REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
ICTERICIA
Facilitadora:
Dra. Cristina Sanoja
ICTERICIA
Definición:
- Coloración amarillenta de piel y mucosas.
- Cifras normales: 0,3 – 1 mg/dl
- Evidente clínicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl -
Carotenos/uremia no se pigmentan escleróticas.
- Hiper Bi conjugada intensa o de larga duración
tono verdoso (bilirrubina biliverdina).
METABOLISMO BILIRRUBINA
Procede 85% destrucción hematies
maduros + 15% eritropoyesis ineficaz /
catabolismo hemoproteinas tisulares
Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble
Se transporta en plasma unida a Albúmina
Captación hepática
Glucoroniltransferasa
Bi conjugada = directa = soluble
Excreción biliar – intestino
Circulación enterohepática 10-20%
Eliminación heces 80-90%
Urobilinógeno (<1 mg/dL orina 24
h) urobilina = COLURIA
Estercobilina = coloración heces =
defecto excreción biliar = ACOLIA –
HIPOCOLIA
Clasificación
1. Trastornos de metabolismo de la Bi
1. Producción : hemolisis, eritropoyesis ineficaz,
reabsorción hematoma-infarto.
2. Captación : Rifampicina.
3. Conjugación : Ict fisiológica del recién nacido,
Gilbert, Crigler-Najjar.
2. Enfermedades hepáticas (mixta)
1. Hepatitis viral aguda – crónica.
2. Hepatitis tóxica.
3. Hepatitis alcohólica.
4. Enfermedad de Wilson
5. Cirrosis: vírica, alcohol, autoinmune,
hemocromatosis, déficit alfa-1 antitripsina.
3. Colestasis (obstrucción)
1. Intrahepática: hepatitis agudas, F: clorpromazina ,
amoxicilina-clavulánico, clorpropamida ,
alopurinol, embarazo, metástasis, CBP.
2. Extrahepática (Ict obstructiva): coledocolitiasis,
cáncer de páncreas, colangiocarcinoma,
pancreatitis crónica, quiste pancreático, CEP.
Enfermedad de Gilbert
• 2-5% de la población
• AD (2-3ª década)
• Déficit parcial UDP-GT (conjugación) con Bi 1,2
– 3 mg/dl
• Ictericia leve que se acentúa con:
– Ayuno
– Ingesta alcohol
– Infecciones - fiebre
– Esfuerzos físicos
• Diagnóstico: por exclusión
Enfermedad de Crigler - Najjar
• Déficit congénito de UDP-GT
• Tipo I:
– AR
– Bi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)
– Muerte 1er año de vida por kernicterus
– Tratamiento: trasplante hepático
• Tipo II:
– AD con penetrancia variable
– Bi 6-20 mg/dl
– Ictericia permanente que se acentúa con infecciones ayuno
Enfermedad de Dubin-Jhonson
• AR
• Defecto en la excreción biliar de Bilirrubina
• Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina forma
conjugada) que se acentúa con:
– Estrés
– Infecciones
– Embarazo
– Anticonceptivos
• Diagnóstico: exclusión (biopsiapigmento
marrón-negro en hepatocitos)
COLESTASIS
• Manifestación clínica, bioquímica e histológica de la
interrupción del tránsito de ácidos biliares desde el
hígado hasta el intestino
Alteración mecanismos de producción
COLESTASIS FUNCIONAL
Obstrucción mecánica al flujo de bilis
COLESTASIS MECÁNICA
CLASIFICACIÓN
• OBSTRUCTIVA
INTRAHEPÁTICAS • NO OBSTRUCTIVA
• BENIGNAS
EXTRAHEPÁTICAS • MALIGNAS
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
• 1- Obstrucción intraluminal,
• 2- Enfermedad obliterante de las paredes de
los conductos biliares
• 3- Compresión extrínseca
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
BENIGNAS
• Litiasis
– Tumores benignos de la vía biliar principal
– Quiste de colédoco
– Parásitos (áscaris – fasciola)
– Pancreatitis crónica
– Quiste pancreático
– Atresia conductos biliares
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
MALIGNAS
• Carcinoma de cabeza de páncreas
• Carcinoma de vesícula biliar
• Carcinoma de ampolla de Vater
• Carcinoma de la vía biliar principal
• Compresión de la vía biliar por ganglios
neoplásicos y/o linfoma
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
• Obstrucción permanente o temporal de los
conductos biliares intrahepáticos,
• Procesos difusos que comprometen el
parénquima hepático
• Procesos localizados en los conductos de
mayor calibre.
CAUSAS INTRAHEPÁTICAS
OBSTRUCTIVAS
Procesos hepáticos focales
• Adenomas
• Hemangiomas
• Quistes
• Tumores
• Abscesos
• Enfermedad de Hodgkin
• Parásitos
• Hepatolitiasis
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
Procesos diseminados Infiltración hepática
• Sarcoidosis • Leucemia
• Tuberculosis • Amiloidosis
• Granulomatosis • Enfermedades por
depósito
• Esteatosis hepática
INTRAHEPÁTICA
OBSTRUCTIVA
Procesos inflamatorios de los conductos
• Colangitis esclerosante
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis bacteriana
• Colangitis autoinmune
• Colangiofibromatosis
INTRAHEPÁTICA NO
OBSTRUCTIVA
• Multifactorial.
Disfunción bioquímica y/o daño en
estructuras celulares con cambios en el
metabolismo de los ácidos biliares
Daño a las estructuras celulares y biliares
CAUSAS INTRAHEPATICAS
NO OBSTRUCTIVAS
• GENÉTICAS:
• Enfermedades primarias (Enfermedad de Wilson,
Hemocromatosis, Galactosemia, Déficit de Alfa 1-
antitripsina, Tirosinemia,
• Colestasis intrahepática benigna recurrente
• Colestasis intrahepática familiar progresiva
• Colestasis intrahepática recurrente en el embarazo
CAUSAS INTRAHEPATICAS
NO OBSTRUCTIVAS
• ADQUIRIDAS:
– Alcohol
– Hepatitis virales
– Hepatitis autoinmunes
– Medicamentos
– Cirrosis
– Higado graso
Enfermedades colestásicas
Destrucción de conductos
biliares intrahepáticos
Cirrosis
Insuficiencia hepatocelular
Colestasis
Fenómenos Locales Fenómenos Sistémicos
Repercusión Sistémica
Inflamatorio
Inmunológicos
Injuria hepática por colestasis
Acidos Biliares
Injuria hepatocelular
Muerte celular de hepatocitos
Fibrosis
Cirrosis e Hipertensión Portal
Injuria hepática por colestasis
Acidos Biliares
Mecanismos Inflamatorios
Injuria hepatocelular
Muerte celular de hepatocitos
Fibrosis
Cirrosis e Hipertensión Portal
Manifestaciones clínicas
de colestasis
Expresión clínica de la colestasis
Prurito
Hipercolesterolemia
Malabsorción intestinal
Astenia
Xantomas
Osteodistrofia
Expresión clínica de la colestasis
Ictericia
Coloración amarilla de piel, mucosas y esclerótica
Umbral de detección: 3 mg / dl de bilirrubina total
Expresión clínica de la colestasis
Dislipemia
Xantomas
Suelen aparecer en superficies
de extensión y están en relación
al nivel de lipidos circulantes
Expresión clínica de la colestasis
Osteoporosis
Afinamiento del hueso cortical
y trabecular, asociado a una
disminución del turn-over óseo.
Alta incidencia de aplastamientos
vertebrales secundarios.
Columna Lumbar
ALTERACIONES
BIOQUÍMICAS
• Fosfatasa alcalina:
– Membranas canaliculares de los hepatocitos,
leucocitos, huesos, riñón, intestino y
placenta.
– Óseo 58-67%
– Hepático 25-33%
– Elevación de otras enzimas hepáticas 5-NT y
GGT origen hepático
• Niveles séricos de la FA elevados:
– Obstrucción biliar
– Lesiones ocupantes de espacio enfermedades
infiltrativas del hígado
– Colestasis intrahepáticas (cirrosis biliar ,
colangitis esclerosante, colestasis inducida por
fármacos).
El grado de elevación de la FA no diferencia la
localización o causa de la colestasis.
Gamaglutamiltranspeptidasa
• Origen principalmente hepatobiliar.
• Aumento del valor sérico en la mayoría de
las enfermedades hepatobiliares:
– Infiltración hepática por células neoplásicas,
– Obstrucción biliar intra o extrahepática
– Enfermedad hepática alcohólica.
– Drogas
5 nucleotidasa
• Aumento predominantemente en
enfermedades hepatobiliares y tumores
(principalmente con metástasis).
• Más específica que la FA en el estudio de
las enfermedades hepatobiliares
OTROS MARCADORES
BIOQUIÍMICOS
• Bilirrubina
– Ictericia = colestasis.
– Colestasis intra y extrahepática ocurre
elevación tanto de la fracción conjugada
como no conjugada.
• Albúmina sérica:
– Reducida en la enfermedad crónica
OTROS MARCADORES
BIOQUÍMICOS
Lípidos: colesterol
Transaminasas
Cobre
Alteración de tiempo de coagulación
Diagnóstico diferencial ictericia intrahepática y
extrahepática se basa en métodos de diagnóstico por
imágenes.
Sospecha de colestasis
FA elevada /GGT
elevada/ Bilirrubina +/-
Prurito +/-
Ecografía
Obstrucción biliar No obstrucción biliar
Situaciones
Neoplasias o litiasis especificas: embarazo,
CBP, etc
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
DEL EMBARAZO
• Trastorno autonómico dominante.
• 2º o 3er trimestre del embarazo
• Mejoría espontánea 2 semanas posteriores
al parto.
• Buen pronóstico materno
• Alto riego de parto prematuro, distress
respiratorio y muerte fetal súbita.
• Prevalencia es baja, menor al 1%
• Prurito intenso (palmas y plantas)
• Ictericia ocurre raramente (10 a 20 %) BI.
• Elevación de los ácidos biliares.
• Transaminasas se pueden elevar hasta 1000
unidades o más.
• La FA elevada durante el embarazo.
• El nivel de GGT puede ser normal o
levemente elevado.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
RECURRENTE BENIGNA
• Episodios repetidos, autolimitados, de
prurito severo e ictericia.
• Infrecuentes el daño hepático progresivo y
la cirrosis
• Historia familiar de colestasis.
• Primer episodio ocurre entre los 10 y los 20
años.
• Duran 3 meses aproximadamente.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
RECURRENTE BENIGNA
• El prurito precede a la ictericia por 2 a 4
semanas.
• Otros síntomas : irritabilidad, náuseas,
vómitos, y anorexia.
• Puede haber esteatorrea por malabsorción y
anorexia con importante pérdida de peso,
coagulopatía y complicaciones.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
RECURRENTE BENIGNA
• Resolución súbita del prurito y resolución
gradual de la ictericia.
• > asintomáticos durante los ataques
• Otros: malestar, prurito moderado,
hipocolia y coluria
• Laboratorio: aumento de FA y bilirrubina,
transaminasas normales, prolongación
tiempo de coagulación.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
RECURRENTE BENIGNA
• Criterios Diagnósticos:
– 1) Por lo menos 2 episodios de ictericia
separados por intervalos libres de síntomas con
duración de varios meses a años
– Valores de laboratorio compatibles con
colestasis intrahepática.
– GGT normal o levemente elevada.
– Prurito severo secundario a colestasis.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
RECURRENTE BENIGNA
– Histología hepática que demuestre colestasis
centrolobulillar.
– Conductos biliares extra e intrahepáticos
normales por colangiografía.
– Ausencia de factores conocidos asociados con
colestasis (drogas, embarazo).
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Enfermedad crónica de etiología
desconocida
• Caracterizada por la inflamación y
destrucción de los conductos biliares
intrahepáticos
• CBP puede evolucionar a una cirrosis
hepática
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Manifestaciones clínicas : prurito, ictericia,
presencia de xantomas y xantelasmas.
• > Mujeres 9: 1 entre los 40 y 60 años
• Patogenia desconocida, frecuente
asociación con enfermedades autoinmunes,
la presencia de autoanticuerpos sugieren
naturaleza autoinmune.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Laboratorio:
– FA, GGT
– Bilirrubina en fases tardía
– Colesterol
– Poca afectación de transaminasas
– Albumina y alteración tiempos de
coagulación
– Anticuerpos antimitocondriales positivos
COLELITIASIS
COLELITIASIS
• Presencia de cálculos en el interior de la
vesícula biliar.
• > Mujer 2:1
• Es una patología frecuentes en aparato
digestivo
• Litiasis de colesterol: 75% de los cálculos
• Litiasis pigmentaria: sales cálcicas de
bilirrubina no conjugada.
• El 85% de los cálculos se localiza en la
vesícula biliar
• 15% en la vía biliar principal
MORFOLOGÍA Y
COMPOSICIÓN
Litiasis de colesterol
• Más común.
• Compuestas de colesterol en su totalidad o
en su mayor parte.
• Cristales de colesterol monohidrato unidos
por una matriz de mucina con un núcleo
negro de sales de calcio de bilirrubina no
conjugada
Litiasis pigmentaria negra
• Compuesta por bilirrubinato cálcico o
compuestos poliméricos de calcio y cobre,
así como una gran cantidad de mucina
• Ocurre más frecuentemente en pacientes
cirróticos o con hemólisis crónicas
Litiasis pigmentaria marrón
• Compuesta por sales de calcio y bilirrubina
no conjugada, con cantidades variables de
colesterol y proteínas.
• Asociadas a infecciones.
• Bacterias producen glucuronidasas y
forman sales de calcio de bilirrubina no
• conjugada
FACTORES DE RIESGO
• Edad:
– > riesgo > edad
– > Producción de colesterol
– < ácidos biliares
• Sexo:
– > Mujeres
FACTORES DE RIESGO
• Embarazo:
– Estrógenos aumenta la producción de colesterol
– Exceso de producción de ácidos biliares
hidrofílicos
– Vaciamiento más lento debido a la
progesterona1
FACTORES DE RIESGO
• FARMÁCOS
– Estrógenos
– Clofibrato:
• Reduce la concentración de ácidos biliares por
supresión de la actividad de la 7-hidroxilasa y un
descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol
transferasa; incremento de colesterol libre en
bilis
– Anticonceptivos orales:
• Incrementan la secreción de colesterol
• Predisposición genética
• Obesidad
• Nutrición parenteral total:
– Estasis biliar por ayuno prolongado
• Diabetes Mellitus:
– Hipertrigliceridemia
– Neuropatía autonómica = estasis biliar
• Cirrosis:
– Reducción de síntesis y transporte de sales
biliares de bilirrubina no conjugada
– Aumento de los estrógenos
– Respuesta inadecuada en contracción de la
vesícula biliar durante las comidas
PATOGENÍA
• Tres defectos
principales:
1. Supersaturación de
colesterol
2. Aceleración de la
cristalización
3. Hipomotilidad de la
vesícula biliar.
SUPERSATURACIÓN DE
COLESTEROL
Alteración
Alteración del
relación
metabolismo del Bilis litogénica
colesterol/ácidos
colesterol
biliares
• esterificación del colesterol
• acil-COA colesterol transferasa
AUMENTO DE
COLESTEROL LIBRE
Nucleación
Bilis saturada (formación de Cristalización
cristales)
• Componentes pro-nucleadores:
– Mucina
– Calcio: carbonato cálcico y fosfato cálcico
HIPOMOTILIDAD DE LA
VESICULA BILIAR
• estímulo de CCK
• Lesiones en medula espinal
• Nutrición parenteral total
• Embarazo
SINTOMATOLOGÍA
• COLICO BILIAR
– Constituye el síntoma principal
– Puede ser asintomático
– El CB aparece cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos del sistema
biliar
• COLICO BILIAR
• Características
– Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede
irradiarse al dorso o subescapular, dura menos
de 6 horas acompañado de nauseas y/o
vómitos
– Al examen físico dolor en el HD
– Cede con medicación analgésica y
antiespasmódica
– Causa; obstrucción transitoria del conducto
cístico por un cálculo
• COLICO BILIAR
• Síntomas acompañantes
– Nauseas y/o vómitos
– Intolerancia a alimentos grasos
– “Dispepsia biliar”
COLECISTITIS AGUDA
• Complicación más frecuente de cálculos
biliares
• Inflamación aguda de vesícula biliar por
obstrucción del conducto cístico
• Cólico biliar que persiste más de 6 horas
• Dolor en hipocondrio derecho con defensa
abdominal
• Complicaciones: colangitis, colecistitis
gangrenosa o perforación
Signo o Colecistitis
Cólico Biliar
síntoma aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
• Pancreatitis aguda por cálculo biliar
• Colodecolitiasis
– Algunos asintomáticos
– Ictericia y colangitis
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
• Ecografía:
– Prueba de imagen más útil para confirmar
la presencia de colelitiasis
– La sensibilidad 84% y especificidad 99%
• Radiografía de abdomen
– No es útil para visualizar colelitiasis en
pacientes sintomáticos.
– 10% de las litiasis tiene suficiente calcio
• Tomografía computarizada
– La sensibilidad baja,
– No son visibles debido a que la mayoría son
isodensas
• Colangiografía transhepática percutánea
(CTP) y la colangiopancreatografía
retrógada endoscópica (CPRE), ventaja de
un posible beneficio terapéutico
