en forma normal, sólo ha
tenido un episodio de resfrío. Con lactancia exclusiva.

Antecedentes familiares: padre asmático, hermana de 4 años con probable asma bronquial.

Examen Físico:

Lactante agitado, cianosis perioral al llanto, FC= 140 x min, FR = 52 x min, retracción subcostal e
intercostal (++), saturometría 94%.

Examen Pulmonar: hipersonoridad torácica, murmullo pulmonar disminuido bilateralmente, espiración

prolongada, sibilancias espiratorias e inspiratorias con fonendoscopio.

Antecedentes familiares:

Viven juntos:

 Pablo Orrego: padre, 25 años, contador, antecedente de asma bronquial en control en el

Cesfam.
 Margarita Arteaga: madre, 25 años, dueña de casa, 4º EM, sin antecedentes mórbidos, usuaria
DIU
 Carolina Orrego Arteaga: hija, 7 años, 2º EB, antecedente de asma, actualmente en tratamiento
con loratadina y salbutamol SOS.
 Francisca Orrego Arteaga: hija, 8 meses, sana, hoy consulta por cuadro con dificultad
respiratoria
 Raúl Arteaga: Abuelo materno, 45 años, 8º año básico, aparentemente sano, gásfiter
 Mónica Silva: Abuela materna, 43 años, 8º año básico, dueña de casa
 Francisco Silva: Bisabuelo materno, 68 años, 6º año básico, jubilado de ferrocarriles, portador de
EPOC, fumador y bebedor problema, hipertenso compensado, separado.
 Claudio Arteaga: Tío materno, 18 años, 4º EM, fumador

100
Genograma:

En este módulo existen varias lecturas, es importante que las lecturas obligatorias son los contenidos
que aparecen en el mismo módulo, lo que se complementa y refuerza con la Guía clínica: Infección
aguda respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años 2013, Guía GES EPOC chilena y
la Guía de diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC GOLD 2011

101
Tarea 1: Autoevaluación SBO. Semana 1 y 2 semana (individual)

Luego de haber revisado el contenido de este módulo y de la Guía clínica: Infección aguda
respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años realice esta Tarea de
autoevaluación SBO. Esta se desarrolla directamente en la plataforma y pondera un 15% de la
nota del módulo. Se evalúa con un 7,0 si se respondió, no importando que tantas respuestas
fueran correctas o incorrectas

Tarea 2 MBE Tabaquismo (grupal) Semana 2 a 4

Siendo el tabaco un factor desencadenante del asma, un riesgo para morir de neumonía, y un
factor de riesgo cardiovascular, en forma grupal realicen una búsqueda respecto al mejor
tratamiento anti tabáquico para Claudio Arteaga y Francisco Silva.

En base a la revisión, planteen el posible manejo anti tabáquico en esta familia.

Esta tarea pondera un 20% de la nota del módulo.

Tarea 3 (individual) Semana 4 y 5

Revise el contenido de espirometría y luego interpreta las espirometrías de los siguientes casos
reales.

Es posible que, como se trata de casos reales, algunas imágenes no se vean muy claramente. Lo
importante es observar las tablas que se muestran.

Se solicita que al revisar casa caso ustedes definan

1. Tipo de Patrón: Obstructivo o Restrictivo

2. Grado de Gravedad: Leve, Moderado, Severa (Avanzada)
3. Respuesta a broncodilatador: "No se modifica significativamente con el B2", o "Se
modifica significativamente con el B2"

Esta tarea pondera un 15% de la nota del módulo

Foro 1 Manejo EPOC (Individual) Semana 3 a 5

Comparen el manejo de los pacientes con EPOC según la Guía GES EPOC 2013 y lo que realiza en
su realidad local. Reflexiones sobre los siguientes puntos:

1. Disponibilidad de exámenes (espirometría), fármacos.

2. Acciones que se realizan y las que no

102
Tarea 4 (grupal) Semana 6 y 7 y de Portafolio

Plantea los problemas biopsicosociales y familiares y el plan de cuidado de la familia.

En base al plan de cuidado propuesto, realice un análisis crítico respecto a la factibilidad de

llevarlo a cabo en su realidad, considerando su red interna y externa.

Esta tarea pondera un 30% de la nota del módulo

Esta tarea además deberá quedar guardarla en su portafolio.

103
 Recursos

Materiales de apoyo

En este módulo existen varias lecturas, es importante que las lecturas obligatorias son los contenidos
que aparecen en el mismo módulo, lo que se complementa y refuerza con la Guía clínica: Infección
aguda respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años 2013, Guía GES EPOC 2013 y la
Guía de diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC GOLD 2011

IRA

 Guía clínica Infección aguda respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
2013

Neumonia

 Guía clínica Neumonia adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65

años y más 2011
 ATS Neumonia en adultos: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
 BTS Neumonia 2009: Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update

Influenza

 Guía para el diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza 2012.

 La influenza y los resfriados.

SBO

 Guía clínica: Infección aguda respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5

años 2013
 Global Strategy for the Diagnosis and management of asthma in children 5 years and
younger
 Guías de derivación de pacientes con síndrome bronquial obstructivo agudo y recurrente.

Asma Bronquial

 Guía clínica Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 años 2011

 Guía clínica Asma bronquial en adultos 2010
 Pocket Guide for asthma management and prevention.
 Guía española para el manejo del asma.

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EPOC

 GOLD Pocket EPOC 2011 Spanish

 Guía GES EPOC 2013
 Nuevas terapias en EPOC

Programa IRA

 El programa IRA en Chile: hitos e historia.

 Norma Tecnica IRA 2003.
 Medwave Programa IRA del Ministerio de Salud de Chile.
 Presente, pasado y futuro del Programa IRA.

Programa ERA

 Normativa ERA

Tratamiento antitabáquico

 Intervenciones efectivas para dejar de fumar

Espirometría

 IDEAP Capítulo 1.1.

 IDEAP Capítulo 1.2.
 IDEAP Capítulo 2.
 IDEAP Capítulo 3.
 IDEAP Capítulo 4.
 Consenso espirometría Andalucía.
 Manual de procedimientos 2006.
 Espirometría : Contenido

o Documentos en formato .zip

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