SEX N° N° HISTORIA
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS
O HOJA CLÍNICA
SEGUNDO PABLO PUJOTA LEMA M 1685
1. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
Datos de filiación: Paciente masculino de 74 años de edad nacido en tabacundo, residente en Quito, estado civil Casado,
lateralidad Diestra, Religión católica, ocupación: albañil jubilado grupo sanguíneo desconoce, transfusiones sanguíneas: no
Antecedentes patológicos personales:
·
Hipertensión arterial diagnosticado hace 4 años en tto con enalapril 10 mg QD
Hipotiroidismo tiempo de diagnóstico y tratamiento no especifica
Alergias:
Sin alergias reportadas
Antecedentes patológicos quirúrgicos:
- Colecistectomía hace 20 años
Hábitos:
Alcohol: No refiere
Tabaco: Actualmente no refiere
Drogas: No refiere
Exposición a carburantes de biomasa por 5 años 3 horas diarias hace 5 años
Antecedentes patológicos familiares:
· No refiere
Motivo de consulta: Dificultad respiratoria
Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 5 días y como causa aparente contacto con hijo que presenta síntomas
respiratorios, presenta disnea de medianos esfuerzos que va evolucionando a pequeños esfuerzos que se acompaña de
fatiga y malestar general por lo que acude a facultativo quien prescribe medicación que no especifica sin mejoría del cuadro
clínico, por lo que acude a esta casa de salud
Exámen físico [completo]:
Constitucional
TAS: 130 mmHg, TAD: 70 mmHg, TAM: 118 mmHg
FC: 113 lpm ritmo regular
Respiración: 36 - 40 rpm
Temperatura: 37.6 grados centígrados
Peso: 75 kg
Talla: 160 cm
Cabeza: normocefalica, de cabello de implantación normal. Ojos: pupilas 2mm, normorreactivas, reflejos del tronco
presentes,
Facies y conjuntivas: Rosadas,
Nariz: fosas nasales permeables
Mucosas Orales: húmedas
Cuello: Sin adenopatías, no ingurgitación yugular, no adenomegalias
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 1
Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, uso de musculatura accesoria, disociación toraco-abdominal Corazón: ruidos
cardiacos rítmicos,no se auscultan soplos,
Pulmonar: no se usa fonendoscopio , sin embargo a la ecografía patrón intersticial con líneas b, con signos de sobrecarga.
TAC: pendiente
Abdomen: suave, depresible no doloroso, rha: presentes
Extremidades: simétricas: no edemas, piel fría, llenado capilar 3 segundos pulsos distales presentes, tono y fuerza muscular
conservado.
Paciente que por la severidad del cuadro clínico y previo a la inducción presenta parada cardio respiratoria, se inicia
maniobras de reanimación básica y avanzadas por 15 minutos, ritmo de paro fibrilación ventricular, del cual se recupera. Se
procede a oro intubación la cual es dificultosa cormack 3. Respuesta pulmonar a ventilación mecánica con hipoxemia
refractaria se inicia hipotermia permisiva post paro por 24 horas para valoración neurológica. Sedación y analgesia profunda
RASS -4 + infusión continua de relajante muscular. Pronóstico reservado.
2. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
NEUROLÓGICO
Desde su ingreso bajo sedoanalgesia nivel X con Fentanil-propofol con RASS -4, además con relajante muscular para
acople ventilatorio , Escala de Glasgow de 3T/15(O:1,V1T, M1), pupilas de 2mm isocoricas , hiporeactivas , , hipotermia
permisiva por 24 horas post paro cardio respiratorio para valoración neurológica. TAC de cráneo pendiente no se ha
podido realizar por inestabilidad hemodinámica.
HEMODINÁMICO
Paciente a su llegada con soporte vasopresor por choque farmacológico posterior a intubación, norepinefrina a 0,08
mcg/kg/min con lo cual mantuvo TAM más de 70 mmhg, sin alteración en la macro y microdinamia. Sin embargo paciente
mantiene inestabilidad hemodinámica con requerimiento de aumento de soporte vasopresor a 0.5mcg/kg/min para
asegurar perfusión tisular.AL momento mantiene inestabilidad hemodinámica dependiente de soporte vasopresor
norepinefrina a 0.1mcg/kg/min ,taquicárdico , micro dinamia conservada
RESPIRATORIO
02-8-2020 Se intuba al paciente posterior manejo en VMI modo controlado por presión, PC 15 ml ,PEEP 12 ,FIO2 90% con
buena mecánica ventilatoria, C:36, meseta:22, DP:14 . parámetros protectivos. EL DIA 3-08-2020 permanece en posición
supino VMI modo controlado por presión, PC 15 ml ,PEEP 18 ,FIO2 70% con adecuado acoplamiento. Mecanica
ventilatoria: P Meseta: 30 CE: 34 DP: 12 P Pico: 35 , Al momento paciente con parámetros ventilatorios altos Fio2:100% ,
PEEP : 20 , PC 15, PI:13 , FR : 20, PICO :33 , MEDIA :, C.estática :19,6 , Resistencias :, paciente con mala evolución.
METABÓLICO /RENAL
Paciente a su ingreso con diuresis espontánea el dia 3-8-2020 Diuresis horaria, gasto urinario apoyado con furosemida y
bolos de solución salina , control de electrolitos na 122, potasio 3.1, cloro 88, con hiponatremia aparentemente
hipovolémica hipokalemia que se corrige mediante carga con falla renal azoados en ascenso con cr 1,5. Se inicia dieta
enteral a base de diben 25 kcal por kg se inicia con el 20% de lo calculado buena tolerancia .El dia de hoy 4/8/2020 con
Fallo renal KDIGO I, de origen prerrenal, último control de azoados urea 59, creatinina 1.5, mantiene diuresis con apoyo de
diurético de asa ,
.
INFECCIOSO
a su ingreso con febrícula de 37.6 °C con leucocitos de en antibiótico terapia a base de AMPI+IBL , el dia 3-8-2020
Febril,Taquicárdico con respuesta inflamatoria,, control de laboratorio leucocitos 28100 neutrófilos 90.4% linfocitos
5.8%.LDH 704 PCR330 PCT 10, se mantiene con esquema antibiótico a base de ampicilina -sulbactam, se toman
pancultivos pendientes resultados .
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 2
3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
3-8-2020
Hematocrito 47.3,Hemoglobina 15.3 ,Plaquetas 280 ,Glucosa 223.2 ,Urea 69.2 ,Creatinina 1.5 ,ÁCIDO LÁCTICO 9.80
,Bilirrubina Directa 0.20,Bilirrubina Total 0.90,Bilirrubina Indirecta 0.70 ,LDH 704.7 ,PCR Ultrasensible 330.5 ,Tiempo de
Protrombina TP 22.7,INR 2.08 ,Tiempo Parcial de Tromboplastina 48.2 .
Sodio 122.0 ,Potasio 3.1 ,Cloro 88.3
GASOMETRÍA
pH 7.274 ,pCO2 41.2 ,pO2 85.0 ,HCO3 18.6 ,O2 sat 95
.
3-4-2020 15:34
ELECTROLITOS
Sodio 123.0,Potasio 4.18 ,Cloro 90.5
GASOMETRÍA
pH 7.333 ,pCO2 35.8 ,pO2 74.0 ,HCO3 18.6 ,O2 sat 94
.
04-08-2020
Interleukina-6 1,100.0 ,Ferritina 2,100.0 ,Procalcitonina 10
Hematocrito 46.8 ,Hemoglobina 15.0 ,Plaquetas 191 Glucosa 139.5 ,Urea 90.7 Creatinina ↑ 3.3 ,ÁCIDO LÁCTICO 4.18
,Tiempo de Protrombina TP 18.4 ,INR 1.59 ,Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) 50.1
ELECTROLITOS
Sodio 123.0 ,Potasio 4.36,Cloro 90.8
GASOMETRÍA
pH 7.24 ,pCO2 45.7 ,pO2 92 ,HCO3 19.2 ,O2 sat 95
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Indicaciones de Cuidados Intensivos
Peso: 85 kg, Talla: 1,67 m, IMC: 30.5 kg/m2,
ASC: 1.94 m2, PI: 65 kg
ALERGIAS:
CAPRINI: 2 (RIESGO BAJO)
RIETE: 2 (RIESGO INTERMEDIO).
A. Medidas generales
· Cuidados permanentes de enfermería por condición crítica.
· Baño del paciente con clorhexidina jabonosa al 2% cada día
· Lavado bucal con clorhexidina al 0.12% (enjuague bucal) cada 6 horas
· limpieza y antisepsia de catéteres intravasculares y heridas con clorhexidina alcohólica al 2% por razones
necesarias.
· Tipo de aislamiento: ninguno
· Monitorización continua de signos vitales
· Cabecera elevada 30 grados cuello en posición neutra.
- Bajar temperatura por medios físicos, objetivo 36°C
B. Nutrición
· Dieta vía oral: npo
· Nutrición enteral -tipo: diben 2 frascos cada 6 horas en bolo suspender por 24 horas
· Calorías y volumen: 1875kcal total inicar
con el 20%
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 3
· Administración - horario: 2 frascos cada 6 horas
· Objetivo calorías y tiempo:
· Objetivo proteínas y tiempo:
C. Ventilación – fisioterapia respiratoria
· VMI: PC:15 PI: 13, PEEP 20, FIO2100 %, FR 18 RIE: 1:2 TI: 1 (mantener pulsioxímetros entre 85 y 90%
- (FiO2 al 70%, 13392 litros/día de O2, y 8208 litros/día de Aire)
- aerosolterapia salbutamol 10 puff stat y PRN
❏ Terapia respiratoria: Aspiración de secreciones cada 6 horas y PRN
D. Hidratación e infusiones
❏ Lactato ringer 1000 mililitros mas 20 miliequivalentes de cloruro de potasio intravenoso a 40 mililitros /hora
❏ Fentanil 2000 mcg mas cloruro de sodio al 0,9% 60 IV a 15 ml/h
❏ Propofol 2% 100 mililitros intravenoso 18 mililitros por hora
❏ Rocuronio 200 miligramos + solucion salina 0.9% 80 mililitros intravenoso pasar 10 mililitros por hora
❏ Norepinefrina 16 mg + D/A 5% 84 cc intravenoso 15 ml/hora (modificar para mantener una TAM de 80 mmHG)
❏ Lactato ringer 300ml STAT y PRN (FRÍO)
❏ Soluciones para medicación:
❏ Cloruro de sodio 0.9% 250 cc frasco# 3
❏ Cloruro de sodio 0.9% 500 cc frasco # 5
❏ Cloruro de sodio 0.9% 1000cc
E. Medicación:
❏ Ampicilina más IBL 3 gramos IV STAT y cada 6 horas(2)
❏ Azitromicina 500 mg cada por sonda orogástrica (2)
❏ Omeprazol 40 miligramos Intravenoso cada dia
❏ Enoxaparina 60 miligramos SC cada dia.
❏ Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas
❏ Dexametasona 8 miligramos cada dia (2/10)
❏ Complejo B 3 cc iv cada 12 horas
❏ Ácido ascórbico 1,5 gr intravenoso cada 6 horas
❏ lagrimas naturales gel 1 apl cada 8 horas
❏ Gluconato de calcio 10% 10 ml intravenoso cada 8 horas
❏ Levetiracetam 500mg intravenoso STAT y cada 12 horas
❏ Furosemida 20 mg stat y cada 12 horas
F. Procedimientos:
- Laboratorio: BH, TP, TTP, Urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca(i), Mg, gasometría, Il-6,
- electrolitos y gasometría pm
- Control de glucemia cad 6 horas horas
- Microbiología: Cultivo de secreción traqueal, hemocultivo x 2 y urocultivo pendiente toma de muestra PCR de
aspirado traqueal para COVID-19
- Imagen: TAC tórax y cráneo (diferido por condición hemodinámica)
- Escalas: eva, rass, ecg, diámetro pupilar cada 2 horas
- Seguimiento: ----
- Interconsultas:-----
- Colocar medias elásticas graduadas
Colocar colchón antiescaras
· EKG por razones necesarias
· Otros: Novedades
Md tratante de UCI
Dr. Santiago Salazar/Dr. Juan Pablo Echeverria
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 4
Md tratante UCI
Dra.Daniela DuranMA
PR
5 DIAGNÓSTICOS INGRESO CIE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO CIE PRE DEF
E
1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J80 X 1
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
2 U072 X 2
COMUNIDAD POR COVID 19
3 FALLA RENAL KDIGO I N17.2 3
4 PARADA CARDIORESPIRTORIA I46 4
5 5
6 6
7.CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO
Paciente adulto mayor con múltiples comorbilidades ( Hipertensión arterial e Hipotiroidismo) que ingresa por insuficiencia
respiratoria aguda secundaria a neumonía atípica por SARS COV 2 , Con SDRA severo .A su ingreso con complicación de su
patología aguda presentó parada cardio respiratoria se da maniobras de reanimación básica y avanzada por 15 minutos
con retorno a ritmo sinusal , Hemodinámicamente inestable con requerimiento de soporte vasopresor para asegurar
Tensión arterial media microdinámica conservada .Se mantiene bajo sedoanalgesia y relajación muscular para adecuado
acople ventilatorio . En lo respiratorio con mala evolución con parámetros ventilatorios altos , presentó elevación de
azoados cursa con Falla renal KDIGO I. Se espera de estabilización hemodinámica y ventilatoria para realizar ventana de
sedación para valoración neurológica post parada cardiaca . Condición crítica , no se descarta complicaciones del paciente
crítico .Familiares conscientes de gravedad del caso ,se mantienen informados constantemente de su evolución.
8 MÉDICOS TRATANTES
PERIODO DE
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO
RESPONSABILIDAD
1 Santiago Salazar Medicina Crítica 03/08/2020-04/08/2020
Medicina
2 Dr. Juan Pablo Echeverria 03/08/2020-04/08/2020
Crítica/Emergencia
3
9 EGRESO
DISCAPACIDA DEFUNCIÓN
ALTA ASINTOMÁTI RETIRO DIAS DE
D MENOS DE 2
DEFINITIVA CO AUTORIZADO ESTADIA
MODERADA 48 HORAS
DEFUNCIÓN
ALTA DISCAPACIDA DISCAPACIDA RETIRO NO DÍAS DE
MÁS DE 48
TRANSITORIA D LEVE D GRAVE AUTORIZADO INCAPACIDAD
HORAS
CÓDIGO
FECH 04/08/2 HO 17:40 NOMB Dr. Salazar FIRM NÚMER
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 5
RE DEL
PROFE O DE
A 020 RA A
SIONA HOJA
L
REALIZADO
POR: Dra .Daniela Durán MEDICO RESIDENTE ASISTENCIAL
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS 6
