FACIES
A través de la cara, no solo se exteriorizan los sentidos, sino que permiten la
comunicación con el medio que nos rodea además de ser el órgano de la expresión de
los sentimientos y definición de la personalidad, ninguna cara es igual a otra.
Su interés semiológico reside en que permite sospechar o afirmar un diagnostico a
primera vista como si fuera un sello de la enfermedad a la cual no ofrece dudas.
Entre las más características están:
a. Facie asimétrica: es la que vemos en la parálisis del nervio facial de tipo central
o periférico. Donde se presenta asimetría facial con aplanamiento de las arrugas
frontales y descenso de la ceja homo lateral, borramiento del surco naso geniano
de ese lado con desviacionde la comisura labial hacia el lado sano.
b. Facie del paciente parkinsoniano: es una facie inexpresiva, con mirada fija y
poco parpadeo, la piel se ve lustrosa y la boca entreabierta, pudiéndose observar
la salida de saliva. El habla es débil y farfullante. También llamada cara del
jugador de pocker
c. Facie seudobulbar: es también una facie inexpresiva con crisis de llanto y risa
bruscas e inmotivadas, a menudo la boca esta abierta dejando escapar saliva.
d. Facie miastenica: aquí el paciente presenta una ptosis palpebral bilateral que se
acentúa con el pasar del día, tiende a inclinar la cabeza hacia atrás para poder ver
mejor, los ojos se muestran inmóviles con expresión somnolienta, a veces la
ptosis no es bilateral.
e. Facie encefálica: es la facie de aspecto sonnoliento y estuporoso, cuando abre
los ojos adquieren una expresión de sorpresa.
f. Facie del ictus: aquí el paciente esta con la cabeza desviada hacia un lado, y la
mejilla del lado paralizado trasmite los movimientos respiratorios (fumador de
pipa).
g. Facie de Claude Bernard-Horner: es la disminución de la hendidura palpebral,
con exoftalmia y miosis. Esta causado por el compromiso del simpático cervical
produciendo la disminución de la hendidura palpebral homo lateral con
congestión conjuntival y miosis.
h. Facie depresiva: la mirada es vaga pérdida con tendencia al llanto fácil.
i. Facie lupica: se caracteriza por una erupción eritemato-papulo escamosa que
abarca los pómulos y la nariz en forma de alas de mariposa.
j. Facie cushingoidea: la cara es redondeada o de luna llena con rubicundez de los
pómulos.
k. Facie hipotiroideo: es un facie redondeado tumefacto y opaco, con palpados
hinchado y achicado por el edema.
l. Facie de la hemorragia cerebral: en esta el paciente suele estar en coma,
asociado a una hemiplejía, la mejilla del lado paralizado se abulta antes de cada
movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces con desviación conjugada de
la cabeza y la mirada.
m. Facie tetanica: llamada mascara tetanica, se caracteriza porque el enfermo
arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ángulo externo
del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión dolorida, lo que
contrasta con el sector facial inferior que presenta la risa sardónica, una especie
de risa permanente debido a que la comisuras labiales son atraídas hacia arriba y
afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los dientes.
ACTITUD Y DECUBITO (POSTURA)
La actitud es una expresión corporal que puede observarse en algunas enfermedades
nerviosas, puede ser tanto en posición decúbito como en posición ortotastica., la actitud
esta dada por la relación que mantienen las distintos segmentos del cuerpo entre si.
a. Actitud en gatillo de fusil: se observa en enfermo en posición de cubito lateral
o posición fetal.
b. Actitud en opistotono: aquí vemos la extensión forzada de la cabeza y el
tronco formando un arco de concavidad posterior por la contractura de los
músculos extensores de la columna vertebral. Cuando esta poscion es inversa se
llama emprostotonos. Si la contractura es lateral se llama pleurostotonos, pero
cuando la rigidez es anterior como posterior se llama ortotonos.
c. Actitud ictal: aquí el paciente esta inmóvil con desviación conjugada de la
cabeza y los ojos, acompañada de la facie de fumador de pipa.
d. Actitud parkinsoniana: en esta el paciente tiene la mirada fija, con la cabeza y
tronco flexionado y muy a menudo con muchos temblores gruesos.
e. Actitud ataxica: vemos al paciente sostenido con las piernas abiertas y un
cuerpo oscilante.
f. Actitud miopatica: el paciente presenta la pierna separada pero con lordosis
lumbar muy acentuada y con un abdomen prominente.
g. Actitud coreica: el paciente se mueve involuntariamente de forma continua y
desordenada sin repetir los movimientos.
LA MARCHA.
Con la marcha nos referimos al acto o forma de caminar. Es un proceso complejo que se
aprende y se torna automático y personal, en ella participan el sistema nervioso central y
el sistema nervioso periférico, el sistema músculo esquelético así como también las
estructuras óseas articulares.
Aquí observamos la marcha espontánea del paciente y también la ordenada por el
examinador, se debe realizar con los miembros inferiores descubiertos y descalzos.
Antes de inicar el examen se le pregunta al paciente acerca de la marcha, números de
pasos, calidad etc., se le pregunta también de los cambios en la marcha y desde cuando
se presenta este, también los antecedentes de caídas y característica de esta, así como
también en las condiciones que sucedieron.
En la marcha del paciente observamos:
a. Como se incorpora si esta acostado.
b. Si puede mantenerse de pie con los ojos cerrados o abiertos
c. Si puede marchar con los ojos abiertos.
d. Si tiene una marcha en tandem: camina colocando un pie inmediatamente
delante del otro.
e. Si puede caminar con los ojos cerrados.
f. Si marcha en la puntas de los pies o con los talones.
g. Puede cambiar de dirección dándose vuelta a un lado o al otro.
Si tiene marcha espastica (es la marcha helicoidal o en guadaña): el paciente se
moviliza con el miembro superior flexionado y la pierna extendida, apoyando el pie
con el borde externo y la punta de este, es una marcha lenta y el miembro paretico
describe semicírculo en cada paso.
La marcha paretica: o marcha de STEPPAGE, se caracteriza por un levantamiento
exagerado de la pierna en cada paso, mientras el pie cuelga, apoyándose en la punta, hay
una flexión exagerada de la cadera y la rodilla, con caída brusca del antepié sobre el
piso como consecuencia de la paresia en flexión del pie y los dedos. En estos pacientes
hay compromiso de la 5ta. Raíz lumbar o el ciatico poplíteo externo.
La marcha ataxica o marcha del ebrio, la cual es una marcha vacilante con base de
sustentación amplia por la inestabilidad del cuerpo.
La marcha del pato: es característica de los padecimientos miopaticos, con aumento de
la base de sustentación, camina inclinando el cuerpo hacia derecha e izquierda con
acentuación de la lordosis lumbar.
La marcha tabetica: se produce debido al compromiso de la sensibilidad
propioceptiva, y se caracteriza por una proyección exagerada de los miembros
inferiores.
Estos pacientes cuando cierran los ojos son muy inestables con mucha posibilidad de
caerse, (tienen Romberg positivo).
La marcha en estrella: son característica del síndrome vestibular unilateral, el
paciente tiende a desviarse hacia un mismo lado, de manera que si caminan con los ojos
cerrados hacia delante y hacia atrás varias veces, el enfermo dibuja una estrella.
La marcha del hemipléjico: el paciente camina con extensión de la pierna sobre el
muslo, hay circunduccion de la pierna con tendencia a apoyar el antepié manteniendo el
miembro superior flexionado y aducido. Es la llamada marcha del segador.
Marcha del Parkinsoniano: es una marcha que se inicia con dificultad, hay aumento
discreto de la base de sustentación, el paso es corto, con ligera elevación de los pies
debido a la dificultad para despegarlo del suelo, la marcha es lenta, hay perdida o
reducción de los movimientos sin cinéticos de balanceo de los miembros superiores y
tendencia a la actitud de flexión.
Marcha ataxica cerebelosa: es la marcha con aumento de la base de sustentación, con
asinergia en los miembros inferiores y el tronco, hay una torpeza notable y dificultad
para modificar su ritmo y dirección.
La marcha apraxica: es una marcha con dificultad y retraso en su iniciación, tiene
dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad sobre los giros y dificultad para la
reproducción de movimientos, se asocia con frecuencia a hidrocefalia normotensiva.
La marcha histérica: es una marcha con alteraciones tanto en su inicio como en el
curso de esta, son impredecible y sorprenden por lo estereotipia y rareza ce esta.
PARES CRANEALES
La evaluación de los 12 pares craneales debe realizarse en forma ordenada, y debemos
recordar que las lesiones de los mismos, son del mismo lado donde se encuentran sus
manifestaciones, ya que no se entrecruzan.
I PAR- NERVIO OLFATORIO
Las neuronas que forman este nervio están ubicadas en los cornetes superiores, el piso
de la cavidad nasal y en el septum nasal superior. Su exploración se realiza en cada fosa
nasal por separado, para lo cual se le solicita al paciente que con sus dedos obstruya la
fosa nasal contra lateral, mientras se expone al olor de una sustancia que debe
identificar. Esto podría ser café, chocolate etc...Hablamos de anosmia (cuando hay
ausencia de olfato), Hiposmia, (cuando hay disminución del olfato), Parosmia (cuando
hay una identificación olfatoria errada), y Cacosmia (cuando hay falsa percepción de
malos olores).
Con alguna frecuencia los pacientes manifiestan alteraciones del gusto unidas a las
alteraciones del olfato exclusivamente.
Las causas mas frecuente del compromiso del nervio olfatorio son: los traumatismos,
craneales, tumores primarios o secundarios (meningiomas, metástasis, adenomas de
hipófisis), secuelas quirúrgicas, adenoma de la fosa nasal, envejecimiento, enfermedad
del Parkinson, usos de medicamentos (esteroides, cocaína, anfetamina, quimioterapia) o
de etiología psicógena.
Algunos tipos de epilepsias pueden producir alteraciones olfatorias paroxísticas, son las
llamadas crisis uncinadas, las cuales son verdaderas alucinaciones olfatorias debido a la
irritación del hipocampo. En muchas de las alteraciones olfatorias, no se llega a
determinar la causa.
II PAR- NERVIO OPTICO
Esta formado por las neuronas ganglionares multipolares de la retina la cuales
convergen en la papila para formar el nervio óptico. Estas fibras salen del globo ocular y
penetran al cráneo a través de los agujeros ópticos.
Su exploración comprende el examen de la agudeza visual, el fondo de ojo, y la visión
de los colores.
El examen de la agudeza visual: se realiza mediante un opto tipo constituido por letras
de imprenta en tamaño decreciente, los mas usados son los de Snellen para la visión a
distancia y las de Jaeger para la visión cercana. Debe examinarse cada ojo por separado,
si el paciente es capaz de leer toda la escala se dice que tiene una visión normal.
En el consultorio del medico se le practica una campimetria donde se exploran las
características perimetrales del campo visual, la presencia de zonas ciegas (escotomas),
como también, el tamaño de la mancha ciega fisiológica.
La ceguera de la mitad de un campo visual se denomina hemianopsia (nasal o
temporal).
La hemianopsia es homónima si son ambas mitades derechas o izquierdas las
afectadas.
Heterónima: cuando se trata de la mitad derecha de un lado y la izquierda del otro ojo
o viceversa.
También la hemianopsia puede ser horizontal afectando la mitad superior o inferior
del campo visual.
Cuando el defecto es de un cuarto de un campo visual se le llama anopsia en
cuadrante o cuadrantanopsias.
La visión de los colores se realiza empleando las laminas de Ishihara, que son números
formados por pequeños círculos de distintos colores, consiste en pedirle al paciente que
lea un numero compuesto por puntos de distintos colores, distribuidos sobre un fondo
de diferente color, si el paciente tiene alteraciones de la visión (discromatopsia), o
alteraciones de la visión de los colores, leen un numero, mientras que los sujetos con
visión normal leen otro. También esto se puede realizar con papeles con colores y tonos
diferentes.
Los trastornos de la percepción de los colores puede ser congénito (daltonismo). O
adquiridos debidos a lesiones de la parte posterior de la vía visual (región occipital
infero medial), con compromiso particular para la visión del color rojo, cuando se
percibe un daño para el color azul es probable que estén afectando los fotorreceptores de
la retina.
El daltonismo afecta el 8% de los hombres y el 0.4% de las mujeres.
Cuando se visualizan los objetos sin color (lesión occipital) se le llama
metacromatopsia.
El fondo de ojo: se realiza con un oftalmoscopio, el cual tomara con su mano derecha
y con su ojo derecho examinara el fondo ojo derecho del paciente y viceversa. Para
mejor examen, se dilatara la pupila descartando primero un glaucoma. Se observara
primero la papila o disco óptico, que es una estructura circular y plana amarilla-rojiza
con borde bien definidos a partir de la cual emergen y divergen las arterias y venas
retinianas. En el centro de la papila se observa la excavación fisiológica.
El edema de la papila se observa de manera característica como una elevación tumefacta
de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso y arterias
delgadas.
Hay una desproporción importante entre las arterias y las venas, las primeras son muy
finas mientras que las venas son muy dilatadas.
En los estadios avanzados puede observarse hemorragia en llama.
Deben observarse la relación entre arteria y venas (diámetros, reflejos, relación arterío-
venosa, cruces arterio-venosos) y la presencia de hemorragias y exudados.
Cuando existe atrofia de papila esta se observa descolorada, pálida de manera global o
sectorial con afinamiento vasculares
La atrofia puede ser simple o primaria; cuando no hay cambios previos en la papila, sus
bordes son nítidos y de color nacarado (se observa en las enfermedades
desmielinizantes, cuando hay compromiso del quiasma óptico).
En la atrofia secundaria generalmente hay edema de papila previa, (neuritis óptica,
hipertensión endocraneana), los bordes son borrosos, con color blanco sucio y hay
vedamiento vascular
La neuritis óptica: es mas frecuente en las mujeres (77% entre los 20 y 40 anos, se
caracteriza por disminución rápida y progresiva de la agudeza visual, dolor que empeora
con los movimientos oculares, escotoma central, con alteración de la visión de los
colores, mas pronunciada para el rojo, asociada con un defecto pupilar aferente y edema
de papilas suele ser el comienzo de una enfermedad desmielinizante (esclerosis
múltiple).
La neuritis óptica retrobulbar: tiene o presenta un cuadro clínico parecido al anterior,
pero no se observa inicialmente alteraciones en el fondo de ojo.
A través del examen del fondo de ojo se pueden diagnosticar enfermedades crónicas
como la hipertensión arterial, diabetes mellitus descompensada, tumores endocraneanos,
etc.….
LOS NERVIOS QUE INERVAN EL OJO
III PAR- NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (oculomotor).
IV PAR- NERVIO PATETICO (nervio troclear).
VI PAR- MOTOR OCULAR EXTERNO (Abducen).
Estos tres nervios se evalúan en conjunto debido a que su funciones se complementan.
Se estudian en conjunto porque son los que inervan la musculatura extrínseca del ojo y
se exploran mediante el interrogatorio, la inspección y algunas maniobras específicas.
Funciones de los músculos extraoculares:
El recto interno lleva al globo ocular hacia adentro, (aduccion).
El recto externo lo lleva hacia fuera (abducción).
El recto superior conduce el globo ocular hacia arriba.
El recto inferior dirige el globo ocular hacia abajo.
El oblicuo mayor produce descenso y rotación interna del globo ocular.
El oblicuo menor: produce elevación y rotación externa del globo ocular.
El examen de la motilidad extrínseca del ojo se complementa diciéndole al paciente que
dirija su mirada hacia arriba, hacia abajo, a la derecha y a la izquierda, esto se hace
siguiendo un objeto sostenido por el examinador mientras mantiene quieta la cabeza.
Si recordamos la innervación de los músculos del ojo podremos identificar las
alteraciones de la motilidad ocular, recordemos que el tercer par inerva, el elevador
del parpado superior, el recto superior, el recto interno, el recto inferior y el oblicuo
menor, también inerva el esfínter de la pupila y el músculo de la acomodación.
El cuarto par inerva solamente el oblicuo mayor.
El sexto par inerva el recto externo.
Cuando hay parálisis del tercer par, esta puede ser completa o incompleta. En la
completa el globo ocular se dirige hacia abajo y hacia fuera, impide realizar
movimientos hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro, y por la desnervacion
parasimpático se produce una dilatación pupilar (Midriasis), falta del reflejo a la luz y
de acomodación, y se produce lo que se llama Ptosis parpebral que es la caída del
parpado del lado afectado. El paciente puede presentar estrabismo y diplopía, con
posturas anormales de la cabeza para compensarla.
Las parálisis del cuarto par, son poco frecuentes y generalmente traumáticas, aunque
pueden ser también congénitas, el ojo se va hacia arriba y hacia adentro, y con
imposibilidad de dirigirlo hacia abajo y hacia fuera y esto condiciona la cabeza hacia el
lado opuesto del músculo paralizado.
Cuando hay parálisis del sexto par el ojo se va hacia adentro, y resulta imposible
llevarlo hacia fuera. El paciente se queja de visión doble cuando intenta mirar hacia el
lado del músculo paralizado. Puede ser producido por tumores y lesiones vasculares.
Las parálisis oculares se le llaman oftalmoplejia, y pueden ser: externas cuando solo
están afectados los músculos extraoculares.
Internas: cuando solo afecta la pupila.
Completa cuando existen ambas alteraciones.
El estrabismo es la desviación de uno o ambos ojos estando la cabeza derecha, se debe
a la ruptura del paralelismo de los ejes opticos, y puede ser divergente o convergente lo
que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la retina.
Se le llama nistagmo: al movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico y repetitivo de
los ojos.
Puede ser fisiológico, debido al medio ambiente o a los cambios posturales, pero
también patológico debido a lesiones del sistema nervioso central, de la Visión o del
sistema vestibular periférico.
El nistagmo congénito: es bilateral, horizontal y pendular.
El nistagmo vestibular: es en resorte, tanto debido a lesiones periféricas como
centrales.
El nistagmo cerebeloso: es bidireccional y se incrementa cuando se dirige la mirada
hacia el lado del hemisferio cerebeloso dañado.
REFLEJOS
El reflejo foto motor se evalúa colocándose el examinador delante del paciente aunque
un poco lateralizado para evitar el reflejo de la acomodación, se evalúan las pupilas por
separado con una linterna se estimula con la luz y luego se observa la miosis. Esto se
realiza con el otro ojo tapado.
El reflejo de la acomodación y la convergencia: se le pide al paciente que mire hacia
un punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el índice del examinador colocado a
30 cms, se observara entonces la miosis y convergencia de los globos oculares.
Hippus patológico: contracción y dilatación rítmica y exagerada de la pupila.
Bradicoria: es la contracción lenta de la pupila.
Signo de Argyll-Robertson: es la ausencia del reflejo foto motor y presencia de los
reflejos de la acomodación y convergencia.
La presencia del reflejo foto motor y la ausencia del reflejo de la acomodación y
convergencia es el signo de Argyll-Robertson invertido.
V PAR- NERVIO TRIGEMINO.
Es un par craneal con funciones motoras sensitivas y neurovegetativas.
Desde el punto de vista motor, inerva los músculos de la masticación: Los temporales,
maseteros, pterigideos externo e interno, músculo del martillo, vientre anterior del di
gástrico, periestafilino y el homo hioideo.
Desde el punto de vista sensitivo se divide en tres ramas: una primera rama oftálmica,
una segunda o maxilar y la tercera rama mandibular.
La rama sensorial se examina siguiendo las maniobras de exploración de la sensibilidad
superficial.
Las alteraciones comprenden la parálisis de los músculos masticadores, trastornos
auditivos (por parálisis del músculo del martillo). Y los trastornos sensoriales:
anestesia, neuralgia, y modificaciones en la secreción nasal y lagrimal.
Las fibras sensitivas inervan los dientes, la encías, los dos tercio anteriores de la
lengua, el paladar blando, la mucosa bucal y nasal, la cornea y el meato auditivo
externo.
El trigémino, también suministra fibras simpáticas y parasimpaticas secretoras a nivel
del ganglio esfeno platino y el nervio petroso (rama del facial), llegando a la mucosa
nasal, el paladar de la amígdala, úvula y gandula lagrimal del ganglio otico que
suministra fibras secretoras a la glándulas parotidas y del ganglio submaxilar que lleva
fibras secretoras la glándula sub- lingual y sub-maxilar.
La exploración Sensitiva.
Se investiga el tacto mediante un pincel del martillo neurológico o simplemente rozando
la cara del paciente con los dedos del examinador.
Se debe hacer de manera simétrica a ambos lados y en sentidos descendente, desde el
vertex hacia el mentón.
Esto es igual para la sensibilidad dolorosa.
La sensibilidad térmica: se realiza con dos tubos de ensayo conteniendo agua fría y
caliente los cuales se apoyan en la cara de manera alternada.
La exploración motora.
Se evalúan los músculos de la masticación pidiéndole al paciente que cierre la
mandíbula al mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los
cuales deben contraerse de manera bilateral.
Para evaluar los pterigoideo se le pide al paciente que haga movimientos de
lateralización de la mandíbula.
El reflejo corneano, o corneo-palpebral: tiene como vía aferente el trigémino y como
eferente el facial. Se produce al tocar levemente la cornea con un isopo de algodón.
El resultado normal que se espera es un parpadeo rápido bilateral.
El reflejo Glabelar o nasopalpebral: se explora percutiendo a nivel frontal sobre la
línea media, y se observará oclusión palpebral bilateral.
El reflejo maseterino.: se le pide al paciente que entreabra la boca, luego el
examinador coloca su dedo índice en el mentón y percute con el martillo, y se observara
un movimiento mentoniano de ascenso rápido.
El reflejo superciliar: se obtiene percutiendo la arcada superciliar, produciendo una
oclusión palpebral homo lateral.
La neuralgia del trigémino:
En la mayoría de los casos es idiopatica, primaria o esencial y se caracteriza por un
dolor lancinante paroxístico, que se presenta en el territorio de una o mas de sus ramas
sensitivas, casi siempre desencadenado por los movimientos de la masticación, al
hablar, o con el rose de la piel de la cara, la segunda rama, o maxilar es la afectada con
mayor frecuencia.
Cuando la neuralgia es secundaria puede ser producto de tumores del ganglio de Passer
de la base del cráneo, lesiones del tronco, compromiso neurovascular o placas de
desmielinizacion. Es este caso el dolor es continuo agregándose alteraciones objetivas
de la sensibilidad y trastornos motores de los reflejos.
VII PAR- NERVIO FACIAL
Es un nervio mixto formado por fibras motoras que inerva n el orbicular de los
palpados, el superciliar, el frontal y todos los demás músculos de la cara y cutáneo del
cuello, así como los huesecillos del oído (con excepción del músculo del martillo).
Las fibras sensoriales inervan el pabellón de la oreja, el conducto auditivo externo y la
membrana del tímpano, también recogen las sensaciones gustativas de los dos tercios
anteriores de la lengua, y también las glándulas salivales y lagrimales.
Con la inspección se explora la simetría de la cara, que esta dada por la similitud de los
surcos frontales, la simetría de las hendiduras palpebrales, la igualdad de los surcos naso
geniano y el nivel de las comisuras labiales.
Se le pide al paciente arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, mostrar los dientes,
desviar las comisuras labiales, soplar y silbar.
Para observar el relieve del músculo cutáneo del cuello, se le impide al paciente que
baje la cabeza haciendo resistencia con la mano colocada bajo el mentón.
Las lesiones motoras son: parálisis facial periferia, y parálisis central.
En la parálisis central (facial inferior), debido a una lesión del haz corticobulbar, se
observa parálisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad
superior, el paciente presenta borramiento del surco nasogeniano del lado afectado,
desviación de la comisura labial hacia el lado sano, asimetría del orificio bucal al
mostrar los dientes, e imposibilidad de silbar o soplar. A pesar de que la fuerza de los
músculos de la mitad facial superior esta conservada debido a su doble innervación, es
frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin
hacer lo mismo con el sano (signo de Ravilliod).
Los movimientos mímicos emocionales (risa, llanto) suelen estar preservados salvo que
estén comprometidos los centros subcorticales extrapiramidales y/o talamicos.
Las parálisis centrales suelen observarse como consecuencia de lesiones vasculares
(isquemicas, hemorrágicas), tumores primarios o secundarios, infecciones (abscesos), o
cualquier proceso que afecte las vías corticobulbares. En estos casos suele acompañarse
por la parálisis braquiocrural correspondiente.
La parálisis facial periférica: es por lesión del núcleo o de cualquier parte de su
trayecto periférico. Cuando la lesión esta por debajo del agujero estilo mastoideo se
produce una parálisis del mismo lado de la lesión. Las lesiones en el conducto o por
encima de su unión con la cuerda del tímpano producen una parálisis de los músculos
faciales homo lateral y alteraciones del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
Cuando la lesión es por encima del ganglio geniculado provoca parálisis de los
músculos de esa hemicara, con alteraciones gustativas, hipoacusia y falta de lagrimeo
de ese lado. La parálisis facial periférica es siempre homo lateral con respecto a la
lesión y compromete los músculos tanto del sector facial superior como el inferior con
igual intensidad. El paciente presenta aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de
la ceja, imposibilidad de ocluir el parpado, con epifora o lagrimeo, debido a que las
lágrimas no pueden entrar en el conducto lagrimal. Cuando se le pide que cierre los
ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la
esclerótica (signo de Bell). Si se le pide que dirija la mirada hacia arriba, el ojo del
lado paralizado excursiona mas que el ojo contra lateral, hay borramiento del surco
nasogeniano con desviación de la comisura labial hacia el lado opuesto.
Cuando se le pide que mire hacia arriba, el ojo afectado excursiona mas que el sano
(signo de Negro).
La parálisis facial periférica puede ser también de origen metabólico como (diabetes,
gota), observarse en la lepra, en el síndrome de Guillan Barre, (que en este caso puede
ser bilateral o diplejia facial). También las meningitis, la TB, lues, leucemias, linfomas,
tumores del ángulo pontocerebeloso, herpes Zoster, intervenciones del conducto
auditivo o la parotida y la parálisis de Bell o afrigore , que es la mas común, precedida
habitualmente por un proceso infeccioso viral de las vías respiratorias superiores.
El espasmo hemifacial: se caracteriza por contracciones rápidas y limitadas a un
determinado músculo o grupos musculares como el orbicular de los palpados o de la
comisura labial, puede producirse de forma espontánea o luego de estímulos sensitivos.
También puede ser de origen desconocido.
VIII PAR- NERVIO AUDITIVO.
Posee dos ramas: una coclear relacionada con la audición y otra vestibular
relacionada con el equilibrio y la orientación en el espacio tridimensional.
Rama coclear:
Los conductos sonoros son conducidos a través del conducto auditivo externo y la
membrana timpánica hacia el laberinto, que posee una porción ósea y otra membranosa,
en cuyo interior circula la endolinfa.
En el conducto coclear se encuentra el órgano del corti, también en la coclea se
encuentra el ganglio espiral que es la primera neurona de la vía auditiva.
Rama vestibular:
Esta formado por las prolongaciones axonales del ganglio de Scarpa, situado en el
conducto auditivo interno.
El aparato vestibular esta formado por tres conductos semicirculares (horizontal anterior
y posterior), el utrículo y el saculo.
Los pacientes con alteraciones de la rama coclear se quejaran de disminución de la
audición o (hipoacusia), como también ausencia de ella o anacusia o sordera.
Hablamos de hipoacusia de conducción a la producida por el compromiso del oído
externo y /o oído medio.
La hipoacusia de percepción se debe a las alteraciones del oído interno o del nervio
coclear.
Mediante la prueba de Weber, Rine y Schwabach, podemos investigar la hipocusia
de conducción o percepción.
Para esto, se le coloca el diapasón vibrando en la frente, en su parte superior, y se le
pregunta al paciente si la vibración se desvía hacia uno u otro lado, cuando el paciente
refiere la desviación hacia algún lado, se habla de Weber lateralizado.
En la hipoacusia por conducción las alteraciones del conducto auditivo externo,
timpánicas o sea la conducción ósea es mas efectiva que la aérea, por lo que suele estar
lateralizado hacia el lado del oído afectado, mientras que en la hipoacusia pro
percepción ocurre lo contrario
Sin embargo esta prueba es de poco valor porque la mayoría de los pacientes con
pérdida unilateral de la audición sea por conducción o percepción sienten la vibración
en la línea media.
La prueba de Schswabach es más sencilla, se coloca el diapasón vibrando sobre la
apófisis mastoides midiendo los segundos durante los cuales el paciente percibe el
sonido. Si la percepción dura más de 20 segundos, se dice que la prueba esta alargada, y
si dura menos de 16 segundos esta acortada. En la hipoacusia de conducción, la prueba
de Schwabach estará alargada del lado afectado. Si es de percepción estará acortada.
LA AUDIOMETRIA.
Mediante a la audiometría podemos evaluar todas las intensidades y frecuencias de
sonidos que puedan ser percibidos.
En la hipoacusia de conducción suele objetivarse la perdida de la audición para los
tonos bajos entre 128 y 1.024 vibraciones.
En la de percepción hay pérdida auditivas especialmente para los tonos altos más allá
de la frecuencia de 1.024 vibraciones.
Exploración de la rama vestibular:
Aquí buscamos la presencia de vértigos y mareos.
El vértigo es una sensación de giro o alucinación de movimiento.
Cuando el paciente siente que los objetos giran a su alrededor, se denomina vértigo
objetivo.
Cuando el paciente percibe su movimiento respecto al del medio, el vértigo es subjetivo.
El mareo es un término indefinido y poco preciso, muchos lo describen como un
desvalance tanto postural como en la marcha, en ocasiones se acompaña de
oscilaciones de los objetos vistos.
Los reflejos vestíbulo-ocular y vestíbulo-espinal son los encargados de mantener la
postura del cuerpo, con respecto al medio circundante. El primero se relaciona con la
estabilización de los ojos en relación con el espacio.
El segundo interviene con la posición de la cabeza con respecto al medio.
Las alteraciones vestibulares se pueden evidenciar solicitándole al paciente que
permanezca de pie en posición firme con los ojos cerrados. Cuando existe una
perturbación vestibular el paciente tiende a inclinarse hacia un lado (latero pulsión) o
puede caer. A este signo también se le llama Romberg laberíntico, y se diferencia del
observado en las alteraciones cordonales posteriores porque en este último caso la
oscilación se produce en todos los sentidos.
Al explorar la marcha, los enfermos con patología vestibular suelen presentar marcha
en zigzag comúnmente lateralizada hacia el lado hipovalente.
Alteraciones de la rama vestibular.
Hay dos síndromes importantes:
a. El síndrome vestibular periférico, el cual puede sr causado por traumatismos,
laberintitis, síndrome de Meniere, otitis media, crónica y colesteatomas.
b. Síndrome vestibular central, que puede ser desencadenado por trastornos
vasculares de tipo isquemico transitorio, por disfunción vertebro basilar, por
infarto o hemorragias cerebelosas, que pueden preceder o acompañar a los
ataques migrañosos y aparecer en la esclerosis múltiple y en los tumores del
tronco.
IX PAR- NERVIO GLOSOFARINGEO
Es un nervio mixto, esta formado por fibras sensoriales y motoras.
Las fibras sensitivas se distribuyen por la faringe, el oído medio y las papilas gustativas
del tercio posterior de la lengua.
Las fibras motoras se distribuyen por la faringe, el músculo estilo faríngeo y los pilares
del velo del paladar.
Este par craneal nos permite percibir los distintos tipos de sabores.
Los dulces y los amargos, salado, acido, sus alteraciones son: la agusia (falta de gusto),
hipogusia (disminución) y paragusia (falso gusto).
La función motora se explora pidiéndole al paciente que repita la letra AAAA, y se
observa la contracción de los músculos faringeos.
El reflejo faringeo: Se explora estimulando con un baja lengua la parad posterior de la
faringe, observando su contracción y si hay nauseas.
El reflejo velopalatino: se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un
baja lengua, observándose una elevación del mismo, sin desviación de la úvula.
La neuralgia del glosofaríngeo se caracteriza por dolor lancinante y paroxístico a
nivel del área amigdalina, con irradiación hacia la cara lateral del cuello y al oído.
Generalmente el dolor es desencadenado por la deglución. Muchas veces es idiopatica,
aunque deben descartarse lesiones en la base del cráneo.
X PAR –NEUMOGASTRICO
Es un nervio mixto, formado por fibras sensitivas y motoras.
Las fibras sensitivas inerva la faringe, vísceras toráxicos y digestivas.
También dan sensibilidad exteroceptiva de parte del pabellón auricular y el conducto
auditivo externo.
Recibe las impresiones gustativas percibidas a nivel de base de la lengua por detrás de
la V lingual y de la epiglotis.
Las fibras motoras se exploran mediante al examen del velo del paladar y de la laringe,
Exploración:
Se le pide al paciente abrir la boca y que pronuncie el sonido “a” mientras se mantiene
deprimida la lengua, en condiciones normales, el velo del paladar se eleva
simétricamente.
En presencia de parálisis del nervio se observa elevación unilateral del velo, con
desviación del rafe medio y la úvula hacia el lado sano.
Evaluamos la calidad y la articulación de la voz.
En las lesiones del vago que ocasionan parálisis del velo del paladar, la voz se torna
nasal, lo cual es más evidente cuando las lesiones son bilaterales.
La parálisis de las cuerdas vocales, da lugar a una voz bitonal (disfonía).
Las lesiones sensitivas son difíciles de evaluar debido a superposición del territorio con
otros pares craneales.
Para explorar la función laríngea, debe hacerse una laringoscopia, en una paralisis
unilateral, se observa perdida de la presión y separación de la cuerda vocal homo lateral.
En la paralisis bilateral las cuerdas vocales se hallan en posición cadavérica, entre la
abducción y la aduccion, y clínicamente se produce afonía y disnea con tiraje.
Debe investigarse causa o patología cervical y toraxica.
XI PAR – NERVIO ESPINAL.
Es un nervio motor que inerva los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.
Se divide en dos ramas: una interna o craneal y otra externa o espinal.
Exploración
Se le pide al paciente que rote la cabeza a un lado, (a la izquierda), y se le hace contra
resistencia con las mano del examinador, esto producirá contracción del
esternocleidomastoideo derecho al cual se evalúa palpándolo. Para examinar ambos
músculo se le pide al paciente que incline la frente y se le hace resistencia contra la
frente.
El músculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escapula y favorece la
elevación del hombro.
Alteraciones:
La parálisis del esternocleidomastoideo evidencia hipofunción de la rotación de la
cabeza hacia el lado opuesto.
El trapecio paralizado produce descenso del hombro con rotación del omoplato hacia
fuera y hacia abajo.
Este par craneal puede ser afectado, por lesiones del núcleo ambiguo del bulbo, como en
las enfermedades de la neurona motora y las enfermedades vasculares, así como
también traumatismo y tumores.
XII PAR- NERVIO HIPOGLOSO MAYOR.
Produce inervacion motora a la lengua.
En ella se divide en varias ramas linguales, que van a inervar los músculos intrínsecos
de la lengua y los músculos genio gloso, estilo gloso, hiogloso y geniohiodeo.
EXPLORACION
Se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia fuera, y la mueva en todas
direcciones, para determinar su fuerza, cuando hay una lesión unilateral al protruirla
voluntariamente se observa desviación de la lengua hacia el lado afectado por acción del
genio gloso sano.
La paralisis bilateral produce una marcada disartria asociada con trastornos en la
masticación y la deglución.
Son raros los compromisos aislado de este nervio, generalmente van asociado con otros
pares como el IX y el X.
La paralisis de este nervio origina hipotrofia o atrofia de la mitad correspondiente,
movimientos fibrilares y desviación de la lengua hacia el lado enfermo al sacarla.
