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Historia Clínica Odontológica Completa

Este documento es la historia clínica odontológica de un paciente que incluye su nombre, fecha de nacimiento, motivo de consulta, antecedentes médicos, odontograma y detalles de cualquier procedimiento realizado como la pieza dental, tipo de tratamiento y costo.

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María Fernanda Castillo Fernández Baca
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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

FECHA:____________ Nº DE HISTORIA CLÍNICA:___________

APELLIDOS Y NOMBRES:_________________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________________

D.N.I.:____________________________ EDAD:_______ SEXO:_______

PROFESION U OCUPACION:___________________ TELEFONOS:_________________________

DOMICILIO:____________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES/PATOLOGICOS:________________________________________
_____________________________________________________________________________

 ODONTOGRAMA

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
FECHA PIEZA TRATAMIENTO COSTO OBSERVACIONES

_________________________________ _________________________________
FIRMA Y DNI DEL ODONTOLOGO FIRMA Y DNI DEL PACIENTE

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