Centro: 21990 Ordenamiento :1530804 Orden :1
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA SANTA LUCIA ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
21184650 2021-01-09 00:00:00 21120020 09/01/2021 07:57:06
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código:816001182
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Cuadro De Gonzalez Aida Ester
No. Identificación:CC-45431933 Fecha de Nacimiento: 1958/09/06 Dirección de Residencia habitual: ma I LOTE 6 LA VICTORIA Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3165836555 Teléfono: 10000000 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
Departamento: BOLIVAR Municipio: CARTAGENA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Oficina: Cartagena
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I260 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 20001966-6 Tramadol Solucion Oral 100 Mg 2 TOMAR 5 A 20 GOTA CADA 8 HORAS.....A MAYOR DOLOR MAYOR NUMERO GOTAS ,,,,PERO 30
MAYOR EFECTOS SECUNDARIOS
CUM 19935303-4 Acetaminofen Tableta 500 Mg 60 TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 3,500 3,500 autorizacion de servicios AT3 con codigo (21120020).
Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Ricardo Jose Fernandez Guzman Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Teléfono: 663300
Facturar a: COOMEVA EPS
Los Pagos Moderadores NO se han cancelado
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013
