Dra.
Gómez Yerika
Dra. Hinestroza Elizabeth
Seconsidera un feto pequeño para edad
gestacional (PEG) el que tiene un peso fetal
estimado (PEF) < p10 y > p 3 para edad
gestacional (EG) con estudio doppler dentro
de la normalidad.
• La presencia de un
PEF < p3;
• La presencia de PEF
< p10 con alteración
del flujo cerebro-
umbilical o de las
arterias uterinas.
1. Mortalidad fetal: el 50% de las muertes fetales PT y el 20% AT.
2. Mortalidad perinatal: varía según el peso fetal y la EG, < p10 la
tasa de mortalidad fetal aumenta 8 veces, < p3 aumenta 20 veces.
3. Salud fetal intraparto: el 50% de fetos con CIR presenta
alteraciones en FCF en registro cardiotocográfico (asociadas a
insuficiencia placentaria, oligoamnios y/o compresión de cordón).
4. Morbilidad neonatal: asfixia, depresión, acidosis, convulsiones,
apneas, hipotermia, policitemia, mayor ingreso a UCIP, enterocolitis
necrotizante.
5. Desarrollo a largo plazo: crecimiento físico alterado, coeficiente
intelectual menor a la media para la edad.
6. Consecuencias en el adulto: predispone a un mayor riesgo de
desarrollar en la vida adulta dislipidemias, síndrome metabólico,
diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.
• Bajo nivel socioeconómico, edades
extremas, primigesta, talla o peso
preconcepsionales bajo, enfermedades crónicas no
transmisibles
• Embarazo múltiple, aumento de peso
materno <8kg en el embarazo a
Concepsionales termino, HTAG, anemia, infecciones,
malformaciones congénitas
• Consumo de cigarrilllo, alcohol cafeina,
Ambientales y de
estrés, control prenatal ausente o
comportamiento inadecuado, consumo de droga
Factores Maternos
Factores Fetales
Multifactorial
Factores Ovulares y
Placentarios
Idiopático
Obstetricia de Pérez Sánchez. Tercera edición./Obstretricia de Nassif/Retardo del crecimiento intrauterino./Guía
para el diagnóstico y tratamiento./Protocolo restricción de crecimiento intrauterino. Guillermo Vergara Sagbini.
Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo./[Link]. FASGO 2009.
Factores constitucionales Enfermedades maternas
Talla materna Enfermedad renal crónica
Peso de la madre al nacer Hipertensión crónica
Peso pregestacional Enfermedad cardiopulmonar
Edad materna Diabetes
Situación Socio económica Enfermedades autoinmunes
Anemia
Hábitos infecciones
Cigarrillo
Alcohol
Drogas
Síndrome genéticos no cromosómicos
Embarazos Múltiples
Infecciones fetales 10 %
(virus, bacterias, protozoos y
espiroquetas)
Malformaciones congénitas
Anormalidades cromosómicas
(trisomía 21, 18, 13, 16)
Trastornos primarios del cartílago y los huesos
Embarazo extrauterino
Anomalías uterinas
Mala adaptación circulatoria materna
Mosaisismos confinados a la placenta
El feto que recibe o asimila menos nutrientes menor oxigenación, y activa
mecanismos defensivos ante hipoxia y desnutrición:
Redistribución del flujo existente a territorios primordiales (cerebro,
coronarias y suprarrenales), por lo que el I.R. en arterias cerebrales ↓
Disminución del flujo renal Oliguria Oligoamnios.
Disminución del flujo en extremidades ↓ movilidad de extremidades ↓ PBF.
Glucogenolisis por excesivo gasto del glucosa ↑ vía anaerobia ↑ Acido láctico
(acidemia y acidosis).
Isquemia miocárdica: Alteraciones cardiográficas en el RCTG.
Examen físico Altura uterina
Ecosonograma
Percentil de
peso según
Calcular EG
PEF por (
Correcta DBP, LF,
asignación CC,CA)
de EG (LCC,
DBP, FUR)
Las alteraciones de la arteria umbilical son secundarias a la vasoconstricción crónica de
las vellosidades terciarias.
En etapas avanzadas, el aumento de la resistencia lleva una onda diastólica ausente o
disminuida.
El flujo reverso precede aproximadamente 1,5 semanas a la alteración de las pruebas
agudas, el 80% de los fetos hipóxicos y el 40% de los fetos con acidosis presentan flujo
reverso.
El 12% de los fetos con flujo diastólico muestran hipoxia
La ausencia de flujo de fin de diástole permite identificar a fetos con acidosis.
Un IP alterado de la arteria umbilical > p95 indica estadio de compromiso avanzado con
riesgo relativo de muerte perinatal del 34%.
La ausencia de flujo diastólico se asocia con una tasa de mortalidad perinatal del 45% y
el 98% de los fetos con flujo diastólico ausente requieren internación en UCIP.
Es un marcador crónico que se afecta de manera progresiva,
Indica que el mecanismo de respuesta cerebral fetal a la hipoxia se
desencadenó.
La hipoxia genera vasodilatación, aumentando la velocidad en diástole y
disminuye el IP.
Esta alteración precede en unas 2 a 3 semanas el deterioro severo y no
tiene utilidad para el seguimiento.
Se considera que un feto tiene vasodilatación cerebral cuando el IP de la
arteria cerebral media es < p5 de manera persistente (dos
determinaciones separadas por más de 12 horas).
Los fetos PEG con Doppler de la arteria umbilical normal, que cambian
su clasificación debido a una alteración de la ACM (IP <p5) por
vasodilatación tienen mayor riesgo de peor resultado perinatal.
Es el parámetro más sensible para detectar CIR, porque combina las
alteraciones de la arteria umbilical y la ACM, detectando sus cambios cuando
estas se encuentran alteradas pero aún no han salido de los límites de
normalidad.
Su alteración precede a la caída del IP de ACM < p5 y mejora la predicción de
resultado perinatal adverso.
Permite detectar fetos con fenómenos de vasodilatación cerebral temprana,
que aún no han llevado al IP de la ACM < p5.
Cuando un PEG ICP <p5, debe ser reclasificado como CIR, ya que tienen
incremento de riesgo de perdida de bienestar fetal intraparto y acidosis
neonatal.
Adquiere especial importancia en la valoración del riesgo en RCIU
tardía.
Se debe utilizar el promedio del IP de ambas arterias uterinas.
La presencia de una arteria uterina con un IP >p95 al momento del
dx identifica a un grupo de fetos con 40% de posibilidades de
presentar una ACM <p5 y 60% de una relación cerebro placentaria
(RCO) <p5
Los fetos con IP de arterias uterinas <p95 evolucionan en 15 y 28% a
vasodilatación de ACM e inversión de RCO respectivamente.
La ausencia o reversión de la onda a es uno de los principales
determinantes de finalización en CIR precoz.
Para considerar una onda a alterada, debe estar así en >50% de los
ciclos y se debe comprobar entre 3 y 12 horas antes de decisión
clínica basada en el Doppler del ductus venoso.
La ausencia o reversión de la onda a indica acidosis fetal y es el
mejor predictor de muerte fetal a corto plazo.
Está asociada al 60-95% de mortalidad perinatal, su alteración
precede 3-4 días promedio al patrón desacelerativo.
El registro computarizado ha demostrado ser útil para
detectar descompensación aguda de la vitalidad fetal,
cuando se compara con la valoración visual del RCTG.
La pérdida de la variabilidad a corto plazo se detecta unos
días antes de la descompensación fetal, casi
simultáneamente con la modificación de los flujos venosos.
El Estudio Truffle ha demostrado en su análisis que asociar el
RCTG con el DV mejora los resultados en CIR precoz.
La correlación con la hipoxia es pobre, mientras que es un
aceptable indicador de acidosis ya que genera cambios en el
tono y los movimientos fetales.
El volumen de líquido amniótico es un indicador de
compromiso crónico que va disminuyendo paulatinamente.
En el 90% de los casos la alteración de los flujos venosos se
produce unas 48-72 h antes de que ocurran cambios en el
perfil biofísico.
IgG rubéola: Si en primer trimestre IgG-Rubéola negativa o
desconocida.
Sífilis: Si CIR (excluye PEG) (test treponémico y reagínico
en sangre materna).
Malaria: Si CIR (excluye PEG) y población de riesgo.
CMV: Si técnica invasiva indicada: realizar PCR CMV en
líquido amniótico. Si no está indicada, se solicitará
serologías maternas IgG e IgM sólo en CIR (excluye PEG).
CIR de diagnóstico previo a las 24
semanas y severo (< percentil 3)
CIR de diagnóstico previo a las 28
semanas y severo (estructural
menor o biometrías (LF o PC) <3
Además realizar reserva de DNA.
PFE inferior al percentil 10
acompañado de alguna anomalía
estructural mayor además realizar
reserva de DNA
Se realizará: ICP: En todas las visitas
Uterinas: Al diagnóstico
y posteriormente DV: Sólo si se objetiva
repetir cada 4 semanas Doppler fetal (AU,
o antes si cambio ACM,ICP) alterado.
clínico.
CTG: CIR II o superior (
sólo a partir de las 26
semanas de gestación)
Se calculará el PEF:
PEG: cada 2-3 semanas
CIR estadío I: cada 1-2 semanas
CIR estadío II: cada 2-4 días
CIR estadío III: cada 24-48 horas
CIR estadío IV: cada 12 a 48 horas
Si no existen signos de insuficiencia placentaria con ICP y
arterias uterinas normales en el control del 1er Trimestre, los
controles se realizarán c/2 semanas usando el ICP.
IP anormal de AU en el 1er trimestre o ICP alterado, el control
se realizará semanal.
De tener un IP de la ACM < p5, signo de vasodilatación cerebral,
el control se debe realizar c/ 3 o 4 días y se debe añadir al
control el DV, que permitirá predecir la aparición de acidosis.
La finalización del embarazo en los fetos PEG se debe realizar
mediante evolución espontánea hasta las 40-41 semanas.
En los fetos con CIR la conducta dependerá del parámetro
que los incluyó en este grupo:
ICP alterado o arterias uterinas alteradas: inducción con
monitoreo a las 37-38 semanas.
ACM con signos de vasodilatación: la finalización se realizará
entre las 34-37 semanas mediante inducción con monitoreo,
pero se debe tener en cuenta que en estos casos hasta en el
60% se va a terminar realizando un cesárea de urgencia por
pérdida del bienestar fetal.
Gestación gemelar bicorial con CIR uno de los
fetos otro feto no presente CIR:
PEG/CIR estadío I: Finalización a partir de las 37
semanas. No contraindicado el parto vaginal si se
puede asegurar un buen control del bienestar
fetal intraparto.
CIR estadío II: Finalización a partir de las 34
semanas. Cesárea.
CIR estadío III: Finalización a partir de las 30
semanas. Cesárea.
CIR estadío IV: Finalización a partir de las 28
semanas. Cesárea.
Figueras F, Gratacos E. Update on the Diagnosis
and Classification of Fetal Growth Restriction
and Proposal of a Stage-Based Management
Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 .
Gratacós E., Figueras F., Hernandez E., Puerto B.
Doppler en medicina fetal. Editorial médica
panamericana. 2010.
Cabero L., Sladívar D., Cabrillo E. Obstetricia y
medicina materno-fetal. Editorial médica
panamericana. 2007.
Actualización Consenso RCIU FASGO 2017
Actualización Protocolo de CIR Clinic de
Barcelona 2017
