Endodoncia

Los ultrasonidos en endodoncia

Lucas W.M. van der Sluis, D.D.S., Ph.D., y Roberto C. Cristescu, D.D.S.

Se define como ultrasonido una energía sónica en el a un campo magnético cambiante generando de ese modo
intervalo de frecuencias superior a 25 kHz. Las ondas un movimiento vibratorio. Los aparatos de nuevo desarro-
ultrasónicas pueden ser útiles en distintas fases del tra- llo se basan en la transducción de energía piezoeléctrica.
tamiento endodóntico. Este artículo ofrece una sinopsis Para ello se utilizan cristales que modifican sus dimensio-
de las posibles aplicaciones de los ultrasonidos en la nes bajo tensión eléctrica para generar de este modo vi-
endodoncia. braciones mecánicas. La ventaja de la transducción piezo-
eléctrica es el movimiento lineal de la punta ultrasónica,
(Quintessenz. 2009;60(11):1281-92) que en las aplicaciones endodónticas es preferible a los
movimientos elípticos. En general, estos aparatos funcio-
nan con una frecuencia fija de ± 30 kHz y una intensidad
variable (potencia en vatios/m2).
Introducción
En los últimos 10 años ha surgido un interés renova-
Se define como ultrasonido una energía sónica en el in- do por el uso de los ultrasonidos en la endodoncia. Los
tervalo de frecuencias superior a 25 kHz. En el ámbito progresos en el perfeccionamiento de puntas y aparatos
de la odontología, el uso de esta técnica se limitó durante ultrasónicos especiales han permitido ampliar el espectro
mucho tiempo casi exclusivamente a la periodoncia y su de indicaciones. Actualmente se utilizan los ultrasonidos
introducción en la endodoncia no se produjo hasta 1953 en el ámbito de la endodoncia con los siguientes fines:
de la mano de Richman. Transcurrieron otros 20 años
hasta que Howard Martin desarrolló en 1976 un sistema • Mejora del acceso endodóntico (por ejemplo, para
de ultrasonidos comercial, el Endosonics, para la instru- la extracción de cálculos pulpares).
mentación y la limpieza de los conductos radiculares. Los • Irrigación de los conductos radiculares.
primeros aparatos sólo introdujeron modificaciones sen- • Extracción de pernos, de instrumentos fracturados
cillas en los sistemas ya existentes, como el aparato Cavi- y de otras obstrucciones.
Endo basado en el sistema Cavitron. Las primeras limas • Humectación de las paredes de los conductos radi-
ultrasónicas reaccionaban con gran sensibilidad a las vi- culares con sellador.
braciones, y los movimientos cortantes durante la prepa- • Condensación de las obturaciones de conductos ra-
ración del conducto radicular eran incontrolados, lo que diculares de gutapercha.
daba lugar a irregularidades en las paredes de los conduc- • Aplicación de agregado trióxido mineral (MTA).
tos o dañaba las estructuras apicales de los conductos48. • Intervenciones quirúrgicas apicales (apicectomías).
Los primeros aparatos funcionaban con magnetostricción, • Aumento de la permeabilidad dentinaria en el blan-
que consistía en exponer tiras metálicas magnetostrictivas queamiento dental.

Mejora del acceso a los conductos radiculares

Departamento de Cariología, Endodoncia y Odontopediatría. Centro
Académico de Odontologia de Ámsterdam (ACTA). Países Bajos. Entre las primeras fases del tratamiento endodóntico se
encuentran la preparación de una cavidad de acceso pri-
Correspondencia: L.W.M. van der Sluis.
Louwesweg 1, NL-1066 EA Ámsterdam, Países Bajos. maria y de otra secundaria adecuadas y la localización y
Correo electrónico: [email protected] exposición de las entradas de los conductos radiculares.
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Figura 1a. Un cálculo pulpar obstruye la entrada del con- Figura 1b. Remoción del cálculo pulpar bajo visión directa
ducto radicular palatino del diente 16. con una punta ultrasónica diamantada.

Figura 1c. El resultado del procedimiento ultrasónico. En- Figura 1d. La entrada del conducto palatino después de
trada visible del conducto palatino. la preparación y la limpieza.

Esta tarea puede ser complicada dependiendo sobre todo En la búsqueda de las entradas de los conductos radi-
de la región del maxilar, del estado de la pulpa y del tipo culares se deben analizar e interpretar correctamente las
de restauración existente. Cualquier concesión que se estructuras anatómicas situadas en el suelo de la cámara
haga en esta fase puede influir negativamente en el de- pulpar (figs. 2 y 3). La dentina reparadora o las calcifi-
sarrollo posterior del tratamiento endodóntico15 (fractura caciones tienen una tonalidad más clara que el suelo de
de instrumentos, perforación, imposibilidad de exponer la cámara pulpar. Las entradas de los conductos se en-
y preparar los conductos). El uso de instrumentos ópti- cuentran al final de las líneas de desarrollo de aspecto
cos de aumento y una buena iluminación del campo de oscuro (en caso de existir), situadas en el suelo de la cá-
trabajo no siempre son suficientes. Si se trabaja con un mara pulpar29.
microscopio óptico habrá que preparar la cavidad de ac- El uso de puntas ultrasónicas de distintas formas faci-
ceso con visión indirecta, a través de un espejo, y mu- lita la eliminación de los cálculos pulpares si éstos obs-
chas veces el contraángulo obstaculiza la visión directa truyen la entrada del conducto radicular (figs. 1a a 1d).
sobre la cavidad de acceso22,39,44. En comparación con las A pesar de que no rotan, cortan mejor y permiten un uso
fresas convencionales que se fijan al contraángulo, el uso más fiable y más controlado37 (figs. 4 y 5).
de puntas ultrasónicas especiales mejora notablemente la También se recomienda utilizar puntas ultrasónicas para
visión de la zona en la que se ha de eliminar dentina o localizar el segundo conducto mesiovestibular en los mola-
material de restauración (figs. 1a a 1d). res superiores. Para ello se ha de aplicar muchas veces el
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Figura 2a. Retratamiento del diente 36. Presencia de guta- Figura 2b. La punta ultrasónica en contacto con la guta-
percha en el conducto mesiovestibular y mesiolingual. percha.

Figura 2c. Eliminación de la gutapercha de la zona coronal. Figura 2d. Resultado después del procedimiento ultra-
sónico.

Figura 3a. Preparación del istmo entre el conducto mesio- Figura 3b. Exposición del conducto mesial medio entre el
vestibular y el conducto mesiolingual en el diente 36. conducto radicular mesiovestibular y el conducto mesio-
lingual después de la preparación del istmo.

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Figura 4. Puntas ultrasónicas para en-

dodoncia y para retratamiento.

Figura 5. Puntas ultrasónicas para re-

tratamiento endodóntico.

Figura 6. Anatomía del suelo de la Figura 7. Uso de una punta ultrasóni- Figura 8. Después de la aplicación
cámara pulpar del diente 26 con ex- ca diamantada para la exposición de de la punta ultrasónica se expone te-
posición de la entrada del conducto la entrada del segundo conducto me- jido vital en la ranura preparada.
radicular mesiovestibular y amplia- siovestibular.
ción en forma de ranura de la prepa-
ración hacia palatino para localizar el
segundo conducto mesiovestibular.

«procedimiento de avellanado». Este procedimiento Irrigación de los conductos radiculares

consiste en eliminar con ultrasonidos las capas de den-
tina sobresalientes para poder despejar totalmente la La desinfección y la instrumentación del sistema de
entrada del segundo conducto mesiovestibular, que en conductos radiculares constituyen fases importantes
ocasiones se localiza en la raíz a una profundidad de 1 a del tratamiento endodóntico. Sin embargo, la anatomía
3 mm30 (figs. 6 a 8). compleja del diente impide una limpieza completa del
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Figura 9a. Radiografía del diente 13 con perno metálico y Figura 9b. La tomografía computarizada de haz cónico
periodontitis apical. muestra la posición del perno en el conducto radicular
desde mesial.

Figura 9c. Imagen clínica del diente antes del tratamiento. Figura 9d. Eliminación del composite alrededor del perno.

Figura 9e. Aplicación de la punta ultrasónica directamente Figura 9f. Eliminación de la capa de cemento en apical
en el segmento coronal del perno. del lugar de introducción del perno.
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Figura 9g. Visión directa sobre el ápice abierto. Figura 9h. Aplicación de MTA con uso de vibraciones ul-
trasónicas indirectas.

Figura 9j. Radio-

grafía postopera-
toria. No fue ne-
Figura 9i. Restauración coronal después del tratamiento cesario utilizar un
endodóntico. perno.

sistema de conductos radiculares sólo con limas y en- incluye nodos y vientres de vibración. Esto también es
sanchadores35. Este problema no se puede solucionar válido para limas precurvadas y explica en parte la efi-
ni siquiera con instrumentos de níquel-titanio de última cacia de irrigaciones ultrasónicas pasivas en conductos
generación. Además, la instrumentación produce barrillo curvos33.
y restos dentinarios en el conducto radicular que deben Las irrigaciones ultrasónicas pasivas con hipoclori-
ser eliminados mediante irrigación26. Por consiguiente, to sódico (NaOCl) como irrigante eliminan más resi-
la irrigación sigue siendo un componente importante del duos, gérmenes y tejido pulpar que las irrigaciones con
tratamiento endodóntico24. jeringa51. El NaOCl es más eficaz que el agua50 en la
En la irrigación ultrasónica pasiva se coloca en el irrigación ultrasónica pasiva, dado que la activación ul-
centro y siempre que sea posible sin contacto con la pa- trasónica potencia su efecto antibacteriano y su efecto
red del conducto radicular preparado una lima peque- histolítico por calentamiento12 y patrones de flujo acti-
ña, oscilante, adaptada al trayecto del conducto o un vos54. Existen tres métodos de irrigación ultrasónica pa-
alambre liso (como ISO 15 o 20) para transmitir con la siva. El primer método consiste en un flujo de irrigante
máxima eficiencia posible la energía de la lima al irri- continuo desde la pieza de mano ultrasónica hasta la cá-
gante. De este modo se generan efectos de microflujo mara pulpar. En el segundo método, el flujo de irrigante
acústico y/o de cavitación2,40. El irrigante puede circu- continuo pasa a través de una aguja activada con ultra-
lar a través del conducto radicular preparado y la lima o sonidos. La tercera variante es un método de irrigación
el alambre pueden vibrar con relativa libertad. La lima intermitente que consiste en la inyección manual del
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irrigante en el conducto radicular y en la renovación del dinal, mientras que los instrumentos sónicos muestran
mismo después de cada activación ultrasónica. un único nodo de vibración cerca del encaje de la lima
Las bacterias, los residuos o el tejido orgánico que se y un vientre de vibración en la punta de la lima. Los
desprenden de la pared del conducto radicular durante la instrumentos sónicos dan lugar a un movimiento lateral
activación ultrasónica se absorben o disuelven en el irri- elíptico, por lo que se asemejan a las limas ultrasónicas
gante34,57. A continuación, se irriga el conducto con 2 ml de tipo magnetostrictivo. En algunos aparatos sónicos
de irrigante nuevo para eliminar los residuos. En las con- se puede influir en el movimiento de la lima de modo
diciones de la técnica de irrigación intermitente (dura- que el movimiento lateral queda anulado y las vibracio-
ción de la irrigación 1 min y renovación del NaOCl des- nes restantes se orientan en sentido longitudinal. Si bien
pués de cada activación ultrasónica de 20 s), ésta parece no se dispone de evidencias científicas confirmadas, en
proporcionar mejores resultados en lo que se refiere a la teoría, este movimiento longitudinal podría facilitar el
eliminación de residuos del conducto radicular que la proceso de irrigación. Los ultrasonidos son más eficaces
irrigación continua de la cámara pulpar55. La aplicación que los sonidos audibles para eliminar los residuos del
del flujo de líquido continuo en el conducto radicular conducto radicular27, presumiblemente porque las fre-
mediante una aguja activada con ultrasonidos proporcio- cuencias más altas potencian los efectos del flujo acús-
na resultados comparables a los obtenidos con la técnica tico y de la cavitación51. Sin embargo, los dos sistemas
de irrigación intermitente27. parecen tener una eficacia similar en lo que se refiere al
En la irrigación continua de la cámara pulpar, el diá- recambio del irrigante en los conductos laterales17.
metro de preparación del conducto pulpar influye en la Se pueden hacer las recomendaciones clínicas si-
eficacia con la que se eliminan los residuos. Es más fácil guientes en relación con la irrigación ultrasónica:
eliminar los residuos de un conducto radicular prepara-
do a tamaño ISO 20 con una conicidad del 10% que de • Se recomienda NaOCl como irrigante.
un conducto radicular del mismo tamaño ISO pero con • Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo
conicidades menores, por ejemplo, del 8% o del 6%23. en la cámara pulpar (irrigación durante 3 min por con-
Un alambre no cortante o liso es tan eficaz como una ducto, posibilidad de disminuir el volumen de irrigante
lima con bordes cortantes, pero tiene la ventaja de no a 15 ml/min).
actuar sobre la pared del conducto, con lo que se pueden • Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo
evitar perforaciones y otras complicaciones en la zona en el conducto radicular mediante una aguja (irrigación
apical del conducto52. durante 1 min por conducto).
Las soluciones de NaOCl son criticadas con frecuen- • En caso de utilizar el método de irrigación intermi-
cia por provocar la acumulación de productos de co- tente, se recomienda irrigar cada conducto durante 1 min
rrosión en el depósito del aparato de ultrasonidos y la con una triple activación ultrasónica de 10 a 20 s respec-
obstrucción e incluso corrosión por sales de sodio de los tivamente y un triple recambio del irrigante con 2 ml de
tubos que transportan el líquido a través del sistema. El NaOCl por recambio.
aparato, el sistema de tubos y la pieza de mano deben • Se debería utilizar una lima no cortante, lo más fina
ser lavados con agua desmineralizada después de cada posible (ISO 15 o 20) o un alambre de grosor reducido.
ciclo de irrigación con NaOCl. En general, los aparatos • De utilizar limas o alambres sin efecto cortante, se
actuales no dan problemas siempre que se efectúe un puede introducir el instrumento hasta una distancia de
mantenimiento correcto y se utilicen concentraciones de 1 mm de la longitud de trabajo.
NaOCl no superiores al 5%. • En caso de conductos curvos se deberá precurvar el
instrumento y colocarlo a 1 mm en coronal del primer
punto de resistencia perceptible.
Activación del irrigante: ¿ultrasónica o sónica?
Los aparatos de sonido audible trabajan a frecuencias Una pregunta que se plantea frecuentemente es si los
más bajas (100 a 6.000 Hz) que los aparatos de ultra- aparatos ultrasónicos integrados en las unidades dentales
sonidos (25.000 Hz). En ambos aparatos, la lima está son adecuados también para la activación del irrigante.
firmemente sujeta en un ángulo de 60-90º respecto al Sin duda, la respuesta es afirmativa, si bien se recomien-
eje longitudinal de la pieza de mano. Las diferencias re- da cerrar la entrada de agua. Si esto no es posible, se re-
siden en los patrones de vibración de los instrumentos. comienda utilizar el método de irrigación intermitente.
Las limas accionadas por ultrasonidos presentan nume- Es improbable que en los 10-20 s que dura la activación
rosos nodos y vientres de vibración en sentido longitu- el agua procedente de la unidad dental desplace el NaOCl
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del conducto radicular. Si no se dispone de instrumentos 33% respectivamente después de la aplicación de ultra-
no cortantes, puede realizarse la activación con una lima sonidos durante 10 min21.
fina (ISO 10 o 15) o con un espaciador, que se pueden Se recomienda rebajar la parte coronal del muñón has-
introducir manualmente en el conducto radicular y po- ta que tenga la misma medida que el diámetro intracon-
ner posteriormente en contacto con una punta ultrasónica ducto para la remoción del perno-muñón confeccionado
como las que se utilizan normalmente para la remoción en el laboratorio dental41. La punta aplicada en sentido
de cálculo. antihorario no debe ser excesivamente larga, pero sí te-
ner un cierto diámetro para asegurar un contacto estrecho
con el perno y evitar la aparición de fracturas42 (fig. 9e).
Retirada de pernos, instrumentos fracturados
Las comunicaciones en la bibliografía permiten concluir
y otras obstrucciones
que normalmente es posible extraer un perno en un plazo
de 10 min una vez retirado todo el material de restaura-
Pernos
ción situado alrededor del segmento coronal11,64.
La técnica ultrasónica sirve también para retirar pernos Los pernos cerámicos o de óxido de zirconio no se pue-
de diversos tipos e instrumentos fracturados de los con- den extraer o, en todo caso, con grandes dificultades, por
ductos radiculares. La retirada de pernos supone un gran lo que el odontólogo debe sopesar cuidadosamente las
desafío para el odontólogo, ya que el riesgo de compli- ventajas y los inconvenientes antes de cementar este tipo
caciones intraoperatorias, como perforaciones o fractu- de pernos43.
ras radiculares, es alto3,7,47,60.
La aplicación del aparato ultrasónico para esta fina-
Instrumentos fracturados
lidad depende, entre otros factores, del tipo de perno y
del cemento utilizados8,64. Aunque los pernos de fibra El pronóstico endodóntico de un diente con presencia
de vidrio actuales son más fáciles de extraer, hacen falta de instrumentos fracturados en el conducto radicular de-
para ello un campo visual despejado e instrumentos de pende del estado del tejido periapical16,23. Una compara-
aumento, dado que por su color los pernos son difíciles ción de la supervivencia de dientes con y sin fragmentos
de distinguir del tejido duro dentario37. En este caso se en el conducto radicular proporcionó una tasa de éxito
recomienda el uso de juegos de fresas o puntas ultrasó- del 87% frente al 93% en presencia de una radiolucidez
nicas especiales18,32. periapical y del 92% frente al 94,5% en ausencia de ra-
En el cementado adhesivo con composite, los ultra- diolucidez46.
sonidos son poco eficaces, dado que no son capaces de La extracción de un instrumento fracturado puede ser
generar las microfracturas que provocan en los cementos una operación muy laboriosa en función de su locali-
convencionales36. En esta situación cobra fuerza el argu- zación en el conducto radicular y, lo que es peor, pue-
mento de que los ultrasonidos son más eficaces en ausen- de exigir sacrificar una cantidad importante de sustan-
cia de agua20, dado que la adherencia de un composite cia dentaria sana. Dado que los dientes dañados tienen
disminuye con los termociclos56. Se considera que el uso una mayor predisposición a las fracturas62, convendría
de puntas ultrasónicas con irrigación de agua integrada reflexionar si es mejor renunciar a la extracción de los
también es desfavorable, porque el flujo de agua a lo lar- fragmentos localizados en el tercio apical45.
go del instrumento ultrasónico atenúa las vibraciones y Otro factor importante para el éxito de la extracción es
reduce el rendimiento de la punta. Dado el diámetro re- saber en qué material están fabricados los fragmentos frac-
ducido de los instrumentos ultrasónicos, se debilitan por turados. Los instrumentos de níquel-titanio suelen mos-
la integración adicional de una irrigación de agua y se trar puntos de fractura más profundos en el conducto de-
fracturan con mayor facilidad. Además, el agua se mez- bido a la producción de calor por efecto de las puntas ul-
cla con el polvo dentinario para formar un barrillo que trasónicas14. Por ello se debería ajustar la intensidad de los
dificulta la visión42. aparatos ultrasónicos con prudencia y seguir las instruccio-
La aplicación de ultrasonidos a un perno durante más nes del fabricante. Se recomienda a facultativos inexpertos
de 15 s sin refrigeración por agua provoca un aumento que practiquen el procedimiento en dientes exodonciados.
de la temperatura en la superficie radicular10. Por lo tan- En la bibliografía se recomienda crear un hombro o
to, muchos autores recomiendan utilizar un chorro de una plataforma de trabajo a la altura de la cabeza del
agua refrigerante de aproximadamente 30 ml/min10,19. fragmento mediante fresas de Gates-Glidden modifica-
La retención de pernos fijados con cemento de fosfato das (n.º 3 o 4)41,42. Sin embargo, esto conlleva el riesgo
de cinc o de vidrio ionómero disminuye un 39% y un de debilitar o incluso perforar la raíz.
194 Quintessence (ed. esp.) Volumen 24, Número 4, 2011
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En un futuro próximo se incorporará la tomografía tapercha como material de obturación5,6. La ventaja

computerizada de haz cónico (TCHC) a la endodoncia. principal es la posibilidad de controlar con precisión la
Con esta técnica de imagen se podrá obtener informa- profundidad de obturación apical. Después de la humec-
ción detallada de la anatomía del diente en los tres pla- tación del conducto radicular con sellador, se introdu-
nos del espacio. Esto permitirá pronosticar con mayor ce la punta maestra de gutapercha hasta la longitud de
fiabilidad la posibilidad de una extracción segura de los trabajo y se condensa lateralmente con un espaciador
fragmentos de un instrumento fracturado. Sin embargo, digital. A continuación, se introduce una segunda pun-
aunque se disponga de una reconstrucción tridimensio- ta complementaria. Posteriormente se termoplastifica la
nal del diente, el procedimiento seguirá siendo un gran gutapercha con un espaciador activado por ultrasonidos
reto y ha de realizarse únicamente con los instrumentos durante aproximadamente 2 a 6 s en función de la in-
de aumento adecuados y una iluminación suficiente. tensidad ajustada en el aparato utilizado. El tiempo pue-
de variar dependiendo del aparato ultrasónico, aunque
normalmente suele ser suficiente una intensidad baja a
Humectación del conducto radicular
media. La intensidad baja tiene la ventaja de provocar
con cemento o sellador
un calentamiento mínimo de la gutapercha, por lo que
La humectación completa y uniforme de la pared del el aumento de volumen es menor. A continuación, se in-
conducto radicular con cemento o sellador se considera troduce una nueva punta de gutapercha en el conducto
muy importante, ya que se trata del elemento de unión radicular y se termoplastifica nuevamente con el espa-
entre la gutapercha y la pared del conducto. En otras téc- ciador activado por ultrasonidos. Este procedimiento se
nicas, en cambio, se condensa la gutapercha (por ejem- repite cuanto sea necesario hasta la obturación completa
plo, mediante condensación vertical) y se comprime el del conducto radicular. La termoplastificación y la con-
sellador hasta que sobresale del conducto radicular, lo densación apical de la gutapercha se logran situando
que impide controlar la humectación de la pared del la primera vez el espaciador a 1 mm de la longitud de
conducto radicular con sellador59. También hay que de- trabajo. Con cada nueva introducción de puntas de guta-
cir que es muy complicado conseguir una humectación percha, el espaciador penetra a menor profundidad en el
uniforme y completa del conducto radicular y que, hoy conducto radicular. Este procedimiento proporciona una
por hoy, no se sabe qué técnica es la más adecuada. No masa de gutapercha más condensada en comparación
existen estudios basados en la evidencia al respecto que con la condensación lateral en frío. La técnica requiere
también analicen variables como la viscosidad de los menos tiempo y su aprendizaje es más fácil, dado que la
distintos selladores49. gutapercha no se pega al espaciador.
El uso de limas ultrasónicas oscilantes es un méto- No existen estudios basados en la evidencia que
do para introducir el sellador en el conducto radicular. muestren que la compactación de la gutapercha pro-
En este momento no se pueden hacer recomendaciones porcione obturaciones radiculares más densas o trata-
generalizadas relativas a esta técnica, dado que las pu- mientos endodónticos con mejores resultados. Por ello
blicaciones disponibles ofrecen opiniones contradicto- se describe aquí un método asistido por ultrasonidos sin
rias1,25,58,59. compactación de la gutapercha en el conducto radicu-
lar. En este procedimiento se inserta la punta maestra
después de introducir el sellador en el conducto radicu-
Condensación de gutapercha
lar. Se debería percibir una resistencia en el ápice ra-
Los espaciadores activados por ultrasonidos constitu- dicular («tug back») de modo que en el momento de
yen un medio útil para la termoplastificación de la gu- la obturación la punta no pueda atravesar el foramen
tapercha durante la obturación del conducto radicular. apical. A continuación, se introducen una o más pun-
Las vibraciones ultrasónicas y el calor generado por las tas de gutapercha pequeñas (ISO 20) de forma pasiva
mismas proporciona una densidad igual o superior de la en el conducto radicular hasta su obturación completa.
gutapercha condensada en comparación con un espacia- La o las puntas se pueden separar después fácilmente
dor calentado de forma convencional5. Una ventaja de la con un espaciador activado por ultrasonidos a alta in-
obturación asistida por ultrasonidos es que la gutapercha tensidad. Posteriormente se extrae la gutapercha con el
no se pega al espaciador, lo que facilita mucho el apren- espaciador activado por ultrasonidos ajustado a baja o
dizaje del procedimiento. media intensidad de los 3 mm coronales del conducto
La obturación ultrasónica es el procedimiento más radicular. Se termoplastifica la gutapercha remanente y
adecuado para la condensación lateral si se utiliza gu- se condensa hacia apical con un atacador. Dado que las
Quintessence (ed. esp.) Volumen 24, Número 4, 2011 195
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puntas de gutapercha no se termoplastifican en el con- Aumento de la permeabilidad dentinaria

ducto radicular, la punta maestra debe quedar ajustada antes del blanqueamiento de dientes
en apical («tug back») para evitar su extrusión a través no vitales
del foramen apical durante este paso de trabajo. Se in-
El blanqueamiento interno para aclarar dientes endodon-
troduce un material adhesivo en el segmento coronal de
ciados es un método conservador que proporciona re-
3 mm del conducto radicular para evitar posibles filtra-
sultados positivos a costes relativamente bajos. El efec-
ciones coronales.
to del blanqueante depende de la profundidad a la que
penetra en los túbulos y a la que puede descomponer a
Aplicación de MTA través de una reacción oxidativa los pigmentos que tiñen
la dentina. De acuerdo con los resultados de un estudio,
Se recomienda también el uso de ultrasonidos para la
un líquido (como NaOCl al 1% o EDTA al 17%) intro-
aplicación de MTA en el conducto radicular61. Se obtu-
ducido en la cámara pulpar y activado tres veces con
vieron obturaciones más densas después de la aplicación
ultrasonidos durante 15 s puede aumentar notablemen-
indirecta de una punta ultrasónica63. Para condensar el
te la permeabilidad dentinaria13. Para ello, se utilizó una
MTA se puso la punta en contacto directo con un ata-
punta ultrasónica, como las utilizadas para la remoción
cador. Sin embargo, las imágenes radiográficas y de mi-
del cálculo dental, ajustada a una intensidad media y sin
croscopia óptica obtenidas en un estudio anterior mos-
entrar en contacto con las paredes de la cavidad. A con-
traron resultados mejores para la condensación manual
tinuación, se aplicó el blanqueante.
de MTA en comparación con la técnica ultrasónica4. De
acuerdo con los resultados de otro estudio, el uso de ul-
trasonidos proporcionó una mayor impermeabilidad del Microfisuras después de la aplicación
MTA a la invasión bacteriana31. de ultrasonidos
Esta técnica requiere tomar precauciones especiales
En la bibliografía se encuentran referencias contradic-
en los casos de ápice abierto, dado que existe la posi-
torias sobre la posibilidad de aparición de microfisuras
bilidad de paso de grandes cantidades de MTA al tejido
en la dentina después del uso de puntas ultrasónicas en
periapical9. Después de introducir y condensar los pri-
intervenciones periapicales o después de la extracción
meros milímetros de MTA en la zona apical, se reco-
de pernos o instrumentos fracturados. Parece ser que su
mienda realizar un control radiográfico para evaluar la
aparición depende de la intensidad seleccionada y del
profundidad de adaptación y la densidad de obturación
diseño de las puntas ultrasónicas28,38. Por lo tanto, se re-
(fig. 9h).
comienda ajustar la intensidad siguiendo las instruccio-
nes del fabricante.
Cirugía periapical
La instrumentación retrógrada es complicada en las in- Resumen
tervenciones quirúrgicas periapicales dada la limitación
Los aparatos ultrasónicos se han convertido en un ele-
del campo visual. En comparación con las puntas ultra-
mento imprescindible en la práctica endodóntica diaria.
sónicas, el tamaño de los contraángulos y de las fresas
Son muy útiles no sólo en la desinfección del conducto
convencionales es considerable, por lo que obstaculizan
radicular, sino también en los retratamientos y en inter-
la visión y también el acceso al área de trabajo. Los mi-
venciones quirúrgicas periapicales.
croscopios quirúrgicos mejoran la visión, pero requieren
el uso de instrumentos especiales. Las puntas ultrasó-
nicas son de menor tamaño y permiten una aplicación
Bibliografía
precisa también bajo el microscopio quirúrgico. Los
distintos recubrimientos (óxido de zirconio, de diaman- 1. Aguirre AM, el Deeb ME, Aguirre R. The effect of ultrasonics on
te) proporcionan puntas ultrasónicas de mayor o menor sealer distribution and sealing of root canals. J Endod 1997;23:
agresividad. Se puede optar además entre distintas angu- 759-764.
2. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA. Ultrasonic debridement of
laciones, lo que facilita al cirujano el trabajo en la zona root canals: acoustic streaming and its possible role. J Endod
periapical. Con este método se pueden realizar pequeñas 1987;14:490-499.
preparaciones apicales paralelamente al eje longitudinal 3. Altshul JH, Marshall G, Morgan LA, Baumgartner JC. Compari-
son of dentinal crack incidence and of post removal time result-
de la raíz y también preparar el istmo situado entre dos ing from post removal by ultrasonic or mechanical force. J Endod
conductos. 1997;23:683-686.

196 Quintessence (ed. esp.) Volumen 24, Número 4, 2011

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