CANCER DE MAMA
LOCALMENTE AVANZADO
Criterios de Selección y Manejo Quirúrgico
Dr. Sebastián Irico
Julio 2019
CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
• Es una entidad heterogénea
• No tiene un tratamiento estándar
• No tiene una evolución definida
CMLA POR DEFINICIÓN
• Tumores que miden más de 5 cm (T3),
• Tumores con afectación de la piel o pared torácica (T4).
• Metástasis ganglionares axilares en forma de
conglomerado (N2).
• Este carcinoma mamario que al momento del
diagnóstico se presenta en una etapa avanzada
de la enfermedad locorregional.
• Sin metástasis a distancia demostrables.
• Incluye estadios clínicos: II b, III a, III b y III c.
…en la actualidad
• Cáncer de Mama Localmente Avanzado (CLAM)
• Enfermedad apta para conservación, T1-2. N 0-1
1.384.000 nuevos casos de Cancer de mama/año
Se estima que se diagnostican 250.000 a 300.000
nuevos casos de CMLA por año
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009.
El cáncer de mama en su forma de presentación
localmente avanzada es el menos
frecuente, oscilando su presentación entre un
7% a un 14% en países desarrollados
alcanzando hasta más del 50% en países de
bajos recursos.
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009.
DISTRIBUCION POR ESTADIO AL MOMENTO
DEL DIAGNOSTICO - CANCER DE MAMA
n=1002/1042 - TNM (2010)
HNC-CAT. GINECOLOGIA – 2000-2011
DISTRIBUCION POR ESTADIO
E0 5,40%
400 22,00
E1 %
300
200 E2 37,30%
28,80
100
E3 %
0
E 0 E 1 E 2 E 3 E 4 E4 6,50%
CLINICA
Las características clínicas que presentan son fácilmente
reconocibles en la inspección como en la palpación
tumoral debido al tamaño o adenopatía loco- regional o las
características de infiltración de la piel, adherencias a planos
profundos y/o pared torácica.
Son tumores técnicamente inoperables según los
criterios de Haagensen, o bien operables con
baja posibilidad de control de la enfermedad, tanto a
nivel local como sistémico.
Vorherr H. The breast: morphology, physiology and lactation. New York: Academic, Press, 1974.
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
DE HAAGENSEN Y STOUT
• Edema o piel de naranja.
• Ulceración.
• Fijación del tumor a la pared torácica.
• Afectación masiva de los ganglios axilares y
fijación de los mismos a la piel subyacente.
1974
DIAGNOSTICO
EVALUACIÓN A DISTANCIA
✓ Historia Clínica y Examen Físico
✓ Estudio Anatomopatológico + IHQ (RE, RP, Her 2, Ki 67)
✓ Laboratorio (citológico, plaquetas, enzimas hepáticas, ca 15,3)
✓ Mamografía y/o Ecografía
✓ C. Gama y TAC Torax
✓ RNM mamaria (chance cirugía conservadora)
Practice Guidelines in Oncology. Breast. Ver. 2 2016
El tratamiento de esta patología requiere un
enfoque multidisiplinario.
-Unidad de Mastología-
OPCIONES TERAPÉUTICAS CLAM
• La primera terapia utilizada fue la Mastectomía Radical; pero un
gran grupo de pacientes presentaban criterios de inoperabilidad.
• La radioterapia primaria demostró una alta tasa de complicaciones,
recurrencia y muerte
• El primer reporte de Quimioterapia de inducción fue en 1970 y
desde allí se convirtió en indicación standart (De Lena M Cancer
Chemother Pharmacol 1978;1:53-59)
• La secuencia mas utilizada: Quimioterapia - Cirugía - Radioterapia
QUIMIOTERAPIA PRIMARIA – OBJETIVOS
✤ Reducir el tamaño tumoral y mejorar las posibilidades
quirúrgicas.
✤ Evaluar la respuesta “in vivo” del carcinoma y evitar toxicidad
innecesaria en caso de falta de respuesta objetiva.
✤ Si por el contrario tenemos rPC identificamos un importante factor pronósticos
que se correlaciona con periodos prolongados de remisión y mayor SG
✤ Tratar tempranamente la enfermedad metastásica oculta y
obtener una mayor supervivencia libre de enfermedad a distancia.
RESPUESTA A QT NEOADYUVANTE
AUTOR N % RPC %RCC %RCP
Hortobagyi et al.(1988) 174 8 17 71
Bonadonna et al. (1990) 165 4 17 60
Schwartz et al. (1994) 189 10 85 (RCC+RCP) -
Fisher et al. (1997) 97 21 17 58
Van der Hage et al. (2001) 350 3.7 6.6 42.3
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009
Kaufmann M et al. Ann of Oncology Nov 2007
The Oncologist 2003;8:521-530
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
SOBREVIDA A 10 AÑOS
Resultados de estudios clínicos randomizados
NSABP B18 (ESTADIOS I-II-III) Acx4 en adyuvancia vs
neoadyuvancia. A 16 años de seguimiento igual sobrevida.
NSABP B27 Agregado de docetaxel en adyuvancia vs
neoadyuvancia.
8.5 años de seguimiento igual SG y SLE.
El agregado de taxanos aumento las rpc (26% vs 13%) pero no
aumento las tasa de conservacion (61% vs 63%) ni la SG.
Metanalisis de Mauri (9 estudios randomizados)
Metanalisis de Mieog (14 estudios randomizados) confirman
iguales resultados en SG y SLE en adyuvancia vs neoadyuvancia.
¿QUE PACIENTES SE BENEFICIAN
CON NEOADYUVANCIA?
• Pacientes jóvenes.
• Tumores de rápido crecimiento.
• Tumores de alto grado.
• Receptores hormonales negativos.
Subtipos beneficiados de la Respuesta Patológica Completa
Luminal B Her2 (-) - Her 2 (+) - Triple Negativo
J Clin Oncol 2012;30
¿QUE PACIENTES SE NO SE BENEFICIAN
CON NEOADYUVANCIA?
ENDOCRINOTERAPIA
NEOADYUVANTE
Se utiliza en pacientes con RH +
Pacientes ancianas con limitaciones quirurgicas/quimioterapicas.
GRETA 473 pacientes: Cx + TAM vs contra solo TAM: El tratamiento
endocrino primario hasta la mejor respuesta, seguido de una cirugía mínima y un
tratamiento endocrino de procesamiento durante 5-10 años es una opción
adecuada para pacientes de cáncer de mama de edad avanzada..
El IMPACT trial: MRM a CxC. (3meses). Respuesta clínica para los IA
de 44% y para TAM de 31%.
Kaufmann M et al. Ann of Oncology Nov 2007
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009
al diagnóstico
letro x 3 meses
post escisión local amplia
letro x 9 meses
Tres años después
¿QUE ESPERAMOS OBTENER CON QNA?
DOWNSTAGING
!Alta tasa de respuestas clínicas (80-90%)
!Tasas de respuestas patológicas completas:
✓ 10-15% con antraciclinas
✓ 25% Con antraciclinas / taxanos
✓ 40% Con quimioterapia + trastuzumab en HER 2 (+)
✓ 50% Con quimioterapia + dos agentes anti-HER2
EVALUACIÓN POST QUIMIOTERAPIA
La respuesta clínica completa se relaciona con la
respuesta patológica completa solo en 1/3 de casos.
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009
Kaufmann M et al. Ann of Oncology Nov 2007
The Oncologist 2003;8:521-530
Las mediciones clínicas entre los examinadores
son, frecuentemente, imprecisas y existe una
diferencia significativa entre estos.
Por lo que fue necesario utilizar métodos de
imagen para documentar de forma más fiable
la extensión de los tumores.
Siguiendo minuciosamente estos criterios clínicos
e imagenológicos se halló coincidencia sólo
en el 50% al 75% de los casos en se
demostraba remisión completa clínica con los
resultados histológicos.
Estudio Correlación A-P
RNM 63 %
Ecografía Mamaria 52 %
Examen Físico 48 %
Mamografía 38 %
Vladusic EA, Hornby AE, Guerra-Vladusic FK, et al. Cancer Res 1998;58:210-214.
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne C. Enfermedades de la mama. 2009.
PATRONES DE REGRESIÓN
Pacientes Incluidas 53 pacientes
Migraron a otras instituciones 6 pacientes
Confirmaron Estadio IV 7 pacientes
Final de la Muestra 40 pacientes
Resultados
Al comparar RMN y ecografía postratamiento con la
pieza quirúrgica no se observaron diferencias
significativas.
Diferencias relacionadas
95% Intervalo de Sig.
Desviación Error típ. (bilateral)
Media confianza
típ. de la media
Inferior Superior
Par 1 RMN - AP 1.5750 21.72307 3.43472 -5.3724 8.5224 .649
Par 2 ECO - AP -2.3500 20.90583 3.30550 -9.0360 4.3360 .481
AXILA
La evaluación de la axila es el factor pronósticos
más importantes en la estadificación del cáncer de
mama
El V.A. fue la forma de evaluar el compromiso axilar
en CLAM durante decadas.
En la actualidad el Ganglio Centinela ocupa un
rol muy importante en la estadificacion de esta
patología.
AXILA
• T1a: 5%
• T1b: 16%
• T1c: 28%
• T2: 47%
• T3: 78%
• T4: 86%
- Carter CL, et. al. Cáncer 1989.
Valagussa P, et. al. Clin Exp Metastasicos 1983.
Up to date 2005.
DOWNSTAGING CON QNA EN AXILA
20-25% con antraciclinas
Hasta un 40% con antraciclinas / taxanos
๏ Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative chemotherapy on localregional disease in women with
operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol.
1997;15:2483-93.
๏ Kuerer HM, Sahin AA, Hunt KK, et al. Incidence and impact of documented eradication of breast cancer axillary
lymph node metastases before surgery in patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg. 1999;230:72-8.
๏ Bonadonna G, Valagussa P, Brambilla C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: eight-year experience
at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol. 1998;16:93-100.
Probablemente > 50% con quimioterapia + anti-HER 2
terapias
๏ Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with
locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-
label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:25-32.
๏ Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant and adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive
locally advanced breast cancer (NOAH): follow-up of a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-
negative cohort. Lancet Oncol. 2014;15:640-7.
…ROL DEL GC EN CMLA?
¿PODEMOS CONFIAR EN EL GC EN
CMLA?
Tasa de Detección
60% 80%
Falsos Negativos 52% 14%
BGC, luego de cN1 a cN0. BGC cN1. sin BGC.
Control
Re-BGC y DA luego de DA. Solo DA.
BGC ANTES DE LA QNA
2 cirugías
Retardo en inicio de QNA
Si es (-) podría evitarse post QNA
Mejor tasa de detección (TD) y a una menor tasa de falsos negativos (FN).
BGC DESPUÉS DE LA QNA
Los datos disponibles para TD y FN ofrecen cifras
aceptables que justifican evitar la primer cirugía.
Evitar tratamientos loco regionales más extensos, ya que
luego de la QNA el compromiso axilar puede ser menor.
ACOSOG z1071: Sentinel Lymph Node Surgery After Chemotherapy
Demonstrated Accuracy in Nodal Staging for Certain Patients With Breast
Cancer - In San Antonio, Dec. 4-8:
(210) 582-7035
756/701 mujeres con cáncer de mama con ganglios
positivos, N1 y N2.
Luego de la quimioterapia se infra estadificó un 40 %
de los casos.
Tasa de identificación de 84%.
Tasa de falsos negativos de 12,6 %
ACOSOG z1071: Sentinel Lymph Node Surgery After Chemotherapy
Demonstrated Accuracy in Nodal Staging for Certain Patients With Breast
Cancer - In San Antonio, Dec. 4-8:
(210) 582-7035
Una vez que se haya completado la quimioterapia, la
técnica de GC puede ser razonable para la
estadificación correcta de las pacientes con ganglios
positivos.
GC LUEGO DE QNA, META-ANÁLISIS DE VARIOS
ESTUDIOS (INSTITUCIONES Y MULTI-
CÉNTRICOS)
✤ 24 estudios.
✤ n = 1779 pacientes
✤ Utilizar DOBLE METODO (reduce la TFN de 20% a menos del
Estas
10%)cifras parecen confirmar que la BGC es un herramienta
adecuada para planear el tratamiento luego de la QTNA, en el
✤ EXTIRPAR MAScáncer
DE 3 GCde (mejora la TD y disminuye la TFN)
mama operable.
✤ Tasa de identificación: 90 %
✤ Tasa de Falsos Negativos: 8.4 %
Kelly A et al: AcadRadiol2009
MANEJO QUIRÚRGICO
QUE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CORRESPONDE?
¿Mastectomía o Cirugía Conservadora?
CRITERIOS PARA LA CONSERVACIÓN MAMARIA TRAS
NEOADYUVANCIA
Exeresis del Tumor
Radioterapia Evaluacion Axilar
CRITERIOS PARA LA CONSERVACIÓN MAMARIA TRAS
NEOADYUVANCIA
Tumor < 4 cm (Contraindicacion Relativa)
Resolución completa del edema de piel.
No evidencia de lesiones multicéntricas.
Ausencia de invasión linfática extensa
Axilar
Semicircular
Periareolar
Submamaria Radial
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
CASO CLINICO - OCTUBRE DE 2016
Pte de 53 años
Ex. Físico: en H3 de MD, se
palpa nódulo fijo de 4 cm. No
secreción, no cambios en la
piel,
Axila Derecha c/adenomegalia.
(N1)
AP: Carcinoma ductal
invasor, poco diferenciado.
IHQ: Luminal A-B?
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
OCTUBRE 2016 - ONCOLOGIA
Eco Mamaria: En H3 de MD imagen hipoecogénica
de bordes no definidos de 28x30mm.
AD: ganglio con engrosamiento cortical de 7mm
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
EVALUACIÓN POST-QMT
▸ Eco Mamaria: En H3 de MD a 41 mm del pezon, se observa una pequeña
distorsión arquitectural de 8x7mm con señal doppler
▸ Axila NO demostro linfomegalias
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
CIRUGÍA: CUAD (ARPON)+ GC (CON DOBLE MÉTODO)
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
CIRUGÍA: CUAD (ARPON)+ GC (CON DOBLE MÉTODO)
Anatomía Patológica por congelación
Cuadrantectomia: Pieza quirúrgica de 9x5x4 cm. Al corte se observa área blanquecina firme difusa, que no descama células atípicas,
MARGENES LIBRES.
Ganglio centinela: 1 ganglio teñido de azul y 2 ganglios: negativos para mts.
UNIDAD DE MASTOLOGIA - HOSPITAL ITALIANO
Carcinoma ductal infiltrante. Residual del 5% (RCB II)
Lecho Tumoral de 2,5 x 2 cm
Márgenes Libres
CDIS presente
3 Ganglios Linfáticos (incluyendo Centinela) Libres de
Mts
…EN RESUMEN
• Secuencia Terapeutica seria: Quimioterapia - Cirugía - Radioterapia
• Reducción del volumen tumoral 60 a 80%
• Respuesta patológica completa alrededor del 20%
• En más del 50% de los casos se puede indicar cirugía conservadora
con márgenes libres. (Recidiva local 9-12%.)
• Axila con neoadyuvancia infra estadifica hasta 40% por lo
que el GC seria una opción aceptable.
CONCLUSIONES
• Equipo multidisciplinario (Conformar Unidades de Mastología)
• Identificar a las pacientes con CMLA.
• Identificar a las pacientes que se puedan beneficiar con Quimioterapia
de Inducción.
• AP - IHQ - Estadificación Completa.
• Evaluar la Respuesta Loco regional en equipo.
• Tratamiento Acorde
MUCHAS GRACIAS
