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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE COLONIA O FRACCIONAMIENTO,

PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
FOLIO
5) REGISTRO PATRONAL

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) CURP: EDAD

AÑOS
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONACIMIENTO

M F

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO (LADA) 15) CODIGO POSTAL 16) UMF DE ADSCRIPCION

18) DIA DE DESCANSO 19) HORARIO DE 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO
TRABAJO EL DIA DEL TRABAJO MEDICO
ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

23) EXPLORACION FISICA
24) DIAGNOSTICO.
25) TRATAMIENTOS: USO DE COLLARIN 7 DÍAS, PARACETAMOL 500MG CADA 8HRS POR 7 DÍAS Y DICLOFENACO 100MG CADA 12HRS POR 3 DÍAS,
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )

INTOXICACION ALCOHOLICA SI N x INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO x

O

27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:

X NINGUNA
HUBO RIÑA SI N
O
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
INICIAL DIA MES AÑO AUTORIZADOS SERVICIO DE:

SI

31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 31) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ
ASENTADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO

(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE O

TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR

* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMA DEL
TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR.
 DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL

11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
ACCIDENTE

15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
DIA DEL ACCIDENTE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS)

18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
CAUSA DEL ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
COMISION TRABAJO DOMICILIO

21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD

MEDICA

35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 38) DELEGACION

39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA

EMPRESA TRAYECTO SI NO

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44
y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

RECIBI COPIA ST-7

FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE