Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina – Cátedra de Semiología II
Docente: Dr. Gresely Sud Ludwing
VIS Grupo: 1 16.10. 2020
PORFIRIAS
Las porfirias (del griego porphuros que significa púrpura), son un grupo de
trastornos hereditarios o adquiridos debido a deficiencias en la actividad de enzimas
específicas en la vía biosintésis del hem. Las deficiencias enzimáticas pueden ser
parciales o casi completas. En consecuencia, las porfirinas y/o sus precursores son
anormalmente producidos en exceso, se acumulan en los tejidos, y se excretan en las
heces y orina.
Estos trastornos se clasifican en hepáticos y eritropoiéticos, dependiendo del
sitio primario de sobreproducción y acumulación de las porfirinas o sus precursores. Las
principales manifestaciones de las porfirias hepáticas son neurológicas (dolor
abdominal, neuropatía y trastornos mentales), mientras que las porfirias eritropoiéticas
característicamente causan fotosensibilidad cutánea. El compromiso neurológico en las
porfirias hepáticas es pobremente comprendido. La fotosensibilidad cutánea se debe a la
excitación que la luz ultravioleta provoca en las porfirinas acumuladas en la piel,
conduciendo a daño celular, cicatrización y deformidades. Algunas hormonas
esteroideas, drogas y la dieta influyen en la producción de las porfirinas y sus
precursores, precipitando o incrementando la severidad de algunas porfirias. De allí que
las porfirias son en realidad trastornos ecogénicos, en los cuales los factores genéticos,
fisiológicos y ambientales interactúan para producir la enfermedad. Los síntomas de las
porfirias son inespecíficos, y el diagnóstico frecuentemente se retrasa. El diagnóstico
definitivo de la enfermedad radica en la identificación de la deficiencia enzimática
específica. El aislamiento y caracterización del ADN que codifica las enzimas de la
biosíntesis del hem permiten definir las lesiones moleculares responsables de cada
porfiria.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS PORFIRINAS Y SUS PRECURSORES
La fotosensibilidad que caracteriza las formas cutáneas de porfiria radica en la
acumulación excesiva de porfirinas libres en la piel. Normalmente existen tan sólo en
pequeñas cantidades. Al exponerse a radiación electromagnética con longitud de onda
de aproximadamente 400nm y en presencia de oxígeno, las porfirinas causan daño
fotodinámico en tejidos, células elementos subcelulares y biomoléculas, mediante
especies reactivas de oxígeno. Por otro lado, las manifestaciones neurológicas todavía
no han sido explicadas de manera convincente.
CLASIFICACION DE LAS PORFIRIAS
Las porfirias han sido clasificadas tradicionalmente en hepáticas y eritroides, en
función del sitio primario de sobreproducción y acumulación de las porfirinas o sus
precursores. También pueden ser clasificadas en porfirias hepáticas agudas y porfirias
cutáneas. Las primeras se caracterizan desde el punto de vista bioquímico por
sobreproducción de los precursores de porfirinas (e.g. ALA ó PBG); clínicamente, se
caracterizan por trastornos neurológicos. Las porfirias cutáneas responden a la
producción excesiva de porfirinas y exhiben fotosensibilidad. Dichas clasificaciones no
son absolutas, pues hay cuadros de alteraciones neurológicas y cutáneas a la vez.
PORFIRIAS HEPÁTICAS: Se caracterizan por el inicio abrupto de las
manifestaciones neurológicas. Suscitan en cualquier raza. Se estima que la prevalencia
de porfiria aguda clínicamente manifiesta es de 1 a 2 por100.000 habitantes.
La frecuencia de los genes para estos trastornos es mayor que la prevalencia de
los casos manifiestos. Los estudios bioquímicos en familiares de pacientes con porfiria
aguda sintomática sugieren que al menos el 90% de los individuos con AIP o VP es
clínicamente latente. Esto arroja una frecuencia de 1 a 2 por 10.000 personas para AIP.
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
También conocida como porfiria sueca o
pirroloporfiria, es una condición autosómica
dominante causada por un déficit del 50% de la
actividad de la porfobilinógeno deaminasa (PBGD).
La distribución geográfica de la enfermedad es amplia. La AIP es probablemente la
porfiria genética más común. Es especialmente común en Escandinavia y quizás Gran
Bretaña.
El trastorno se expresa clínicamente casi sin excepción después de la pubertad, y
más frecuentemente en mujeres que en hombres. La actividad enzimática deficitaria se
demuestra en todos los tejidos, incluyendo los eritrocitos, en la mayoría de los pacientes
(85% ó más). La expresión clínica de la enfermedad es muy variable, y generalmente
está asociada a factores ambientales o adquiridos (e.g. estado nutricional, drogas, dieta,
corticosteroides, otros químicos endógenos y exógenos).
El defecto patobiológico cardinal de la enfermedad es la afección neurológica
que puede comprometer el sistema nervioso periférico, autónomo y central.
FACTORES PRECIPITANTES
Los heterocigotos asintomáticos (cerca del 90% de los individuos con
deficiencia documentada de PBGD) pueden no exhibir anormalidades en la
concentración de precursores de porfirinas o bien síntomas clínicos. En personas con
AIP latente o que anteriormente se había manifestado clínicamente, el ataque agudo
puede ser precipitado por factores endocrinos (esteroides gonadales; un grupo de
mujeres experimenta exacerbaciones cíclicas premenstruales de la enfermedad),
dietéticos (hiporexia o ingesta calórica reducida), estrés (enfermedades concomitantes,
infecciones, ingesta alcohólica, cirugía) y drogas.
Las drogas dañinas incluyen barbitúricos, sulfonamidas, mefenitoína,
carbamazepina, ácido valpróico, griseofulvina, danazol, ergotamina, estrógenos y
progestágenos, etc. Se consideran seguras la aspirina, acetaminofén, analgésicos
narcóticos, penicilina y derivados, insulina, glucocorticoides, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La AIP es una porfiria hepática aguda severamente debilitante, pero raramente
fatal. Dado que los síntomas neuroviscerales rara vez ocurren antes de la pubertad y son
inespecíficos, es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar la enfermedad.
El dolor abdominal, que puede ser localizado o generalizado, es el síntoma más común;
frecuentemente, señala el inicio del ataque agudo.
Puede ser percibido como contínuo o espasmódico. Otras manifestaciones
gastrointestinales incluyen náuseas, vómitos, constipación o diarrea, distensión
abdominal e íleo. La irritación peritoneal, fiebre y leuco-citosis usualmente están
ausentes o son muy leves pues la afección es de naturaleza neurológica y no
inflamatoria. Asimismo, pueden suscitarse taquicardia, hipertensión arterial, retención
urinaria, disuria, alteraciones mentales, debilidad muscular, hipoestesia, dolor en
extremidades, cabeza cuello o tórax. La taquicardia, hipertensión arterial, intranquilidad,
temblores y sudoración excesiva son debidos a hiperactividad simpática.
La neuropatía periférica responde a degeneración axonal (en lugar de
desmielinización) y afecta primariamente las neuronas motoras. No siempre hay
afección neuropática significativa en el curso de un ataque de porfiria aguda;
comúnmente predominan los síntomas abdominales. La neuropatía motora afecta los
músculos proximales inicialmente, sobre todo en hombros y brazos. El curso y la
severidad del trastorno son variables. Los reflejos osteotendinosos pueden ser normales
o estar aumentados, pero están disminuidos o abolidos en la neuropatía avanzada.
La debilidad motora puede ser asimétrica y focal, e involucrar los pares
craneales.
La debilidad muscular progresiva puede conducir a paralisis bulbar y
respiratoria, e inclusive a la muerte si el diagnóstico y tratamiento se
demoran. La muerte súbita puede ser causada por hiperactividad simpática y arritmia
cardíaca. Las alteraciones mentales consisten en ansiedad, insomnio, depresión,
desorientación, alucinaciones y paranoia.
El ataque agudo puede ser erróneamente considerado un trastorno
neuropsiquiátrico únicamente. Por otro lado, es posible que se produzcan convulsiones,
ya sea por compromiso neurológico o hiponatremia. Esta última corresponde a afección
hipotalámica, secreción inapropiada de vasopresina, o pérdidas electrolíticas por
vómitos, diarrea, aporte inadecuado o a través de la orina. Entre ataques, puede acaecer
hipertensión arterial sostenida en hasta el 40% de los pacientes. No hay manifestaciones
cutáneas asociadas con esta enfermedad.
Cuando un ataque se resuelve, el dolor abdominal puede desaparecer en unas
cuantas horas. y la debilidad muscular mejora en el transcurso de unos días o inclusive
años.
DIAGNÓSTICO
Los niveles de ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG) en
plasma y orina están incrementados durante los ataques agudos. La excreción urinaria
de PBG es usualmente de 50 a 200 mg/día (normal: 0 a 4 mg día), mientras que la de
ALA es de 20 a 100 mg día (normal: 1 a 7 mg día). La excreción de estos compuestos
disminuye a la par de la mejoría clínica, particularmente tras la infusión de hematina.
Un PBG urinario normal excluye a la AIP como causa de las manifestaciones clínicas
de un
paciente en particular. Las porfirinas fecales están normales o mínimamente elevadas en
la AIP. La prueba de Watson-Schwartz es ampliamente utilizada para la detección de
PBG urinario. Sin embargo, este examen es cualitativo y no es específico; debe ser
confirmado con el método cuantitativo de columna de Mauzerall y Granick.
La producción de hemoglobina y bilirrubinas en la AIP es normal. La deficiencia
enzimática es detectable en los eritrocitos de la mayoría de los pacientes heterocigotos
(AIP clásica); en aquéllos con la forma eritroide de la enfermedad (AIP eritroide), el
déficit enzimático es detectable sólo en los tejidos no eritroides (ej: linfocitos,
fibroblastos).
TRATAMIENTO
El tratamiento entre ataques implica un adecuado aporte nutricional, evitar las
drogas y químicos que exacerban la porfiria, y el tratamiento oportuno de infecciones u
otras enfermedades intercurrentes. Durante los ataques agudos de la enfermedad, puede
requerirse de analgésicos narcóticos para el dolor abdominal; las fenotiazinas son útiles
para las náuseas, vómitos, ansiedad e intranquilidad. El hidrato de cloral resulta útil para
el insómnio, y probablemente dosis bajas de benzodiazepinas sean asequibles como
tranquilizantes. Los casos severos deben ser tratados con la administración IV de
glucosa (mínimo 300 g/día). Ha de considerarse alimentación parenteral completa si la
vía oral estará suspendida por un período prolongado. La administración de hem IV es
más efectiva que la glucosa para reducir la excreción de precursores de
porfirinas, produciéndose una recuperación probablemente mas rápida. Si este recurso
terapéutico se dilata, su efectividad se reduce. Así pues, deben brindarse cuanto antes 3
a 4 mg de hem al día por 4 días, ya sea en la forma de hematina, hem albúmina o hem
arginato. La administración nasal o subcutánea de agonistas análogos de la hormona
liberadora de hormona luteinizante inhiben la ovulación, y así reducen marcadamente la
frecuencia de ataques perimenstruales de AIP en algunas mujeres con exacerbación
cíclica de la enfermedad (medida no aprobada por la FDA).
PORFIRIA POR DEFICENCIA DE DELTA-AMINOLEVULINATO
DESHIDRATASA
La porfiria por deficiencia de delta-aminolevulinato deshidratasa (ADP) es un
trastorno autosómico recesivo, resultante del déficit homocigoto de ALAD. Es una
enfermedad apenas descrita en cuatro hombres europeos no emparentados entre si (dos
alemanes, un sueco y un belga). Se colige fácilmente que ésta es la forma más rara de
porfiria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica es variable. Los signos y síntomas
de la ADP incluyen vómitos, dolor en los brazos y piernas, y neuropatía, precipitadas
por la ingesta de alcohol, estrés e ingesta disminuida de alimentos. Uno de los pacientes
es un infante con hipotonía muscular generalizada e insuficiencia respiratoria.
DIAGNÓSTICO
La excreción urinaria de ALA es muy elevada, mientras que la de PBG es
normal. Los niveles urinario y eritrocitario de porfirinas son marcadamente altos. El
diagnóstico definitivo requiere la demostración de la deficiencia enzimática en los
eritrocitos. Los individuos heterocigotos no exhiben la enfermedad clínica.
TRATAMIENTO
La ADP debe manejarse como la AIP.
COPROPORFIRIA HEREDITARIA
La coproporfiria hereditaria (HCP) es una forma autosómica dominante de
porfiria hepática, a causa de deficiencia heterocigota de la enzima coproporfirinógeno
oxidasa (COPRO). Esta enfermedad es similar a la ADP o AIP, aunque comúnmente
más leve. Además, puede haber fotosensibilidad. La expresión clínica de la enfermedad
es variable e influyen los mismos precipitantes que en la AIP. Muy raramente, ocurre
deficiencia homocigota de la enzima responsable, la cual se asocia a una forma más
severa de la enfermedad. La HCP es mucho menos frecuente que la AIP.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La enfermedad no se expresa clínicamente sino hasta después de la pubertad,
siendo más comunes los síntomas en mujeres. Predominan los síntomas neuroviscerales
que son esencialmente indistinguibles de aquellos de la AIP o ADP. Se experimenta
dolor abdominal, vómitos, constipación, neuropatía y alteraciones psiquiátricas. La
fotosensibilidad cutánea es característica del 30% de los casos. Los ataques pueden ser
precipitados por el embarazo, el ciclo menstrual y los anticonceptivos esteroideos; sin
embargo, lo más frecuente es la administración de drogas, particularmente barbitúricos.
La fotosensibilidad es parecida a la de la porfiria cutánea tarda y porfiria variegata.
En el caso de homocigotos, las manifestaciones cutáneas pueden suscitarse
desde la niñez.
DIAGNÓSTICO
La coproporfirina (especialmente de tipo III) está marcadamente elevada en la orina y
heces de pacientes sintomáticos, y algunas veces aún sin síntomas. La coproporfirina
fecal puede ser quelada con cobre. Es posible
que se verifique hiperexcreción de ALA, PBG y uroporfirina en orina durante las
exacerbaciones de la enfermedad. A diferencia de la AIP, éstas generalmente vuelven a
ser normales en los períodos entre ataques. La actividad de la COPRO típicamente se
reduce en un 50% en heterocigotos, y en 90% a 98% en los homocigotos.
TRATAMIENTO
Es esencial identificar y evitar los factores precipitantes. Los síntomas
neurológicos se tratan igual que en la AIP. La flebotomía y cloroquina son inefectivas
en el tratamiento de las lesiones cutáneas.
PORFIRIA CUTÁNEA TARDA
La porfiria cutánea tarda (PCT) aglutina un grupo heterogéneo de enfermedades
porfiricas cutáneas debidas a deficiencia de la uroporfirinógeno descarboxilasa
(UROD), que pueden ser hereditarias o, más comúnmente, adquiridas. La PCT es la más
frecuente de todas las porfirias. Puede ser esporádica (tipo I) o familiar (tipos 11 y III),
asimismo, puede desarrollarse tras a exposición a hidrocarburos aromáticos
halogenados. En todos los tipos de PCT, la UROD hepática es deficitaria.
El tipo I es una enfermedad adquirida que se presenta típicamente en adultos a
raíz de la actividad reducida de la UROD hepática, mas no eritrocitaria.
Ocasionalmente, se produce de manera espontánea; más frecuentemente, se asocia a
algún factor ambiental precipitante, como ser el alcohol, estrógenos, drogas, o a un
proceso comórbido. En cambio, el tipo II es una condición hereditaria autosómica
dominante. Se asocia a una reducción de la actividad de UROD en todos los tejidos. El
tipo III también es adquirido, pero el defecto se limita al hígado; la actividad y
concentración de la UROD eritrocitaria son normales.
La PCT es probablemente la forma más común de todas las porfirias. No se ha
esclarecido su incidencia exacta. Se la reconoce mundialmente, presentándose en todas
las razas. Es particularmente frecuente en los Bantús de Sudáfrica. La PCT tipo I es
generalmente más común que el tipo II en Europa, Sudáfrica y América del Sur; dicha
tendencia es menos notoria en América del Norte. Previamente, se la creyó más
frecuente en los hombres, quizás porque tradicionalmente han ingerido más alcohol que
las mujeres. Ahora, la incidencia en uno y otro es equiparable (a raíz de anticonceptivos,
estrógenos posmenopausia y alcohol).
HALLAZGOS CLÍNICOS
La principal característica clínica de la afección es la fotosensibilidad cutánea.
No se observan manifestaciones de índole neurológico. El hallazgo patognomónico de
la PCT es la presencia de vesículas o bulas en áreas de la piel expuestas al sol,
particularmente en el dorso de manos y pies, rostro, antebrazos y piernas. La piel de
estas áreas es friable, y el menor trauma puede conducir a la formación de bulas. Las
vesículas y bulas son precedidas por costras y cicatrices superficiales. La aparición de
pequeñas placas blanquecinas, denominadas milia, pueden preceder o seguir a la
formación de vesículas.
Las bulas y piel denudada sanan lentamente, siendo propensas a infección. Otras
características incluyen hipertricosis facial e hiperpigmentación. En ocasiones, se
produce foto-onicólisis. No hay afección neurológiea en la PCT.
La incidencia de hepatitis B y C es mayor en pacientes con PCT que el resto de
la población. De igual manera, la incidencia de carcinoma hepatocelular es mayor que
en la población general.
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de la PCT es relativamente específico, pero puede ser
confundido con otras enfermedades porfiricas (e.g. porfiria variegata) y no porfiricas
(e.g. lupus eritematoso sistémieo, escleroderma). Las porfirinas están incrementadas en
el hígado, plasma, orina y heces. El ALA urinario puede estar ligeramente
incrementado, pero el nivel de PBG es normal. El incremento de isocoproporfirinas (o
una proporción isocoproporfirina: coproporfirina mayor o igual a 0,1) es diagnóstica de
PCT.
TRATAMIENTO
Deben descontinuarse la ingesta de alcohol, suplementos de hierro, estrógenos y
cualquier otra droga que exacerbe la enfermedad. Sin embargo, ésto no siempre conduce
hacia la mejoría. Puede casi siempre lograrse una respuesta completa mediante
flebotomías repetidas; éstas reducen las concentraciones de porfirina urinaria e inducen
la remisión clínica. Los efectos benéficos de las flebotomías se derivan de la reducción
en la cantidad de hierro corporal total. Puede removerse una unidad de sangre (450mL)
cada 1 a 2 semanas. A raíz de que el exceso de hierro no es marcado en la mayoría de
los casos, la remisión puede no suscitarse sino hasta después de 5 ó 6 flebotomías. Han
de monitorizarse periódicamente el hematócrito, niveles de hemoglobina y ferritina,
para evitar el desarrollo de deficiencia de hierro y anemia. Tras la remisión, no se
requiere de más flebotomía aún si los niveles de ferritina son nuevamente normales. Las
recaí- das se tratan con nuevas flebotomías. La PCT también puede tratarse con
cloroquina o hidroxicloroquina, las cuales se unen con las porfirinas excedentes y
promueven su excreción. Han de administrarse pequeñas dosis (e.g. 125mg de fosfato
de cloroquina dos
veces por semana), ya que las dosis estándar pueden inducir incrementos transitorios,
algunas veces marcados, de la fotosensibilidad y daño hepatocelular. La terapia
combinada probablemente disminuya la incidencia de los efectos secundarios.
PORFIRIA HEPATOERITROPOIÉTICA
La porfiria hepatoeritropoiética (EP) es una forma rara de porfiria, de carácter
autosómico recesivo, que resulta de la deficiencia homocigota de UROD. Se han
reportado cerca de 20 casos a nivel mundial.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Se caracteriza por severa fotosensibilidad y fragilidad de la piel que se inician en
la temprana infancia o la niñez. No obstante, se han descrito casos que debutan en la
edad adulta. Son características la orina rosácea, la severa fotosensibilidad que conduce
a cicatrización y mutilación de las áreas de piel expuestas al sol, los cambios
esclerodermoides, hipertricosis, eritrodontia, anemia (generalmente hemolítica), y
hepatoesplenomegalia
DIAGNÓSTICO
Aparte de la clínica, los criterios diagnósticos comprenden niveles elevados en
orina y heces de isocoproporfirina y protoporfirina zinc eritrocitaria. A diferencia de la
PCT, las concentraciones de hierro sérico son normales.
TRATAMIENTO
Evitar la exposición solar y usar bloqueadores tópicos es esencialmente todo
cuanto puede ser recomendado a estos pacientes. A diferencia de lo que sucede con la
PCT, la flebotomía no produce ningún beneficio.
PORFIRIA VARIEGATA
La porfiria variegata (VP), conocida también como protocoproporfiria, porfiria
genética de Sudáfrica o enfermedad real (en referencia al rey Jorge III y la casa de
Hanover), es una porfiria hepática causada por la deficiente actividad de la
protoporfirinógeno oxidasa (PROTO). Es una deficiencia heterocigota, heredada como
un rasgo autosómico dominante. Muy raramente, se advierte deficiencia homocigota de
la actividad enzimática.
La VP es especialmente frecuente en Sudáfrica, en donde 3 de cada 1000
caucásicos padecen la enfermedad. La mayor parte es descendiente de una pareja que
emigró de Holanda a Sudáfrica en 1688. La enfermedad ha sido descrita en todo el
mundo y probablemente no haya predilección alguna por raza o sitio geográfico. La
incidencia en Finlandia es de 1,3 por 100.000 habitantes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología neurovisceral se desarrolla después de la pubertad, y similar a
la observada en la ADP, AIP y HCP. Los ataques son precipitados por el mismo
espectro de factores que han sido citados para la AIP. La fotosensibilidad es más
común, y las lesiones son de mayor cronicidad que en la HCP. Las manifestaciones
cutáneas incluyen vesículas, bulas, hiperpigmentación, milia, hipertricosis y fragilidad
de la piel. Dichas lesiones son clínica e histológicamente indistinguibles de aquéllas de
la PCT. Los trastornos de piel son menos frecuentes en clímas helados que en los
calientes. En los pacientes homocigotos hay fotosensibilidad severa, retardo del
crecímiento ponderal y mental, y marcadas anormalidades neurológicas. La enfermedad
homocigota se inicia en la niñez.
La porfiria dual consiste en la ocurrencia simultánea de VP y PCT familiar. La
porfiria de Chester consiste en el déficit simultáneo de PROTO y PBGD.
DIAGNÓSTICO
Cuando la VP es sintomática, los niveles de coproporfirina y protoporfirina en
heces están elevados. Igual sucede con la coproporfirina en orina. El ALA y PBG
urinarios están incrementados durante los ataques agudos. La VP puede ser distinguida
rápidamente de las otras porfirias al examinar el espectro de emisión fluorescente de las
porfirinas en el plasma a un pH neutral.
TRATAMIENTO
Los ataques agudos son tratados con hematina como en la AIP. Aparte de evitar
la exposición solar, existen pocas medidas efectivas en el manejo de las lesiones
cutáneas. Los betacarotenos, flebotomías y cloroquina no son útiles.
LAS PORFIRIAS ERITROPOIÉTICAS: En las porfirias eritropoiéticas, las
porfirinas de los eritrocitos de la médula ósea y plasma se depositan en la piel y
provocan fotosensibilidad cutánea.
PORFIRIA ERITROPOIÉTICA CONGÉNITA
La porfiria eritropoiética congénita (CEP), denominada también enfermedad de
Günther, es trastorno autosómico recesivo. La anormalidad primaria es una reducción
en la actividad de la uroporfirinógeno III cosintetasa (UROS), produciéndose la
acumulación e hiperexcreción principalmente de porfirinas del tipo I. No hay
predominio de algún género o raza. Se han reportado menos de 200 casos.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La primera pista que sugiere el diagnóstico de CEP en el recién nacido es el
manchado rosado a café oscuro del pañal (a causa de las porfirinas en orina). La
fotosensibilidad cutánea severa comienza en la infancia temprana. La piel expuesta al
sol es friable, formándose erosiones costrosas o lesiones bulosas subepidérmicas. Las
vesículas y bulas son susceptibles de romperse e infectarse. Hay
hiperpigmentación y, menos comúnmente, hipopigmentación focal, engrosamiento de la
piel, e hipertricosis del rostro y extremidades. Las porfirinas se depositan en los huesos
y dientes. Estos últimos fluorescen de color rojizo al exponerse a luz UV (eritrodontia).
Los pacientes pueden exhibir anemia hemolítica y esplenomegalia, y cálculos biliares
ricos en porfirinas. La médula ósea demuestra hiperplasia eritroide que puede ocasionar
fracturas patológicas o colapso de los cuerpos vertebrales (estatura corta). Una forma
más leve comienza en la edad adulta.
DIAGNÓSTICO
La uroporfirina y coproporfirina (principalmente los isómeros I) se acumulan en
la médula ósea eritrocitos, plasma, orina y heces. El diagnóstico se confirma por una
marcada disminución de la actividad de la UROS.
TRATAMIENTO
Las medidas preventivas más importantes son evitar la luz
solar, traumatismo e infecciones. Los bloqueadores solares tópicos son de alguna ayuda,
al igual que los betacarotenos orales. Las transfusiones de sangre disminuyen
tramsitoriamente la hemólisis y suprimen la eritropoiesis, reduciéndose la excreción de
porfirinas. La esplenectomía redunda en disminución por un corto periodo de la
hemólisis, manifestaciones cutaneas y excreción de porfirinas. En uma ocasión, se
intentó el transplante de médula ósea; el paciente falleció.
PROTOPORFIRIA
ERITROPOIÉTICA
La protoporfiria
eritropoiética (EPP), también
conocida como protoporfiria eritrohepática, se hereda en forma autosómica dominante.
Se debe a deficiencia parcial de ferroquelatasa (FECH). La EPP es la forma mas común
de porfiria eritropoiética y, tras la PCT, es la segunda forma más frecuente de porfina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fotosensibilidad usualmente se inicia en la niñez. Las manifestaciones
cutáneas difieren de las de otras porfirias. Las lesiones vesiculares no son comumes.
Tras la exposición solar, se produce hiperemia, tumefacción, quemadura y prurito. En
apenas el 10% de los casos, se forman algunas bulas y vesículas. Las lesiones crónicas
incluyen liquenificación, pseudovesiculas, agrietamiento labial y cambios en las uñas.
Son raras la cicatrización severa, alteraciones de la pigmentación, friabilidad e
hirsutismo. La hemólisis y la anemia suelen estar ausentes o son leves. Por lo general, la
eritropoiesis y el metabolismo del hierro son normales. La función hepática suele ser
normal. No obstante, en una minoría de pacientes la acumulación de protoporfirinas da
lugar a hepatopatía crónica. Ésta puede progresar a insuficiencia hepática y muerte. El
exceso mismo de protoporfirinas tiene efecto colestásico y daña los hepatocitos.
Algunos pacientes presentan cálculos biliares compuestos en parte por protoporfirina.
DIAGNÓSTICO
Las concentraciones de protoporfirina se hallan elevadas en médula ósea,
eritrocitos, plasma, bilis y heces. Los niveles de porfirina y sus precursores en orina son
normales. El diagnóstico definitivo se realiza al detectar la actividad disminuída de la
FECH en cultivos de linfocitos y fibroblastos.
TRATAMIENTO
El caroteno beta oral se desarrolló principalmente para tratar la EPP. En dosis de
120 a 180mg al día, este medicamento mejora la tolerancia al sol en muchos pacientes.
Es posible que su mecanismo de acción se relacione con la captación de radicales libres
de oxígeno. La concentración plasmática recomendada de carotenos es de 600 a 800
microgramos/mL. El único efecto colateral es la pigmentación ligera de la piel. La
colestiramina y otros absorbentes de las porfirinas, como el carbón activado, pueden
interrumpir la circulación enterohepática de la protoporfirina y promover su excreción
fecal.
Cuando hay hemólisis y esplenomegalia significativa, la esplenectomía puede
redundar en mejoría clínica. Debe prevenirse o tratarse la deficiencia de hierro; las
transfusiones o tratamiento IV con hem pueden suprimir la síntesis de protoporfirina. En
caso de insuficiencia hepática, podría requerirse trasplante hepático.
ANEMIA SIDEROBLASTICA LIGADA A X
La enfermedad es consecuencia del déficit de actividad de la forma eritroide de
ALAS; se asocia con eritropoiesis ineficaz.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Los varones presentan anemia hemolítica refractaria, palidez y debilidad durante
la lactancia. Presentan hiperesplenismo secundario, sobrecarga de hierro, y tienen la
posibilidad de desarrollar hemosiderosis. La anemia es
microcítica e hipocrómica con notable anisocitosis, poiquilocitosis y policromasia. Los
leucocitos y plaquetas son normales.
DIAGNÓSTICO
La exploración de la médula ósea muestra hipercelularidad, con desviación a la
izquierda y eritropoiesis megaloblástica, con maduración anormal. El diagnóstico
definitivo descansa en la demostración de la deficiencia de ALAS.
TRATAMIENTO
La anemia grave responde a la administración de pirido xina. Dicho cofactor
puede obviar la necesidad de transfusiones o reducir su frecuencia. Aquéllos que no
responden a la piridoxina dependen de las transfusiones y requieren quelantes
