Obstetricia Fisiológica II Clase dictada por Marissa Villagrán Transcrito por Daniela R.
FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO
En términos generales, vamos a hablar de que durante el parto o para el parto tenemos fenómenos
activos y pasivos. Los activos -lo que después vamos a identificar como motor- son la actividad uterina
(las contracciones uterinas) y las actividades de contracción abdominal que se da con los pujos en el
período expulsivo. Los pasivos son estos 7 fenómenos:
1.- Formación del segmento inferior
2.- Maduración del cuello
3.- Expulsión del tapón mucoso
4.- Formación de bolsa de aguas
5.- Mecanismo de parto (próximamente vamos a tener una clase exclusiva de esto)
6.- Ampliación del canal blando
7.- Fenómenos plásticos del feto
Vamos a ir revisando en qué consiste cada uno de ellos:
1.- Formación del segmento inferior
El segmento inferior anatómicamente está entre el cuello y el cuerpo de útero. Corresponde a lo que
original y anatómicamente es el istmo, esta parte donde se enangosta el útero.
Comienza a formarse tempranamente terminando el primer trimestre e iniciando el segundo (a partir de
las 14-16 semanas).
Abajo limita con el Orificio Cervical Interno. Recuerden que tenemos el cuerpo uterino;
el istmo; y el cérvix, donde vamos a identificar un Orificio Cervical Interno (OCI) y un
Orificio Cervical Externo (OCE). Otra parte anatómica importante de identificar es el
fondo del saco.
Por arriba van a encontrar otro elemento que es el Anillo de
Bandl, que es un anillo fibroso.
Seguramente vieron que el útero tiene 3 capas musculares que son espiraladas
y que eso es lo permitía que pueda tener esta fuerza contráctil, en donde
también tiene que haber una actividad con Triple Gradiente Descendente (TGD)
y que, en las partes más bajas, hay solamente 2 capas musculares.
Se va produciendo por este crecimiento del útero, una tracción de la capa media
y, por lo tanto, en la parte más baja se va a ir formando este segmento a partir
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del istmo. Solamente va a tener dos capas musculares, por lo que es más delgadito (queda constituido
por las capas media y externa).
Una de sus funciones es que va proporcionando mayor espacio al crecimiento fetal.
Por ejemplo, cuando se hacen las cesáreas se hacen en la zona del segmento; porque es más delgada,
tiene menos irrigación sanguínea, por lo tanto, también la reparación y cicatrización es más fácil en el
segmento. Esta se llama "cesárea segmentaria", porque es en el segmento donde se abre el útero para
que salgan los bebés. Cuando son embarazos muy chiquititos y el segmento no está formado se llama
que son "cesáreas corporales", porque el útero se abre en el cuerpo, por lo tanto, es mucho más
compromiso y más daño muscular. Es así de importante el segmento.
Entonces al término uterino tenemos el cuerpo uterino con sus tres capas
musculares, el anillo de Bandl, el segmento (donde dice 12 cm.), el cuello del
útero (que en la imagen aparece dilatado) y la vagina. Todo se transforma como
en una sola cavidad; esta es la imagen que tendríamos al término del trabajo de
parto, para el periodo expulsivo, donde el útero, el cuello y la vagina se
transforman en un solo conducto y esto es lo que definitivamente llamamos
canal de parto.
2.- Maduración del cuello uterino
Cuando hablamos de maduración cervical, nos estamos refiriendo a una serie de cambios que sufre el
cuello del útero antes de iniciar el trabajo de parto: se centraliza, se ablanda, se borra, se adelgaza y
se dilata. Piensen que el cuello ha sostenido todo el peso de la gestación durante 40 semanas, por lo
tanto, es bastante poderoso y no es como la niña de la teleserie que le da 2 contracciones, se le salen
los ojos y se le sala la guagua, sino que la verdad suele ser un proceso bastante largo y que depende de
la paridad (por ejemplo, las primíparas pueden tardar varios días antes de que ya se instale el trabajo
de parto como tal).
a.- Centralización del cuello
El útero se flecta sobre el cuello y si está hacia anterior sobre la vejiga se habla de que está en
anteversoflexión, o si está hacia atrás, una retroversoflexión. Es mucho más frecuente la
anterversoflexión. Por lo tanto, el útero, al ir creciendo a medida que avanza la gestación, se va
alineando.
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La imagen está acostada para que
vean a la señora de pie y sea más
fácil guiarse. Antes del trabajo de
parto vamos a tener el segmento, el
cuello va a estar cerrado y
originalmente va a estar como
apuntando hacia el coxis (hacia
atrás, hacia la cola de la señora),
porque está dobladito en
anteversoflexión, sí se enderezó, pero el OCE sigue como alineado ahí. ¿A qué nos referimos con que se
centralice? Con que a medida que se empiezan a producir las modificaciones del cuello, este OCE
empieza a abrirse y "fusionarse" con la vagina y queda alineado. Entonces el OCE pasa de mirar hacia
atrás a alinearse con la vagina.
Cuando yo examino y hago un tacto, lo que voy a sentir es que yo introduzco los dedos en la vagina de
la señora y encuentro inmediatamente el OCE; cuando está posterior todavía (cuando está atrás) yo
tengo que ir al fondo del saco a buscarle el OCE.
b.- Reblandecimiento del cuello
El reblandecimiento corresponde a un cambio más bien histológico. A diferencia del cuerpo uterino
donde el mayor porcentaje de estructura es muscular (alrededor del 70% de músculo y 30% corresponde
a tejido conectivo), en el cuello tenemos la relación inversa (hay mucho más tejido conectivo que
musculatura).
Entonces, se van a ir produciendo al término del embarazo cambios en esta estructura de colágenos, se
van a ir rompiendo estas cadenas de colágenos y en la medida de que vamos a perdiendo el colágeno el
cuello se va poniendo blando.
Esta es una de las acciones que tiene, por ejemplo, las
prostaglandinas. El misoprostol que se ocupa para los
abortos lo que hace es romper estas estructuras de
colágenos y permite que se dilate del cuello y, además,
produce contracciones.
Hay una actividad también al término del embarazo de
reordenamiento de las fibras colágenas, de aumento de la
solubilidad y de sustancias colagenolíticas (enzimas
colagenasas).
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Las prostaglandinas (que pueden ser las propias, las endógenas que se
van liberando, o las que van a administrar de forma externa) aumentan
la permeabilidad vascular, activan los fibroblastos y disminuyen la
concentración de dermatán sulfato y reorganiza el colágeno, o sea,
hace que toda esta estructura se rompa y se ponga más blanda y, por
lo tanto, al haber una actividad uterina y al haber contracciones, al
producirse este tironeo que hace la TGD desde arriba hacia abajo,
tracciona y hace que sean más eficientes porque el cuello está más
blando.
Esto es algo que van a aprender a pesquisar solamente con la práctica,
con el tacto. Cuando el cuello está duro es como tocarse la punta de la nariz (firme, de consistencia de
cartílago) y un cuello blando es como el lóbulo de la oreja; ese es el cambio de consistencia, de algo que
está bastante firme a algo que es bastante más blandito.
c. Borramiento
El borramiento se refiere a que se acorta el cuello. Dijimos que podíamos identificar el OCI y el OCE, y el
cuello en condiciones normales mide 3-4 cm aprox.; por lo tanto, este cuello empieza a acortarse.
Si tenemos el cuerpo del útero, el segmento y el cuello, van a
empezar a haber contracciones que van haciendo que el
cuello se empiece a abrir desde adentro hacia afuera; y, por
lo tanto, puede tener un cuello largo, que a medida que
empieza a modificarse, se centraliza, se ablanda y se acorta.
Este va a ser un cuello largo según lo que yo mida afuera, si al
examinar estimo que ese cuello mide unos 2 cm podré decir que
está el 50% borrado. No existe un aparatito que tome el examen,
salvo que hagan una ecografía (cervicometría), pero en clínica es
pura práctica.
Lo importante es que entiendan cuál es el
movimiento. Uno va a examinar por afuera y debería ir encontrando este cuello que
se va acortando hasta que de repente yo voy a examinar y tocar el OCE, pero no voy
a encontrar cuello, es ahí cuando vamos a decir que está 100% borrado. Es como si
el cuello se fuera alargando y pasara a formar parte del segmento también, se sube
todo y queda así.
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Diferencia entre primíparas y multíparas
Una primípara (mujer que nunca ha tenido parto) va a tener el cuello
del útero como el de la imagen, por lo tanto, va a hacer un movimiento,
primero se va a borrar el cuello y, cuando se borra el cuello, se empieza
a dilatar. Las multíparas quedan con el OCE más grande, queda como
entreabierto, por lo tanto, cuando se empiezan a producir estos
cambios se empieza a borrar el cuello y se empieza a producir
simultáneamente el borramiento y la dilatación; por eso, el trabajo de
parto en las mujeres que ya han tenido partos antes suele ser más corto.
Entonces, cuando hablo de borramiento estoy hablando de la longitud
del cuello.
Normalmente se dice "sin borramiento" o "largo", "50%", "30%". Uno también lo puede describir en
longitud, hay algunas nomenclaturas lo describen como longitud, como largo. En la clínica, vamos a
encontrar que hablen más de porcentaje de borramiento, pero también podemos encontrar que digan
"1,5 cm de largo" y es exactamente lo mismo.
BORRAMIENTO = LONGITUD DEL CUELLO
ADELGAZAMIENTO = ESPESOR DEL CUELLO
d.- Adelgazamiento
El adelgazamiento habla del grosor. En este mismo movimiento que les explicaba el
cuello se centraliza, se ablanda, se borra y se adelgaza, hasta que puede llegar
bastante delgado. Muchas veces el grosor se omite; la profe en lo personal pide
descripciones completas, ya que a medida que nos acostumbramos a examinar y a
transmitir de forma ordenada y completa se nos va a facilitar la pega, por ejemplo,
cuando estemos en una clínica y llegue una paciente a consultar a las 4 de la mañana
y nosotros tenemos que llamar a la matrona tratante y al médico tratante que están
en su casitas durmiendo, entonces uno tiene que ser super claro y descriptivo con lo
que estamos examinando, ya que en base a eso el otro va a tomar decisiones en su casa, por lo tanto, es
super importante ser ordenados en la forma que vamos a describir un examen.
Pregunta: ¿Cómo se siente el adelgazamiento? Si yo hago un tacto en un cuello que está grueso, voy a
sentir el espesor. Es como si te tocarás el borde del lóbulo o el borde de más arriba de la oreja, uno siente
que es distinto el espesor de lo que está cubriendo tus dedos. Ahora, donde a veces se genera un poco
de dificultad es en el caso siguiente:
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Estas son mañas clínicas, no se compliquen, a la profe le importa que
entendamos el concepto. Si yo examino el cuello número 3 no me
quedan dudas, está delgado el cuello; está delgado, blando, etc. Pero si
yo examino el cuello 1, me queda la duda si está grueso o le falta
borrarse; entonces, lo que hago es sacar el dedito y toco afuera y veo.
Si está liso digo que está borrado pero que está grueso. Si yo hago ese
mismo ejercicio en el cuello 2 (saco y toco afuera), voy a sentir ese
reborde y voy a decir que a este cuello le falta borrarse.
Conceptualmente, es importante que entiendan y que sepan que son procesos distintos: uno puede
tener el cuello 100% borrado, pero grueso. El cuello ideal que todo matrón y toda matrona anhela tocar
es un cuello que está central, borrado 100%, delgado y blando como un chicle.
e.- Dilatación
Tiene que ver con el espacio (diámetro) que se va generando a nivel del
OCE, que es el que nosotros vamos a tocar efectivamente, porque el OCI
se fue abriendo y se transformó en una parte más de este cuerpo del
útero, segmento; entonces lo que queda afuera cerrando la cavidad es
el OCE, y este en la medida de que se va abriendo nosotros vamos viendo
el diámetro y también vamos haciendo una estimación de la dilatación.
La dilatación es específicamente cómo se va abriendo el Orificio Cervical.
En su casa mídanse sus dedos para que tengan un estimado; así, por
ejemplo, si yo logro meter solamente un dedo y como apretadito, digo
que va a tener 1 cm.; si logro meter un dedo fácil y lo muevo fácilmente en el espacio, voy a decir que
tiene 2 cm. de dilatación; cuando logro introducir dos dedos, son 3. OJO: No tiene que ser forzando el
cuello, tiene que ser con el cuello en reposo, es el diámetro lo que yo trato de medir. Es importante que
también recuerden medirse el largo desde la punta del dedo medio hasta la base del pulgar, ya que esa
medida también la ocupamos harto.
Cuando yo examino a la señora, estoy tocando el OCE y cuando está la dilatación completa voy a tocar
las paredes vaginales y la cabeza del bebé, ya no toco cuello; esto veremos en trabajo de parto que se
llama completa, pues está con dilatación completa. Asumimos que son 10 cm. por regla para ser
efectivos, pero en realidad si el bebé es más cabezón y tiene 11,5 cm. va a tener que ser 11,5 para que
pueda pasar.
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Si revisan sus apuntes van a encontrar la descripción del Test de Bishop, que es parecido al Apgar pero
es para el cuello. Tenemos una serie de parámetros (posición, consistencia, borramiento, dilatación y
grado de descenso de la cabeza fetal) y eso da un puntaje que es 0, 1, 2 o 3; uno va sumando ese puntaje
y mientras más puntos tiene, más maduro es el cuello. El índice de Bishop nos sirve sobre todo para
decidir si cuando quiere provocarse un parto es preferible usar oxitocina o prostaglandina, por eso es
importante que tengamos esto claro y sepamos distinguir las características del cuello.
3.-Expulsión y eliminación del tapón mucoso
El tapón mucoso es:
• Un conglomerado mucoso, cristalino y gelatinoso.
• Una hipersecreción de las glándulas cervicales.
• Estructura celular idéntica a la fase progestacional.
Función: proteger y aislar la cavidad uterina del ascenso de agentes patógenos durante el embarazo (es
como un corcho que cierra).
Es básicamente moco cervical y contiene proteínas que tienen sobretodo propiedades bactericidas y
antimicóticas, y eso hace que los diferentes segmentos del tapón mucoso puedan estar poblados o no
de gérmenes.
o En la parte superior, o sea la que está más cerca al huevo, debe haber ausencia de gérmenes.
o En la zona media, más presencia de leucocitos.
o En la zona inferior, podemos encontrar gérmenes y leucocitos.
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Por ejemplo, cuando se rompen las membranas, se rompe esta indemnidad, esta cavidad que claramente
está libre de agentes patógenos que generen infecciones que puedan ser de riesgo para la mamá o para
el bebé; por lo tanto, en la medida que este cuello empieza a modificarse, a centralizar, a acortar, a
ablandar y a entreabrir, este corchito no tiene de a donde agarrarse, se cae y se empieza a expulsar.
Hay tapones mucosos sanguinolentos, otros que son completamente cristalinos, da lo mismo. Hay mocos cervicales
que son como clara de huevo y otros que son bien compactos como una babosita. Hay de todos los gustos y de todos
los colores <3.
Si aparece un tapón mucoso medio amarillento o verdoso: OJO, puede ser que haya meconio en el Líquido Amniótico
(LA) que a través de la membrana se esté impregnando en el tapón mucoso.
Por si mismo el tapón mucoso solo significa que hay actividad uterina que está haciendo efecto sobre
el cuello. No tiene ninguna otra lectura. (En el power dice que además puede ser sugerente de inicio del
trabajo de parto).
Se estima que en las primigestas podrían estar incluso 4-5 o más días eliminado el tapón mucoso antes
de iniciar el trabajo de parto. En las multíparas, puede ser un día antes de iniciar el trabajo de parto.
4.- Formación de la bolsa de aguas: en el polo inferior.
Corresponde a esta porción de membranas ovulares que quedan expuestas cuando el cuello se empieza
a modificar y a abrir, va a quedar una porción de membrana que es como la que junta los dos lados del
cuello y esta porción es la que vamos a llamar polo inferior. Ese polo inferior estará a compuesto (al igual
que todo el saco) de corion y amnios, y habitualmente queda una porción de líquido entre la cabeza y
las membranas; ese espacio tiene una función de cuña dilatante, entonces es bueno mantener las
membranas, porque va haciendo presión y con el mismo movimiento de las contracciones va haciendo
que esta bolsita de agua pueda ir ayudando a la dilatación del cuello. También sirve como protección
contra infecciones y de protección de la cabeza fetal de la presión ejercida durante el trabajo de parto.
Van a existir distintos factores que pueden alterar la constitución de las membranas o la elasticidad.
Pueden ser más frágiles cuando, por ejemplo, hay presencia de una infección, presencia de meconio,
usuarias con problemas de malnutrición o anemia o que han tenido infecciones a repetición. También se
puede deber a que la cantidad de LA esté aumentada (en un embarazo múltiple, en una malformación);
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esto se llama polihidroamnios, que puede ser causada por malformaciones a nivel del tracto digestivo,
mientras que la falta de LA se puede deber a malformaciones renales o alteraciones en la función renal
(restricción de crecimiento, síndrome de Potter, agenesia renal).
❖ Dependiendo de la forma, vamos a distinguir:
o La membrana convexa que es la más frecuente y la que más ayuda como cuña dilatante.
o La membrana plana, que está muy pegada a la cabeza fetal (lo negrito es la cabeza del feto). No
está haciendo de cuña dilatante ni de protección de la presión sobre la cabeza fetal. Muchas
veces se rompen para visualizar el poco líquido que hay para ver si hay meconio u otras cosas.
o La membrana cilíndrica está como protruyendo, suelen ser como membranas más laxas.
Tampoco son muy útiles como cuñas dilatantes y a veces también se rompen porque es
preferible dejar la cabeza en contacto con el cuello que esas membranas.
o La membrana piriforme o de reloj de arena se ve sobre todo en los embarazos más chicos (ayer
justamente había una señora con 24 semanas de embarazo y una membrana piriforme; si
tuviera menos de 22 semanas sería un trabajo de aborto). La característica es que hay poca
dilatación y las membranas como que se salen para afuera. Se podría distinguir como dilatación
completa, porque si yo examino, toco solo membranas y no toco cuello, podría pensar que hay
una dilatación completa.
❖ Según el momento en que se rompe, vamos a hablar de:
o Rotura prematura de membrana: se rompe antes de que inicie el trabajo de parto.
o Rotura precoz: con trabajo de parto, pero antes de la dilatación completa.
o Rotura tardía: después de la dilatación completa.
o Rotura tempestiva u oportuna: durante el expulsivo.
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❖ Según la forma en que se rompa, vamos a distinguir:
o Rotura espontánea (REM)
o Rotura artificial o instrumental (RAM)
❖ Según el lugar en que se rompe:
o Rotura del polo inferior: que es la parte de las membranas que se asoman en la dilatación del
cuello.
o Rotura alta: que está por encima de la dilatación; por lo tanto, yo examino, encuentro el cuello
dilatado, encuentro las membranas integras y la señora igual pierde líquido.
o Rotura falsa o bolsa amniocorial: se refiere a colecciones de LA que se producen entre el amnios
y el corion, es como una ampolla de líquido entre el amnios y el corión, entonces se rompe el
corion, sale esta pequeña porción de LA y al amnios queda intacto, entonces yo examino y
encuentro la membrana ahí.
IMPORTANTE: Cada vez que se rompen las membranas:
1.- Hay que auscultar latidos
2.- Registrar la fecha y hora (es importante llevar un
registro de tiempo de las membranas rotas hasta el
parto)
3.- Describir las características del líquido (si es claro,
con sangre o con meconio y el olor; el mal olor nos
habla de infección ovular).
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5.- Mecanismo de parto
El mecanismo de parto se define como el conjunto de movimientos que permiten que el móvil (feto)
avance a través del canal (canal de parto: constituido por el útero, el segmento, el cuello y la vagina,
dentro de los límites que pone la pelvis ósea) impulsado por el motor (actividad uterina y la prensa
abdominal que aporta la madre como energía en el pujo).
6.- Ampliación del canal blando
El canal blando está formado por el útero, periné, vagina, anillo himeneal y toda esta parte del piso
pélvico que se reblandece y permite una distensión máxima para que pueda pasar el móvil completo a
través del canal y se pueda desprender, sobre todo en posiciones verticales que permiten habitualmente
el paso del bebé sin que se generen mayores daños.
Acción de estrógeno: pérdida de colágeno ➡ relajación de las células musculares
La profe cuando empezó a atender partos menos intervenidos uno de sus grandes temores era atender
una primigesta y que si no le hacía episiotomía se iba a desgarrar hasta las orejas, y la verdad es que los
desgarros más complicados suelen tener relación con la posición y sobre todo la posición litotómica;
mientras más verticales están las mujeres, menos uno les dirige el pujo. Es un poco como los videos que
vimos en la primera clase. Además, el canal de parto es capaz de distenderse lo suficiente como para que
pueda salir el bebé.
7.- Fenómenos plásticos
Tenemos los huesitos de la cabeza fetal que se caracterizan por tener las suturas
que no están consolidadas todavía, lo cual permite que se produzcan
deformaciones por el canal de la madre.
Estas deformaciones van a depender de la variedad de posición. Cuando vimos
estática fetal, vimos lo que era la posición y la variedad de posición, entonces esa
relación que va a tener la cabeza fetal con los distintos puntos de la pelvis materna
va a ir generando también que se vayan produciendo también distintas
deformaciones plásticas. Mientras más flectado esté el bebé, probablemente la
deformación va a hacer que se le alargue la cabeza fetal; si viene medio cunetiado
se le va deformar un chichón. Todo eso se quita, sino todos nosotros tendríamos la
cabeza llena de cototos. Depende entonces de las características de la pelvis,
resistencia de la musculatura, de la duración y la intensidad de presión que recibe
la cabeza y del estado de las membranas.
Las suturas van produciendo este cabalgamiento que hace que esté la cabeza generalmente alargada. Y
habitualmente 24-48 horas después estamos todos con la cabecita redonda de nuevo.
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Obstetricia
Para que loFisiológica II la claseClase
archiven para dictada pordeMarissa
de mecanismos parto: Villagrán Transcrito por Daniela R.
Para reducir la cabeza fetal su diámetro tiene dos mecanismos principales: flexión y las deformaciones
plásticas (sobre todo el cabalgamiento), y eso hace que la cabeza del bebé se pueda achicar, se compacta
más para ofrecer menos volumen a la pelvis de la madre.
▪ Bolsa serosanguínea.
Colección serosanguínea entre el periostio y cuero cabelludo, además de infiltración
del tejido intersticial de la piel que recubre el cráneo.
o Es un edema que está en cuero cabelludo a nivel intersticial, no tiene
límites, es como un chichón.
o Es un edema en el tejido celular subcutáneo.
o No respeta suturas (característica importante para distinguirla del
cefalohematoma).
o Desaparece espontáneamente.
o Por la presentación que habitualmente tiene en la cabeza, suele estar en la
zona parietooccipital.
o Puede estar acompañado de petequias o de equimosis.
Se denomina también caput succedaneum y en la clínica muchas veces dicen "esta guagua tiene caput:
+, ++ o +++"; se refiere que mientras más cruces, más grande es el chichón.
Suele ser frecuentes en el trabajo de parto prolongado, porque la cabeza del bebé está chocando
insistentemente contra la pelvis ósea y eso hace que salga un chichón. Frecuente en T de P prolongado T
de P con membranas rotas
▪ Cefalohematoma
o Es un hallazgo anormal.
o Es una hemorragia.
o Aparece horas después del parto.
o Está habitualmente limitado por las suturas.
o Se demora por lo menos 2 semanas o meses en reabsorberse.
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