Infecciones asociadas a la atención en Salud.
Los ejemplos de las infecciones que voy abordar están elegidos pensando en su carrera. Por eso los
ejemplos van a estar cargados hacia la madre y el RN.
Vamos a partir contando qué son y porqué son relevante las IAAS. Los aspectos epidemiológicos que
involucran el contexto de estas infecciones y los microorganismos más relevantes que causan las
IAAS y también algunas medidas de control que permiten prevenir y controlar estas infecciones.
Debemos partir por definir las IAAS, históricamente hablábamos de infecciones intrahospitalarias,
sin embargo, en el último tiempo se ha visto que hay que hacer un mayor esfuerzo tanto para
prevenir las infecciones intrahospitalarias como aquellas posibles infecciones que se pueden
generar cuando las personas son atendidas no sólo en el hospital, sino que también de manera
ambulatoria. Es bastante más ambicioso el programa para tratar de prevenir tanto las infecciones
intrahospitalarias como las ambulatorias.
Eso llevó al cambio en la norma técnica en el año 2011 y al cambio en la definición, una definición
más amplia, por lo tanto, ahora las infecciones intrahospitalarias se llaman IAAS, y el cambio se
justifica porque estas infecciones pueden observarse también asociadas a procedimientos
realizados por ejemplo en atenciones ambulatorias, o modalidades de corta estadía y que
comparten los mismos mecanismos de infección. Leo esto porque es directo de la normativa
ministerial.
Las IAAS corresponden a infecciones localizadas o generalizadas que son adquiridas durante la
permanencia, que en general vamos hacerla sinónimo de hospitalización pero también durante la
concurrencia a algún centro de salud, puedo estar hospitalizado o puedo acudir a algún centro, que
se manifiestan durante la misma, es decir, durante la estadía hospitalaria, durante la concurrencia
a un centro de salud, pero también se pueden manifestar clínicamente posterior al evento de
hospitalización o atención ambulatoria.
Estas infecciones no debían estar presentes al ingreso de la atención. ¿por qué se van a considerar
también las infecciones que se manifiestan después que le dan el alta? Porque existe un periodo de
incubación. Pudo haber adquirido la infección durante la estadía en un centro asistencial, pero hay
un periodo de incubación que es el tiempo que transcurre entre que uno se encuentra con el
microorganismo y el tiempo que se demora en que se produzca la enfermedad infecciosa, las
manifestaciones clínicas, entonces pudo haber adquirido la infección durante la estadía, pero la
clínica la manifestó una vez que estuvo en su casa.
Por lo tanto, es un poco difícil establecer las IAAS. Una de las cosas más difíciles de establecer pero
que en general se manejan como por consensos, es al revés, cuánto tiene que transcurrir para
pensar que una infección la adquirió en el hospital y no venía de la casa, también considerando el
periodo de incubación. Entonces, en general como consenso para partir de algún acuerdo vamos a
considerar IAAS cuando el paciente lleva 48 horas hospitalizado y presenta alguna manifestación.
Es verdad que estamos asumiendo un periodo de incubación corto, no más allá de dos días, pero es
por consenso. Podría ser que tuviéramos un periodo de incubación más alto y el paciente ya viniera
con la infección de la casa. Todo ese análisis para finalmente decir si el paciente adquirió la infección
intrahospitalaria o venía de la casa, es un análisis que realiza un comité de control de infecciones
que revisa caso a caso para establecer realmente si es una IAAS o no. Entonces en general, se dice
que las que ocurren 48 horas después del ingreso y en general hasta 7 días después del alta. Esa es
la regla general con todas las excepciones posibles caso a caso después de la investigación. Por
ejemplo, se extiende este plazo de 7 días hasta 30 días en infecciones asociadas a cirugías limpias e
incluso hasta un año de seguimiento en caso de cirugías con instalación de un dispositivo protésico,
(válvulas cardiacas, prótesis de cadera) esos pacientes que estuvieron un tiempo largo
hospitalizados producto de ésta cirugía compleja, después también permanecen generalmente
mucho tiempo en sus casas en reposo, esos pacientes se vigilan por largo tiempo porque a veces
presentan IAAS meses después de haber recibido la cirugía. Entonces esto de 48 horas y 7 días es
como general con todas las variaciones posibles.
Las IAAS tienen ciertas características, pueden ser por ejemplo, de distinta magnitud, puede ser un
RN con conjuntivitis, una infección importante pero no severa, pero también puede ser una sepsis
y eso en un RN es de alto riesgo, tiene un alto grado de mortalidad. Entonces, puede ser menos
severa o muy severa, pasando por toda la gama. Pueden ser localizadas o generalizadas, localizadas
una conjuntivitis, en la conjuntiva ocular, generalizada una sepsis, todo el torrente sanguíneo.
Tenemos que las IAAS pueden ser exógenas o endógenas, endógenas es que el paciente que se
hospitaliza hace una infección por su propia microbiota, ustedes saben que estamos con una gran
carga de microbiota, si yo me hospitalizo hay muchos factores que hacen que yo me vuelva más
susceptible incluso a mi propia microbiota, entonces son IAAS porque yo no las tenía antes de
ingresar al hospital, pero es de mi propia microbiota, entonces es muy difícil probar si fueron mis
microorganismos o los del hospital. Eso dificulta el tema de compensación económica o de las
demandas.
Son asociadas a hospitalización o durante la asistencia a algún centro de salud, por ejemplo,
personas que tienen enfermedades crónicas que deben ir constantemente a sus controles, esas
personas van muchas veces al año a un centro de salud, si adquieren una IAAS se consideran, aunque
no estén hospitalizados y sea ambulatorio.
Las IAAS exógenas, aquellas que se producen por un agente que viene desde el exterior,
generalmente esas, el comité y los que trabajan en el área de la salud pueden trabajar para bajar y
prevenir las tasas de infección, pero en las endógenas no tenemos nada que hacer.
¿Por qué son importante las IAAS?
Porque una persona que adquiere una IAAS, por ejemplo, un hospitalizado, seguramente se
prolonga la estadía hospitalaria, tu ingresas por un tema A y te agregas una infección, entonces por
esa infección tu estadía hospitalaria se alarga, esos estudios existen, de cuánto se alarga, etc. Otro
problema importantísimo, es el problema a la resistencia a los antimicrobianos, ustedes han visto
en la TV que nos bombardean con noticias por el aumento de las ITS y otro el grito desesperado que
nos estamos quedando sin antibióticos para tratar a los microorganismos por la resistencia a los
antibióticos. Este problema de IAAS también aumenta el uso de antimicrobiano, y el uso excesivo
de antimicrobiano favorece la selección de cepas resistentes. Un paciente que llegó por otro tema,
resulta que hay que darle antibióticos porque se nos infecta.
Obviamente aumenta los costos de salud, también hay casos que se aumenta la mortalidad
asociada, son los menos pero hay algunos casos, aumenta el costo para la institución sobre todo en
los hospitales públicos, pueden haber algunas consecuencias médico legales en algunos casos que
se llevan a juicio y el problema es que se siguen seleccionando bacterias multirresistentes a los
antimicrobianos y esas se empiezan a diseminar dentro de los servicios hospitalarios. Entonces las
IAAS tienen un impacto fuerte en tema de salud pública.
Las IAAS son infecciones
asociadas a la atención en
salud, son infecciones, y
como todas las infecciones,
tiene que tener elementos
para que se produzcan.
Tiene que existir un
hospedero, un agente
infeccioso y un ambiente.
Estas IAAS tienen algunas
características especiales
respecto a estos tres
componentes, por ejemplo,
los factores del hospedero
que facilitan que se genere
una IAAS.
Pacientes con:
• Edades extremas
• Enfermedades de base previas
• Compromiso inmunológico
• Alteración de barreras, para beneficio del paciente en ocasiones se debe alterar la barrera,
ya sea una cirugía, catéter, no es que se quiera alterar la barrera, es necesario. Sin embargo,
los microorganismos se aprovechan y las usan como puerta de entrada.
• Tratamiento con antimicrobiano prologando
¿Por qué podría ser de riesgo el tratamiento con antimicrobianos de uso prolongando?
• Por la selección de microorganismos resistentes
• Alteran la microbiota normal.
Todos estos son factores del hospedero, que hacen que este sea más susceptible a que haga un
cuadro de IAAS.
Los microorganismos, estos microorganismos tienen ciertas características, son como un grupo
especial, que está en los hospitales al asecho, son más resistentes al ambiente en general,
aprovechan y viven muy bien al interior de los hospitales en distintos ambientes hospitalarios, son
muy resistentes a los antimicrobianos porque han estado sometidos a selección selectiva, además
algunos de ellos tienen resistencia a los desinfectantes, más encima varios de ellos producen
biofilms o biopelículas que les permiten adherirse a las superficies y es muy difícil erradicarlos.
El otro factor para que se encuentre el microorganismo con este paciente susceptible, la relación
son los factores asociados a la atención del paciente, ya sea hospitalario o ambulatorio, por ejemplo,
que elementos ayudan a que se produzcan las IAAS: La falta de cumplimiento de las normativas, las
normativas existen, están escritas, hay documentos, etc. pero las personas no cumplen la
normativa, y ahí entramos todos, todos los relacionados con la atención de un paciente. El
hacinamiento de los pacientes, obviamente esto aumenta la posibilidad de contagio por lo tanto la
transmisión. El alto nivel de interrelación de las personas en el hospital, eso tiene que ver con la
circulación de personas de muy diversa índole al interior de un centro de salud, circulan los alumnos,
profesionales de salud, auxiliares de aseo, visitadores médicos y vendedores. Todo ese flujo de
personas aumenta el riesgo de que no se puedan cumplir las normas y se genere una IAAS.
Hay algunas cosas que debemos recordar, el origen de las IAAS es multifactorial, concurren muchos
factores para que una persona haga, presente y desarrolle clínicamente una IAAS y nosotros como
equipo de salud, podemos intervenir los factores dependientes de la atención del paciente y ¿cuáles
son esos factores fundamentales? cumplir las normas, hacer de forma correcta lo que hay que hacer.
Siempre en todos los centros de salud van a existir IAAS, desde la clínica más top de Santiago hasta
las más humilde, en todos los centros van a existir. Lo que podemos manejar son las tasas de IAAS,
hay que trabajar para bajar las tasas de IAAS, pero nunca vamos a llegar a cero, porque estamos
viendo que es muy difícil controlar esto, además que están las infecciones endógenas, por lo tanto,
siempre vamos a tener IAAS. Si uno busca, algunas clínicas publican las tasas de IAAS y muestran
que están bajo el promedio nacional. No las niegan porque no pueden, todas tienen, pero muestran
que están bajo el promedio.
Estas IAAS, sobre todo las exógenas, tienen gran importancia en que se produzca el mecanismo de
transmisión, y sobre esto que tiene que ver en cómo manejamos al paciente, podemos hacer
algunas cosas.
¿Cómo se transmiten éstas IAAS
exógenas? Se transmiten por
contacto directo, se transmite el
microorganismo que puede ser
virus, bacterias, hongos o parásitos.
Se transmite por contacto directo de
una persona infectada o colonizada,
lo más común de esto es la mano
portada, usted atiende a un RN con
conjuntivitis, no se lava las manos,
en la mano va Staphylococcus
aureus, por ejemplo y atiende a otro
RN, usted le transmite directamente
el microorganismo al otro RN.
Por contacto indirecto, desde un
paciente infectado o colonizado, el microorganismo llega a un objeto inanimado, en estudios y
reportajes hemos visto cómo marcan con fluorescencia los objetos y todo está contaminado, el
ambiente que rodea a un hospitalizado no está estéril, en esta sala también estamos cubiertos de
microorganismos, el punto es evitar que ese microorganismo llegue a un hospedero susceptible.
Otros mecanismos son los aéreos, transmisión aérea por aerosoles y por gota. Por gota, porque
son gotas que se producen cuando uno se ríe, habla, al estornudar, etc. Son gotas “grandes” más de
5 µm se ha calculado que cómo son más “pesadas” van a caer a menos de un metro, ese paciente
que está con un microorganismo y si tengo un paciente al lado lo tengo que separar por lo menos a
más de un metro. El ejemplo típico es que si tengo a un paciente con Neisseria meningitidis el
paciente que tengo al lado por menos lo pongo a más de un metro, o trato de poner cortinas, etc.
Otro aéreo en que las gotitas son más pequeñitas que 5 µm son los aerosoles y como son más
pequeñas se mantienen en el aire por más tiempo, porque son más livianitas y van más lejos, como
por ejemplo la tuberculosis (TBC), un paciente con TBC que está tosiendo, desde el punto de vista
aéreo contagia mucho, esas gotitas permanecen más tiempo en el aire y uno que está cerca puede
inhalar, por eso es que la TBC es tan contagiosa cuando el paciente no está siendo tratado y está
eliminando micobacterias, no siempre.
Otras transmisiones, vehículos contaminados, por ejemplo: alimentos contaminados, hay casos
emblemáticos en nuestro país dónde se han generado brotes por alimentos contaminados,
soluciones, equipamiento, nosotros en general no tenemos de estos casos. A los hospitales que les
pasa quedan marcados y estigmatizados.
Y esta transmisión vector por moscas, ratas, artrópodos, que tampoco los quisiéramos ver en los
hospitales porque sabemos que pueden transmitir microorganismos. Hemos vistos algún caso en la
TV, lo ideal es que no. Entonces, estos mecanismos de transmisión son importantes en las IAAS
EXOGENAS, de esta manera pueden llegar a un paciente susceptible los microorganismos.
Existe un programa nacional de prevención y control de IAAS, tienen muchos años en nuestro país
trabajando, está bien estructurado y tiene objetivos claros;
• Prevenir las infecciones y su impacto
• Prevenir las infecciones asociadas a procedimientos invasivos, le pone mucho énfasis
cuando el paciente va tener un procedimiento invasivo, por ejemplo, en un neonato: sonda
parenteral, catéter umbilical. En eso se pone más énfasis porque son de alto riesgo
• Prevenir infecciones asociadas a brotes epidémicos, la mayoría de las IAAS durante el año
son casos aislados, pero de repente nos encontramos con brotes de IAAS. Hay brotes por
virus en el invierno al interior de los hospitales, brotes de diarrea en el verano, por ejemplo.
Hay que prevenir esos brotes y para eso trabaja este grupo de control.
• Hay una cosa importante que se nos olvida, todos los que trabajan en salud tienen una
consciencia de super héroes, pero resulta que también las IAAS se pueden transmitir al
personal de salud, si estoy atendiendo en una unidad y hay un brote, también soy
susceptible, también hay que prevenir las infecciones que se transmiten al personal.
• Prevenir exposiciones laborales
Aspectos epidemiológicos
Las IAAS más prevalentes énfasis binomio madre hijo y las IAAS según microorganismo.
Los ejemplos que veremos estarán más cargados a bacterias, porque son los que más se producen,
lo que no significa que virus, hongos y parásitos también pueden producirlas.
Una IAAS que se vigila son las IAAS asociadas a catéteres urinarios
permanentes.
Aquí tenemos el catéter, el catéter se coloniza, las bacterias aprovechan el
catéter, por ejemplo, en una infección del tracto urinario (ITU), el catéter
sube, se forman biofilms, se instalan y producen una infección urinaria. El
factor de riesgo asociado a una IAAS de ITU es el uso de catéter urinario.
Cuando un profesional instala un catéter, debe tener cuidado porque ahí hay
un factor de riesgo.
Tasas, cifras, las cifras las obtiene este comité que trabaja muy fuertemente, cifras que deberíamos
bajar cada año, y se ha bajado, por ejemplo, este es uniforme que yo encontré que es durante el
2015, por ejemplo, infección del tracto urinario asociado a catéter.
¿cómo se calcula el indicador? número de
infecciones en tracto urinario en pacientes con
catéter urinarios en 1000 días de exposición al
CUP. Esa es la tasa, el número de casos en bruto
por ejemplo en medicina 882 casos, en cirugía 350
y UCI 956, estas son cifras que fueron aceptadas
como IAAS durante el año.
Las tasas acumuladas acá, 4,25, 3,54 y 3,99 ya
saben cómo se calculan y las de referencia son más
altas, o sea en general en el país, estuvo más bajo
que las de referencias. Pero que existen casos,
existen.
Otra IAAS que se controla, que se revisa y previene, son las IAAS asociadas al torrente sanguíneo,
dada por la postura de catéter, los catéteres de nutrición parenteral total, catéter venoso central,
catéter umbilical, catéter para hemodiálisis, pacientes inmunosuprimidos que a veces requieren
cateterización, pacientes con cáncer que generalmente después de las quimios quedan con un
catéter venoso central.
¿Por qué es tan de riesgo tener un catéter? Porque el catéter tiene varias posibilidades de que se
contamine por microorganismo, puede venir en la conexión, puede haber una infusión contaminada
que se la estamos dando al paciente, puede entrar por el sitio de inserción, etc. hay hartas
posibilidades de que el catéter se colonice y luego sea una fuente de infección para el paciente.
Aquí tenemos nuevamente datos. Miren esto,
catéter venoso central en adultos, casos: 460.
En niños 113, bastante menos, parenteral en
adultos 60, en niños 38, umbilical en neonato
25, hemodiálisis 148.
El número bruto de casos en niños son menores,
siempre hay más cuidado en neonatología, ya
que hay un hospedero muy susceptible.
¿Cuándo van a requerir un catéter umbilical?
En un paciente muy prematuro, cuando hay
problemas intestinales que impiden su
alimentación, sobre todo hoy que hay que niños
que se salvan con pesos increíbles, antes se hablaba de un bajo peso al nacer con 1200 gr, hoy en
centros de salud hay niños que se recuperan de 600gr. Y también un RN que requiere
medicamentos. La ciencia avanza y los riesgos también avanzan, eso hay que tenerlo claro.
Otra infección que se vigila es la
infección respiratoria, pero no
cualquiera, sino la neumonía
asociada a ventilación
mecánica. También es de riesgo,
poner un paciente en
ventilación mecánica nadie lo
pone porque quiere, el paciente
requiere ser asistido para que
pueda respirar, pero eso trae un
riesgo de hacer una neumonía.
Casos en adultos 1161, pediátricos 153, neonatología 132. Hay neumonía sí, pero asociada a
ventilación mecánica.
La Herida operatoria, otro relacionado
con su profesión por ejemplo las
cesáreas, Chile tiene una de las tasas de
cesáreas más altas de latinoamérica, hay
una tendencia a hacer cesárea, uno de
los riesgos es las IAAS asociadas a
heridas operatorias como las cesáreas,
hay otras también. Por eso es
importante tener en cuenta esto al
momento de decidir si es parto normal o
cesárea.
Endometritis, la inflamación e
infección asociada al endometrio,
cuando el tipo de parto es vaginal el
número de infección es 307, cuando
hay una cesárea con trabajo de parto
el número baja (100) y cuando la
cesárea es sin trabajo de parto baja
más (45), entonces podríamos decir
que con la cesárea disminuye, pero si
uno saca el total y saca las cuentas, es
mejor el parto normal, son más las
cosas que tiene a favor que en contra.
Pero no hay que desconocer que con
parto vaginal se puede adquirir endometritis, pero esto fue hace un año, habría que sacarlo por más
años y hacer un estudio más significativo.
Los microorganismos, cuando yo tengo un cuadro de
ventilación mecánica, por ejemplo, en neonato cuáles son
los microrganismos, variados, por ejemplo, gram -
Pseudomonas, gram + Staphylococcus, etc. Esta ventilación
mecánica acumula microorganismos lo que puede causar
una neumonía y los microorganismos son variados, tanto
gram + como gram -.
Cuando tengo endometritis, tengo
fundamentalmente microorganismos
asociados a gram -, el primero lejos
Escherichia coli forma altamente
contenida en el tracto gastrointestinal y
puede haber una colonización cercana de
la zona de trabajo de parto y aprovecha la
situación, luego está también otro de la
microbiota de piel que es Staphylococcus
fundamentalmente y también Enterococcus faecalis que es intestinal.
Cuando tengo ITS y tengo
catéter asociado como factor
de riesgo, va a ser
fundamentalmente de piel,
porque los catéteres van a
estar insertos en la piel, y en la
piel hay colonización tanto con
Staphylococcus aureus como
coagulasa negativa, entonces hay una lógica de los más probable dependiendo del cuadro que
estamos vigilando.
Brotes de IAAS
También hay brotes, por ejemplo,
en pediatría, un total de 25 brotes
en el año 2013, casos asociados a
los brotes 96. Muertes atribuibles
ninguna, por lo tanto, letalidad
atribuible ninguna. Pero si hubo
brotes.
Neonatología
Brotes en neonatología con
microorganismos, por ejemplo,
para que vean que no sólo afectan
las bacterias un brote por virus
como la varicela, un brote, 3 casos,
vemos también una muerte
atribuible. Vemos que a pesar de
todos los cuidados que se ponen en
neonatología, también hay brotes.
La muerte atribuible es la muerte
por el agente infeccioso de la IAAS, estudiada por el comité. Puede ser que una persona tenga IAAS,
pero muera por otra causa, por lo que hay que ser bien cuidadosos en el tema de atribuir una muerte
a una IAAS.
Microorganismos que se asocian a IAAS
Veremos los microorganismos antes mencionados en las tablas y los que fueron mencionados con
más frecuencia.
Uno de los más mencionados fue Staphylococcus aureus, se sabe que es coco gram + en racimos,
es anaerobio facultativo, que son catalasa + y hay uno que es más importante por la prevalencia y
los cuadros clínicos que produce que es el Staphylococcus aureus. También está S. epidermidis que
forma parte de la microbiota normal de la piel.
Este S. aureus, desde el punto de vista de las IAAS es muy importante, también produce otras
infecciones no IAAS, pero ahora estamos en IAAS, en las IAAS juega un rol importante los portadores,
ustedes se lo buscaron en la nariz, si ustedes no tienen conductas correctas, podemos llevar ese S.
aureus vía mano portada a un paciente, neonato, RN, etc. por eso que es tan importante. También
podemos portar el S. aureus en otras zonas (no sólo en la nariz) como la faringe, piel, zona vaginal,
periné y zona aledaña al recto, pero es más común que alguien se lleve la mano a la nariz que a las
otras zonas, por eso la importancia y más aún en el personal de salud.
También está establecido que el personal de salud cuando ya empieza a trabajar, la tasa de
portación aumenta, cuando ustedes están en segundo año y vemos la portación nasal,
generalmente sale un 10% de alumnos que lo portan y después cuando están trabajando aumenta
en un 50%.
Antes se hacía el estudio al personal de salud, ahora cuando surge un brote se estudia, pero se dejó
de hacer porque antiguamente quienes eran portadores sufrían cierto tipo de rechazo. Lo
importante es que la gente cumpla la norma, que si va atender un paciente de riesgo y es portador
se ponga mascarilla, pero correctamente, no bajo la nariz, que se usen guantes, buen manejo del
material contaminado, etc. Eso es más importante que cambiar al personal de su lugar de trabajo.
Otra cosa importante, fundamentalmente de la nariz, también de un paciente infectado, la mano
portada. Si desde ahora se graban la importancia del lavado de manos y el uso de guantes en los
momentos adecuados, me doy por satisfecha. Porque se les olvida, cuando somos alumnos nos
enseñan el lavado de manos, pero cuando empiezan a atender pacientes se olvida el lavado de
manos frecuente. Lo digo con propiedad porque hemos hecho estudios en donde se va a vigilar el
lavado de manos, vemos gráficos dónde nadie se lava las manos.
El villano de la película, el más
importante Staphylococcus
Aureus Meticilino Resistente
(SAMR) este S. aureus además
de ser en sí un problema, lo
aumenta porque es resistente
a todos los β lactámicos. Tiene
un gen llamado mecA que
codifica una proteína alterada,
la PBP2a y esta proteína lo
hace ser resistente a todos los antibióticos β lactámicos, los cuales son la mayoría de los antibióticos
que usamos, ampicilina, cefalosporina, etc. Cuando uno mira en los hospitales chilenos en las IAAS
cuántos SAMR hay, es el resistente a la cloxacilina, 50% de los Staphylococcus aureus aislados de las
IAAS en nuestros hospitales son SAMR, entonces es un problema muy importante.
En resumen S. aureus tiene que ver con las IAAS porque ya tiene factores de virulencia y además es
muy resistente, la mitad son SAMR.
S. epidermidis, cuando está en la piel nos protege, pero cuando le dan la oportunidad también la
usa, tenemos problemas en pacientes que van a ser sometidos a prótesis, él coloniza las prótesis y
muy difícil de erradicar porque forma biofilms.
Bacilos gram negativos, tanto enterobacterias como no fermentadores. Enterobacterias la E. coli,
Klebsiella pneumoniae y de los no fermentadores dos que también están causando estragos en
nuestros hospitales Pseudomonas aureginosa y Acinetobacter baumannii.
En resumen la E. coli y Klebsiella son
importantes porque son agentes de
IAAS y porque son muy resistentes a los
antimicrobianos. Su habitat es el
intestino de los pacientes y el personal.
Entonces si la coli está en el intestino y
hay un paciente con una herida
infectado de coli significa que alguien la llevó a ese lugar, por eso es que decimos que de los agentes
de IAAS exogenos hay mecanismos de transmisión y ese mecanismo es el que hay que cortar, por lo
tanto si alguien atiende a un paciente en la zona perianal, ahí hay coli, Klebsiella, etc. luego no se
lava las manos y va a ver los puntos de
la señora, lleva un zoologico
ambulante, por lo que es muy
importante el lavado de manos y/o uso
de guantes cuando corresponda. Las
infecciones las mismas que ya vimos.
Pseudomonas aeruginosa otro bacilo gram – pero no
fermentador a diferencia de coli y Klebsiella que son
fermentadores, esta bacteria es una bacteria ambiental
y está dentro del hospital porque le gusta el agua, es de
ambientes húmedos y en el hospital hay numerosas
fuentes de agua, como las duchas, lavamanos, baños,
etc.
Otro no fermentador que también es una bacteria muy importante nocosomial, que significa
intrahospitalario, es el Acinetobacter baumannii, es un cocobacilo gram -. La Pseudomonas es
oxidasa + y es móvil, el Acinetobacter es oxidasa – e inmovil. Pero es igual o peor que el otro, ya que
además de estar en ambientes húmedos dentro del hospital también está en los secos. Ambos son
altamente resistentes, en estos minutos son el dolor de cabeza de los hospitales tratar a un paciente
con Pseudomonas o Acinetobacter porque son resistentes a la mayoría de los antimicrobianos, tan
resistentes que se instaló el termino de panresistentes, es lo maximo, lo mas resistente a todo.
Mecanismos de transmisión importantes, manos del personal, pero también puede haber una
infección tanto exogena cómo endogena. Los tipos de infección los mismos que ya vimos.
Otra bacteria es el Clostridium difficile, un bacilo gram +,
anaerobio, el problema es que genera esporas, además es
esporulado por lo que cuesta más sacarlo del hospital y
controlarlo. Causa varios cuadros pero el que más tenemos
es la coltis pseudomembranosa y lo menciono porque ha
causado brotes intrahospitalarios. En el 2012 más de 30
brotes y han seguido. A veces da cuadros esporadicos y
otras veces brotes.
La colitis pseudomembranosa es
cuando el colon se llena de
protuberancias y queda
totalmente inoperante.
Control
¿Qué vamos hacer cómo personal de salud para tratar de bajar las tasas,
para prevenir las IAAS? Nada nuevo, lo que se debe hacer siempre, cumplir
las precauciones estándar, higiene de manos, esterilizar y desinfectar bien los
materiales, prevención y manejo de exposicion a cortopunzante,
precauciones de aislamiento, si hay que aislar al paciente hay que aislarlo,
cumplir la norma.
Hay prevencion también del personal que está tratando, el uso correcto de
antimicrobianos, que cuando se haga profilaxis den el tratamiento
adecuado y que se retire a tiempo.
Otro grupo que también es fundamental, el personal de aseo que
generalmente es externo. El mayor problema es que cambian a este
personal constantemente, por lo que se debe instruir constantemente
también. Al no saber, suceden cosas terribles como limpiar de lo más sucio
a lo más limpio. Por lo que dentro de la cadena epidemiologica es muy
importante el manejo y capacitación del personal de aseo, pero hay que
enseñarles porque van rotando mucho al ser empresas externas.
El control es que se cumplan las normas, el médico, personal de aseo, todos. El otro control y
prevención está dado por el programa nacional de prevención que trabajan para bajar las tasas y
que lo han logrado.
Por lo tanto, recuerden que las IAAS son causadas por organismos oportunistas que tienen como
sello, que en general son mutiresistentes a los antimicrobianos y que se da en pacientes que tienen
algunas características, que ya vimos algunos factores de riesgo en pacientes especialmente
hospitalizados.
El tratamiento clinico desde el punto de vista de las IAAS tiene que estar ajustado a la medida local,
significa que hay hospitales que la Pseudomonas son su mayor problema, en otro hospital el
Acinetobacter, en otros puede ser el Clostridium, entonces hay que saber que es lo que en mi
hospital está causando mayormente el problema.
La prevención:
• El comité
• Uso racional de antimicrobianos
• LAVADO DE MANOS
• Adecuadas prácticas de asepsia
• Normas de aislamiento, desinfección, esterilización, etc.
Si todos cumplen, bajamos las tasas.
