Versión 1.
Form. Servicio Doméstico - DDJJ del
PS.6.292 Solicitante de Prestación
Frente
Fecha
Solicitante (1)
Apellido/s y Nombre/s CUIT / CUIL
Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Código Penal que reprime
con Prisión o reclusión de 1 (uno) a 6 (seis) años el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, haber
trabajado con el Dador del Trabajo y en los períodos detallados a continuación
Dador de Trabajo
Apellido y Nombre Profesión u Ocupación
Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono
Domicilio ( de la época del trabajo del solicitante ) Calle ó Paraje Rural:
Existe algún Tipo de parentesco entre usted y el Dador de Trabajo ? Si No Cuál ? .....................
Servicios Prestados
Desde Hasta Modalidad de Pagos Horas por [Link] por Remuneracíon Percibida
Día Semana
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Tareas Desempeñadas:
Detalle de ambientes La casa o Depto. es:
Domicilios en que se prestaron los servicios Propia Alquilada
Nº de habitaciones y otras dependencias
1)
2)
3)
4)
Núcleo Familiar del dador de trabajo en la época en que se prestaron los servicios
Apellido y Nombre Parentesco Actividad Edad
1) Deberá confeccionarse el presente formulario por cada dador de trabajo con el que se hubiera desempeñado
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.292(Dorso)
Otros Datos del Solicitante
Posee Libreta de trabajo En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensión
Si No
Posee Libreta Sanitaria En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensión
Si No
Posee otra prueba documental En caso Afirmativo indicar cuáles y adjuntar a las actuaciones
Recibos de pago / Recibos de sueldo Constancia de aportes
Si No Otras : ................................................................................................................................................................................................................
Ofrece testigos que avalen su desempeño? Si No
1) Apellido y Nombre Tipo y Nº Doc:
Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono
2) Apellido y Nombre Tipo y Nº Doc:
Número Piso C. Postal Teléfono
Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural :
Domicilio/s que habitaba en el momento del desempeño de tareas
Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono
1)
Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono
2)
Número Piso C. Postal Teléfono
3) Domicilio Calle o Paraje Rural :
Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono
4)
Datos del Cónyuge / Conviviente del Solicitante
Apellido y Nombre CUIT / CUIL Fecha de Matrimonio/Conv
Profesión u Ocupación Indicar si es Autónomo ó si trabaja en relación de dependencia
Manifestaciones del Solicitante:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Lugar y Fecha Firma del Solicitante
Certificación de firma (*)
Certifico que la firma que antecede fue puesta ante mi y
corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ Nº ____________
expedida por __________________________________ Lugar y Fecha Firma y sello autoridad certificante
(*) La certificación de la identidad y documento del solicitante deberá ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el caracter de Declaración Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y
293 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.
